תוצאת חיפוש

Lipoprotein(a) [Lp(a)] הוא חלבון שומני המורכב מיחידה דמוית Low-density lipoprotein (LDL) המכילה כולסטרול ו-Apolipoprotein B (apo B), המקושרת בקשר קוולנטי לחלקיק Apolipoprotein(a). רמת Lp(a) בדם נקבעת בעיקר גנטית, וההערכה היא, כי ל-20%-25% מהאוכלוסייה הכללית יש רמות Lp(a) מוגברות מעל הסף הקשור לעלייה בסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם. רמת Lp(a) גבוהה מעודדת תהליכי דלקת והסתיידות כלי דם, היווצרות רובד  (פלאק) הטרשת וקרישיות יתר.

כמו כן, בעבודות תצפית, ובעבודות אפידמיולוגיות וגנטיות, נמצא קשר ישיר, עצמאי, וככל הנראה סיבתי, בין רמות Lp(a) בדם להתפתחות מחלות לב וכלי דם משנית לטרשת העורקים, כמו גם להיצרות מסוידת של מסתם הוותין. עבודות מחקר מראות כי למדידת Lp(a) יכולת להשפיע על ריבוד וניבוי סיכון קרדיווסקולרי, והיא עשויה להשפיע על תהליך קבלת החלטות קליניות בנוגע לאבחון וטיפול מוקדם בגורמי הסיכון. הטיפול התרופתי בסטטינים ובאזטימיב אינו יעיל בהפחתת רמות Lp(a), ולמעכבי האנזים Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) השפעה מועטה יחסית על הפחתת Lp(a). אף על פי כן, יש כיום בתהליכי פיתוח מתקדמים תרופות במנגנון עיכוב mRNA המאפשרות לעכב ישירות את יצירת חלבון ה-LPA בכבד וכתוצאה מכך להפחית באופן ניכר את רמת ה- Lp(a) בדם. תרופות אלו נמצאות כעת בשלבי מחקר קליני הבוחן את השפעתן על הפחתת אירועים  קרדיווסקולריים.

מסמך עמדה מדעי זה נכתב על ידי ועדה מטעם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים, והאיגוד הישראלי למדעי המעבדה הרפואית (אילמ"ר), במטרה ליצור אחידות בשיטות המדידה של Lp(a), הוריות (התוויות) לביצוע הבדיקה ודיווח התוצאות, בכדי לשפר את האבחון והטיפול ברמות Lp(a) מוגברות בישראל.

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית במניעה וטיפול במחלות כלי הדם הטרשתיות. אף על פי כן, קבוצת מחלות זו היא עדיין גורם התמותה השכיח בישראל ובעולם. מידע רב מממחקרים בבעלי חיים, תצפיות אפידמיולוגיות, מחקרים גנטים ומחקרי התערבות מבוקרים, הוכיחו את תרומתו של כולסטרול ושל הליפופרוטאינים בתוכם הוא נישא (בעיקר LDLc - low-density lipoprotein) ביצירת התהליך של טרשת עורקים. מטה-אנליזות על מחקרי הסטטינים הדגימו בעבר ירידה של 25%-30% בתחלואה ותמותה ממגוון רב של מחלות כלי דם טרשתיות, הן כמניעה ראשונית והן כמניעה שניונית. בשנים האחרונות, פורסמה שורה של מחקרי התערבות גדולים, בעיקר על שילובים של סטטינים, ותרופות נוספות – אזטימיב ומעכבי PCSK9, והגעה לרמות ירודות יותר של כולסטרול מאשר בעבר. תוצאות מחקרים אלו סיפקו הוכחה מוחלטת שהפחתת רמות ה- LDLc בדם מפחיתה תחלואה ממל"כ גם ללא השפעות פליוטרופיות וללא סף תחתון שבו נפסקת ההשפעה של הפחתת רמת ה- LDLc בדם. בעקבות מחקרים אלו, פורסמו קווי הנחיה חדשים מטעם האיגודים הקרדיולוגים בעולם, אשר הגדירו יעדי טיפול חדשים ל- LDLc תוך שימוש במגוון רחב יותר של תרופות. כמו כן, ממליצים קווי ההנחיה החדשים על שימוש באמצעים אבחנתיים מגוונים יותר להגדרת הסיכון לתחלואה ממחלות כלי דם טרשתיות בעתיד. קווי ההנחיה הישראלים הותאמו למערכת הבריאות הישראלית בעזרת צוות רב-מקצועי אשר כלל נציגים מהחברה הישראלית לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה, האיגוד הנוירולוגי בישראל ואיגודים נוספים. בהמלצות אלו תפורט הגישה העדכנית, להערכה של מידת הסיכון של המטופלים, ערכי המטרה החדשים ל-LDLc וליפידים נוספים, והשימוש בטיפולים מוכחים מחקרית עבור אוכלוסיות מטופלים מגוונות.

רקע: הטיפול במגנזיום סולפט במשלב עם תרופות נוגדות יתר לחץ דם ברעלת היריון (פרהאקלמפסיה) הוא שכיח.

מטרת המחקר: מטרתנו הייתה לבחון את השפעת מגנזיום סולפט ולבטלול על תגובתיות של כלי הדם של השליה, בעקבות הזרקה של אנגיוטסין II.

שיטות מחקר: המחקר בוצע במודל הזילוח של קוטילדון מבודד. שליות נאספו מהריונות תקינים. הקוטילדונים שנבחרו עברו צנטור וזילוח דואלי. המרווח האינטרווילוסי עבר זילוח למשך 60 דקות בשלושה פרוטוקולי הזלפה: מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל') ותמיסת ביקורת ללא כל תרופה. לאחר הזלפה במשך 60 דקות, בוצעה הזרקה של אנגיוטסין II לעורק הכוריוני אשר גרם לתגובת התכווצות במדור העוברי. לחץ הזילוח נמדד לאורך כל שלב ההתכווצות וההרפיה.

תוצאות: בוצעו בסך הכול 20 ניסיונות – תשעה ניסיונות ביקורת, שבעה ניסיונות זילוח עם מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), ארבעה ניסיונות זילוח עם תמיסה הכוללת מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל'). לחץ הזילוח הבזלי לא היה שונה משמעותית בין הקבוצות. השטח שמתחת לגל ההתכווצות (AUC), האמפליטודה של תגובת ההתכווצות ופקטור ההרפיה לא היו שונים משמעותית בהשוואה בין הקבוצות, בתגובה למתן אנגיוטנסין II.

מסקנות: למגנזיום סולפט וללבטלול אין השפעה על תגובתיות כלי הדם של השליה.

מובאת פרשת חולה, מטופלת הלוקה בדלקת מבודדת של כלי הדם ברשתית שהייתה במעקב במשך שש שנים. מדווח במאמרנו על תהליך האבחון, המעקב והניסיון הטיפולי, עם תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים מערכתיים בלבד ותגובה חלקית בלבד לכל טיפול נוסף נוגד חילוף חומרים (מתוטרקסט ומיקופנולייט מופטיל) וטיפול ביולוגי בנוגדי TNF (אדלימומב).

מובאת לדיון ההתלבטות לגבי המשך הטיפול בהתחשב בקשיים של המטופלת לעמוד בטיפול במחלה פעילה ברמה הניתנת להדגמה בבדיקת אנגיוגרפיה מחד גיסא, עם ראייה שמורה יחסית והיעדר תסמינים ברורים המקשים על חיי היום יום של המטופלת מאידך גיסא.

אביטל פורטר

יחידת אשפוז קרדיולוגיה (ביניים) ומירפאת לב האישה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

העובדה כי מחלות לב וכלי דם (מחלות קרדיווסקולאריות) הן מהגורמים המובילים לתמותה במדינות המערב, אינה שנויה במחלוקת. אומנם המודעות לעובדה זו עלתה בשנים האחרונות, אך עדיין מרבית ציבור הנשים וחלק מהצוותים המטפלים אינם מודעים דיים לגורמי הסיכון הישנים והחדשים למחלת לב ולצורך לאבחנם כבר בגיל צעיר.

שתי קבוצות נשים מעלות ממשק קרדיו-גינקולוגי הראוי לתשומת לב מיוחדת בהיבט של מניעה/טיפול: קבוצת הנשים הצעירות מגיל 50 שנים ונשים סביב התקופה של חדילת אורח (הפסקת המחזור). חיוני לשלוב גורמי סיכון ייחודיים לנשים בהערכת סיכונן, להכיר תסמינים ייחודיים, וכן השפעות הורמונאליות על תחלואת לב. כמו כן, הכרת שונות מגדרית בביטויי הקליני של מחלות לב וכלי הדם קריטית למתן טיפול תואם ומציל חיים במועד.

חיים יוספי^1,2, נועה אוליאל¹, אביבה גרוסבירט¹, דורון לוי¹, דב גביש^1,3,5, דרור דיקר^1,4,5 , ראובן ויסקופר¹

¹הפורום הישראלי למניעת מחלות לב וכלי דם, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, אשקלון, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴מחלקה פנימית ד', בית חולים השרון, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: טרשת עורקים היא הגורם העיקרי לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם במדינות המערב. במחקרים רבים הוכח, כי טיפול בגורמי הסיכון למחלה (כגון יתר לחץ דם, דיסליפידמיה וסוכרת), מפחיתים את שיעורי התחלואה והתמותה. תוכניות התערבות שביצענו בישראל הדגימו רווח כלכלי ובריאותי והורדת גורמי סיכון, במירפאות בקהילה ובמרכזים קהילתיים.

המטרה במחקר: בניית מודל התערבות ארצי במטרה להפחית סיכון לפתח מחלות לב וכלי דם בקרב מפעלים בקהילה. התוכנית כללה גיוס 15 מפעלים בישראל (1,011 עובדים), מדידת רמת הסיכון אישית של כל עובד לחלות במחלות לב וכלי הדם ומיונם לקבוצות סיכון, החלת תוכנית ההתערבות לעובדים בסיכון שכללה: סדנאות רופא, מפגשי אימון גופני במפעל, חלוקת מדי צעדים לעובדים, סדנות תזונה, הוצע טיפול בהפסקת עישון למעוניינים, וייעוץ ארגונומי ותזונתי לכל מפעל, מעקב של שלושה ושישה חודשים מגמר התוכנית אחר הנכללים בה, והערכה של רמת הסיכון של הנכללים בתוכנית לאחר ההתערבות.

תוצאות: נצפתה ירידה בקרב בעלי רמת הסיכון הגבוהה מ-43.7% בזמן אפס ל-27.8% ו-24.7% לאחר שלושה ושישה חודשים בהתאמה מגמר התוכנית (p<0.05). כמו כן, נצפתה ירידה בשיעור בעלי היקף המותניים שמעל הטווח התקין (הנורמה) מ-50.0%, ל-44.4%, ל-44.4%, בהתאמה (p<0.05), בשיעור בעלי לחץ הדם הגבוה מ-13.0%, ל-8.5%, ל-6.0% (p<0.05), בשיעור המעשנים מ-17.6%, ל-10.9%, ל-11.5% (p<0.05), בשיעור העובדים עם חוסר פעילות גופנית מ-54.9%, ל-14.8%, ל-17.3% (p<0.05), ובשיעור העובדים בעלי ערך BMI>30 מ-29.2%, ל-27.8%, ל-26.4% (p<0.05).

לסיכום: הוכח, כי ניתן לקדם את בריאות העובד על ידי איתור ממוקד של גורמי הסיכון והתערבות מתאימה. תוצאות התוכנית תורמות משמעותית לירידה בסיכון העובד לחלות במחלות לב וכלי דם ומומלצת לאימוץ במישור הארצי.

גיל לביא^1,2, שי כהן^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

מחלת לב וכלי דם היא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית במדינות המערב. במחקרים רבים בעשורים האחרונים הודגמה יעילות הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors) בהקטנת שיעורי אירועים וסקולריים כליליים ומוחיים. בשנים האחרונות עולה מנתונים של עבודות רבות על תופעת עלייה בהיארעות סוכרת תחת טיפול בסטטינים, ללא הסבר מספק אודות המנגנונים העומדים בבסיס התופעה. השפעת לוואי זו מחייבת טיפול מושכל בסטטינים, שיהא מבוסס על הדגמת יחס תועלת-סיכון חיובי. הנחיות אחרונות קוראות להגברת המודעות להשפעת לוואי זו של טיפול בסטטינים – על ידי הערכת סיכון המטופל לפתח סוכרת עוד טרם מתן הטיפול, יידוע המטופל על המשמעויות וביצוע התערבויות לשינוי אורחות החיים.

במטופלים עם סיכון וסקולרי מוגבר, התועלת מטיפול בסטטינים גוברת על הסיכון האפשרי להיארעות סוכרת. לנוכח  מגמת הרחבת הטיפול בסטטינים למטופלי מניעה ראשונית ותופעת טיפול יתר במטופלים רבים, נודעת חשיבות רבה לזיהוי אוכלוסיות מטופלים בהם יש סיכון מוגבר לסוכרת מחד גיסא, והתועלת הנובעת מטיפול בסטטינים בחולים אלה אינה ברורה עדיין כל צורכה מאידך גיסא.

בעבודות שפורסמו בנושא יש חילוקי דעות  באשר לגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת תחת טיפול בסטטינים וביניהם משתנים הקשורים לסוג הסטטין הניתן (עוצמת הסטטין, עצימות מינונו ומשך מתנו) ולמאפייני המטופל (גיל, מיגדר ומרכיבי תסמונת מטבולית).

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין טיפול בסטטינים להיארעות סוכרת, על גורמי סיכון להיארעות סוכרת תחת טיפול זה ועל אוכלוסיות מטופלים מסוימות הזקוקות לטיפול מושכל בסטטינים נוכח יחס תועלת-סיכון שאינו ברור דיו. בעבודות אחרונות שפורסמו עולה קריאה לערוך מחקרים מבוססי אוכלוסיה ארוכים בתנאי "עולם אמיתי", כדי להסיק מסקנות ברורות יותר אודות הקשר בין טיפול בסטטינים לסוכרת, ובאופן זה לשפר את קבלת ההחלטות הטיפולית טרם מתן סטטינים לאוכלוסיות מטופלים שונות, במסגרת מתן טיפול מותאם אישית.

בשם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רפאל ביצור¹, יוסף רוזנמן², שלמה וינקר³, דרור דיקר⁴, יוסף שמש⁵, אמנון להד⁶, דב גביש⁷, דרור חרץ¹, הילה קנובלר⁸

¹מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, ³החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ⁴מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, השרון, ⁵מכון הלב,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית ושירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים, ⁷מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, ⁸היחידה לסוכרת ומחלות מטבוליות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט.

מסמך זה נועד לעדכן את המלצות האיגודים הרפואיים בישראל (החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, איגוד רופאי  המשפחה, החברה הישראלית ליתר לחץ דם, האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד לנירולוגיה בישראל, העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל, החברה הישראלית לתזונה קלינית) שפורסמו בשנת 2012. הצורך בעדכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות וכן עקב ההמלצות החדשות של האיגודים האמריקאים לקרדיולוגיה. בעדכון יפורטו השינויים מההמלצות הקודמות. מקום בו לא חל שינוי – יופנה הקורא להמלצות הרלבנטיות.

עדכון זה נכתב בהתחשב בקווי הנחיה של ארגוני הרפואה המובילים בעולם ובנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות בישראל.

את הנוסח המלא של העדכון ניתן למצוא באתרי האינטרנט של האיגודים השונים, לדוגמה: http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf.

המלצות שיפורטו להלן אינן באות להחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא המטפל, ויש לשפוט בכל מקרה את מידת התאמתן ויכולת יישומן.

אסי מילויצקי, שלמה ברלינר

מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

חולים רבים במחלות וסקולריות שונות לוקים בדרגה זו או אחרת של אנמיה. אנמיה היא סמן פשוט וזול, והיא מוכרת כסמן פרוגנוסטי שלילי במגוון מצבים הקשורים לטרשת עורקים ומחלות לב. הרעת הפרוגנוזה המתלווה למגוון מחלות כלי דם ולב בנוכחות אנמיה עשויה להיות תוצאה של השפעת האנמיה, במגוון מנגנונים, כגון הגברת האיסכמיה. מאידך, הרעת התוצאים בנוכחות אנמיה עשויה להצביע על מצב כללי של קרישת דם ודלקת מוגברות, הידועות כגורמים המתלווים לאנמיה במנגנונים שונים.

בסקירה  זו, אנו מרחיבים על הקשר בין אנמיה לבין מגוון מחלות כלי דם, דנים במנגנונים משוערים לנוכחותה, ומציגים אפשרויות לנצל ולחקור קשר זה לצורכי ניבוי, הבנה וטיפול במחלות אלו.

¹המחלקה לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

לאחרונה, פורסם ברשומות עדכון לתקנות הסימון התזונתי על גבי תוויות המזון, המחייב  סימון חומצות שומן טראנס. הקשר בין חומצות השומן על סוגיהן לבין הסיכון להתפתחות מחלות לב ידוע ונחקר כבר שנים רבות. כחלק ממאמצי רשויות הבריאות בעולם ובישראל להביא לצמצום התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות, הרשויות פועלות להפחית את הצריכה של חומצות השומן מסוג טראנס וחומצות השומן הרוויות. במאמר זה אנו סוקרים את השינויים העיקריים שהתרחשו בתחום צמצום צריכת חומצות שומן טראנס בשנים האחרונות: העדויות אשר הצביעו על  ההשפעות השליליות של צריכתן, ההמלצות העדכניות של מספר גופי בריאות מובילים בעולם לצריכה מיטבית של שומנים בכלל ותזונה נבונה בפרט, המגמות להפחתת תכולת חומצות שומן טראנס בתעשיית המזון העולמית, והמדיניות שנוקטות מדינות שונות להפחתת צריכתן באוכלוסייה בעולם, ובכלל זה עדכון תקנות הסימון התזונתי בישראל.

ערן שביט, אמיר חורב, איתן ברמן, סימה הלוי

מחלקת עור ומין, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

דלקת עורקים קשרית (Cutaneous polyarteritis nodosa) היא מחלה רב-מערכתית המתאפיינת בוואסקוליטיס נמקי של כלי דם בגודל בינוני ועלולה לפגוע באיברים שונים בגוף כגון: הכליות, הכבד והלב. בקרב 10% מכלל הלוקים בדלקת עורקים קשרית, המחלה מוגבלת לעור בלבד (דלקת עורקים קשרית של העור). תת סוג זה מסתמן קלינית בעיקר בקשריות בתת עור ובכיבים בעור, ומתאפיין במהלך טב אך כרוני.

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 47 שנים הלוקה בסוכרת, אשר פיתחה כיבים כואבים בשוקיים, ללא חום או תלונות אחרות. ההסתמנות הקלינית וההיסטולוגית התאימה לאבחנה של דלקת עורקים קשרית. בבירור שנערך נשללה מעורבות מערכתית, לפיכך נקבעה אבחנה של דלקת עורקים קשרית של העור. החולה טופלה בסטרואידים מערכתיים ובאזאתיופרין בנוסף לטיפול בנוגדי קרישה, באנטיביוטיקה מערכתית ובטיפולים מקומיים. חרף הטיפול ניצפתה החמרה בעומק הכיבים בשוקיים ובגודלם, עם הופעת נמק נרחב, אשר הסתיים בכריתת הגפיים התחתונים ובפטירתה של החולה כשלוש שנים מעת הופעת הכיבים.

לסיכום: מדווח במאמר זה על חולה עם הסתמנות קלינית והיסטולוגית של דלקת עורקים קשרית מוגבלת לעור אשר ידועה כבעלת מהלך טב, אך אשר הסתמנה עם מהלך מחלה קשה ויוצא דופן שהסתיים בפטירתה.

רועי טל¹, לב פבלובסקי^1,2, מיכאל דוד^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ספחת היא מחלת עור דלקתית שכיחה הפוגעת באיכות חיי החולה. זוהי מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, המתאפיין בהתלקחויות והפוגות לסירוגין במשך שנים רבות. בשנים האחרונות התמקדה תשומת לב החוקרים העוסקים בתחום בקשר שבין ספחת למחלות לב וכלי דם.

בסקירה זו, נרחיב את היריעה על הקשר בין ספחת למחלות קרדיווסקולריות, תוך שימת דגש על מחקרים שנערכו בישראל.