תוצאת חיפוש

התפשלות מעיים אילאו-קולית (ileocolic intussusception) היא הסיבה השכיחה ביותר לחסימת מעיים חדה בגיל הינקות. ללא אבחון והתערבות מהירים, ושיתוף פעולה של רופאים ממספר דיסציפלינות, מצב החולה עלול להידרדר משמעותית עד כדי איסכמיה ונמק של המעי.  מסמך עמדה זה נכתב על ידי ועדה מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, האיגוד הישראל לכירורגיה ילדים, האיגוד הישראלי לרדיולוגיה (החוג לדימות ילדים), האיגוד הישראלי לרפואה דחופה (החוג לרפואה דחופה ילדים) במטרה לייצר קווים מנחים ועל ידי כך לשפר את הטיפול בילדים. המסמך דן בעקרונות  הערכה הקלינית, האבחנה בעל שמע (US),  הטיפול הלא ניתוחי באמצעות החזרה פנאומטית (חוקן אוויר) או הידרוסטטית (חוקן נוזלים) ובסיבוכים האפשריים של הטיפול. נושאים נוספים שנדונים במסמך זה הם מתן סדציה להפחתת הכאב והחרדה הנלווים לפעולת ההחזרה, ניטור לאחר הפעולה, ועקרונות הטיפול הכירורגי במקרים שבהם כשל הטיפול בהחזרה פנאומטית או הידרוסטטית.

רפואה מודעת מין ומגדר עוסקת בהעלאת המודעות בקרב הקהל הרחב ובקרב אנשי המקצוע לכך שהתפקוד של כל מערכות הגוף באישה ובגבר יכולים להיות שונה. השוני יכול להיות קטן אבל משמעותי לבריאות ולחולי. שינוים אלה לא פוסחים גם על הפרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה. אלה של גברים הפכו למעשה למדד הזהב (Gold standard), אשר מיושם בפועל על שני המינים עד היום, כי רוב התרופות נחקרות על גברים והתוצאות מיושמות גם על נשים – זאת למרות שמשקל הגוף של נשים לרוב קטן יותר וחלוקת שומן, שריר ומים שונה בין המינים, וכך גם תהליכי חילוף חומרים ופינוי תרופות דרך הכליות.

התוצאה מכך היא שנשים מקבלות לעיתים תת טיפול או טיפול יתר של תרופות שונות וסובלות בשיעור הגבוה פי שניים מהשפעות לוואי. המעורבות של מוסדות רגולטוריים כמו ה-FDA בארה"ב אף בה לא היה די כדי לשנות את התמונה באופן מכריע. בסקירה זו אדון בהיבטים שונים של הבעיה, אביא דוגמאות של קבוצות תרופות שונות ואתייחס במיוחד לבעיה של השפעות הלוואי מטיפול תרופתי בקרב נשים.

מטרה: מגפת הקורונה – SARS-CoV-2  (COVID-19) שינתה את מגמת הפניות למחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד) בכל העולם. במחקר זה ברצוננו לחקור את השינוי במגמות הפנייה לייעוץ אף-אוזן-גרון במסגרת אשפוז בחדר מיון ילדים בזמן מגפת הקורונה בהשוואה לשנתיים שקדמו למגפה.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי הסוקר ילדים מתחת לגיל 18 שנים שהופנו לייעוץ רופא אף-אוזן-גרון במיון בית החולים לילדים שניידר בין השנים 2020-2018.

תוצאות: מתוך 4,213 מטופלים אשר הופנו לייעוץ אף-אוזם-גרןם במהלך שהותם במיון, גורם התחלואה המוביל היה מחלות זיהומיות, בשיעור של 51.1% מהמטופלים במהלך שלוש השנים שבהן התבצע המחקר. בשנת 2020, יחס המטופלים הפונים למלר"ד אשר הופנו לייעוץ אף-אוזן-גרון היה גבוה באופן משמעותי לעומת השנה הקודמת (p<0.001), במיוחד במהלך תקופת הקיץ (P=0.001). בנוסף, נצפו עליות בשיעורי הפניות בגין טראומה, גופים זרים ודלקת בזיז הפיטמתי (מסטואידיטיס) (16% לעומת 13%, p=0.03 ; 13% לעומת 8%, p<0.001 ; 2.4% לעומת 0.9%, p=0.01, בהתאמה).

לסיכום: במהלך מגפת הקורונה, מתן ייעוץ אף-אוזן-גרון למחלקות הרפואה הדחופה עלו בצורה ניכרת, וחלה בנוסף עלייה בשיעור הסיבוכים במחלות השכיחות. ייתכן כי שיפור תנאי הרפואה בקהילה יוכלו להקל על העומס שנוצר בבתי החולים.

שני סטודנטים יהודים לרפואה נאלצו לעזוב את גרמניה מיד עם עליית הנאצים לשלטון. שניהם עברו לפלשתינה/ארץ ישראל והשלימו כאן את חובת הסטאז'. הם נאלצו לחזור לאחר שנים אחדות לבירת הרייך השלישי, כדי לעמוד בהצלחה בבחינת הגמר ולקבל תואר דוקטור לרפואה. הסטודנט השלישי, למרות הקשיים והמכשולים הרבים שהערימו בפניו שלטונות האוניברסיטה, נשאר בברלין כדי לסיים את המטלות האקדמיות, כולל בחינת הדוקטורט  ואז חזר לפלשתינה/ארץ ישראל. בכך נסללה דרכם של שלושתם לקבל רישיון עבודה קבוע ברפואה משלטונות הבריאות של המנדט הבריטי. במאמר זה מפורטים

נתוני הרקע השונים של כל אחד מהסטודנטים שאִפשרו להם לעמוד בבחינה, למרות המגבלות והחוקים. מעקב אחרי השלושה מעיד שהם פיתחו קריירה רפואית מרשימה בפלשתינה/ארץ ישראל ובמדינת ישראל הצעירה. הגשת עבודות הדוקטורט לבחינה לוותה בחתימה וליווי של שלושה מהפרופסורים מהמובילים בפקולטה בברלין. לשניים מאותם פרופסורים נמצאו "עננים שחורים" בעברם המקצועי.

הקדמה: מחלת הקורונה (COVID-19) פוגעת בעיקר במערכת הנשימה, אך יחד עם זאת מצטברות עדויות לכך שמחלה זו גורמת גם להפרעות קרישה, המופיעות בצעירים בריאים ללא גורמי סיכון אחרים. מבחינת העין, יש עדויות לאובדן ראייה במקרים של חסימת העורק התרדמני וחסימות עורקיות וורידיות ברשתית. לעיתים הדיווחים על הסתמנות בעין מקדימים את זיהוי המחלה, ולעיתים מופיעים כסיבוך מאוחר.

מפרשות החולים: בפרשת חולה ראשון במאמרנו, גבר בן 43 שנים, ללא מחלות רקע ידועות, פנה למיון מספר שעות לאחר שהתעורר מכאב ראש חד, מלווה בטשטוש ראייה בעין ימין. המטופל דיווח על מחלת חום כשבועיים טרם לכן, בהיעדר תבחין PCR בזמן מחלת החום הועלה חשד קליני להדבקה במחלת COVID-19. בבדיקה ראשונית במיון עיניים חדות הראייה הייתה שמורה, ונמצאה פגיעה עדינה בתפקודי העצב. בבדיקות נמצאה דלקת גתות האף (סינוסיטיס), *-והמטופל טופל בהתבסס על אבחנת עבודה של נויריטיס אופטית  קלה על רקע סינוסיטיס ספנואידית. בבדיקתו החוזרת מספר שעות לאחר מכן נתגלה עיוורון מוחלט לאור בעין זו.  בבדיקת דימות מגנטית דחופה הודגמה בתירה (דיסקציה) של העורק התרדמני הפנימי הימני (Internal carotid).

בפרשת החולה השני במאמר, גבר בן 43 שנים הסתמן עם פזילה, שיתוק פלג גוף משמאל וקשיים בדיבור. המטופל עבר טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח אשר הדגימה אוטם נרחב בפיזור עורק המוח מימין, ובטומוגרפיה מחשבית אנגיוגרפית (Computed Tomography Angiography — CTA) הודגם חישוף של העורק התרדמני הפנימי הימני. בבדיקת החולה התגלה כחולה קורונה פעיל. המטופל קיבל טיפול ראשוני ב-TPA, ובהמשך חסימת העורק עברה רזולוציה ללא צורך בהפניה לניתוח.

דיון וסיכום: בסקירה זו אנו מדווחים על הסתמנות פתאומית בעין, שהקדימה חסימה של העורק התרדמני על רקע בתירה (דיסקציה), ובמקרה השני גרמה לאוטם נרחב במוח על רקע חסימת כלי דם גדולים במוח. נדמה כי האירועים נגרמו עקב הידבקות במחלת הקורונה. מאחר שהפתוגנזה והמנגנונים מאחורי סיבוכי מחלת הקורונה אינם ברורים דיים, הוצעו מספר מנגנונים, כולל נזק לתאי האנדותל ושיבוש בתפקודם. הדעה הרווחת היא שהנגיף מחולל מצב מעודד קרישת דם (פרוקואגולנטי) על ידי חדירתו לתאי האנדותל  ופגיעה בתפקודם. יש לשים לב להסתמנויות לא שכיחות בצעירים, לשלול מיד בעיית קרישיות, ולהעלות חשד לאבחנות המסכנות את הראייה וחשוב מכך מסכנות חיים, גם במקרים שבהם אין גורמי סיכון ידועים.

הקדמה: בעבר סיכמנו תוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית במכבי שירותי בריאות בין השנים –2014-2007. בשנת 2014 משרד הבריאות המליץ להציע לנשים עם אי פוריות מעל גיל 39 שנים לעבור טיפולי הפריה חוץ-גופית כקו טיפול ראשון, בשל הירידה בעתודת השחלות  תלוית הגיל.

מטרות: המטרות במאמרנו הן לסכם תוצאות טיפולי הפריה חוץ-גופית במכבי בין השנים 2020-2015, ולבדוק האם חלו שינויים בהיקף ואיכות הטיפולים לנוכח המלצת משרד הבריאות שצוינה לעיל.

שיטות מחקר: כל נתוני טיפולי הפריה חוץ-גופית ולידות חי מתועדים במאגרי הנתונים במכבי. במחקר זה אספנו נתונים על טיפולי הפריה חוץ-גופית  טריים עם ביציות עצמיות, ומחזורי הפשרה. טיפול מוצלח נקבע אם הושגה לידת חי בתוך 10-6  חודשים מתחילתו.

תוצאות: הגיל הממוצע של המטופלות עלה מ-36.2 בשנת  2011 ל-37.5 בשנים שסקרנו. בעוד שמספר המחזורים הטריים היה יציב, מספר מחזורי ההפשרה עלה מ-4,507 בשנת  2015, ל-6,795 בשנת 2020. שיעור הטיפולים המבוצעים בבתי חולים פרטיים עלה בהתמדה מ-72% בשנת  2015, ל-77% בשנת  2020. מספר המטופלות מעל גיל 40 שנים עלה מ-3,204 בשנת 2011, ל-3,648 בשנת  2014, ול-3,915 בשנת  2020.

מסקנות: מספר טיפולי הפריה חוץ-גופית עלה בהדרגה בשנים שנסקרו, בעיקר על רקע עלייה במספר מחזורי הפשרה.

דיון וסיכום: העלייה בגיל המטופלות עשויה לשקף את השינוי בהמלצות משרד הבריאות משנת 2014. העלייה במספר מחזורי ההפשרה משקפת את המגמה בשיפור טכנולוגית ההפשרה.

המחקר התרגומי ברפואה עובר בעשור האחרון תמורות גדולות בעיקר על רקע ההתקדמות הטכנולוגית האדירה שנעשתה בתקופה זו. המחקר האונקולוגי מוביל את חזית המחקר התרגומי בעולם הרפואה ומושפע רבות מההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את הטכנולוגיות המהוות את הבסיס ל"דור הבא של המחקר התרגומי" (Next generation translational research) באונקולוגיה בעשורים הקרובים והן את המגמות המתפתחות במחקר התרגומי באונקולוגיה, תוך יישום טכנולוגיות אלו. טכנולוגיות חדישות כגון שיטות לאיסוף נתונים מולקולריים רב ממדי (Multi-omics), שימוש בבינה מלאכותית (AI) לעיבוד נתונים וחיזוי, שימוש במחשוב ענן לניתוח נתונים ועוד, מובילות את המחקר התרגומי באונקולוגיה לעידן חדש שבו ניתן לעבד כמות אדירה של נתונים מסוגים שונים וממקורות שונים בו זמנית, וכך לקדם – הן את ההבנה של המנגנונים השונים בבסיס התפתחות הסרטן והן לסייע בפיתוח שיטות לאבחון, טיפול ומניעה.

בעקבות פיתוח הטכנולוגיות הללו, התפתחו מגמות חדשות במחקר התרגומי האונקולוגי, כגון מעבר מפיתוח טיפולים למחקר העוסק באבחון ומניעה של סרטן, מעבר מחקר השאת (Tumor) לחקר סביבת השאת, חקר השאת אורך זמן במקום בנקודת זמן בודדת ועוד. תהליך זה צפוי להתעצם בעתיד עם פיתוחן של טכנולוגיות נוספות ושכלולן של טכנולוגיות קיימות. האתגר העומד בפני החוקרים הוא מציאת המנגנונים המתאימים ליישום איכותי, סטנדרטי ויעיל בטכנולוגיות הללו, באופן שיקדם יישום מהיר לטיוב הטיפול האונקולוגי על כל רבדיו השונים.

המחקר התרגומי ברפואה עובר בעשור האחרון תמורות גדולות בעיקר על רקע ההתקדמות הטכנולוגית האדירה שנעשתה בתקופה זו. המחקר האונקולוגי מוביל את חזית המחקר התרגומי בעולם הרפואה ומושפע רבות מההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את הטכנולוגיות המהוות את הבסיס ל"דור הבא של המחקר התרגומי" (Next generation translational research) באונקולוגיה בעשורים הקרובים והן את המגמות המתפתחות במחקר התרגומי באונקולוגיה, תוך יישום טכנולוגיות אלו. טכנולוגיות חדישות כגון שיטות לאיסוף נתונים מולקולריים רב ממדי (Multi-omics), שימוש בבינה מלאכותית (AI) לעיבוד נתונים וחיזוי, שימוש במחשוב ענן לניתוח נתונים ועוד, מובילות את המחקר התרגומי באונקולוגיה לעידן חדש שבו ניתן לעבד כמות אדירה של נתונים מסוגים שונים וממקורות שונים בו זמנית, וכך לקדם – הן את ההבנה של המנגנונים השונים בבסיס התפתחות הסרטן והן לסייע בפיתוח שיטות לאבחון, טיפול ומניעה.

בעקבות פיתוח הטכנולוגיות הללו, התפתחו מגמות חדשות במחקר התרגומי האונקולוגי, כגון מעבר מפיתוח טיפולים למחקר העוסק באבחון ומניעה של סרטן, מעבר מחקר השאת (Tumor) לחקר סביבת השאת, חקר השאת אורך זמן במקום בנקודת זמן בודדת ועוד. תהליך זה צפוי להתעצם בעתיד עם פיתוחן של טכנולוגיות נוספות ושכלולן של טכנולוגיות קיימות. האתגר העומד בפני החוקרים הוא מציאת המנגנונים המתאימים ליישום איכותי, סטנדרטי ויעיל בטכנולוגיות הללו, באופן שיקדם יישום מהיר לטיוב הטיפול האונקולוגי על כל רבדיו השונים.

הקדמה: וסקולופתיה אידיופתית של ורידי מתלה המעי (Idiopathic Myointima Hyperplasia of the Mesenteric Veins– IMHMV) היא מחלה נדירה בעלת מנגנון לא ידוע המתאפיינת באיסכמיה של חלקים מהמעי, המתרחשת בשל עיבוי ורידי מתלה המעי וחסימה חלקית בניקוז הדם. אבחנת המחלה היא פתולוגית והטיפול במחלה הוא ניתוח, שבו מבוצעת כריתה של חלקי המעי הפגועים.

פרשת חולה: מובאת במאמרנו פרשת חולה שעבר בירור נרחב, שבסופו אובחן לאחר כריתת המעי כסובל מ-IMHMV.

מטרות: מטרות הדיווח הן הצגת פרשת החולה, הדגמת הקושי באבחנת המחלה והעלאת המודעות לאבחנה זו בתהליך האבחנה המבדלת של מטופלים בעלי תסמינים דומים.

סיכום: בעת בירור מחלות המעי הגס המרוחק, יש לשקול את האבחנה המתוארת בפרשת החולה במאמרנו, מאחר שאבחנה מוקדמת עשויה להפחית מחומרת המחלה ומתחלואת החולה.

שאתות ממאירות של רקמה רכה (soft tissue sarcoma) הן קבוצה הטרוגנית של שאתות ממקור מזנכימלי – רקמת שומן, שריר, סחוס, וכלי דם. קבוצה זו מהווה 1% מכלל השאתות הממאירות במבוגרים, ו-7% מכלל השאתות הממאירות בילדים. מאחר שעל פי הקלסיפיקציה האחרונה של ה-WHO נכללות בה מעל 50 אבחנות היסטולוגיות, אנו דנים בשאתות ששכיחותן כקבוצה אינה גדולה מחד גיסא, ועם  מגוון רחב של אבחנות היסטולוגיות מאידך גיסא.

בשל שכיחות נמוכה, רבגוניות בתוך הקבוצה והשיעור הגבוה של חוסר הסכמה לגבי תת סוג השאת שאת בין פתולוגים, הגישה למחקר (קליני ובסיסי) וטיפול בשאתות רקמה רכה במשך יותר מ-30 שנים הייתה של  "מיטת סדום": מיזוג כל המחלות לסל אחד לצרכי מחקרים קליניים, ומתן טיפול אחיד לכולן. גישה זו אפשרה אומנם לערוך מחקרים מרובי נכללים, אך  מנעה את האפשרות לבחון את יעילות הטיפול בתת קבוצות היסטולוגיות (תגובה של תת קבוצה היסטולוגית נדירה נמהלה בכלל אוכלוסיית המחקר), ולא הוסיפה הבנה של התהליכים התורמים לאונקוגנזיס (הייחודיים לתת הקבוצות השונות).

בשנים האחרונות, ככל שמתבסס המידע המולקולרי על תהליכים אלו, הם מסייעים לנו בשיעור גובר והולך (במקביל להיסטולוגיה ואימונוהיסטוכימיה) לצורכי אבחון וקביעת טיפול. קביעת אבחנה ברורה, חד משמעית ומוסכמת בכל חולה, מאפשרת מחקר וטיפול סגוליים (ספציפיים) ומדויקים יותר  לתת קבוצות של שאתות רקמה רכה.

בשנים האחרונות חלה עלייה  משמעותית בתופעת "הדלת המסתובבת", שבה חולים משתחררים מבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל ושבים לאשפוז תוך פחות מחודש. תצפיות קליניות במחלקות הפעילות של המרכז לבריאות הנפש באר-שבע במהלך העשור האחרון, העלו את השאלה האם קיימת מגמה דומה בשכיחות אשפוזים חוזרים במרכזנו.

בדיקת ה- video Head Impulse Test (vHIT) היא כלי חדש  בארגז הכלים של בדיקות מערכת שיווי המשקל של האוזן הפנימית (המערכת הווסטיבולרית). הבדיקה בנויה על עקרון הבדיקה הקלינית Head Impulse Test, שבה נבדק תפקוד ההחזר הווסטיבולו-אוקולרי בתגובה לגירוי קצר ומהיר מאד של התעלה הקשתית האופקית המתבצע על ידי  הזזה פסיבית של ראש הנבדק תוך קיבוע מבטו. מרכיבי מערכת הבדיקה כוללים מד תאוצה לתיעוד תנועת הראש, ומצלמת אינפרה-אדום בתדר דגימה גבוה לתיעוד תנועת העיניים במרחב, המורכבים על גבי משקף קל. המשתנים העיקריים המתקבלים בבדיקה הם הרווח (gain) של ההחזר הווסטיבולו-אוקולרי – היחס בין מהירות תנועת הראש למהירות תנועת העיניים, וזיהוי תנועות תיקון סקאדיות שמטרתן לפצות על כשל ההחזר העשויות להתרחש תוך תנועת הראש (סקאדות סמויות) או אחריה (סקאדות גלויות).

לבדיקה מספר יתרונות: בדיקה של כל שש התעלות הקשתיות בטווחי מהירויות ותדרים המייצגים הדרישות מהן בחיי היום-יום; משך ביצוע קצר; הבדיקה אפשרית לביצוע בילדים בהיעדר גירוי העשוי לגרום לבחילה או הקאה; אי תלות בגורמי אוזן חיצונית ותיכונה ולפיכך ניתנת לביצוע גם בנוכחות מחלה פעילה באיברים אלה או שינויים אנטומיים בהם.  יתרונות אלה מקנים ל-vHIT מקום חשוב בבירור, במעקב ובטיפול בחולה המסוחרר. יחד עם זאת ולמרות היתרונות שצוינו חייבים הן מבצע הבדיקה והן מפענחה להביא בחשבון מרכיבים היכולים להשפיע על דיוק התוצאה.

לפיכך, ההכשרה לביצוע הבדיקה צריכה לכלול ידע במשתנים השונים שמתקבלים, הכרת שגיאות אפשריות והדרכים להימנע מהן. על מפענח הבדיקה לסקור את תוצאותיה הפרטניות ולהביא בחשבון כשלים בביצועה – כל זאת  במטרה להגיע לאבחנה מדויקת.

הקדמה: בדיקת ה-video Head Impulse Test (vHIT) מאפשרת כימות של ההחזר הווסטיבולו-אוקולארי ותיעוד סקאדות מתקנות המפצות על פגיעה ברפלקס זה. היישום הקליני המקובל היום מסתמך על מדד הרווח (Gain) כמדד ראשי להערכת תפקוד התעלות החצי מעגליות, כאשר מקומן של הסקאדות המתקנות בהערכת לקות ווסטיבולרית עדיין לא ברור די צרכו.

מטרת העבודה: בדיקת הערך המוסף של הסקאדות המתקנות במטרה לשפר את דיוק האבחון של הבדיקה.

שיטות מחקר: בוצעה הערכה רטרוספקטיבית של 40 חולים שעברו בדיקת vHIT של התעלות החצי מעגליות האופקיות עם ערכי רווח הנמוך מ 0.8 משמאל. קבוצות המחקר כללו 20 חולים עם אבחנה סופית של פגיעה בתפקוד התעלה החצי קשתית האופקית משמאל ו- 20 חולים שבהם נשלל ליקוי כזה.

תוצאות: ערכי רווח > 0.72 נמצאו בכל החולים ללא ליקוי וסטבולרי היקפי וב- 4  חולים (20%) עם ליקוי כזה (p<0.0001; Fisher's exact test). ממוצעי מהירות הסקאדות המתקנות ותדירות הופעתן בביצוע בדיקת ה-vHIT לשמאל נמצאו גבוהים משמעותית בנבדקים שבהם אובחן ליקוי וסטיבולרי היקפי 221.35+89.18 לעומת 131+42.93 מעלות לשנייה ו- 83.2+33.2% לעומת 24.15+29.8% (p<0.0002 ו -  p<0.0001 בהתאמה לפי מבחן Mann–Whitney). ערך רווח < 0.72 ניבא בסגוליות של 100% וברגישות של 80% קיומו של ליקוי וסטיבולרי היקפי. אולם בערכי רווח בטווח 0.72- 0.79 נמצאה חשיבות רבה לנוכחות סקאדות מתקנות בתדירות שמעל 80% לזיהוי ליקוי ווסטיבולרי היקפי וזאת בסגוליות של 100% ורגישות של 89%. 

מסקנות: למרות שערך רווח < 0.8 מקובל לזיהוי תת תפקוד של התעלות החצי מעגליות האופקיות בבדיקת ה- vHIT, נמצא שיעור גבוהה של בדיקות חיוביות מוטעות בערכי רווח בטוח 0.8-0.72. שילוב משתנה הסקאדות המתקנות בתדירות הגבוהה מ-80% משפר את דיוק האבחנה של ליקוי וסטבולארי היקפי משמאל בחולים אלה.