תוצאת חיפוש

למרות הצריכה הנפוצה של קפאין ושל מוצרים המכילים קפאין, פניית מטופל הסובל מהרעלת קפאין אינה שכיחה בפרקטיקה היומיומית, אך יכולה להיות בעלת השפעה רב מערכתית נרחבת ומסכנת חיים. אנו מציגים במאמרנו פרשת חולה, אישה צעירה שהתקבלה לאחר ניסיון אובדני בעזרת צריכה של כמות רעילה של טבליות המכילות קפאין. המטופלת סבלה מפגיעה רב מערכתית, כולל הפרעות קצב קשות וצורך בפעולות החייאה. המשך אשפוזה כלל אשפוז ארוך ומורכב ביחידה לטיפול נמרץ. אנו מתארים את השתלשלות האירועים מאז גילוי המקרה, דרך הטיפול הראשוני מציל החיים שכלל פעולות החייאה בסיסיות ומתקדמות בחדר מיון וכלה באתגרים בטיפול וניהול המקרה ביחידה לטיפול נמרץ עד להתאוששות מלאה וחזרת המטופלת למצבה הבסיסי.

בפרשת החולה במאמרנו, התמקדנו במעורבות הלב, שהייתה הבולטת ביותר במטופלת שלנו, ובטיפול שניתן בעקבות זאת. המאמר כולל סקירת ספרות עדכנית לחלופות הטיפול המוכחות, וכן טיפולים שהניסיון לגביהם עדיין מוגבל.

הקדמה: בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד מפחיתות שיעור תמותה ומגלות סרטן שד בשלבים מוקדמים, גילוי המאפשר טיפול פחות אגרסיבי. ממוגרפיה היא הבדיקה היחידה המאושרת לסקר סרטן שד. יחד עם זאת, בדיקה זו מוגבלת בנשים עם מבנה שד צפוף. בשנים האחרונות נבדק השימוש בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד כבדיקת סקר, בפרט באוכלוסיית נשים זו.

מטרות: הערכת בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד כבדיקת סקר לגילוי סרטן שד בנשים עם שד צפוף וסיכון בינוני לסרטן שד.

שיטות מחקר: במחקר עוקבה היסטורי שביצענו במוסדנו בו נכללו 270 נשים שעברו בדיקת סקר על ידי ממוגרפיה עם חומר ניגוד, בין השנים 2016-2015. תוצאות בדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד הושוו לבדיקת ממוגרפיה קונבנציונאלית (שבוצעה כחלק מבדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד). הבדיקות הושוו לתוצאות ביופסיה ולמעקב דימות של הנשים.

תוצאות: בבדיקת ממוגרפיה רגילה התגלו 7 מתוך 11 השאתות הממאירות בשד, עם רגישות של 63.6%, סגוליות 91.1%, ערך מנבא חיובי 23.3% וערך מנבא שלילי 98.3%. בבדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד התגלו 10 מתוך 11 השאתות הממאירות בשד. רגישות הבדיקה הייתה 90.9%, סגוליות 70.7%, ערך מנבא חיובי 11.6% וערך מנבא שלילי 99.4%.

מסקנות: בדיקת ממוגרפיה עם חומר ניגוד נמצאה באופן משמעותי רגישה יותר לגלוי סרטן שד בהשוואה לבדיקת ממוגרפיה רגילה בסקר נשים עם שד צפוף וסיכון בינוני.

דיון: ההתקדמות הטכנולוגית בדימות ובאבחון מוקדם של סרטן שד יכולה להיות חלק מרפואה מותאמת אישית לבירור סיכון של כל אישה לחלות בסרטן שד .

סיכום: בדיקת הממוגרפיה עם חומר ניגוד יכולה לשמש כבדיקת סקר בנשים עם סיכון בינוני לפתח סרטן שד ומבנה שד צפוף.

הקדמה: סרטן שד המאובחן בזמן היריון או הנקה, מתגלה לרוב בשלב מתקדם בשל השינויים הפיזיולוגיים הממסכים את התפתחותו. דימות בתהודה מגנטית עם הזרקת חומר ניגוד, הוא אמצעי ההדמיה הרגיש ביותר לגילוי מוקדם של סרטן שד, אך אינו משמש לדימות שד בתקופה זו, כיוון שחומר הניגוד אסור לשימוש בהיריון ובהנקה יעילותו מוגבלת. דימות הפעפוע הכיווני (DTI) מציב שיטה חלופית בתהודה מגנטית לשד שפותחה במכון ויצמן ואינה מצריכה שימוש בחומר ניגוד, ולפיכך יכולה להתאים לאוכלוסייה זו.

מטרות: בדיקת ההיתכנות והתועלת האבחונית של בדיקת שד בדימות בתהודה מגנטית ללא הזרקת חומר ניגוד בקרב נשים בתקופת היריון או הנקה, באמצעות שיטת .DTI

שיטות מחקר: בשיתוף פעולה עם בתי חולים מפנים רבים, מתקיים בשיבא מחקר ראשוני ובו נשים בהיריון עוברות סריקת שד בתהודה מגנטית בשיטת DTI בלבד, ונשים מניקות נסרקות בשיטת DTI לצד הזרקת חומר ניגוד.

תוצאות: ממצאים ראשונים בקרב נשים בהיריון הראו סבילות רבה של הבדיקה, יכולת גבוהה באבחון של שאתות בחולות ושלילת מחלה בקרב נשאיות. בקרב נשים מניקות עם סרטן, השאתות נצפו בבירור יותר בבדיקת DTI מאשר בבדיקה עם חומר ניגוד.

דיון: בדיקת DTI מסתמנת ככלי בעל פוטנציאל לשמש כבדיקה עצמאית לשד בתופת ההיריון וכבדיקת עזר מועילה בתקופת ההנקה. המשך הפיתוח הטכני נחוץ על מנת לבסס את הבדיקה כתחליף לבדיקה עם חומר ניגוד בקרב האוכלוסייה הכללית.

לסיכום: דימות הפעפוע הכיווני בתהודה מגנטית ללא חומר ניגוד היא התכנותית ובעלת פוטנציאל לתרומה משמעותית להערכה הרדיולוגית של השד עבור נשים בהיריון ונשים מניקות. המשך הפיתוח הטכנולוגי והגדלת קבוצת המחקר נחוצים כדי לתקף את הערך המוסף של שיטת ה- DTI.

רקע: קרינה תוך ניתוחית מציבה גישה חלופית למתן קרינה חלקית לשד למטופלות עם סרטן שד בשלב מוקדם וסיכוי נמוך להישנות מקומית העוברות ניתוח משמר שד.

מטרה: נציג את ניסיוננו בשיבא בקרינת אלקטרונים תוך ניתוחית (IOeRT) באמצעות מאיץ אלקטרונים קווי נייד.

שיטות: בחירת המטופלות נעשתה על ידי צוות רב תחומי בהסתמך על הקריטריונים של ASTRO\GEC-ESTRO לקרינה חלקית לסרטן שד לנשים עם סיכון נמוך להישנות מקומית. הקרנה תוך ניתוחית בוצעה באמצעות מאיץ קווי נייד מדגם SIT LIAC HWL^®.

תוצאות: 28 מטופלות הופנו לניתוח משמר שד בשילוב IOeRT בתקופה שבין 10/2020 – 08/2019.   27/28 מטופלות טופלו כמתוכנן. המטופלות טופלו כמתוכנן. מטופלת אחת פיתחה הלם אנפילקטי בתגובה לצבע הכחול שהוזרק לצורך ביופסיית בלוטת זקיף ועל כן בוטלה הקרינה. סרומה ניתוחית גדולה מהרגיל דווחה במרבית המקרים בביקורת ראשונה כשלושה שבועות לאחר הניתוח, ונספגה לחלוטין בביקורת שניה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. חמש מטופלות פיתחו זיהום בתר ניתוחי של הסרומה הניתוחית, בשתי חולות נדרשה פתיחה כירורגית בחדר ניתוח. הפתולוגיה הסופית תאמה לתשובת הביופסיה הטרום ניתוחית, ובשום מקרה לא היה צורך בהשלמת קרינה ולא במתן כימותרפיה בתר ניתוחית. המטופלת שלא קיבלה קרינה תוך ניתוחית קיבלה קרינה חיצונית.

סיכום: קרינת אלקטרונים תוך ניתוחית מציבה חלופה בטוחה לקרינה חלקית בתר ניתוחית, הכרוכה בעלייה מתונה בשיעור הסיבוכים מזיהומים.  

שכיחותן של שאתות צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת (adenocarcinoma) עולה בשנים האחרונות באופן ניכר. שאתות אלו הן בעלות פרוגנוזה גרועה, וקווי הטיפול כיום בסוגי שאתות מתקדמות ולא נתיחות הם טיפולים מאריכי חיים בלבד. שאתות רבות מסוג זה מבטאות באופן מוגבר חלבוני קישור מסוג- PDL1 שאחראים על מסלול ההתחמקות של תאי השאת ממערכת החיסון. ביטוי מוגבר זה מעניק אפשרויות טיפול נוספות מתחום האימונותרפיה המתפתח בשנים האחרונות, אשר מותאמות באופן אישי למאפייני השאת ומדגימות עלייה בהישרדות הכוללת הממוצעת. במאמר זה אנו סוקרים פרשת חולה שאובחנה כבעלת שאת צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת מתקדמת ולא נתיחה. בעקבות בירור נמצא, כי שאת זו מבטאת באופן מוגבר את חלבון- PDL1, והוחלט לטפל בחולה זו בנוגדן לקולטן מסוג – PD1. החלטה טיפולית זו הובילה לתגובה מלאה של החולה לטיפול זה ולהיעלמות עדות כוללת למחלה בפרק זמן קצר ביותר.

הקדמה: שיעור של 30%-50% מהילדים עם תסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים מתדרדרים למצב של אי ספיקת כליות סופנית תוך שנים בודדות. בילדים עם תסמונת נפרוטית שאינה מסיבה מונוגנית, הסיכון להישנות התסמונת בשתל גבוה והפרוגנוזה עגומה. בעשור האחרון נוספו טיפולים חדשים שמטרתם להביא להפוגה של התסמונת הנפרוטית ולשמור על תפקוד השתל.

מטרות: תיאור הניסיון שנצבר בעשור האחרון במרכז שניידר לרפואת ילדים בטיפול בילדים עם ההישנות של תסמונת נפרוטית בשתל והשוואה לתוצאות מחקר קודם שנערך במוסדנו באוכלוסייה זו.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי שבו נסקרו תיקיהם של כל הילדים עם תסמונת נפרוטית ראשונית שנשנתה בשתל. נסקרו נתונים דמוגרפיים, מהלך קליני, טיפולים שניתנו לפני ואחרי ההשתלה ותוצאות הטיפול.

תוצאות: שמונה מטופלים אובחנו עם הישנות של תסמונת נפרוטית בשתל. הגיל החציוני של הופעת התסמונת הנפרוטית היה ארבע שנים (טווח: 0.8-15). הזמן החציוני להגעה לאי ספיקת כליות סופנית היה 43 (טווח: 132-12) חודשים. בכל המטופלים הייתה חזרה מיידית של המחלה לאחר ההשתלה. כל המטופלים טופלו בפלסמפרזיס, שבעה טופלו בריטוקסימאב. טיפולים אחרים שנוסו במטופלים בודדים כללו: LDL apheresis, Ofatumumab ו- Abatacept. זמן המעקב החציוני לאחר השתלת הכליה הוא 47 חודשים (טווח: 93-15). ארבעה מטופלים (50%) הגיבו לטיפול, שניים הגיעו להפוגה מלאה ושניים להפוגה חלקית של התסמונת הנפרוטית. ארבעה מטופלים (50%) הגיעו לאי ספיקה של הכליה המושתלת תוך זמן חציוני של 24 חודשים (טווח 84-12). בעשור האחרון נצפו פחות אירועי נמק אבובית חד (acute tubular necrosis) וללא אירועי אובדן מידי של השתל בהשוואה לעשורים הקודמים (37.5% לעומת 64%; 0% לעומת 28.6%, בהתאמה).

מסקנות: הישנות תסמונת נפרוטית בשתל מציבה אתגר טיפולי משמעותי. במחקרנו, רק 50% מהילדים הגיבו לטיפול, בדומה למדווח בספרות, אך 50% חזרו לדיאליזה תוך פרק זמן קצר יחסית ללא תגובה לטיפולים חדשים שנוסו. בהשוואה לתוצאות מעשורים קודמים קיים שיפור בטיפול הבתר- ניתוחי, אך הפרוגנוזה לטווח ארוך עדיין עגומה. נדרשת הבנה טובה יותר של מנגנון המחלה על מנת למצוא טיפולים יעילים יותר שישפרו את התוצאים הקליניים בחולים אלו

הקדמה: שכיחות הליך שחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון עלתה משמעותית בשנים האחרונות כתוצאה מהתקדמות הטכניקה הכירורגית ועלייה בשיעור כריתות השד המניעתיות. שילוב Acellular dermal matrix (ADM) מאפשר להרחיב את ההוריות לביצוע ההליך והפך שכיח בקרב מרכזים רבים, אך עלול להוביל לעלייה בשיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

מטרות: במאמר זה נציג את ניסיוננו בשחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון וכיסוי מוסקלו-פציאלי, ללא שימוש ביריעת ADM.

שיטות מחקר: בתקופה שבין 2015 עד 2018 בוצע איסוף מידע פרוספקטיבי לגבי מטופלות אשר עברו כריתת שד ושחזור מידי במוסדנו. במאמר הנוכחי נכללו מטופלות אשר עברו שחזור שד ישיר עם משתל סיליקון וכיסוי מוסקלו-פציאלי, ללא שימוש ב-ADM. איסוף המידע כלל נתונים דמוגרפיים, אונקולוגיים וכירורגיים כולל סיבוכים בתר-ניתוחיים. הסיבוכים חולקו למינורים ומג'ורים כמקובל. בוצע תיעוד של הצורך בשחזור אסתטי.

תוצאות: 20 מטופלות (25 שדיים) עברו שחזור שד ישיר עם משתל סיליקון וכיס מוסקלו-פציאלי. שיעור הסיבוכים הכללי עמד על 24% (6 שדיים), מתוכם ב-5 שדיים (20%) הופיעו סיבוכים מינוריים שכללו התכווצות קופסית קלה, הפרעה בריפוי פצע, איסכמיה במתלה העור וזיהום שטחי. סיבוך מג'ורי התרחש במטופלת אחת (4%), אשר סבלה מהתכווצות קופסית דרגה 4 אשר בגינה בוצעה התערבות כירורגית. ל- 36% מהמטופלות הוצע ניתוח משלים לשיפור תוצאה אסתטית, אך רק 16% בחרו לעבור אותו.

דיון ומסקנות: שחזור שד ישיר בשלב אחד עם משתל סיליקון וכיס מוסקלו-פציאלי משלב יתרונות הדומים לשימוש ב-ADM אך ללא החסרונות הנלווים לו. שיטה זו מהווה אופציה אטרקטיבית לשחזור שד בשלב אחד עם תוצאות אסטטיות מצוינות ושיעור סיבוכים נמוך. על ידי הקפדה על בחירת מטופלות מתאימה ניתן יהיה לצמצם את שיעור הסיבוכים אף יותר

פציעות הנגרמות כתוצאה מחשיפה למתח גבוה הן פציעות רב מערכתיות נדירות אך בעלות פוטנציאל לגרימת נזק משמעותי ומלוות בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. למרות השיפור בשיטות למניעת התאונות ויישום של נהלי בטיחות במקומות העבודה, שיעור הפציעות מחשיפה למתח גבוה בארצות הברית גורם ליותר מ-500 פטירות בשנה. שיעור התמותה מפציעות אלו הוא 30%-10%. פציעות אלו מסווגות באופן מסורתי לפציעות הנגרמות ממתח נמוך (פחות מ-V1,000) ולפציעות ממתח גבוה (מעל V1,000).

פציעות אלו הן בעלות מאפיינים השונים מפגיעות טראומה אחרות, ולכן מציבות אתגר קליני בפני המטפל ומחייבות ממנו מודעות לביטויים השונים של פציעות מסוג זה.

מאחר שהפציעות הללו עלולות לפגוע בכל איבר בגוף הן נחשבות כפציעות רב מערכתיות. העיקרון המנחה בטיפול מוצלח הוא הבנת היעדר הקשר בין חומרת הפגיעה בעור לבין נוכחות פגיעה אפשרית בכל המערכות החיוניות.

מטרת סקירה זו היא לתת מבט מקיף על הביטויים השונים של פציעות ממתח גבוה כפי שאלו מדווחים בספרות, ובכך להביא להבנה טובה יותר של תבנית הפגיעות ומאפייניהם הקליניים. ניסינו במאמר זה לכלול את רוב הדיווחים על פגיעות ממתח גבוה במטרה להעלות את רמת המודעות למכלול הפגיעות האפשריות ולסקור את הטיפול המקובל

הקדמה: התנקבות של מערכת העיכול אינה תופעה נדירה בקרב חולים המופנים לחדר מיון עם הסתמנות חדה בבטן. זוהי אבחנה מסכנת חיים המחייבת אבחון וטיפול בשלב מוקדם. בדיקת דימות של בית החזה והבטן היא בדיקת הבחירה הראשונית לגילוי אוויר חופשי בחלל הבטן. מתצפיות קלינית של הצוות המטפל עולה הרושם, כי בדיקה זו אינה תורמת דיה לאבחנה ולקבלת החלטות בחולים שעברו ניתוחי בטן בעבר.

מטרות: בדיקת השפעה של תוצאות ביצוע צילום בית החזה והבטן על תהליך קבלת החלטות כשמתעורר חשד להתנקבות במערכת העיכול בקרב חולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן.

שיטות המחקר: עבודה זו היא רטרוספקטיבית. במהלך העבודה נערכה השוואה בין הממצאים בצילומי בית החזה והבטן לבין הממצאים בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן ודוחות הניתוחים. כל הצילומים עברו בדיקה חוזרת של רדיולוג בכיר בלתי-תלוי במחקר.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 69 חולים שסווגו לשתי קבוצות: 39 (56.5%) חולים (קבוצה 1) ללא רקע של ניתוחי בטן קודמים ו-30 (43.5%) מטופלים (קבוצה 2) עם אנמנזה של ניתוחי בטן. הרגישות של צילומים לזיהוי אוויר חופשי בקבוצה 1 הייתה 69.2% בהשוואה לרגישות של 53.3% בקבוצה 2. לא נמצאה מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ההבדל לא נמצא משמעותי גם בסיווג לפי מיקום ההתנקבות. תשעה-עשר מתוך 30 (63.3%) החולים שעברו ניתוחי בטן בעבר נזקקו לבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן טרם הניתוח לעומת 38.5% מהמטופלים ללא אנמנזה של ניתוחי בטן.

מסקנות: על פי תוצאות המחקר, אנו ממליצים לא לבצע צילומי רנטגן באופן שיגרתי בחולים לאחר ניתוחי בטן קודמים, אלא לשים דגש על קידום מהיר של בדיקת טומוגרפיה לבירור ממצאים.

דיון: רק במחציתם של החולים עם רקע של ניתוחי בטן קודמים צילומי רנטגן שגרתיים עשויים לזהות אוויר חופשי. ושיעור ניכר ממטופלים אלו עדיין נזקק לטומוגרפיה מחשבית של הבטן לשם קבלת ההחלטות.

סיכום: תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שצילום בית החזה או הבטן אינו יעיל דיו לצורך קבלת החלטות בחולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן קודמים. יש צורך במחקר פרוספקטיבי רב מוסדי לאישוש תוצאות המחקר.

דלקת חיתולית אאוזינופילית Eosinophilic fasciitis – EF)) היא מחלה רקמת חיבור נדירה, המאופיינת באודם, בבצקת ובכאב בגפיים, המלווים בהסננה, בעיבוי ובקישיון של העור באזורים הפגועים, וכן בעיבוי ובהסננת תאים לבנים למעטפת השרירים (פאציה) בגפיים. האבחנה מתקבלת בביופסיה עמוקה המדגימה הסננה זו, ובבדיקות המעבדה אופייני למצוא אאוזינופיליה ומדדי דלקת מוגברים. הטיפול הוא במתן קורטיקוסטרואידים (פרדניזון). זהו טיפול יעיל שלאחריו מחלימים רוב החולים, אך ידוע גם על החלמה עצמונית ללא טיפול.

מובאת במאמרנו פרשת חולה, נער בן 17 שנים שפיתח דלקת חיתולית אאוזינופילית כשנתיים לאחר השתלת לשד עצם (Bone marrow), ומפורטת סקירת ספרות אודות מחלה זו.

ענת שיימן אלעזרי¹ , עמי בן ארצי²

¹מחלקה פנימית הר הצופים, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²המחלקה לרימטולוגיה, אוניברסיטת לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

הקדמה: סקירת על שמע (Ultrasound) של המיפרקים היא בדיקה ההולכת ותופסת מקום חשוב בהערכת העוצמה של דלקת קרום המיפרק (Synovitis). סיגנל דופלר – Power Doppler (PD) משמש לזיהוי שגשוג כלי דם קטנים בתוך המיפרק המעיד על דלקת.

מטרות: מדידת שכיחות ועוצמת סיגנל דופלר בתוך מיפרקי כף היד בחולי סקלרודרמה .

שיטות מחקר: עשרה חולי סקלרודרמה עברו סקירת על שמע של כף היד השולטנית (דומיננטית). סיגנל דופלר נמדד בשורש כף היד, MCPS ובמיפרקים הבין גליליים הקריבנים באצבע השנייה עד החמישית. נאסף מידע קליני על החולים: משך מחלה, מידת נרחבות המחלה (מפושטת או מוגבלת) ודרגת עירוב העור. הנתונים נלקחו ממחקר אחר שנערך ב-UCLA לתיקוף על שמע בחולי סקלרודרמה.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 51.7 שנים. שיעור של 70% מהנכללים במחקר היו נשים. הוכללו במחקר 212 מיפרקים. בקרב 30% מהנכללים נמצא סיגנל דופלר חיובי, שהיה לרוב בעוצמה נמוכה. בקרב 3.3% מהמיפרקים נמצא סיגנל דופלר חיובי.

דיון: עוצמת סיגנל דופלר, המבטאת את עוצמת הדלקת במיפרקים, הייתה נמוכה בחולי סקלרודרמה, ושכיחות הסיגנל הייתה נמוכה.  

דורון רימר¹, גלב סלובודין¹, יצחק רוזנר¹, מיכאל רוזנבאום¹, ליזה קאלי¹, נינה בולמן¹, נזאר ג'יריס¹, עבד עויסאת¹, זהבה וודס²

¹המחלקה לרימטולוגיה, ²והמכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: סמפורינים הם קבוצה גדולה של חלבונים מופרשים הקשורים לממברנה. הסמפורינים זוהו בתחילה בשל חשיבותם בהתפתחות מערכת העצבים ובהכוונה האקסונית, אולם לאחרונה מתרחב הידע על תפקידם בוויסות מערכת החיסון.

סמפורין 7a הוא חלבון המעוגן לממברנה. קיימים שני קולטנים מוכרים לחלבון זה: integrin β1 (CD11b) ופלקסין C1 (Plexin). הקישור של חלבון זה לקולטנים שלו מפעיל מספר תהליכים תומכי דלקת הגורמים לכימוטקסיס של תאים בולעניים, הפקת כימוקינים, שפעול תאים דנדריטיים והשפעה על פעילות תאי T. לאחרונה נמצא, כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בלייפת (Fibrosis) הריאה במנגנון הקשור לביטוי TGFβ1 (Tumor growth factor). TGFβ1 נקשר לסמפורין 7a ולקולטנים שלו -Plexin C1 ו- β1 integrin ומפעיל אותם. במודל זה נמצא, כי סמפורין 7a גורם לשגשוג מיאלופיברובלסטים, לתהליך עיצוב מחדש (Remodelling) של נאדיות הריאה ולמוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). הביטוי של סמפורין 7a בחולי טרשת מערכתית (Systemic sclerosis) נבדק עד כה במחקר יחיד על ארבעה חולים עם לייפת ריאה ונמצא מוגבר ברמת ביטוי ה-mRNA במונוציטים של דם היקפי, בפיברובלסטים ובלימפוציטים מסוג B CD19+.

המטרה במחקר: בדיקת ביטוי סמפורין 7a בלימפוציטים מדם היקפי של חולי טרשת מערכתית לעומת קבוצת בקרה של אנשים בריאים, ובדיקת מיתאם ביטוי סמפורין 7a ללייפת הריאה, לייפת העור ומאפיינים קליניים אחרים של המחלה.

שיטות: נבדקו 26 חולי טרשת מערכתית לעומת 10 בקבוצת בקרה בריאה. רמות סמפורין 7a נבדקו על פני תאי B היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal) ל-CD108 ו-CD 19 ועל תאי T היקפיים באמצעות נוגדנים חד שבטיים ל-CD108 ו-CD3. האנליזה בוצעה באמצעות מכשיר FACS. נאספו נתונים דמוגרפיים קליניים ומעבדתיים על החולים באמצעות שאלון מובנה. נבדקו נתוני לחץ דם ריאתי באקו לב, DLCO על פי תפקודי נשימה, קפילרוסקופיה להדגמת תבנית הנימיות (קפילרות) (מוקדמת, פעילה או מאוחרת), אומדן קשיון העור על פי סולם רודנן מתוקנן modified Rodnan Skin Score (mRSS), פעילות המחלה על פי Valentini Activity Index וחומרת המחלה על פי Medsger Disease Severity Scale. בחולים עם ירידה בנפחי ריאה או חשד בהאזנה לפקעיות בבסיסי הריאה בוצעה טומוגרפיה מחשבית להערכת מעורבות של הריאה.

תוצאות: נבדקו עשרה חולי טרשת מערכתית מפושטת (מתוכם שמונה עם מעורבות הריאות) ו-16 חולים עם מחלה מוגבלת לעור לעומת עשרה בקבוצת בקרה בריאה. לא נמצא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות מבחינת גיל ומין. לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בין החולים לקבוצת בקרה – 4.2±6.5% (o<0.35) לעומת2.3±1.1% , ולא נמצא כל הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי T בהשוואה בין חולים עם מחלה מפושטת שכללה לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות מוגבלת לעור –2.5±8% (p<0.3) לעומת5.1±14%. בבדיקת ביטוי סמפורין 7a על פני תאי B לא נמצא הבדל בין חולים לבין קבוצת הבקרה – 9.7±9.4% (p<0.12) לעומת 4.9±1.7%. בנוסף, לא נמצא הבדל בביטוי סמפורין 7a על פני תאי B בהשוואה בין חולים עם לייפת ריאה לבין חולים עם מעורבות העור – 9.2±8.1% (p<0.18) לעומת 10±10.2%. לבסוף, לא נמצא מיתאם בין ביטוי סמפורין 7a בין מידת מעורבות העור, פעילות המחלה או חומרתה.

מסקנות: למרות שסמפורין 7a עשוי למלא תפקיד חשוב בתהליך של לייפת הריאה בטרשת מערכתית, לא נמצאו תימוכין לכך במחקר זה ובפרסומים בספרות הרפואית. היקף המדגם המצומצם במחקר זה אינו מאפשר לשלול את האפשרות כי סמפורין 7a ממלא תפקיד בטרשת מערכתית, אך נדרשים מחקרים גדולים יותר שייבדק בהם הביטוי של 7a על פני תאים היקפיים נוספים וברמת הרקמה, על מנת להעריך את התפקיד האפשרי שממלא סמפורין 7a בתהליך של טרשת מערכתית.

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.