תוצאת חיפוש

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

¹ריימונד פרח, ²ניקולאי מחול

¹מחלקה פנימית ו', ²טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל מערבי, נהריה

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה אשר מצריכה את אישפוז החולה היא מחלה קשה ומסכנת-חיים, ושיעורי התמותה ממנה גבוהים, בעיקר בחולים שהטיפול ניתן להם באיחור. איבחון המחלה מבוסס על מדדים מקובלים, כגון הסתמנות קלינית אופיינית, הימצאות תסנין בצילום בית-החזה וליקוציטוזיס בבדיקה של נוסחת תאי דם, ומהווה לעיתים אתגר איבחוני. מחלות רבות הפוגעות בריאות מטשטשות את התמונה הרנטגנית, מקשות על איבחון דלקת הריאות וכתוצאה מכן גורמות לדחיית הטיפול. בנוסף, מצבים אחרים המחקים את דלקת הריאות גורמים לטיפול מיותר באנטיביוטיקה, עם כל ההשלכות הכלכליות והרפואיות הקשורות לכך.

המטרות במחקר הנוכחי היו: 1) לבדוק רמת CRP ופיברינוגן במהלך אישפוז חולים בדלקת ריאות; 2) הערכה  של מדדים אלה לעומת מדדי דלקת קליניים ומעבדתיים מקובלים, כסמנים נוספים לצורך איבחון ראשוני של דלקת ריאות ולצורך אבחנה מבדלת ממחלות אחרות עם מעורבות של הריאות מסיבה לא-זיהומית.

במחקר נכללו שלוש קבוצות נבדקים: קבוצה של 15 חולים שהתקבלו לאישפוז בשל דלקת ריאות, קבוצה של 15 חולים שהתקבלו בשל בצקת ריאות מסיבה לא זיהומית וקבוצה של 15 נבדקים בריאים. לכל חולה בעת התקבלותו, כעבור 48 שעות, 72 שעות וביום השיחרור נבדקו רמות פיברינוגן, CRP, אלבומין, שקיעת דם, ומספר הליקוציטים בדם. הנתונים שהתקבלו עובדו באמצעות Student-T Test בהשוואה לקבוצת הבקרה, בין קבוצות החולים ובתוך כל הקבוצה במהלך האישפוז.

מהתוצאות עלה, כי רמת פברינוגן נמצאה מוגברת בשתי קבוצות החולים לעומת קבוצת הבקרה (P<0.001 לשתי הקבוצות), אך הייתה גבוהה יותר בחולים עם דלקת ריאות לעומת בצקת ריאות, בעיקר בתחילת האישפוז, אחרי 48 ו-72 שעות, עם ירידה הדרגתית ולא משמעותית מבחינה סטטיסטית במהלך האישפוז לערכים שעדיין היו מוגברים לעומת קבוצת הבקרה. לא היו הבדלים משמעותיים מבחינה סטטיסטית לקראת השיחרור ((P>0.027 בין שתי הקבוצות.

לסיכום, פיברינוגן יכול לשמש כסמן יעיל לצורך איבחון ראשוני של דלקת ריאות, לצורך אבחנה מבדלת מבצקת ריאות מסיבה לא-זיהומית, בעיקר בתחילת האישפוז, כעבור 48 שעות עד 72 שעות, אך נמצא לא יעיל למטרת מעקב אחרי מצב החולה לטווח ארוך יותר, לקראת השיחרור ותגובתו לטיפול. עם זאת, יש מקום לעבודות נוספות על-מנת למצוא סמנים טובים יותר לצורך מעקב ארוך יותר שיהוו מדד פרוגנוסטי יעיל יותר.

רון גרינברג, נחום ורבין, יהודה סקורניק, עופר קפלן

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נצורים בפי-הטבעת והחלחולת (נפט"ח) (anorectal fistula) מקשרים בין תעלת פי-הטבעת או החלחולת לחיץ-הנקביים (perineum). הטיפול המקובל בנצורים אלו הוא ניתוח, והעיקרון המנחה את המנתח הוא הימנעות מגרימת נזק לשרירי סוגר פי-הטבעת, על-מנת לשמור על תיפקודו. תוצאות הניתוחים בנצורים מסובכים עלולות להיות הרסניות ומלוות באי-שליטה על סוגרים. דבק הפיברין מורכב מתרומבין ופיברינוגן המתגבשים ליצירת קריש יציב. לאחרונה פורסמו מספר מאמרים על יעילותו של דבק הפיברין בטיפול בחולים עם נפט"ח.

בעבודה זו מובא הניסיון הראשוני בתוצאות הטיפול בדבק פיברין מתוצרת ישראל בחמישה-עשר חולים שלקו בסוגים שונים של נפט"ח.

חמישה-עשר חולים שלקו בנצורים שלא נגרמו עקב סיבוך ממחלה אחרת, טופלו בהדבקת הנצור באמצעות דבק הפיברין. הערכת החולים לפני הניתוח כללה בדיקה מדוקדקת והדגמה של אזור פי-הטבעת והחלחולת, וכן צינרור הפתח החיצוני של הנצור ובדיקת דימות של נתיב הנצור. הטיפול בוצע בחדר הניתוח, באילחוש כללי או בעמוד-השידרה. בניתוח זוהו הפתח החיצוני והפנימי של הנצור, בוצעה הטרייה של נתיב הנצור והוחדרה צינורית חלולה שדרכה הוזרקו ארבעה סמ"ק של דבק הפיברין לאורך כל נתיב הנצור. החולים נותרו באישפוז להשגחה עד למחרת הניתוח, ושוחררו עם המלצה לחזור לפעילות רגילה באורח מיידי.

באחד-עשר חולים (73.3%) שטופלו בהזרקת דבק פיברין, הושג ריפוי של הנצור במשך מעקב ממוצע של 4 חודשים.

שיעור הצלחה בריפוי בנצורים שנתיבם בין השרירים היה 50%, בנצורים חוצי שרירים הגיע השיעור ל-77.7% ובנצורים מעל השרירים- ל-100%. בחמישה מבין ששת החולים שנותחו בעבר הושג ריפוי של הנצור בהזרקת דבק הפיברין (83.3%). באיש מהחולים לא הייתה פגיעה בשרירי הסוגרים, וכל החולים דיווחו על שליטה מלאה בסוגרים ללא פליטת צואה או גז.

לסיכום, המחברים ממליצים על ניסיון טיפול בדבק פיברין בחולים עם נצורים ארוכים שמקורם בין השרירים או

כאלה החוצים את השרירים בחולים ללא מחלות רקע נלוות ובחולים שכבר נותחו מסיבה זו בעבר.