תוצאת חיפוש

סרטן הכרכשת (colon) והחלחולת (rectum) הוא השני בשכיחתו בישראל, ומאובחנים כ-3,100 חולים חדשים בשנה. שיטות הסקר הקיימות כוללות בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת דנ"א בצואה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה וקולונוסקופיה וירטואלית עם שוני בשיעורי הרגישות, בסגוליות, בסיבוכים, בשיעורי ההשתתפות, בנגישות ובירידה בשיעור התמותה. בדיקת הסקר המבוצעת כיום בישראל היא בדיקת דם סמוי בצואה בשיטת(FIT) fecal immunochemical  לקהל יעד בגילים 74-50 שנים.

יחד עם זאת, כשני שלישים מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת מאובחנים בשלב מתקדם – שלבים 4-2, ולכן יש לשקול מעבר לשיטת סקר אחרת. יש לתכנן מעבר לקולונוסקופיה כבדיקת ברירת המחדל במטרה להפחית את היארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, ולא רק למטרת גילוי מוקדם. מעבר לקולונוסקופיה מציב אתגרים שונים, לרבות עלויות, נגישות ושיעור השתתפות. יחד עם זאת, יישום תוכנית לאומית באופן הדרגתי תוך עלייה במודעות ובחינוך, יעזור למערכת להתכונן ולהתאקלם למצב החדש. בשלב ראשון ניתן להריץ תוכנית מקבילה שכוללת בדיקות דם סמוי וקולונוסקופיה בגיל יעד מצומצם לקולונוסקופיה, ורק בשלבים יותר מתקדמים עוברים לקולונוסקופיה כבדיקת הסקר העיקרית.

תוכנית לאומית שעיקרה ביצוע בדיקת קולונוסקופיה כסקר תהיה יעילה ביותר לטווח הארוך, הן בהיבט של גילוי מוקדם והן בהיבט של הפחתת היארעות סרטן הכרכשת והחלחולת , תוך השפעה על הירידה בשיעור הטיפולים היקרים מאוד – הן הכירורגיים והן האונקולוגיים, לרבות כימותרפיה או טיפולים ביולוגיים.

פיתוח טכנולוגיות חדשות, כמו קפסולה, ללא צורך בהכנה לכרכשת ועם שיעור סיבוכים נמוך, יכול לשנות את כללי המשחק ולהיכנס כבדיקת ברירת המחדל והקולונוסקופיה תהיה בדיקה טיפולית בלבד.

מסקנות: תוכנית לאומית לקולונוסקופיה כבדיקת הסקר העיקרית לסרטן הכרכשת והחלחולת צריכה להיות מתוכננת, תיושם באופן הדרגתי ותהיה יעילה ומוצלחת להורדת היארעות המחלה ולגילוי המחלה בשלב מתקדם.

הקדמה: ניתוח מפחית תאים cytoreductive surgery)) בשילוב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) הופך לטיפול מקובל בחולים נבחרים עם פיזור גרורות בצפק שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת. אנו מציגים את ניסיוננו במאה מקרים ראשונים שעברו טיפול משולב זה.  

שיטות: הניתוחים בוצעו בין אפריל 2009 לאוגוסט 2016. כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית ניתנה בשיטה "פתוחה" עד ינואר 2014 ובשיטה "סגורה" לאחר מכן. כתרופה כימותרפית השתמשנו ב- Mitomycin-C שהוזלפה במשך 90 דקות בטמפרטורה ממוצעת של 42 מ"צ.

תוצאות: מאה ניתוחים בוצעו ב-94 חולים (64% נשים) שלקו בסרטן הכרכשת (n=89) והחלחולת (n=5) בגיל חציוני של 62 שנים (טווח 83-22). כריתה שלמה של הגרורות (CC score של 0 או 1) הושגה ב- 91 ניתוחים. הניתוח נמשך בממוצע 7.5±2.3 שעות, במהלכו מספר האיברים החציוני שנכרתו היה 2 (טווח 6-0) ומשך האשפוז החציוני לאחריו היה תשעה ימים (טווח 101-5). שיעור של 54% מהניתוחים לוו בסיבוכים לאחר הניתוח ושיעור הסיבוכים המשמעותיים (קלביאן-דינדו 4-3) היה 12%. שלושה חולים (%3) נפטרו ב-90 הימים שלאחר הניתוח. גורמים שנמצאו קשורים סטטיסטית להתפתחות סיבוך בתר ניתוחי כללו מדד פיזור צפקי (PCI) גבוה, מספר גבוה יותר של כריתות איברים והשקות ומשך ניתוח ארוך יותר. משך המעקב החציוני לאחר הניתוח היה 2.1 שנים שבמהלכו 50 חולים נפטרו. ההישרדות הכוללת החציונית הייתה 3.1 שנים וההישרדות החציונית ללא מחלה הייתה 10.7 חודשים. שבעה חולים שרדו מעל חמש שנים לאחר הניתוח. גורמים שנמצאו קשורים להישרדות כוללת פחותה כללו PCI גבוה ופיתוח סיבוך בתר ניתוחי משמעותי.

מסקנות: נמ"ת עם כהת”צ הוא טיפול ישים ובטוח לפיזור צפקי ממקור סרטן הכרכשת והחלחולת. טיפול זה עשוי להקנות יתרון הישרדות ארוכת טווח בחולים נבחרים.

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

ירון ניב, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, אלכס וילקין, זהר לוי

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

נייר עמדה זה נועד להמליץ על התנהלות קלינית נכונה לאחר כריתת פוליפ ולאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer). נדרש מעקב באמצעות קולונוסקופיה, על מנת להפחית את הסיכון להישנות שאת, להתפתחות פוליפ או להישנות של ממאירויות נוספות בכרכשת ובחלחולת. ההתייחסות לפוליפ היפרפלסטי פשוט היא כמו לבדיקה ללא ממצאים, ויש לחזור על הקולונוסקופיה לאחר עשור. ממצא של אדנומה קטנה מחייב קולונוסקופיה נשנית לאחר 10-5 שנים. ממצא של אדנומה ’משמעותית’ מחייב בדיקה נשנית לאחר שלוש שנים. התרשמותו האישית של הבודק מאיכות הקולונוסקופיה תכתיב התייחסות נוספת, כמו בדיקה נשנית במועד קרוב יותר. כריתה בחלקים של אדנומה ססילית מחייבת בדיקה נשנית לבחינת המקום ולשלילת שאריות אדנומה שנותרו תוך 6-2 חודשים, לאחר בחינת התוצאה הפתולוגית. אין מקום לביצוע בדיקת צואה לדם סמוי או תבחיני סקר אחרים בחולים לאחר כריתת פוליפים. הוכח, כי מעקב קולונוסקופי המשולב עם CEA ודימות הכבד מאריך חיים לאחר ניתוח מרפא לסרטן הכרכשת והחלחולת. לפני הניתוח יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה. אם מדובר בשאת חוסמת, יש מקום להשלים את הבדיקה באמצעות קולונוסקופיה וירטואלית. אם החולה נותח טרם בדיקת דימות של כל המעי, יש מקום להשלמה בקולונוסקופיה שלמה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. מאחר שקיים חשש משאת מטהכרונית מוקדמת, יש לבצע קולונוסקופיה שנה מיום הניתוח או מהיום שבו בוצעה קולונוסקופיה אשר במהלכה נוקתה הכרכשת (Colon) מפוליפים. על המעקב הבא להתבצע כעבור שלוש וחמש שנים. לאחר Low Anterior Resection, הסיכון להישנות שאת מקומית בחלחולת גדול פי 10 מאשר בכרכשת. חולים שלא טופלו בקרינה בעקבות מחלה מקומית מתקדמת, או שלא עברו כריתה של המזורקטום, יעברו סיגמואידוסקופיה כל 6-3 חודשים במשך 3-2 שנים, על מנת לשלול הישנות מקומית של שאת.
 

ירון ניב

המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

לנוכח הממצאים על כך שקולונוסקופיה אינה מונעת לחלוטין מוות מסרטן הכרכשת ("המעי הגס") והחלחולת ("רקטום") בכרכשת הימנית, יש מקום לשפר את איכותה. הסיבות המשוערות לאי הצלחה זו קשורות לאופי הביולוגי של הפוליפים בכרכשת הימנית, אך גם לאיכות הבדיקה, יש לשים דגש על ניקיון המעי, להוציא את המכשיר באיטיות כדי שלא יוחמץ אף פוליפ, ליישם טכניקה נכונה של בדיקה וסילוק פוליפים, ושמירה על הנחיות קליניות. חינוך הבודקים, בסיס נתונים משותף, דו"ח מחשבי המכיל מדדי איכות ובעיקר ניטור קבוע – כל אלו יעלו את איכות הקולונוסקופיה ותוצאותיה.