תוצאת חיפוש

רקע: צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה נמצאת במיתאם עם עלייה בסיכון לסרטן שד ועם ירידה ברגישות הבדיקה. במקביל, טיפול הורמונאלי חלופי נמצא קשור לעלייה בצפיפות השד בממוגרפיה, והוא אף נחשב גורם סיכון לסרטן שד בעצמו. מערכת יחסי הגומלין בין טיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצא דימותי כלשהו המחייב המשך בירור לא נחקרה דיה.

מטרת המחקר: לנתח ולאפיין את מערכת היחסים בין השימוש בטיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצאים כלשהם בממוגרפיה המחייבים המשך בירור כמו ביופסיית מחט או בדיקת דימות נוספת, תוך בקרה של נתונים דמוגרפיים ומיילדותיים רלוונטיים.

שיטות המחקר: 2,758 בדיקות ממוגרפיה עוקבות שבוצעו כסקר במהלך שנה אחת במוסד רפואי אקדמי בודד בישראל נחקרו. לכל ממוגרפיה נוספה בדיקת על-שמע ברזולוציה גבוהה. הצפיפות בממוגרפיה נמדדה על פי סולם חזותי, חצי כמותי בעל 5 דרגות המבוססת על שיטת הסיווג של Boyd, וסווגה לשתיים: קבוצת צפיפות שד נמוכה (כולל דרגות 3-1) וקבוצת צפיפות שד גבוהה (כולל דרגות 5-4). מידע דמוגרפי ומיילדותי, אנמנזה אישית ומשפחתית של סרטן שד וטיפול הורמונאלי חלופי הוכנסו למאגר הנתונים. המדדים קושרו לצפיפות השד ולממצא חריג כלשהו שחייב המשך בירור. ניתוח חד משתנים ורב משתנים וכן תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נעשה באמצעות תוכנת SAS 9.2.

תוצאות: נצפה הבדל משמעותי בצפיפות השד בממוגרפיה בין נשים שלפני או אחרי חדילת אורח (p=0.0001). אולם בקבוצת הנשים לאחר חדילת אורח הטיפול ההורמונאלי החלופי לא נמצא קשור להיארעות גבוהה של צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה (18.6%, 110/592 לעומת 15.4%, 211/1370) (ערך p לא משמעותי סטטיסטית). ממצאים חריגים בממוגרפיה אירעו בשכיחות גבוהה דווקא בנשים לאחר חדילת אורח ללא טיפול הורמונאלי חלופי [52%, 711/1370 לעומת 38.7%, 229/592 (p=0.0001)]. אבחנה זו נכונה עבור גוש טמום (p=0.0001), אי סדירויות ברקמה (p=0.0005) והסתיידויות (p=0.0005). חדילת אורח נמצאה במיתאם עם הסתברות גבוהה יותר (48%) לממצא ממוגרפי כלשהו בהשוואה ל-41.6% טרם חדילת אורח (p=0.0017). סך הכל זוהו 266 נשים עם ממצאים ממוגרפיים שהצריכו בירור היסטולוגי, מתוכם נמצאו 105 נגעים ממאירים. טיפול הורמונאלי חלופי לאחר חדילת אורח נמצא במיתאם עם היארעות נמוכה יותר (28%) של סרטן שד בהשוואה לנשים לאחר חדילת אורח שאינן מטופלות בטיפול הורמונאלי חלופי (50%).

מסקנות: המחקר הנוכחי מאפיין את יחסי הגומלין בין צפיפות השד בממוגרפיה, ממצאים חריגים בממוגרפיית סקר ושימוש בטיפול הורמונאלי חלופי. במחקר זה טיפול הורמונאלי חלופי לא נמצא קשור לעליה בצפיפות השד או לעליה בסיכוי לסרטן. יתרה מכך, נמצאה הארעות נמוכה יותר של ממצאים ממוגרפיים חריגים בנשים תחת טיפול הורמונאלי חלופי. מחקרים נוספים וגדולים יותר דרושים כדי לבסס ממצאים אלה שאינם עולים בקנה אחד עם ההנחה הרווחת שטיפול הורמונאלי חלופי משפיע על צפיפות השד ומעלה את ההסתברות לסרטן.

דני רוזין¹, עודד זמורה¹, אביעד הופמן¹, מרט חייקין¹, ירון מינץ¹, ברק בר זכאי¹, יורי גולדס¹, אסתר שבתאי², משה שבתאי¹, עמרם אילון¹

¹המח' לכירורגיה כללית והשתלות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ²השירות הסטטיסטי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בתוך כעשור מאז יושמה לראשונה בכריתת המרירה הפכה הגישה הלאפרוסקופית למועדפת במספר רב של ניתוחים. ניתוח לאפרוסקופי של הכרכשת (Colon) והחלחולת (Rectum) טרם אומץ על-ידי כלל המנתחים, מטעמים של מורכבות טכנית ועקב חששות לגבי יכולתה של גישה זו לתת מענה לדרישות האונקולוגיות, כפי שמקובל בניתוחים בגישה הפתוחה. ספקות אלו פוחתים והולכים ככל שמצטבר מידע וניסיון. מובא בזאת ניסיוננו בביצוע ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת בתשע השנים האחרונות.

המטרה בעבודה זו היא להעריך את התוצאות לטווח המיידי והקצר לאחר ניתוחי כרכשת וחלחולת בגישה לאפרוסקופית, ולסכם את המעקב ארוך-הטווח אחר המנותחים שעברו כריתת כרכשת עקב ממאירות.

המידע לגבי כל המנותחים שעברו במחלקתנו ניתוחי כרכשת בגישה לאפרוסקופית נאסף פרוספקטיבית במסד נתונים מחשבי. המידע כולל נתונים דמוגרפיים, פרטי הניתוח עצמו ומהלך בתר-ניתוחי. המשך המעקב הושלם על-ידי ביקורים במירפאה ובחלקו על ידי ריאיונות טלפוניים, אשר פרטיו הוזנו אף הם למסד הנתונים. עיבוד הנתונים בוצע באמצעות סטטיסטיקה מחשבית.

במשך תשע שנים בוצעו במחלקתנו 350 ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת והחלחולת ממיגוון סיבות, הן לצורך טיפול בשאתות ממאירות והן לטיפול במחלות טבות. כשישים אחוזים מהניתוחים בוצעו עקב ממאירות הכרכשת, ב-14.5% מהניתוחים הומרה הלאפרוסקופיה לניתוח פתוח, סיבוכים לאחר הניתוח כללו זיהום בפצע הניתוח בשיעור של 17.4%, דלף מההשקה בשיעור של 6.9%, ותמותה בשיעור של 2.8%. מעקב ארוך-טווח העלה הישנות מקומית של השאת בשיעור של 2.3% והתפתחות גרורות מרוחקות בשיעור של 8.2%. שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר ניתוח עקב סרטן הכרכשת על כל שלביו הוא 56% ו-63% לאחר כריתה במטרת ריפוי, בהיעדר פיזור גרורתי.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית מאפשרת תוצאות קצרות- וארוכות-טווח שאינן נופלות מהתוצאות לאחר ניתוח פתוח, הן מבחינת שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים והן מבחינת התוצאות האונקולוגיות. היתרונות של הגישה הלאפרוסקופית, הקשורות לטראומה מופחתת לדופן הבטן, מצדיקות יישום גישה זו כחלופה אפשרית לגישה הפתוחה.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

משה שבתאי (1), צ'ארלס סלנץ (2), הואי יה (2), ווין וולצר (2), קזימירז מלינובסקי (2),

(1) המחלקה לכירורגיה והשתלות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המחלקות לכירורגיה ואורולוגיה ושירות ההשתלות, האוניברסיטה של מדינת ניו-יורק, Stony Brook

לימפוציטים מסנני שאתות (tumor infiltrating lymphocytes) בסרטן הכרכשת והחלחולת (colorectal cancer) הם ביטוי של תגובת החיסון התאי לשאת הממאירה. התקדמות השאת היא תוצאה של ליקוי ביכולת מערכת החיסון של המאחסן לרסן את צמיחת השאת. במחקרים הוצעו מספר גורמים אפשריים העומדים ביסודו של ליקוי כזה, אולם הגורמים המדוייקים האחראים לפגם בפעילות המערכת החיסונית עדיין אינם ברורים.

המטרה במאמר היא להשוות בין ההשפעות האפשריות של מיצוי (extract) מתאי סרטן הכרכשת והחלחולת לבין אלו של מיצוי מרירית כרכשת תקינה על בלאסטוגנזה מושרית-לקטין של לימפוציטים מהדם ההיקפי של אותם החולים.

מיצויים של תאי סרטן הכרכשת והחלחולת ושל רירית מעי תקינה נלקחו מ-3 חולים שעברו ניתוח ריפויי בשל אדנוקרצינומה של הכרכשת (colon cancer). בתבחיני השיגשוג (lymphocyte proliferaption assay)  נעשה שימוש בלימפוציטים מדם היקפי של חולי סרטן הכרכשת והחלחולת, שהודגרו עם ConcanavalinA (ConA) ו- phytohemaglutinin (PHA) בנוכחות מיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת או תאי רירת תקינה, וכן בנוכחות מצע בלבד. מידת השיגשוג נמדדה על-פי רמת שילוב  thymidine H³ לאחר הדגרה בת 48 שעות.

חשיפת תבחין של שיגשוג לימפוציטים מדם יקפי המושרה ב- ConA למיצוי תאי סרטן הכרכשת והחלחולת, גרמה לעיכוב של 98.7% בהשוואה למיצוי רירית מעי תקינה (cpm, 1,594+-214 [אותות לדקה] לעומת 6,997+-95,335, p=0.0018) בשיגשוג מושרה PHA שנחשף למיצוי סרטן הכרכשת והחלחולת הודגמה ירידה של 99.7% בפעילות בלאסטוגנית בהשוואה למיצוי רירית תקינה (pcm 175+-362 לעומת pcm, 16,591+-62,357, p=0.0234).

לסיכום, תוצאות ראשוניות אלו מרמזות, כי מיצוי תאי סרטן הכרכת והחלחולת מכיל גורם או מספר גורמים המסוגלים לעכב משמעותית שיגשוג לימפוציטים מושרה-לקטין של הדם ההיקפי. הפרשת חומרים מעכבים עשויה להיות אחד המנגנונים האפשריים שבאמצעותם חומקת השאת מהזרוע התאים של התגובה החיסונית. איפיון גורמים אלו עשוי לסייע בשיקום התיפקוד החיסוני-המקומי, התוך-שאתי והמערכתי.

Preliminary Report of Experience with Laparoscopic Splenectomy

Joseph Kuriansky, Ron Bilik, Moshe Shabtai, Itamar Avigad, Amram Ayalon

Depts. of General Surgery and Transplantation and Pediatric Surgery, Sheba Medical Center, Tel Hashomer; and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Laparoscopic splenectomy is effective and technically feasible for treating various hematological diseases such as idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), congenital sphero„cytosis, hemolytic anemia, and Hodgkin's lymphoma. An anterior approach to the vascular pedicle is usually described. However, in this approach to the splenic hilum, the dissection of the splenic artery is frequently difficult. The laparoscopic posterolateral approach involves dissection of the posterolateral attachments to the diaphragm, followed by the disection and ligation of all splenic branches near the splenic parenchyma. We used it in 9 adults and 4 children: 11 patients had ITP, 1 spherocytosis and 1 Hodgkin's lymphoma.

This procedure was completed in 13 patients, but in 2 it had to be converted to open surgery. Mean operating time was 3 hours and mean postoperative stay 3 days. Blood transfusion was not required and there were no postoperative complications.

Laparoscopic splenectomy is safe in both adults and children, and the posterolateral approach provides excellent visualization and allows control of the branches of the splenic vein and artery in the splenic hilum.

Surgical Approach to Benign Cecal Ulcer

J. Haik, A. Judich, I. Barshack, M. Ben-Haim, M. Shabtai, A. Ayalon

Dept. of Surgery B and Pathology Institute, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Benign cecal ulcer is a rare lesion, usually diagnosed during operation for suspected acute appendicitis or peritonitis of unknown origin. In the past, right hemicolectomy was recommended as the treatment of choice because of the difficulty in differentiating malignant lesions from benign cecal ulcers. However, in recent reports a more conservative approach has been suggested, consisting of selective colectomy followed by frozen section biopsy. This approach is aimed at preventing unnecessary excision of the colon and conserving the ileocecal valve. We present a 47-year-old woman operated for right lower quadrant peritonitis, believed to be due to acute appendicitis. On exploration, a biopsy-proven benign cecal ulcer was found and resected.