תוצאת חיפוש

במאמר זה, אנו סוקרים את ההתפתחויות הטכנולוגיות בתחום ניתוחי הלב המבוצעות במטופלים בשנות ה-80 לחייהם. טכנולוגיות אלו כוללות ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting), מכשיר לביצוע אנסטומוזות קריבניות (פרוקסימליות) של הוותין, סקירת על שמע אפיאאורטלית תוך ניתוחי, השתלת מסתם ותין בצנתור והגנה על המוח במהלך ניתוחי לב. 

מילות מפתח: ניתוחי לב; סקירת על שמע אפיאאורטלית; קשישים; ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה; השתלת מסתם ותין (אאורטה).

ניגוד אינטרסים: גיל בולוטין מכהן כיועץ מדעי לחברת "קרדיוגרד", המוזכרת בסקירה זו.

 

פיליפ בידרמן, אורי כרמי, מיכאל פינבלוט, אורן בכר, בנימין מדליון, דן ערבות

מחלקת ניתוחי לב-בית-חזה, בילינסון, קמפוס רבין, מחלקת הרדמה, בילינסון, קמפוס רבין

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חלה עלייה ניכרת בטיפול במכשור לתמיכת חיים חוץ גופית למבוגרים, כתחליף לפעולת לב ריאה (ECMO-VA) וכתחליף לתפקוד הריאות (ECMO-VV), וזאת לאור השיפור הטכנולוגי וניסיון הצוותים הרפואיים. העלייה המשמעותית ביותר בשימוש במכשור כתחליף לתפקוד הריאות החלה לאחר פרסום מחקרCESAR ב-Lancet בשנת 2009, שהוכיח ירידה בשיעור התמותה של חולים עם אי ספיקת ריאות חדה (ARDS) שטופלו באקמו (ECMO) לעומת טיפול שמרני. בהמשך, עם פרוץ מגפת H1N1 בשנים 2010-2009, עלו במספר מחקרי תצפית תוצאות טובות בטיפול באקמו בקרב חולים עם אי ספיקת נשימה קשה.

מטרה: המטרה הראשונית במחקר הנוכחי היא להעריך את מאפייני האוכלוסייה שטופלו באקמו במרכז הרפואי בילינסון, ולהשוות את תוצאות הטיפול במרכז הרפואי עם התוצאות באקמו במרכזים גדולים בעולם. כמו כן, נבדקו תוצאות הטיפול ביחס לניסיון הצוות במהלך השנים 2014-2008. המטרה המשנית במאמר זה היא להעלות את המודעות של צוותים רפואיים לאפשרות הטיפול באקמו לחולים בהוריות המתאימות, כאשר בשנים האחרונות ההוריות מתרחבות והולכות.

שיטת מחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי, בין אוגוסט 2008 עד דצמבר 2014.

תוצאות: במהלך תקופה זו חוברו לאקמו 171 חולים – 128 חולים חוברו ל-AV-ECMO ו-43 חולים חוברו ל-VV-ECMO. הגורמים העיקרים לכשל בנשימה היו דלקת ריאות (בעיקר מנגיפים) ו-ARDS. 60% מהחולים שפיתחו כשל בנשימה ("נשימתי") נותקו מהאקמו. 51% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ, 71% מהחולים שטופלו בעזרת VA-ECMO נותקו מהמכשור ו-58% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ. לאורך שש השנים שבהן בוצע הסקר ניתן לראות מגמת שיפור בהישרדות החולים: בשנת 2009 רק שליש מהחולים שוחררו מטיפול נמרץ, ואילו בשנת 2014 שוחררו מעל 71%.

דיון: בעבודה זו מדווח לראשונה על מאפייני התחלואה, סוג המכשור לתמיכת חיים חוץ גופית (ECMO) ותוצאות הטיפול בכלל החולים שטופלו באקמו ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני במדינת ישראל. מספר החולים המטופלים במכשור לשמירת חיים חוץ גופית נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות, הן בעולם והן בישראל. טיפול זה מביא לתוצאות טובות. לפיכך, על אפשרות טיפול זו בחולים עם אי ספיקת נשימה או אי ספיקת לב קשה להישקל כחלופה טיפולית בחולים המתאימים.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.

דנטה אנטונלי, מוחמד גיאברין, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

רקע: קיימת עלייה מתמדת בשיעור הניתוחים בקרב חולים עם מחלת לב איסכמית. הצורך בייעוץ קרדיולוגי לחולים המופנים לניתוחים שאינם בלב עדיין בדיון וטרם סוכם. 

המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק האם הבקשות לייעוץ קרדיולוגי בחולים שהופנו לניתוח שאינו בלב היו לפי הקווים המנחים של האיגודים האמריקאיים לקרדיולוגיה לשנת 2009 – (ACC/AHA) American College of Cardiology/American Heart Association- 2009.

שיטות ותוצאות: בעבודה זו, הוכללו חולים שהופנו לייעוץ קרדיולוגי לפני שעברו ניתוחים שאינם בלב. נאספו נתונים שכללו גיל, מין, סיבת הייעוץ, סוג הניתוח, דירוג הסיכון ללב לפי דירוג Lee, שינויים טיפוליים, דרגת התפקוד של החולה, והתוצאות והסיבוכים הסב ניתוחיים.

קבוצת המחקר כללה 170 חולים, 89 גברים (52.3%( ו-81 נשים (47.6%), בגיל ממוצע של 74.2 שנה, ו-88 חולים (51.8%) היו עם יכולת מאמץ ≥4 מטס. מצב לב (קרדיאלי) פעיל היה קיים ב-12 חולים (7.1%). גורמי הסיכון שדווחו : 75 חולים (44.1%) עם סוכרת, 21 חולים (12.3%) לקו באי ספיקת לב בעבר או שהיו באי ספיקת לב מאוזנת, 79 חולים (46.5%) לקו במחלת לב איסכמית, 29 חולים (17.1%) לקו באירוע מוח, 30 חולים (17.7%) לקו באי ספיקת כליות, 14 חולים (8.2%) היו עם קוצב קבוע, ושלושה חולים (1.8%) נפטרו סביב מועד הניתוח. ההוריה לייעוץ הקרדיולוגי לפני הניתוח על פי הקווים המנחים האמריקאיים (ACC/AHA) משנת 2009 הייתה מוצדקת ב-45 חולים בלבד (26.5%).

מסקנה: בקבוצת החולים שעברו ניתוחים שאינם בלב, רק במיעוט מהם תאם הייעוץ הקרדיולוגי שהתבקש את הקווים המנחים של CC/AHA. עולה ממחקרנו, כי במצבים קליניים רבים ייעוץ קרדיולוגי טרום ניתוחי אינו מוצדק.

מיכל פרטוק¹, זיו בקרמן¹, רן קרמר², צבי אדלר¹, גיל בולוטין¹

¹מחלקת ניתוחי לב, ² מחלקת ניתוחי בית החזה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

בתחילת שנות ה-60 הצליחו שלוש רופאות לסדוק את תקרת הזכוכית ולהפוך למומחיות הראשונות בניתוחי הלב-בית-החזה בארה"ב. מאז, עלה בהדרגה מספר המומחיות בניתוחי הלב ובית החזה, אך גם כיום מהוות נשים שיעור זניח מכלל מנתחי הלב ובית החזה בארה"ב. בישראל, שלוש נשים קיבלו הכרה כמומחיות בשני העשורים האחרונים, והן מנתחות בכירות בתחום בית הזה. אולם מנתחות אלו עוסקות בניתוחי בית החזה הכללי, ואין מנתחות בכירות בניתוחי לב בישראל.

הפרעות הולכה חדשות המצריכות השתלת קוצב לב קבוע מופיעות ב-1%-3% מהחולים העוברים ניתוח לב. המטרה בעבודה הנוכחית היא לאפיין את החולים שנזקקו להשתלת קוצב קבוע, ההוריות והמנבאים להשתלתו.

נבדקו 4,999 חולים שעברו ניתוח לב בשנים 1993-2005. נתוני החולים הוזנו למאגר נתונים ובוצע ניתוח חד- ורב-משתנים השוואתי בין החולים שעברו השתלת קוצב לבין אלו שלא.

בשבעים-ושניים (1.4%) חולים הושתל קוצב לב קבוע. ההוריות היו חסם פרוזדורי-חדרי מלא (59 חולים), ברדיקרדיה קיצונית (9 חולים), חסם פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (2 חולים) וחסם בשני צרורות (2 חולים). המנבאים לצורך בקוצב לב קבוע בניתוח רב-משתנים היו חסם בצרור הולכה שמאלי לפני הניתוח, ניתוח של מסתם הוותין ורמה גבוהה שלCPK-MB .

1.4% מהחולים שעוברים ניתוח לב יזדקקו לקוצב לב קבוע. ניתן לזהות מנבאים לצורך בהשתלתו. בהתאם למנבאים אנו ממליצים השתלה מוקדמת של קוצב, על-מנת לאפשר ניוד מוקדם של החולים וקיצור משך האישפוז.
 

הגיליון הנוכחי של עיתון הרפואה מוקדש ברובו לתחום ניתוחי הלב. אוסף המאמרים המפורסמים בגיליון זה מביא לידי ביטוי את הפעילות המגוונת ביותר של המקצוע בשנים האחרונות.

הפרעות הולכה חדשות המצריכות השתלת קוצב לב קבוע מופיעות ב-1%-3% מהחולים העוברים ניתוח לב. המטרה בעבודה הנוכחית היא לאפיין את החולים שנזקקו להשתלת קוצב קבוע, ההוריות והמנבאים להשתלתו.

נבדקו 4,999 חולים שעברו ניתוח לב בשנים 1993-2005. נתוני החולים הוזנו למאגר נתונים ובוצע ניתוח חד- ורב-משתנים השוואתי בין החולים שעברו השתלת קוצב לבין אלו שלא.

בשבעים-ושניים (1.4%) חולים הושתל קוצב לב קבוע. ההוריות היו חסם פרוזדורי-חדרי מלא (59 חולים), ברדיקרדיה קיצונית (9 חולים), חסם פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (2 חולים) וחסם בשני צרורות (2 חולים). המנבאים לצורך בקוצב לב קבוע בניתוח רב-משתנים היו חסם בצרור הולכה שמאלי לפני הניתוח, ניתוח של מסתם הוותין ורמה גבוהה שלCPK-MB .

1.4% מהחולים שעוברים ניתוח לב יזדקקו לקוצב לב קבוע. ניתן לזהות מנבאים לצורך בהשתלתו. בהתאם למנבאים אנו ממליצים השתלה מוקדמת של קוצב, על-מנת לאפשר ניוד מוקדם של החולים וקיצור משך האישפוז.
 

שלמה שטרן

ירושלים

באוקטובר 2003 נכנסה למשרדי אישה בשנות ה-50 לחייה והציגה את עצמה: "שמי ח' א', אני זוכרת אותך ואת שמך עוד כשהייתי ילדה קטנה, ואני פונה אליך כעת מפני שיש לי בעיה רפואית". זימנתי את החולה למירפאתי, ושם ביררתי את האנאמנזה שלה.

ח' א' נולדה בשנת 1948 בירושלים עם מום בלב. בהיותה ילדה הובאה לבית חולים הדסה.

...עליי הוטלה המשימה להציג את פרשות החולים: תולדות המחלה, המימצאים, בדיקות האק"ג, תוצאות בדיקת הרנטגן והמימצאים שהועלו בצינתור. לאחר הצגת כל פרשת חולה התקיים דיון מעמיק על-ידי הקרדיולוגים, המנתחים ו-סר ברוק. בסופו של דבר נבחרו 5-6 חולים שיעברו את הניתוח הנדרש.

ח' א', שהייתה אז בת חמש שנים, נכללה בפרשות החולים שהוצגו. היא עברה צינתור לב כמה שבועות קודם לכן ואובחנה כלוקה בטטרולוגיה על-שם פאלוט. היא נותחה על-ידי ברוק ובוצע דלף, קרוב לוודאי מן הסוג Blalock-Taussig. ח' א' עברה את הניתוח ללא סיבוכים, ושנה לאחר הניתוח החלה ללמוד בכיתה א', וכפי שהיא מתארת עתה – חמישים שנה מאוחר יותר – חשה בריאה לחלוטין...
...לאחר ניתוחים מסוג זה שיעור ההישרדות של החולה הוא על-פי רוב 10-20 שנה, ורק מיעוט מהם מנהל חיים תקינים. Perloff אף הדגיש, כי ניתוחי הדלף מגדילים את נפח החדר השמאלי, לעיתים קרובות בצורה קיצונית, מצב המגדיל את אי-היציבות החשמלית של הלב לאחר ניתוחים אלה. ח' א' לא לקתה בסיבוכים אלה, ו-50 שנה לאחר הניתוח הפליאטיבי של דלף עדיין ממשיכה בחיים תקינים.