תוצאת חיפוש

היפרדות רשתית היא גורם משמעותי לפגיעה בראייה במבוגרים ובילדים כאחד. הטיפול בהיפרדות רשתית בילדים מאתגר במיוחד. הסיבות להיפרדות רשתית בילדים מגוונות וכוללות היפרדות הנוצרת מקרע ברשתית, מגורמים של משיכה על הרשתית והן בשל נוזל המצטבר מתחת לרשתית כתוצאה ממחלות שונות. הגורמים להיפרדות רשתית בילדים חשובים, מאחר שבכל גורם קיימת אפשרות טיפולית מותאמת. לאחר אבחון הגורם להיפרדות מתחיל תהליך טיפול ארוך טווח שיכול לכלול ניתוח אחד או יותר. בילדים, שיעור ההצלחה בניתוח אחד נמוך לעומת מבוגרים, ולכן ילדים נדרשים למעקב צמוד יותר ולטווח מעקב גדול יותר, כדי לוודא שאין הישנות של ההיפרדות. גם במטופלים שהפנייתם לטיפול נחלה הצלחה, התוצאות התפקודיות פחות טובות בקרב ילדים. המטרות במאמרנו הנוכחי הן לסקור את הסיבות השונות להיפרדות רשתית בילדים ולהדגימה בפרשות חולים שטופלו במרכזנו.

אישה בת 67 שנים התקבלה להרדמה כללית יזומה לצורך החדרת אטב למסתם הדו-צניפי (Mitral clip). כחלק מהליך ההרדמה, האישה עברה צינרור תוך-קני במהלך שגרתי, אך זמן קצר לאחר מכן התדרדרה נשימתית והחלה לפתח נפחת תת עורית צווארית וחזית. עיבוד נוסף בעזרת צילומי בית חזה וברונכוסקופיה, העלה כי החולה סובלת מקרע באורך 6 ס"מ בדופן אחורית של קנה הנשימה. החולה הובהלה לחדר ניתוח לצורך תיקון ראשוני של הקרע בסיוע ממברנת חמצון חוץ גופית (ECMO), עם התייצבות ראשונית במצבה, אך כעבור 11 ימים נפטרה מסיבוכי אלח דם.

פרשת חולה זו מציגה סיבוך נדיר של ניהול נתיב אוויר אשר דורש ערנות גבוהה מצד צוותים רפואיים. במאמר זה נסקור את הנושא ונרחיב כיצד ביכולתנו לזהות מקרים דומים בעתיד, למנוע אותם או לטפל בהם במקרה הצורך.

קרע של הוושט הוא פגיעה קשה הטומנת בחובה תחלואה ותמותה משמעותיות. קרע הנוצר במנגנון של התפתחות לחץ גבוה בחלל הוושט עד להתנקבות (קרע מסוג Boerhaave) ידוע בפרוגנוזה רעה במיוחד. אנו מציגים פרשת חולה עם קרע ברוגני של הוושט אשר טופל בתחילה בניתוח ראשוני, שלאחריו נצור נשלט. מצב זה טופל בהצלחה באמצעות מערכת לסגירת פצע בלחץ שלילי (VAC - vacuum-assisted closure system) שהורכבה בעזרת שקיפת פנים. פרשת החולה מדגימה את המורכבות של מחלת קרע בוושט והגישה הטיפולית אליה.

הזרקות PRP למפרקים שונים הופכות יותר ויותר פופולריות בעולם. למרות השימוש הגובר בהן, יעילות הטיפול לא הוכחה בצורה חד משמעית. נייר עמדה זה נכתב בשם החברה לכירורגיה של הכתף והמרפק והאיגוד הישראלי לאורתופדיה, במטרה להביא את המידע העדכני הקיים בספרות לידיעת המטפלים ולהדריכם לגבי השימוש ב-PRP.

טסיות דם מפרישות גורמי גדילה כחלק מתפקודן ומעודדות אנגיוגנזה, חלוקת תאים וריפוי. PRP הוא דם אוטולוגי עם ריכוז מוגבר של טסיות. הזרקתו לאיזור מסויים מגבירה מקומית את כמות גורמי הגדילה ומשפרת את תהליכי הריפוי.

קיימים ארבעה סוגי PRP עיקריים: משופעל, לא משופעל, עשיר בליקוציטים ועני בליקוציטים. תפקיד הליקוציטים ב-PRP אינו מובן דיו ועשוי אף לפגוע ברקמה.

פתולוגיות הכתף והמרפק העיקריות שבהן מתבצע טיפול ב- PRP הן טנדינופתיות של השרוול המסובב, קרעים בשרוול המסובב ואפיקונדיליטיס במרפק. הוריות הנגד לשימוש בטיפול הן זיהום, מחלה מערכתית המתבטאת באתר ההזרקה, פתולוגיה בלשד העצם, תרומבוציטופניה, טיפול בסטרואידים וטיפול בנוגדי קרישה.

ברוב המחקרים על טיפול ב-PRP בטנדינופתיה של השרוול המסובב לא הצליחו החוקרים להדגים עליונות על פני טיפולים לא ניתוחיים אחרים. הוכח כי PRP מאפשר ריפוי טוב יותר של קרעים בכל הגדלים בגידי השרוול המסובב, כאשר משמש כאוגמנטציה לתיקון ניתוחי של הקרע. נמצא כי הטיפול מפחית כאב בתקופה שלאחר הניתוח, אך לא נמצא הבדל בתפקוד הכתף במעקב לאחר הניתוח. במחקרים רבי נכללים שנבדקה בהם הזרקת PRP למפרקים שונים, לא הודגמו השפעות לוואי, והם מאששים את בטיחות הטיפול.

קרעים של חיץ הנקביים המערבים את שריר סוגר פי הטבעת, ובמיוחד אלו שאינם נראים לעין בזמן הלידה, שכיחים במקרים של לידות בגישה לדנית –בין אם טבעיות ובין אם בלידות מכשירניות. יולדת שנחשפה לקרע מסוג זה עלולה לסבול זמן רב לאחר הלידה מחוסר שליטה בנפיחות או בהפרשת הצואה, כמו גם מהווצרות נצור (פיסטולה) אל איברים סמוכים. בספרות הרפואית הדנה בנושא אין הסכמה ברורה ביחס לגורמי הסיכון להיווצרות קרעים מעין אלה, וקיימות תוצאות סותרות במחקרים שונים ביחס לגורמי סיכון שונים. גם שיטות הגנה על חיץ הנקביים שנוקטות האחיות המיילדות, כמו עיסויו עם שמנים מסוגים שונים, לא הוכחו כיעילות במניעת היווצרותם של הקרעים הללו. שאלת החיתוך המונע של חיץ הנקביים מכל סוג בהקשר של התפתחות הקרעים האמורים, הנדונה בהרחבה במאמר, היא הנושא היחיד שבו קיימת הסכמה של רוב הגינקולוגים על אי יעילותה במניעת קרעים מדרגה מתקדמת של חיץ הנקביים. חוסר היכולת לנבא איזו יולדת ובאיזו לידה תפתח קרעים מן הסוג האמור, כמו גם היעדר שיטות מוכחות מדעית למניעת היווצרותם במהלך לידה לדנית, מביא יותר ויותר נשים בימינו לפתח פחד מצירים ומלידה (טוקופוביה) וכתוצאה מכך לדרוש (ולפעמים גם לקבל) ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן מבחירה – דרישה המתקבלת על ידי רוב הרופאים המיילדים בימינו.

אלכסנדר רוזין¹, אלכסנדרה בלביר-גורמן¹

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה רפואית לבריאות האדם – רמב"ם, הפקולטה לרפואה על שם ברך רפפורט רפפורט, טכניון, חיפה

מיפרק כתף הוא מיפרק מורכב עם ריבוי רקמות ומבנים שונים בנפח מוגבל. ריבוי זה כולל שני מיפרקים, אמתחות (בורסות), שרירים רבים, גידים של "שרוול המסובב", רצועות, עצבים, כלי דם, עצמות ועור. תהליכים פתולוגיים שונים יכולים להתפתח במיפרק כתף ולבוא לידי ביטוי דומה: כאבים, נפיחות והגבלה בתנועה בתנועת הכתף. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת קבלת מידע מדויק על מבנים של כתף גם במצב סטטי וגם בעת התנועה. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת לזהות פתולוגיה גרמית או פתולוגיה ברקמות רכות ובכך יכולה לקדם קביעת אבחנה מדויקת. במאמר זה, מובאת סדרת פרשות חולים שונות עם הסתמנות קלינית של מחלת כתף חדה אך עם אבחנה שונה. ביצוע סקירת על שמע של הכתף איפשר לקבוע אבחנה נכונה ולשנות בעקבות זאת את הגישה הטיפולית.

עידו שטהל¹, דניאל דרייפוס¹, בצלאל פסקין¹, דורון נורמן¹, עפר לוי², ניר הוס¹

¹המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital, Reading, United Kingdom

ניגוד אינטרסים: פרופ' עפר לוי, הוא ממהנדסי משתל ה-Verso המוזכר בסקירה, בעל מניות וזכאי לתמלוגים מחברת Innovative Design Orthopedics (IDOS).

משתל הפוך קוטביות להחלפת מיפרק הכתף בגרסתו המודרנית הוצג לפני כחצי יובל ואושר לטיפול בארה"ב לפני כעשור. משתל זה מאפשר לנתח מטופלים עם פגיעה בתפקוד השרוול המסובב, במצב רפואי כזה שנחשב בעבר כבלתי נתיח. עם העדכונים שחלו בעיצוב המשתל ובטכניקת הניתוח, חל שיפור בתוצאות הניתוחים לצד ירידה בשכיחות הסיבוכים ועלייה בשכיחות הניתוח. התוצאות המבטיחות מאפשרת לבחון מחדש את גבולות הטיפול במשתל והרחבת ההוריות לטיפול בו, אשר כוללת כיום גם שברים מורכבים בזרוע הקריבנית (פרוקסימלית) בקבוצת הקשישים ("הגיל השלישי"). במאמר זה, אנו סוקרים את ההיסטוריה של פיתוח ותכנון המשתל, ומביאים את הוריות הנגד לטיפול בו, יחד עם הסיבוכים והתוצאות שפורסמו בספרות העדכנית.

ליאור לבר¹, ויקטור פלדמן¹, איזיקיאל פלמנוביץ'², אייל יעקובי¹, ניב מרום¹, עומר מי-דן³

¹המחלקה לאורתופדיה והיחידה לרפואת ספורט, ²המחלקה לאורתופדיה והיחידה לכף רגל וקרסול, מרכז רפואי מאיר ואוניברסיטת תל אביב, כפר-סבא, ³המחלקה לאורתופדיה והחטיבה לרפואת ספורט, אוניברסיטת קולורדו, אורורה, קולורדו, ארה"ב

קרעי גיד אכילס הם גורם ניכר לתחלואה ומובילים לפגיעה משמעותית בתפקוד. קיימים חילוקי דעות בספרות הרפואית באשר לטיפול המועדף במטופלים עם קרעים חדים בגיד האכילס. במחקרים אחרונים הודגמו הבדלים קלים בלבד בתוצאות תפקוד בהשוואה בין ניתוח לטיפול שמרני בשילוב הפעלה מוקדמת. עם זאת, הטיפול שאיננו ניתוח, דהיינו השמרני, נושא עמו סיכון מוגבר לקרעים נשנים של הגיד. בניתוח קיים סיכון לסיבוכים הקשורים לזיהומים ופגיעה עצבית. במאמר זה נסקרת הספרות העדכנית בנושא הטיפול בקרעי גיד אכילס.

עידו שטהל, יעקב שפירא, בצלאל פסקין, ניר הוס, דורון נורמן, מאזן פלאח

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הסהרון ממלא תפקיד ביו-מכאני חשוב בתפקוד התקין של הברך הכולל בין היתר, חלוקת עומסים, בלימת זעזועים וייצוב הברך. קרעי הסהרון הם מפציעות הספורט השכיחות ביותר. ההבנה כי כריתה מלאה של הסהרון גורמת להתפתחות מוקדמת של שינויים ניווניים הביאה לעליה מתמדת בשכיחות הניתוחים לתפירת הסהרון תוך ניסיון לשמרו עד כמה שניתן. לסוג הקרע (ניווני או חבלתי) צורתו ומיקומו השפעה מכרעת על יכולת ההחלמה לאחר תפירה של הסהרון ובכך תכתיב את התוכנית הטיפולית.

ברק חביב^1,2, שלמה ברונק¹, רפאל טיין^1,2

¹היחידה לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט, המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²החוג לאורתופדיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

קרעים בגידי השרוולית המסובבת של הכתף שכיחים בגיל המבוגר ועלולים להיות מלווים בכאב ממושך. שכיחות הקרעים בעשורים השישי, שביעי, שמיני ותשיעי לחיים היא 12.8%, 25.6%, 45.8% ו-50%, בהתאמה. הועלו תיאוריות פתופיזיולוגיות שונות להתהוות הקרע והן מסווגות לפנימוניות (Intrinsic) (כגון מיקרו-טראומה נשנית) וחיצוניות (Extrinsic) (כגון לחץ סובאקרומיאלי).

מקובלת הסברה שהאמתחת (הבורסה) התת-אקרומיאלית היא מקור הכאב במחלות השרוולית המסובבת. מעורבות קרע השרוולית המסובבת כגורם כאב כשלעצמו מוטלת בספק, בשל השכיחות הגבוהה של קרעים אי תסמיניים. ההסתמנות הקלינית היא לרוב התפתחות הדרגתית של כאב וחולשה סביב הכתף, אך תיתכן הסתמנות חדה בעקבות חבלה. קיים קושי בביצוע פעולות הכרוכות בהרמה ובסיבוב פנימי ואף בכאב לילי. מידת החולשה בזמן בדיקת כוח תנועת הכתף במישור מסוים עשויה לרמז על גודל הקרע. צילום רנטגן חיוני בפרט לשלילת אבחנות אחרות. בדיקות סקירת על שמע (Ultrasound) ותהודה מגנטית (Magnetic resonance) יעילות בהערכת קרע השרוולית המסובבת, ויש לנקוט בהן אם הן תשפענה על הטיפול. ההוריות המקובלות לתיקון בניתוח הן קרע חד מחבלה באדם צעיר יחסית ופעיל, או כישלון של טיפול שמרני בקרע כרוני. רוב התיקונים מבוצעים כיום בשיטה ארתרוסקופית באמצעות חתכי עור קטנים, אשר יתרונה הוא נזק מופחת לרקמה הרכה ושיקום קל יותר ופחות כואב.

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

איתמר בושרי בוצר, שחר שפירא, אריאל אורן, ערן אביבי, משה פריטש (פרי)

המערך לאורתופדיה, היחידה לכירורגיה של הכתף, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תלונה על כאב בכתף שכיחה מאוד: 20% בקירוב מהאוכלוסייה סובלים מכאבים בכתף במהלך חייהם. למרות שכיום קיימות בדיקות דימות מתקדמות יותר, צילום הרנטגן הוא בדיקת הדימות הראשונה שיש לבצע כחלק מבירור כל כאב בכתף. בשנים האחרונות, עם העלייה בזמינות בדיקת העל שמע (Ultrasound), נראה שזו הפכה להיות אחת מבדיקות הקו הראשון בבירור דימותי של הכתף. לעיתים קרובות אף מבוצעת בדיקת על שמע של הכתף ללא ביצוע צילום רנטגן. בהמשך לאותה המגמה, לא מעט חולים מופנים על ידי רופא המשפחה או האורתופד בקהילה לבדיקת מומחה כתף, ללא ביצוע צילום רנטגן של הכתף.

גורמים רבים יכולים לגרום לכאב בכתף: קרעי השרוול המסובב, הסתיידות בתוך הגידים, כתף נוקשה, צביטה תת אקרומיאלית, תהליכים תופסי מקום, שינויים ניוונים, מחלות דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) ועוד. מטרתנו בסקירה זו היא להראות את חשיבות צילום הרנטגן בתהליך האבחון של פגיעות שונות בכתפיים, במטרה לעודד שימוש בכלי בסיסי זה. בנוסף, נסקרות במאמר פגיעות הכתף השונות וההסתמנות הרנטגנית של כל אחת מהן.

רותם ענבר¹, מוטי דוליצקי¹, גד ברקאי¹

¹אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

יולדת בת 35, בריאה וללא מחלות רקע במשפחתה, נמצאה שלושה ימים לאחר ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן (ניתוח קיסרי) בחדרה שבמחלקת יולדות כשהיא מחוסרת הכרה. לאחר פעולות החייאה והערכה ראשונית בוצעה פתיחת בטן נשנית בחשד לדימום רחמי, אולם במהלכה התגלה כי מקור הדימום הוא עורק בשער הטחול.

פרשת חולה זו מזכירה שוב, כי משכב הלידה הוא תקופה יוצאת דופן בחיי האישה, אשר מציפה תחלואות רבות ומגוונות על פני השטח, ומעמידה אתגר אבחוני וטיפולי בפני הרופא. תקופת ההריון ומשכב הלידה מהווה קרקע פורייה להופעת מחלות ופתולוגיות חדשות כקיימות, ממגוון תחומי הרפואה, ולהחמרתן, ביניהן היווצרות מפרצות (Aneurysms) בכלי הדם בכלל ובעורק הטחול בפרט.

במאמר זה מדווח מהלך האירועים מהתקבלותה של היולדת לניתוח לחיתוך הדופן ועד הניתוח הנשנה שעברה מספר ימים לאחר הלידה. כן מובאת סקירת ספרות קצרה על קרע במפרצת עורק הטחול בהריון ובמשכב הלידה.