תוצאת חיפוש

תחום השתלות האיברים החל את צעדיו באמצע המאה הקודמת והתפתח במקביל להכנסת שיטות ניתוח חדשנית, התקדמות בהבנה של תהליכים אימונולוגיים הגורמים לדחיית השתל, הכנסת תרופות למניעת דחייה ושיפור בשימור איברים.

השתלת לב והשתלת כליה בוצעו לראשונה בישראל כבר באמצע שנות ה-60 של המאה העשרים. בהמשך, בסוף שנות ה-80 ותחילת ה-90 בוצעו לראשונה גם השתלת לבלב-כליה, השתלת ריאות והשתלת כבד. השינוי המשמעותי שהביא להגדלת מספר ההשתלות ושיפור בשיעורי הצלחה אירע עם הכנסתם לטיפול  של הדור החדש של התרופות למניעת דחייה, הציקלוספורין ובהמשך הפרוגרף. ציון דרך נוסף בישראל הוא הקמתו של המרכז הלאומי להשתלות בשנת 1994 שהביא לריכוזיות נושא ההשתלות כולל: הסדרת רשימות ארציות של מועמדים להשתלה לכל איבר ואיבר, הקמת ועדות מקצועיות הקובעות מדיניות הקצאת האיברים והקמת ועדה אתית ממשלתית  לפיקוח על ביצוען של השתלות מתורם חי.

בשנת 2008, כחודש לפני חתימת אמנת איסטנבול, נחקק חוק ההשתלות להסדרת נושא ההשתלות בישראל ובו נכללו סעיפים להגבלת הסחר באיברים ברוח אמנת איסטנבול. צעדים אלו הגדילו את מספר ההשתלות המבוצעות בישראל והפחיתו משמעותית את מספר ההשתלות של ישראלים בחו"ל.  

הקמתה של עמותת מתנת חיים בשנת 2012 היא ציון דרך נוסף שהביא לעלייה משמעותית במספר השתלות הכליה, שחלקם הגדול מבוצע כיום מתרומות אלטרואיסטיות. למרות זאת, גם כיום קיימת מצוקת איברים להשתלה מנפטר, ועדיין ארוכה הדרך לסגירת הפער בין ההיצע והצורך של איברים להשתלה.

בסקירה זו מצוינות פריצות הדרך בביצוע ההשתלות שבוצעו לראשונה בישראל, ומצוינים הצעדים שנעשו להגדלת מספר ההשתלות. במקביל, מפורטים החוקים והנהלים להסדרת הקצאת האיברים בישראל.

מיקרוספורידיה (microsporidia) הוא שם של משפחת טפילים (parasites) חד-תאיים המפרישים נבגים (spores) ושוהים במקורות מים. הטפילים הללו יכולים לגרום לזיהום בבני אדם דרך פלישה למערכת העיכול, מערכת השתן, מערכת השרירים ולעין. לאחרונה פרסם משרד הבריאות הישראלי, כי עלה חשד להדבקה של העיניים בטפיל לאחר רחיצה במי הכינרת בקרב עשרות בני אדם בישראל. אנו מביאים כאן סקירה קצרה על הטפיל, דלקת הקרנית וכן שלוש פרשות חולים.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

ננסי אגמון-לוין¹, אהרון קסל², רמית מעוז סגל³, מנחם רותם⁴, יובל טל⁵, רונית קונפינו-כהן⁶, אליאס טובי²

¹היחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, מסונף לפקולטה לרפואה הטכניון, ³היחידה לאלרגיה, אימונולוגיה קלינית ואנגיואדמה, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי העמק, עפולה, מסונף לפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁵היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף הפנימי, מרכז רפואי הדסה עין כרם, מסונף לפקולטה לרפואה הדסה עין כרם, ירושלים, ⁶היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חרלת כרונית היא מחלה המתבטאת בתיפרחת ובגרד בעור הנמשכים למעלה משישה שבועות, ומלווה לעיתים קרובות בפגיעה באיכות חיי החולה ובתפקודו היומיומי. חרלת כרונית מסווגת לשתי קבוצות: חרלת עצמונית (ספונטנית) שבה התיפרחות מופיעות ללא תגר, וכזו המושרית שבה התיפרחת מופיהע בתגובה לחשיפה לתגרים פיסיקליים ואחרים. האטיולוגיה-פתוגנזה של חרלת כרונית טרם הובהרה, אך היא מוערכת כמחלה אוטואימונית במחצית מהחולים לפחות שניתן לאתר בהם נוגדנים עצמיים מסוג IgG כנגד הקולטן גבה האפיניים ל-IgE או כנגד האימונוגלובולין IgE עצמו. בקרב חלק ניכר מהלוקים בחרלת כרונית מאותרים גם נוגדנים עצמיים השכיחים במחלות אוטואימוניות אחרות, דוגמת מחלות אוטואימוניות של בלוטת תריס ואחרים. חרלת כרונית עשויה לחלוף באופן עצמוני תוך שנה במחצית מהחולים, אך בחולים אחרים היא מתמידה לאורך תקופה ארוכה יותר ואף שנים רבות. בעשור האחרון חל מהפך משמעותי בטיפול בחרלת כרונית, המאפשר השגת הפוגה בתסמיני המחלה, תוך שימוש מיקטי (מינימאלי) בקורטיקוסטרואידים אשר היוו בעבר קו טיפול מרכזי למחלה זו. הטיפול המומלץ לחרלת כרונית כיום ניתן במדרג מצטבר הכולל חסמי היסטמין סלקטיביים לקולטן H1 מהדור השני, אשר אינם עוברים את "מחסום דם-מוח" וניתנים במינונים מקובלים ובמינוני על, תוך שילוב תרופות אימונומודולטריות במידת הצורך כחסמי הקולטן לליקוטריאן (סינגולייר) – החסם הביולוגי לנוגדן כנגד IgE (זולאייר) והתרופה האימונומודולטרית ציקלוספורין. במאמר זה, מובאים העדכונים והלבטים העולים החל ממהלך הבירור של חרלת כרונית, המשך בצורך בהערכה אימונולוגית/אלרגית ובביצוע תבחינים סגוליים, וכלה בהחלטות הטיפוליות, לנוכח המידע שהצטבר בשנים האחרונות, ההמלצות העולמיות והמציאות בישראל.

גילוי נאות: חברת נוברטיס העניקה תמיכות למימון נסיעה לכנסים בתחום האלרגיה/אימונולוגיה.

אהרון קסל, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

בחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר אינם מגיבים לטיפול בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1 ו(H2 ונזקקים לעיתים קרובות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, ניתן לשקול טיפול  בציקלוספורין A. טיפול זה ניתן על-פי-רוב למשך 1-3 חודשים במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום, ובעקבותיו חלה בשני-שלישים מהחולים הפוגה מלאה קצרת מועד (3-6 חודשים) וברבע מהם הפוגה ארוכה.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק את התגובה הטיפולית והשפעות-הלוואי למתן ממושך יותר של ציקלוספורין A לחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר טופלו בעבר בציקלוספורין A עם הפוגה קצרת מועד.

בעבודה זו נכללו 6 חולות (גיל ממוצע 11.9±40.8 שנים) עם חרלת כרונית קשה (משך מחלה ממוצע 6.2 ±7.3 שנים). כל החולות טופלו בציקלוספורין A במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג ביום בדרך פומית למשך 4±11.6 חודשים. 

בעת מתן הציקלוספורין A חלה הטבה משמעותית בחומרת החרלת בחמש מטופלות, והן לא נזקקו להמשך טיפול בפרדניזון. במטופלת נוספת חל שיפור קל בחומרת החרלת, והיא נזקקה להמשך טיפול בפרדניזון במינון של 5-10 מ"ג/יום ובציקלוספורין A במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום. שתי מטופלות התלוננו על שיעור-יתר ונמלול קל, ומטופלת אחת לקתה בשילשול קל. כל ששת החולות עדיין מטופלות בציקלוספורין A.

לסיכום, ההתרשמות של המחברים היא, כי טיפול ממושך בציקלוספורין A בחולים הלוקים בחרלת כרונית הוא יעיל ומלווה בהשפעות-לוואי קלות. עם זאת, הגדלה של מספר נבדקים נחוצה כדי לחזק מימצאים אלו.

Cyclosporin for Severe Ulcerative Colitis

Z. Symon, R. Stalnikowich, R. Eliakim, Z. Ackerman, D. Rachmilewitz

Dept. of Medicine, Hadassah University Hospital, Mount Scopus and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

In recent years there have been numerous reports of successful treatment of resistant ulcerative colitis with cyclosporin. A series of 9 patients with moderate to severe active ulcerative colitis was treated with cyclosporin between September 1993 and October 1994. All 9 had failed to respond to conventional therapy, including salazopyrine and intravenous corticosteroids. They underwent colonoscopy and after contraindications to therapy were ruled out, received intravenous cyclosporin, 4 mg/kg/day for 7-10 days. They were discharged on oral cyclosporin with average serum levels maintained at 200 ng/ml. Response was assessed using the clinical score system of Schroeder et al. 2 out of 9 patients (22%) responded with full clinical remissions lasting more than 6 months. 6 patients had partial responses to the intravenous therapy, but symptoms resumed shortly after its cessation. Factors predicting favorable response to cyclosporin therapy were a shorter duration of disease with a fulminant clinical course. The success rate was less than that reported in the literature, possibly because of comparatively low serum cyclosporin levels. Potential complications of therapy and high cost preclude the routine use of cyclosporin in ulcerative colitis. Larger controlled studies are required to assess its efficacy and safety. Until such studies are available, cyclosporin may be tried in poor surgical risks or those not yet ready psychologically for total colectomy.