תוצאת חיפוש

דלקת לבלב חדה היא אחת המחלות השכיחות במערכת העיכול והיא מהווה גורם נפוץ לאשפוז ולתחלואה. האטיולוגיות השכיחות ביותר לדלקת לבלב חדה הן מחלת אבנים וצריכת אלכוהול. אטיולוגיות נוספות כוללות הפרעות מטבוליות (היפרטריגליצירידצמיה, היפרקלצמיה), סיבוך של צנתור אנדוסקופי של דרכי המרה/הלבלב (ERCP), תרופות, אנומליות מבניות, חבלה, זיהום וכדומה.   

דלקת לבלב חדה היא לרוב מחלה קלה אשר חולפת עצמונית,  אך ב-10%-20% מהמקרים הדלקת עשויה להיות קשה ולהוביל לנמק של רקמת הלבלב ו/או של הרקמות הסמוכות. במטופלים עם דלקת לבלב נמקית חדה. שיעור הסיבוכים הינו גבוה וכולל כשל רב אברים ואף תמותה.

ניהול שמרני של דלקת לבלב נמקית חדה כולל החייאת נוזלים, מתן תמיכה תזונתית ומתן טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד בחשד לזיהום.  אין צורך בניקוז של קולקציה פרי-לבלבית נמקית אם חל שיפור קליני במצבו של המטופל תחת טיפול שמרני. ההוריות המוחלטות לניקוז של קולקציה פרי-לבלבית נמקית כוללות זיהום בקולקציה הפרי-לבלבית ו/או קיום תסמינים אשר נגרמים כתוצאה מלחץ של הקולקציה על איברים סמוכים.

הודות להתקדמות באפשרויות הטיפול בגישה אנדוסקופית מונחית על שמע (EUS Endoscopic Ultra-Sound –), חל שינוי בעשור האחרון בגישה לניקוז והטריה של קולקציה פרי-לבלבית נמקית. הקו הטיפולי הראשון המקובל היום הוא בביצוע ניקוז אנדוסקופי בהנחיית EUS. עבור קולקציה פרי-לבלבית שאינה נגישה אנדוסקופית או במקרה של קולקציה גדולה המתמשכת לכיוון המרזבים, מומלץ ניקוז בגישה מלעורית. שילוב של ניקוז אנדוסקופי ומלעורי מפחית את הסיכון לפתח נצור (פיסטולה), מפחית את מספר ההתערבויות הנדרשות ומקצר את משך האשפוז. כאשר ניקוז אנדוסקופי ומלעורי אינו מספק, יש מקום לשקול הטריה של רקמת הנמק בגישה אנדוסקופית ישירה ( DEN Direct Endoscopic Necrosectomy –).

טיפול מיטבי בדלקת לבלב נמקית חדה מחייב שיתוף פעולה של מומחים בתחום הכירורגיה, הרדיולוגיה הפולשנית, התזונה והאנדוסקופיה המתקדמת.

חולה בן 81 שנים, הסובל מפרפור פרוזדורים, לאחר השתלת קוצב והחלפת מפרק ירך, אושפז באבחנה של דלקת ריאות. במהלך האשפוז אובחן אלח דם מסטפילוקוק זהוב עם עדות לזיהום בשתל הירך, אשר בגינו טופל באוקסצילין.



כשבועיים לאחר מכן הופיעה תפרחת כתמית שעירבה את רוב שטחי גופו. הנגעים הפכו לשלפוחיות שהתייבשו והותירו קילוף של העור, בהסתמנות התואמת תגובת רגישות יתר מאוחרת לתרופה. אטיולוגיות אפשריות אחרות לתפרחת נשללו. הטיפול האנטיביוטי הומר לצפמיזין, מאחר שבניגוד לתגובות אלרגיות מיידיות לתכשירים בטא-לקטמים, תגובות מאוחרות לפניצילין לרוב אינן צולבות לתרופות ממשפחת הצפלוספורינים. עם החלפת הטיפול, במקביל לנסיגה של התגובה הקשה בעור, חלה החמרה בתפקוד הכליות, אשר לאחר בירור מקיף הסתברה כתגובת רגישות יתר מאוחרת לצפלוספורין.



רגישות יתר לפניצילין ותרופות אחרות מקבוצת בטא-לקטמים מדווחת ב-10% מהאוכלוסייה ומאוששת בתבחינים אלרגיים ייעודיים רק בכ-1/10 ממקרים אלה.  תגובות רגישות יתר מאוחרות שכיחות יותר מתגובות של רגישות יתר מיידית, ומופיעות תוך ימים ועד שבועות מהחשיפה לתרופה  האנטיביוטית. תגובות אלה מסווגות כרגישויות מסוג II-IV על פי סיווג  ג'ל-קומבס, ותגובה מסוגIV  היא השכיחה יותר בפרשת חולה ייחודית זו, מוצגות שתי תגובות מאוחרות לשתי תרופות שונות, אשר הופיעו באותו החולה במהלך אשפוז אחד, אשר מעלה את החשיבות של אפיון תגובות רגישות יתר שונות לתרופות ממשפחת הבטא-לקטמים.



קיימת חשיבות מכרעת לאבחנה של רגישות יתר, היות שהתגובה מסכנת חיים, ובו זמנית, הפיכה במרבית המקרים שבהם הוחלט על  הפסקת הטיפול התרופתי.

השימוש הגובר בתכשירי החלקת שיער בקרב בני נוער ומתבגרים מציג תופעה רפואית חדשה של אי ספיקת כליות חדה לאחר הפעולה. מרבית התכשירים מכילים חומצה גליקולית, פורמאלדהיד וחומרים בלתי ידועים גם כשהם מפורסמים כ"נטולי פורמלדהיד". פורמלדהיד הוא אלכוהול חסר צבע המתאדה בעת חימום תכשירי החלקת השיער, נספג בשאיפה, מופרש בשתן כחומצה פורמית בעוד שהוא מפעיל לחץ חמצוני ונזק רעיל לתאי אבובית הכליה עד לכדי נמק אבוביות חד ואי ספיקת כליות חדה. חומצה גליאוקסילית נספגת ועוברת פירוק כבדי המביא ליצור אוקסלאט. שקיעת אוקסלאט מוגברת בתאי האבובית מובילה לאי ספיקת כליות חדה.

אנו מתארים במאמרנו הנוכחי שלוש פרשות חולים, נערות עם אי ספיקת כליות חדה, מספר שעות לאחר החלקת שיער. אמנם המקרים אינם אחידים באופיים ואין ודאות כי בשלוש פרשות החולות אותו החומר היה אחראי לנזק לכליות, אך בכולן נצפתה פגיעה קלינית באבובית הכליה ובשתיים מהן ביופסיית כליה הדגימה נמק אבוביות חד עם משקעים קריסטלואידיים דמויי אוקסלאט בראשונה ולא ידועים בשנייה. בשני המקרים בוצעה דיאליזה חדה עם שיפור מטבולי מהיר.

במקרה של אי ספיקת כליות חדה בסמיכות להחלקת שיער, אנו ממליצים להתחיל דיאליזה מוקדמת ולאסוף מידע כימי על רכיבי תכשיר ההחלקה במקביל לדגימות דם ושתן לנוכחות ו/או ריכוז רעלנים כגון פורמלדהיד, חומצה פורמית, חומצה גליקולית או אוקסלאט

נגעים בעור מלידה שכיחים ורובם שטחיים, חולפים ואינם מהווים אתגר אבחוני או צורך בטיפול מידי. במקרה להלן נדון בפג שבוע 35 אשר הסתמן לאחר לידתו עם קילוף עור שהתקדם במהירות להתפתחות נמק מקומי ופגיעה נוירולוגית. באבחנה המבדלת עלו סיבות שחלקן עלולות לסכן את חיי הילוד ולכן בוצעו בדחיפות בדיקות, כולל בדיקות דימות שונות, וניתנו טיפולים רחבי טווח בייעוץ רב-דיסציפלינרי שכללו טיפול אנטיביוטי, מוצרי דם שונים ונוגדי קרישה, ופיזיותרפיה לשיקום. תחת טיפול זה חל שיפור ניכר במצב היד אך נותרה הגבלה מבחינה תפקודית. לאחר שלילת אטיולוגיות שונות לממצא בעור, התינוק שוחרר לביתו באבחנת עבודה של Congenital Volkmann Ischemic Contracture (CVIC) עם המלצות להמשך מעקב וטיפול.

 בהיותו בן שבעה שבועות שב לאשפוז בשל פרכוס מוקדי הנגרם כתוצאה מאוטם, ובגיל חמישה חודשים אובחן עם הסתמנות קלינית של שיתוק מוחין.

לסיכום, יש לכלול מחלה זו באבחנה המבדלת על אף היותה נדירה, בשל חשיבות האבחון והטיפול המוקדם

דלקת מעי נמקית (Necrotizing enterocolitis) היא גורם חשוב בתחלואת ובתמותת ילודים, בעיקר בקרב פגים במשקל לידה נמוך. על אף המחקר הרב בתחום זה לאורך העשורים האחרונים, הידע בתחום עדיין לוקה בחסר. לאורך השנים זוהו גורמי סיכון כמו גם גורמים מגנים, אך עדיין אין אסטרטגיית מניעה ברורה והשיעור של דלקת מעי נמקית נשאר קבוע לאורך השנים. ההחלטה על טיפול שמרני או ניתוחי, מלבד במספר הוריות ברורות, היא החלטה הנתונה לשיקול דעת הרופאים המטפלים.

באחר זה מובאת פרשת חולה, פגה, אשר מתחילת חייה הראתה קשיים בקליטת תזונה, עם הידרדרות במצבה לאחר טיפול בעירוי דם. הפגה אובחנה עם דמ״נ וטופלה שמרנית עם שיפור והחמרה במצבה לסירוגין, עד לזיהוי של היצרות במעי, אשר טופל בניתוח. בהמשך נביא סקירה על גורמי הסיכון ואסטרטגיות המניעה, ובנוסף מחקרים לגבי הקשר בין מתן מוצרי דם להופעת דלקת מעי נמקית

על פי מחקר שפורסם לאחרונה ב- LANCET, תינוקות הנולדים כיום צפויים לחיות עד גיל 100.

ניאונטולוגיה היא תחום הטומן בחובו אחריות רבה ועלינו לתת על כך את הדעת. האופן שבו נעניק טיפול לפגים ולתינוקות, והתוצאות ההתפתחותיות בעקבותיו, משפיעים על חייו ל-100-85 השנים הבאות. ההשלכות הן לא רק עליו, אלא גם על בני משפחתו, על חבריו ועל סביבתו.

האתגרים בניאונטולוגיה הם עצומים. מדובר במערכות רבות שאינן בשלות ועלינו להקדיש תשומת לב לכל אחת ממערכות הגוף. אולם כאן לא מסתיים תפקידנו, ומוטלת עלינו אחריות רבה מבחינת המורכבות המשפחתית והטיפול הרגשי: החיבור בין התינוק לבין הוריו, יצירת תא משפחתי מתפקד ואוהב, כל זאת כדי להעניק לעולל הרך את נקודת הפתיחה הטובה ביותר שאפשר לתת.

אנו מטפלים במגוון רחב של מחלות, החל בילודים שנולדים במועד עם מומים מולדים לא צפויים, המשך בסיבוכים בלידה וכלה בפגים קטנטנים ואשפוזים ארוכי טווח.

בגיליון זה מוצגת קשת רחבה של התמודדויות, וכן מובאות פרשות חולים וגישות אשר מייצגות את מקצוענו המגוון. הטיפול שאנו מעניקים מנשימתו הראשונה של התינוק, אבחון מחלות וגישות חדשות על מנת לתת את הטיפול המיטבי לילוד ולמשפחתו

אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה הלוקה בתסמונת סטיבנס ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome – SJS) שהתקדמה בסופו של דבר עד לנמק רעלני בעור (Toxic epidermal necrolysis - TEN) ללא גורם ברור. בטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגם גוש תוך בטני, ואילו בבדיקה פתולוגית הודגמה לימפומה שאינה מסוג הודג'קין. האבחנה של נמק רעלני בעור נקבעה לאחר שנשללו גורמים אחרים כגון הסתמנות פארא-ניאופלסטית של לימפומה מסוג B.

ריימונד פרח¹, חוסאם עאסלה¹

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 80 שנים הלוקה בסוכרת, עם ניתוח מעקפים בעברה, כריתת שתי הגפיים מתחת לברכיים ופרפור פרוזדורים כרוני. החולה הופנתה לחדר מיון בשל כאבים עזים בבית החזה הימני שקרנו לגב אחורי ומותן ימין עליון, חום, ללא חבלה, נפילה שיעול או קוצר נשימה. בחדר המיון בוצע בדיקות ראשונות אשר לא העלו אבחנה ברורה, כמו כן, בדיקת האק"ג לא העלתה עדות לאירוע כלילי חד מלבד פרפור פרוזדורים ותגובת חדרים של 113 לדקה. בוצע צילום בית חזה לבדיקת תסנין דלקתי או אוורת בית החזה (Pneumothorax). בשל מימצאים לא ברורים בצילום, בוצעה מיד טומוגרפיה מחשבית (CT) של בית החזה שהודגמה בה הסתמנות המתאימה לדלקת חיתולית נמקית Necrotizing fasciitis)) של בית החזה הימני, שהתבטא בנפחת (Emphysema) בתת עור. זמן קצר לאחר האבחון נפטרה החולה בהיותה עדיין בחדר המיון. לא בוצעה נתיחת הגופה שיכלה לאשש את האבחנה הסופית. לנוכח עובדה זו, האבחנה של דלקת חיתולית נמקית היא הסבירה ביותר.

ניר אייל*^1,4, עיסא מטאנס^*1,4, ניר גל אור^1,4, לאוניד בריזגלין^1,4, אהרון עמיר^1,4, תמיר גיל^1,4, אריה ביטרמן², רנה חנא- זקנון³, ירון הר-שי^1,4

¹היחידה לכירורגיה פלסטית, ²המחלקות לכירורגיה א' ³וכירורגיה ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

* שני המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

פצע לחץ בעור הנגרם עקב הימצאות עור דק מעל שתל הסיליקון, עלול לגרום לנמק בעור ובעקבותיו לחשיפת השתל, שהוא מצב קיצון בניתוחים לשחזור השד. במהלך השנים דווח על מספר טכניקות ניתוחיות להתמודדות עם סיבוך זה. ברצוננו לדווח על שיטה כירורגית חדשה לפתרון בעיה מורכבת זו. בגישה הכירורגית נעשה שימוש ברקמה עצמונית הנוצרת סביב השתל הקיים (הקופסית). קופסית זו מקופלת על עצמה באזור הלחץ בעור, ובאופן זה יוצרת עיבוי של רקמה רכה בין השתל והעור שמעליו. מרווח מרפד זה מפחית את הלחץ המקומי ואופן זה מונע סבל בעור. פעולה זו פשוטה לביצוע, איננה יוצרת צלקות נוספות ומונעת תחלואה מוגברת בקרב מטופלות שעברו שחזור שד.

ולדיסלב ליטצ'בסקי¹, שלומי פרץ², איריס ברשק^3,4, איגנט שורץ³

¹היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*דיון קליני-פתולוגי זה נערך במסגרת הישיבה השבועית של החטיבה הפנימית במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

מחברת מכותבת:

איריס ברשק

המכון לפתולוגיה

בית החולים תל השומר

רמת גן

חולת מיאסתניה גרביס המקבלת טיפול, התקבלה לאשפוז עם אי ספיקת נשימה שהחמירה עד לפטירת החולה. בנתיחה נמצא זיהום מפושט עקב זחל נמטודה טפילית מסוג סטרונגלואידס — Strongyloides stercoralis.

ליאור שבתאי, מיכאל דרקסלר, נחמיה בלומברג

החטיבה לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ירידה בזילוח לשד העצם (Bone marrow) עלולה להוביל לנמק איווסקולרי של העצם – תהליך המוביל לחולשה מכאנית של העצם התת סחוסית ולתמט. לתהליך זה גורמים רבים המתבטאים בעוצמה משתנה. כתגובה לנמק,  מתחילה ספיגת עצם נמקית על ידי האוסטאוקלסטים. תהליך זה מתרחש מהר בהשוואה לתהליך בניית העצם על ידי האוסטאובלסטים. היעדר שיווי משקל זה בין פירוק ליצירה מוביל לפגיעה בשלמות מבנה העצם ומוביל לתמט. עיוות הראש משנית לתמט מוביל לשינויים מוקדמים עקב שחיקה, מצריך ברוב החולים ניתוח, וכרוך בכאב ובתחלואה. ההיגיון העומד בבסיס הטיפול בביפוספונטים, מעכבי האוסטאוקלסטים, הוא לגרום להאטת קצב הספיגה, לאפשר בנייה טובה יותר של עצם, ולהפחית את אירועי התמט והתחלואה הנלווית לכך. מטרתנו בסקירה זו היא להציג את תוצאות הטיפול בביפוספונטים בחולים עם נמק איווסקולרי של ראש עצם הירך.

סימה הלוי

המחלקה לרפואת עור ומין, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) ונמק אפידרמי רעלני (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) (להלן תס"ג/נא"ר), הן תגובות חמורות של שלפוחיות בעור הקורות לרוב עקב נטילת תרופות וכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים. כיום מקובל, כי שתי התגובות מהוות מחלה אחת עם גורמים ומנגנונים משותפים, וההבדל הוא רק במידת מעורבות העור. במאמר הנוכחי נסקרים עדכונים וחידושים הקשורים לאטיולוגיה, לפתוגנזה, לגנטיקה ולפרוגנוזה של תגובות אלו. מבין התרופות בעלות סיכון גבוה לגרימת תס"ג/נא"ר, נמצא כי אלופורינול היא התרופה השכיחה ביותר בגרימת תס"ג/נא"ר בישראל ובאירופה. הפרוגנוזה של תס"ג/נא"ר ניתנת לניבוי באמצעות שיטת ניקוד הקרויה SCORTEN, זו מבוססת על שבעה מדדים קליניים ומעבדתיים. קיומו של רקע גנטי לתגובות קשות אלו, הכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים, מהווה פתח לתבחיני ניבוי טרם הטיפול בתרופות. הטיפול בתגובות אלו עדיין שנוי במחלוקת, ונדרשים מחקרים מבוקרים נוספים.

אמיר חורב¹, אוהד עציון², סימה הלוי¹

¹המחלקה לרפואת עור ומין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ואסקוליטיס נמקית (Necrotizing vasculitis) בעור נגרמת על פי רוב עקב זיהום או חשיפה לתרופה. למרות שלעיתים המחלה מוגבלת לעור בלבד, ואסקוליטיס של כלי הדם בעור עלולה לבשר על מעורבות מערכתית חמורה, שעלולה לגרום אף לתמותה. לנוכח זאת, נודעת חשיבות גדולה לאבחון המחלה, לזיהוי מעורבות מערכתית ולטיפול. מובאת במאמר זה פרשת חולה בן 58, אשר הופיע עם חום מערכתי, ותפרחת מפושטת בגו ובגפיים שפיתח יומיים לאחר שטופל בטבליות נפרוקסן (Naproxen). ההסתמנות הקלינית וההיסטולוגית הדגימו ואסקוליטיס ליקוציטוקלאסטית נמקית בעור. במהלך המחלה, תוך טיפול בקורטיקוסטרואידים מערכתיים, נצפו שני אירועים של דימום ניכר ממערכת העיכול העליונה. במאמר זה נדונים הגורמים האטיולוגיים והמנגנונים האפשריים הן להתפתחות התפרחת בעור והן לדימום ממערכת העיכול.

אסתר מאור-שגיא, עינת זיוי, אבי בן-שושן, נתן רוז'נסקי

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

תסביב חצוצרות יחידני (תח"י) (Isolated Tubal Torsion – ITT) הוא מצב נדיר שבו החצוצרה – בחלקה או במלואה – מסתובבת על צירה תוך חסימה של אספקת הדם אליה. תחילה נפגעים כלי דם ורידיים ולימפטיים. אם התסביב אינו משתחרר עצמונית, מתרחשת התקדמות מהירה לחסימת אספקת הדם העורקית המובילה לנמק.

ההסתמנות הקלינית לרוב חדה ומתבטאת בכאב בטן תחתונה, לעיתים עם סמני גירוי צפקי. ייתכנו סימנים נלווים ממערכת העיכול או מדרכי השתן. תח"י מדווח בספרות הרפואית כמצב נדיר, ושכיחותו נאמדת בכ- 1:500,000 – לרוב בנשים בגיל הפוריות. במרבית החולות מעורב הצד הימני, אך בחלק מהעבודות שפורסמו נטען כי אין הבדל בין הצדדים.

האטיולוגיה אינה ברורה לחלוטין, אך פתולוגיות בחצוצרה (אנטומית או פיסיולוגית), טראומה או דלקות באגן מהוות חלק מגורמי הסיכון. ההסתמנות הקלינית ובדיקות הדימות בחולות אלו אינן סגוליות. לכן, במרבית הנבדקות נקבעת האבחנה באיחור ובעקבות זאת גם הטיפול. רוב הנשים מופנות לניתוח, ומקובל לבצע שחרור התסביב או כריתת חצוצרה בלפרוסקופיה.

מדווח במאמר זה על שלוש פרשות חולות שטופלו לאחרונה במחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם.
 

אופיר אורי , איל ברבלק

המחלקה לאורתופדיה א', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

נמק של העור והרקמות הרכות מהווה סיבוך נדיר, אך משמעותי ביותר, בעקבות הזרקת תרופות שונות לתוך השריר, ומוכר כתִסמונת ניקולאו (Nicolau syndrome). ההסתמנות הטיפוסית היא כאב עז וחיוורון מיידי במקום ההזרקה, מלווה באדמומיות ובהתפתחות כיחלון (Cyanosis) מקומי ההופך בהדרגה לנמק מלא. התהליך הפתופיזיולוגי המוביל להופעת התִסמונת אינו ברור לחלוטין, אולם מקור וסקולרי (חסימת כלי דם עורקי סופי באזור ההזרקה) מסתמן כהשערה המובילה. במאמר זה נסקרת הסִפרות העדכנית ומוצגים המהלך הקליני של התִסמונת, הפתוגנזה ודרכי הטיפול.