תוצאת חיפוש

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

המנתח נדרש לבצע ניתוחים דחופים במקרי חבלה ובמגוון רחב של מחלות כירורגיות חדות. הטיפול בפצוע, בעולם ובישראל, זכה להתייחסות מעמיקה, התארגנות מערכתית והתמקצעות. הגישה הייחודית לטיפול בפצוע וגיוס המערכת לטובת כך הביאה לשיפור ניכר בתוצאים הקליניים. התייחסות דומה לא התקיימה במקביל לטיפול בחולה הלוקה במחלה כירורגית חדה.

מטרות: מטרת עבודה זו לשקף, באופן פרוספקטיבי, את מצבה של הכירורגיה הדחופה בישראל ובמטרה להעריך האם הפעילות בכירורגיה דחופה מתקיימת אף היא במגבלות המצוקה של המערכת הרפואית הציבורית בכלל.

שיטות מחקר: מחקר תצפית פרוספקטיבי ארצי המאגד נתונים מכלל המחלקות הכירורגיות במדינת ישראל.

במשך שבועיים נאספו נתונים מהמחלקות המשתתפות במחקר לגבי מספר התורנים וסוג הכוננים, חדרי ניתוח ייעודיים לכירורגיה דחופה ונתונים לגבי מספר האשפוזים והניתוחים הדחופים, וזמן ההמתנה לניתוח והאבחנה הסופית.

תוצאות: 25 (78.1%) מחלקות מתוך 32 המחלקות לכירורגיה כללית בישראל נענו להיכלל במחקר. במהלך תקופת המחקר אושפזו 1,699 חולים עם מחלות כירורגיות דחופות ובוצעו 538 ניתוחים דחופים. רק ב-16% מבתי החולים בארץ ישנם חדרי ניתוחי ייעודיים לניתוחים דחופים, אך ב-96% מהמחלקות יש לבטל ניתוחים בשעות הבוקר על מנת לבצע ניתוחים דחופים. חמישים-ואחד ניתוחים אלקטיביים בוטלו במהלך תקופת המחקר. זמן ההמתנה החציוני לניתוח דחוף בבית חולים גדול הוא 210 דקות, והוא גדול באופן משמעותי מזמן ההמתנה לניתוח דחוף בבתי חולים בינוניים וקטנים (145 ו-135 דקות, בהתאמה). בחישוב רב משתנים נמצא, כי גודל בית החולים (p<0.001), משמרת בוקר (p<0.001) והאבחנה (p<0.001) קשורים באופן משמעותי ועצמאי עם זמן המתנה ארוך.

מסקנות דיון וסיכום: עבודה זו מראה באופן ברור, כי נדרש שינוי ארגוני בכירורגיה דחופה, וכי מדד זמן ההמתנה לכירורגיה דחופה הוא מדד נוסף למצוקה במערכת הרפואה הציבורית.

התמחות מבוססת תוצאים מחליפה בהדרגה מתכונות התמחות קיימות. הצורך בשינוי פני ההתמחויות נובע משינויים באופן עבודת המתמחים וחשיפתם לזירות הלימוד, בהיקף הידע הרחב הנדרש כיום בהתמחות, בשימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות (בחדר הניתוח), וכן בצורך בפלטפורמות הוראה חדשות להנגשה וללימוד במהלך ההתמחות, לנוכח הנטל האדמיניסטרטיבי הפוגע בפרק הזמן הנדרש לעבודה קלינית והוראה בד בבד עם ההתמחות. השינוי במבנה ההתמחות מחייב את הצבתן של אבני דרך (משימות ידע ומיומנויות), ושימוש בכלי הערכה ובחינה למידת רכישת הידע והמיומנות. חדר הניתוח הוא זירת ההכשרה למיומנויות טכניות ומיומנויות אחרות של המתמחים בכירורגיה.

ההתמחות בכירורגיה כללית בישראל השתנתה ללא היכר בעשור האחרון. תנאי ההתמחות השתנו משמעותית – זמן השהות והחשיפה של המתמחים במחלקה ובעיקר בחדר הניתוח קטן בהשוואה לעבר, ואילו מנעד המשימות שבאחריותם התרחב. בשנת 2017 הוקם חוג המתמחים בכירורגיה כללית, על ידי מתמחים, כחלק מהאיגוד לכירורגיה בישראל, וזאת במטרה לשמר ולשפר את איכות ההכשרה ולאפשר לכלל המתמחים גישה שווה להכשרה זו. במאמר זה נסקור את יסודות ההתמחות בכירורגיה, נציג דוגמאות מהעולם לתוכניות התמחות שונות בכירורגיה ודוגמאות לשיפור וייעול ההתמחות. כמו כן נציג את חוג המתמחים בכירורגיה ואת פועלו כדוגמה למעורבות מתמחים בבניית הכשרתם.

מיכל מקל¹, רויטל לינדר¹, בשארה בשארה¹, יורם קלוגר¹, אורטל בר-און¹ , דורון פישר² 

¹המערך לכירורגיה כללית, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³המחלקה לדימות, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה 

הקדמה: אדנומה בודדת היא הסיבה ליתר פעילות של בלוטת יותרת התריס ב-85% מהחולים. הניתוח המומלץ בחולים הלוקים באדנומה בודדת הוא כריתת הבלוטה בגישה זעיר פולשנית. לקראת ניתוח בגישה זו, יש לאתר ולמקם את הבלוטה הנגועה.  לעיתים הבלוטה אינה מזוהה בשיטות המקובלות – מיפוי בלוטת יותרת התריס ועל קולוגרפיה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית ארבע ממדית (4D-CT) נמצאה יעילה לאיתור ומיקום בלוטת יותרת תריס מוגדלת. מאפיינים ייחודיים בבדיקה מאפשרים זיהוי בלוטת יותרת תריס מוגדלת והבחנתה  מקשריות אחרות.

מטרות: לבדוק דיוק בדיקת  4D-CT באיתור אדנומה או אדנומות של בלוטת יותרת התריס טרם ניתוח בגישה ממוקדת.

שיטות מחקר: בין התאריכים יולי 2010 ועד יוני 2012 נותחו במחלקתנו 69 חולים באבחנה של יתר פעילות ראשוני של בלוטת יותרת התריס. בדיקת 4D-CT בוצעה לפני ניתוח ב-27 חולים. באופן רטרוספקטיבי לוקטו מהגיליונות האלקטרוניים תיאורי בדיקות הדימות שבוצעו לפני הניתוח ובמהלכו, מספר הבלוטות שנכרתו ומיקומן והתשובות הפתולוגיות.

תוצאות: בבדיקת ה-4D-CT הודגמה אדנומה אחת ב-26 חולים. בארבעה  חולים שזוהתה בהם  אדנומה בודדת בבדיקת  4D-CT, נמצאה בניתוח יותר מבלוטה אחת מוגדלת. שישה עשר חולים מתוך קבוצת המחקר נותחו בגישה זעיר פולשנית עם חקירת (אקספלורציה) בבלוטת יותרת תריס אחת בלבד. בשלושה חולים בוצעה חקירת צוואר חד צדדית ובשמונה חולים בוצעה חקירת צוואר דו צדדית.  לבדיקת ה-4D-CT נמצאה רגישות של 81.4% וערך ניבוי חיובי של 100% בקבוצת חולים זו. 

מסקנות: בדיקת ה-4D-CT היא כלי נוסף ולא פולשני לאיתור בלוטת יותרת תריס מוגדלת לפני ניתוח. נדרש מחקר נוסף, על מנת לקבוע את מקומה של הבדיקה במכלול הבדיקות העומדות לרשות המטפל באבחון חולים אלה.

יורם קלוגר, עמי מאיו 

החטיבה לכירורגיה ב', מערך הטראומה רבין, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חינוך מתמחים בכירורגיה נידון בספרות הרפואית בהרחבה לנוכח שינוי מדיניות שעות העבודה. נסיונות לעצב תוכניות התמחות חדשות נעשים בארה"ב במטרה לחשוף את המתמחים למיגוון הפתולוגיות ותחומי הכירורגיה השונים, למרות הגבלת שעות העבודה. תחום הטראומה וחינוך המתמחה בתחום זה נפגעים קשות מכמה טעמים: המקצוע הופך בהדרגה ללא ניתוחי, ולכן עניין המתמחים בו פוחת, רב-גוניות (הטרוגניות) ניכרת בקרב מטפלים מביאה למיהול ידע ולכן לפגיעה בהפצתו, ולמרות היותו תחום מוכר בעולם במיסגרת ענף הכירורגיה הכללית, בישראל לא זכה תחום זה לעדנה כפי שקרה במדינות בעולם, ואך מעטים מבוגרי ההתמחות בכירורגיה כללית יבחרו בתחום הטראומה כמקצוע. מוצע לכן שינוי מובנה באופן הוראת הטראומה בישראל ושינוי אירגוני בכירורגיה, במטרה לחזק את מערכי הטראומה  ולמנוע בריחת מתמחים מתחום זה כעיסוק עתידי.

Selective Embolization of Hepatic Arteries in the Management of Severe Liver Trauma

Avraham Yitzhak¹, Gadi Shaked², Liliana Lupu³, Soli Mizrahi, Yoram Kluger⁴

¹Department of Surgery A, ²Trauma Service, ³Interventional Radiology, Soroka Medical Center, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, and Trauma Service⁴, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Two cases of severe hepatic injury in which selective hepatic artery embolization was used to control hemorrhage are presented. The first case is that of a 35 year old patient who sustained a severe liver injury after a car accident. A CAT scan of the abdomen revealed an AAST grade 5 liver injury, pooling of contrast material within the liver parenchyma, and blood within the peritoneal cavity. The patient was given fluid resuscitation and taken to angiography where bleeding from branches of the right hepatic artery was demonstrated. While angiography was being undertaken the hemodynamic status of the patient deteriorated, blood transfusion was started, and a selective embolization of the right hepatic artery was performed. The bleeding stopped promptly and hemodynamic stability was regained.

The second case is that of a 40 year old pedestrian run over by a car. Abdominal ultrasound revealed free fluid in the peritoneal cavity and the patient was rushed to the O.R. Crushed right lobe of the liver, and inferior vena cava and bowel tears were found. After perihepatic packing and resection of the right and sigmoid colons retrohepatic vena cava tear was repaired and perihepatic packing restored. The abdominal cavity was closed and the patient was taken to the ICU for the correction of hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy that had developed during the surgery. After 8 hours in the ICU the patient was transferred for angiography and a selective embolization of branches of the right hepatic artery was performed.

The clinical course of the patients after angiographic embolization of the hepatic arteries is described and the literature that discusses the use of angiography and embolization of hepatic arteries after traumatic hepatic bleeding is reviewed.

Treatment of Retroperitoneal Sarcoma

Dina Lev-Chelouche, Subhi Abu-Abeid, Mordechai Gutman, Yoram Kluger, Moshe Michovitch, Isaac Meller, Moshe Inbar, Joseph M. Klausner

Depts. of Surgery B, Orthopedic Oncology and Oncology, Tel Aviv - Sourasky Medical Center (Affiliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University)

Soft tissue sarcomas are exceedingly rare, making up less than 1% of all solid malignancies. In the retroperitoneum, they tend to be large when diagnosed and are a therapeutic challenge to the surgical oncologist. Our experience with 51 patients with retroperitoneal sarcomas operated on during the past 4 years is presented. 37 were primary and 26 presented as recurrent tumors. The group included many different histological sub-types, the majority being high grade tumors.

Complete resection was achieved in 84%, necessitating extensive surgery, but was not possible in 8 patients (16%) who underwent partial resection or biopsy only. There was 1 perioperative fatality (2%). 18 (35%) suffered complications, all of which were reversible. The estimated 5-year survival in the complete resection group is 40%, while none of those who underwent partial resection survived more than 2 years. There was significantly better survival in patients with primary, low grade sarcomas which were smaller than 8 cm, compared to those with high-grade, recurrent sarcomas larger than 8 cm. Local recurrence developed in 8 patients of the complete resection group (18%), 2 months to 3 years after surgery.

These data show that despite the concept of retroperitoneal sarcomas as being aggressive, invasive tumors with a poor prognosis, the prognosis is not unusually bad. With proper surgical technique, resectability may be high, with improved overall survival.

Israel's ATLS Program: Summary and Outlook

Ron Ben Abraham, Michael Stein, Yoram Kluger, Gideon Paret, Avraham Rivkind, Joshua Shemer

Medical Dept., Israel Defense Forces and Israel Trauma Society

In recent years a vigorous effort has been made to improve quality of primary trauma care in Israel. Advanced trauma life support courses (ATLS) were given to physicians throughout the country, regardless of their specialties. In 7 years 4229 physicians participated in 202 courses with an average success rate of 76%. In the future, issues such as mandatory vs. voluntary training, language barriers, and continuous decline of knowledge should be addressed if momentum is to be maintained.

ATLS Course for Surgery Residents - Should it be Mandatory?

Ron Ben-Abraham, Michael Stein, Yoram Kluger, Gideon Paret, Avraham Rivkind, Joshua Shemer

Medical Corps, Israel Defense Forces; Sourasky Medical Center and Chaim Sheba Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University; and Hadassah Medical Center, Jerusalem

Senior surgeons were asked about mandatory participation of general surgery residents in the advanced trauma life support (ATLS) course. Although trauma care in Israel is given by surgical residents, in the opinion of their senior mentors the course should continue to be mandatory for them.

ATLS Course in Emergency Medicine for Physicians?

Ron Ben-Abraham, Michael Stein, Yoram Kluger, Amir Blumenfeld, Avraham Rivkind, Joshua Shemer

Medical Corps, Israel Defense Forces; and Trauma Units of Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, and of Hadassah Hospital, Jerusalem

Implementation of Advanced Trauma Life Support (ATLS) skills among practicing physicians and its perceived utility in their civilian practices, as well as in their potential army combat assignments, was evaluated. 177 physicians in various subspecialties, who were graduates of ATLS training courses, answered a specially designed telephone questionnaire. An unexpectedly high percentage of physicians (47%) had used their ATLS training when called to treat trauma victims. 67% of physicians stressed the contribution of the ATLS course to enhancing their skills. We believe that a properly designed ATLS course for general practitioners would be very beneficial for trauma victims.