תוצאת חיפוש

פְּסֵידוֹ-פאוכרומוציטומה היא הפרעה לא שכיחה של יתר לחץ דם, שבניגוד לפאוכרומוציטומה המוכרת יותר, לא ניתן לזהות בה גורם אטיולוגי חד משמעי או הפרעה פיסיולוגית מוכחת. הפרעה זו מתבטאת בהתקפים פתאומיים, נשנים, של עליות משמעותיות, לעיתים קיצוניות, בלחץ הדם, הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, הנמשכים מדקות ועד שעות, ללא גורם מעורר קבוע שהחולה או הרופא מזהים, ומלוות בתסמינים גופניים אופייניים. תסמינים אלו כוללים בין השאר כאבי ראש, חום או אודם בפנים, חולשה, עם או ללא דופק מואץ. החולים בהפרעה זו מתאפיינים בפעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית, ממקור בלוטת הַטּוּחָה (אדרנל) או מקצות העצבים הסימפתטיים, ותגובתיות יתר של הלב וכלי הדם. קיימת הפרשה מוגברת של אפינפרין ודופמין במקרה של מקור מבלוטת הטּוּחָה, ושל נוראפינפרין במקרה שהמקור הוא קצות העצבים. יש חשיבות רבה בתהליך האבחנה המבדלת לשלול מחלת פאוכרומוציטומה על ידי בדיקת רמות מטנפרינים ונורמטנפרינים בפלסמה ובשתן. אבחנות נוספות שיש לשלול כוללות בין השאר, התקפי חרדה, יתר לחץ דם תנודתי-התקפי, וכישלון של הברורפלקס. 

הגישה הטיפולית בהפרעה זו כוללת משלב של תרופות להורדה ושליטה על לחץ הדם, בעיקר תרופות החוסמות את קולטני אלפא ובטא אדרנרגיים, יחד עם תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. להתערבות פסיכולוגית כמו גם לטכניקות מורידות חרדה, יש מקום בטיפול, בעיקר בקרב אותם חולים אשר יכולים לקשור בין ביטויי ההפרעה לבין הגורמים הנפשיים-רגשיים התורמים להתפתחותה.

 

הקדמה: נהיגה היא חלק חיוני מתחומי העיסוק של האדם הבוגר. בשאלת פוטנציאל לכשירות נהיגה לאחר אירוע מוח חסרים אבחוני סינון שיסייעו בהחלטה האם להפנות להמשך הערכה במכוני ריפוי בעיסוק ובמרב"ד.

מטרות: בדיקת הקשר בין מדדים ניהוליים ותפקודי יום-יום לבין דיווח על נהיגה בטוחה בקרב אנשים עם וללא נזק נירולוגי.

המחקר: נערך מחקר גישוש שכלל 19 נבדקים – עשרה ללא נזק נירולוגי ותשעה לאחר אירוע מוח, שמילאו שאלוני דיווח עצמי המתייחסים לנהיגה בטוחה, לתפקודים ניהוליים ומצב תפקודי ביום-יום. קבוצת הנבדקים לאחר אירוע מוח עברה בנוסף מבחן לזיהוי מצבי דרך ותמרורים.

תוצאות: בקבוצת הנבדקים ללא נזק נירולוגי נמצא מתאם בינוני לא מובהק בין דיווח על נהיגה בטוחה לבין שאלון תפקודי ADL. בקבוצת הנבדקים לאחר אירוע מוח נמצאו מתאמים בינוניים שאינם מובהקים בין דיווח על נהיגה בטוחה בקטגוריית אדם-רכב לבין תפקודים ניהוליים של ויסות ובקרה. כמו כן, נמצא מתאם בינוני אך לא מובהק עם כל המדדים של התפקודים הניהוליים ועם המדד תפקודי פסיכולוגי במבחן מצבי-דרך ותמרורים.

דיון: לאחר אירוע מוח, מיומנויות ויסות ובקרה נמצאו קשורות לדיווח נהיגה בטוחה ותואמות למדווח במחקרים קודמים.

מסקנות: לנוכח הנטייה המסתמנת ניתן לשקול שימוש בשאלוני דיווח עצמי המעריכים נהיגה בטוחה ושאלונים להערכת תפקודים ביצועיים ותפקודי יום-יום הן לאוכלוסייה בריאה והן לאנשים לאחר אירוע מוח. בנוסף, יש לשקול שימוש במבחן זיהוי מצבי דרך ותמרורים ככלי סינון לאנשים לאחר אירוע מוח.

סיכום: למרות שתוצאות המחקר אינן מובהקות סטטיסטית, נצפו מגמות המצביעות על קשרים בין מדד תפקודי ADL ותפקודים ביצועיים לבין דיווח נהיגה בטוחה. מבחן זיהוי מצבי-דרך ותמרורים ושאלון תפקודי יום-יום נמצאו כאבחוני סינון אפשריים להערכת פוטנציאל נהיגה, אולם מומלץ לאשש מסקנות אלה במחקרי המשך עם מדגם אוכלוסייה גדול יותר.

ענר קינן, גילי הלפטק, פתחיה רייסמן

מחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: הגישה הלפרוסקופית הפכה בשנים האחרונות לשיטת הבחירה בכריתת שאתות קטנות וטבות (Benign) של בלוטת הטוחה. עם הצטברות ניסיון בשיטה, הורחבו ההוריות לכריתה לפרוסקופית של הבלוטה, וכיום חלק מהמנתחים בוחרים בגישה זו גם בשאתות גדולות ואף כשעולה חשד לממאירות. עם זאת, הבטיחות האונקולוגית המושגת בגישה הלפרוסקופית שנויה במחלוקת, וחלק מן המנתחים בוחרים עדיין בגישה הפתוחה בחולים אלו.

מטרות: בחינת התוצאות והבטיחות האונקולוגית של גישה לפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

שיטות מחקר: ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי של חולים שעברו כריתת טוחה לפרוסקופית במחלקתנו בין השנים 2014-1995 עם שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

תוצאות: 50 מתוך 230 חולים שעברו כריתה לפרוסקופית של בלוטת הטוחה במחלקתנו, עברו כריתה של שאתות גדולות משישה ס"מ. ההוריות העיקריות לניתוח כללו פאוכרומוציטומה, שאתות לא פונקציונאליות ותסמונת קושינג. הגישה הניתוחית בכל החולים הייתה בטנית תוך צפקית לטרלית. האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית הייתה ברוב החולים אדנומה ופאוכרומוציטומה. בשלושה מהחולים התקבלה אבחנה של Adrenocortical carcinoma. 

במעקב של עד חמש שנים לאחר הניתוח, באיש מהחולים עם ממאירות ראשונית של הבלוטה לא נצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של השאת.

מסקנות: הגישה הלפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ עשויה במקרים רבים להיות בטוחה, הן מבחינת שיעור הסיבוכים התוך והסב ניתוחיים והן מבחינה אונקולוגית. שיעור השאתות הממאירות מתוך שאתות טוחה גדולות נמוך מהשיעור המדווח במחקרים קודמים. במרכזים גדולים עם ניסיון רב בשיטה, ניתן לנקוט בגישה הלפרוסקופית בכריתה של שאתות טוחה גדולות. 

חמוטל גור¹, אשר שלמון², נועה סילבצקי¹, דוד גרוס¹

¹השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, ²האגף הפנימי והמחלקה לאונקולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה, עין כרם, ירושלים

סרטן קליפת הטוחה (סק”ה)1 הוא שאת נדירה עם פרוגנוזה גרועה בדרך-כלל. בשישים אחוזים מהחולים לערך מתבטאת המחלה בהפרשת-יתר של הורמוני בלוטת הטוחה (ב"ה)2, והפרשת-יתר של קורטיזול (תיסמונת קושינג) היא ההפרעה ההורמונית השכיחה בשאת זו. יתר השאתות מתגלות לאחר בדיקת דימות בעקבות תלונות לא סגוליות ככאבי-בטן ובחילות.

בהיעדר גרורות מרוחקות, ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים אלה. טיפול בתרופות ניתן בחולים עם שאת מפושטת מקומית, גרורות מרוחקות, שאת שלא ניתן לכרות בניתוח, או שאת שנכרתה בחלקה בניתוח. תרופת הבחירה היא מיטוטאן (Mitotane) יחד עם כימותרפיה. המטרה בטיפול בתרופות היא שליטה בהפרשת-יתר של ההורמונים על-ידי תאי השאת והשגת נסיגה חלקית או מלאה של השאת. קיימת שונות גדולה בין החולים במהלך המחלה: חלק מהחולים עם מחלה משלחת גרורות שורדים מעל עשור, ואילו אחרים נפטרים תוך מספר חודשים ממחלה מתקדמת-דוהרת שאינה מגיבה לטיפול בתרופות. הפרוגנוזה בעיקרה נקבעת על-פי שלב השאת בעת האיבחון ומידת נתיחות השאת.

אבישי גולץ, אריה גורדין, אבירם נצר

מח' אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה 

גופים זרים בוושט שכיחים למדי, במיוחד בילדים מתחת לגיל 5 שנים, אולם סיכת ביטחון פתוחה תקועה בוושט היא מצב נדיר מאוד. במצבים אלו יש צורך להוציא במהירות את סיכת הביטחון מתוך הוושט, לפני שייגרמו סיבוכים כתוצאה מניקוב הוושט ופגיעה באיברים סמוכים. הוצאת סיכת הביטחון הפתוחה מהווה אתגר טיפולי גם עבור אלו המנוסים שבקרב המבצעים פעולות אנדוסקופיות.

חמישה-עשר ילדים הופנו למחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי רמב"ם בעקבות בליעת סיכת ביטחון בין השנים 1990-2003. בתשעה ילדים ניצפתה בצילום רנטגן של הצוואר ובית-החזה סיכת ביטחון פתוחה בוושט, כשחלקה החד פונה כלפי מעלה. בשאר ששת הילדים נראתה סיכת ביטחון סגורה בוושט או בתריסריון.

בדיווח זה, הממוקד בחמש פרשות מטופלים שעברו אזופגוסקופיה, נראה רק הסגר של הסיכה בחלל הוושט, ואילו הקצה החד היה תקוע ברירית. במטופלים אלו נדחפה סיכת הביטחון אל תוך הקיבה, נסגרה והוצאה אחר-כך סגורה ללא כל נזק לרירית או לדופן הקיבה והוושט.

לסיכום, מדווח במאמר זה על שיטה חדשה שנסגרה בה סיכת הביטחון בקיבה באמצעות גסטרוסקופ גמיש, כך שניתן היה להוציאה ללא כל סיבוכים.

תמיר פריטש, ערן ממן, אלי שטיינברג, אלחנן לוגר

מח' אורתופדית ב', המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב

פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי (posterior tibial tendon) הוא הגורם השכיח ביותר לעיווג כף הרגל השטוחה (flat foot deformity), אצל מבוגרים.

שריר האבוב האחורי (posterior tibial muscel) הוא המייצב הדינמי החשוב ביותר של הקשת האורכית, הפנימית, של כף הרגל (medial longitudinal arch) שינויים במירקם גיד האבוב האחורי גורמים להפרעה בסידור הקווי של סיבי הקולגן, לירידה ביכולת הגיד לעמוד בעומס, להופעת קרעים ולהתארכותו עד כדי הפרעה בתיפקוד. כתוצאה מכך קורסת הקשת האורכית, הפנימית של כף הרגל, ונוצר עיווג שטוח-קלוב (pes planovalgus) של כף הרגל.

הסיבה להתפתחות פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי שנויה במחלוקת, ומחברים שונים הציעו מספר הסברים אפשריים, הגיל הממוצע שבו מופיעה המחלה הוא ארבעים שנה. היא שכיחה יותר בבני אדם בעלי מאפיינים כדלקמן: לבנים, שמנים, שאינם עוסקים בספורט, הלוקים ביתר-לחץ-דם, וכן שכיחה היא יותר בין נשים מאשר בגברים.

איבחון המחלה קליני בעיקרו מתבצע על בסיס סיפור העבר (anamnesis) ועל-ידי בדיקה גופנית מדוקדקת. אמצעי דימות, צילומי הרנטגן בעיקר, מסייעים לדרג את חומרת המחלה ולתכנן את תהליך הטיפול.

Johnson ו- Strom, הבחינו בארבעה שלבים של התפתחות המחלה. בשלב הראשון, טרם נוצר עיווג (deformation); בשלב השני קיים עיווג גמיש; בשלב השלישי הופך העיווג לקשיח ולא ניתן להחזירו למצב תקין, ידנית; ובשלב הרביעי, בנוסף לעיווג הקשיח נוצרים שינויים ניווניים במיפרק הקרסול.

הטיפול במחלה מסווג לטיפול שמרני ולטיפול בניתוח. הטיפול השמרני כולל תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה ומידרסים ביומכניים או קיבוע בגבס. ככלל, יש לבצע טיפול שמרני בכל מקרה לפני ההחלטה על ניתוח, תוך התאמתו לשלב שבו נמצאת המחלה. גם הטיפול בניתוח מותאם לשלבים השונים של המחלה, והוא כולל הטריה של ריקמה חולה ותפירת קרעים, עם או בלי העברת גידים בשלב הראשון של פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי, העברת גידים משולבת עם תיקונים גרמיים בשלב השני וקיבוע מיפרקי כף הרגל והקרסול בתנוחה אנטומית, בשלבים השלישי והרביעי בהתאמה.

דינה לב שלוש, עמיקם סולד, יוסף קלאוזנר

המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, ת"א

כריתת הטוחה (adrenalectomy) היא ניתוח הבחירה בחולים עם שאתות מפרישות הורמונים או בחולים שמתעורר חשד לגביהם כי הם לוקים בשאת ממארת. ניתוח הוא טיפול יעיל, המביא לריפוי התחלואה המטבולית ולשיפור ביתר-לחץ-הדם הנילווה למרבית השאתות הפעילות. ניתוח הוא גם הטיפול היחיד העשוי לרפא חולים עם שאת ראשונית של הטוחה והקליפה (primary adrenocortical tumor). יחד עם זאת, כריתת הטוחה נחשבת בעיני רופאים רבים כניתוח מסובך, הכרוך בסיכונים מרובים ואף עלול לגרום למוות.

המטרה במאמר זה היא לדווח על נסיוננו בטיפול בחולים עם שאתות בטוחה.

במהלך 10 שנים נותחו 96 חולים עם מגוון שאתות של הטוחה. ארבעים ותשעה נותחו בעקבות איבחון קדם-ניתוחי של שאת מפרישת הורמונים, ואילו 38 נותחו בשל חשד לשאת ממאירה. הסימנים והתסמינים שהובילו  לקביעת האבחנה היו מגוונים ונמצאו במיתאם עם סוג המחלה. עשרים-וחמישה מהחולים היו אי-תסמיניים, והשאת אובחנה באופן אקראי באמצעי דימות.

סך הכל בוצעו 97 כריתות של הטוחה – 48 מימין, 47 משמאל ו-1 דו-צדדית. שישים-ושלושה חולים נותחו בגישה פתוחה ו-33 בגישה לאפרוסקופית. שיעור המעבר לניתוח לאפרוסקופי פתוח היה 3% (חולה 1). משך ניתוח ממוצע הוא 140 דקות בגישה פתוחה ו-120 דקות בניתוח לאפרוסקופי. לא ניצפתה כל תמותה ניתוחית או בתר-ניתוחית. סיבוכים התהוות בקרב 23% מהחולים, ואלו שנותחו בגישה הפתוחה לקו בשיעור גבוה יותר של סיבוכים בהשוואה לגישה הלאפרוסקופית (30% לעומת 12%, בהתאמה). על-פי התוצאות הסופיות נמצאו 61 שאתות אנדוקריניות, 27 שאתות ממאירות מתוכן 14 שאתות ראשוניות ממאירות של הטוחה) ו-8 שאתות טבות (benign tumors).

מתוצאות המחקר עולה, כי כריתת הטוחה היא ניתוח בטוח ויעיל. כמו-כן הגישה הלאפרוסקופית מהווה תוספת חשובה, והופכת לניתוח הבחירה בחולים עם שאתות קטנות וטבות.

מיכאל מילרד (1), גבריאל דיקשטיין (2), עופר נתיב (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היחידה לאנדוקינולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

היישום הרב והזמינות של בדיקות דימות בלתי-פולשניות כמו טומוגרפיה מחשבית (ט"מ), תהודה מגנטית (ת"מ) ועל-שמע העלו את תדירות איבחון הנגעים בטוחה (adrenal), נוכחות גוש בטוחה, ללא רקע של ממאירות, מהווה אתגר איבחוני כשלעצמו, בייחוד כשידועה אנאמזה של ממאירות.

מימצא אקראי של שאת בטוחה (incidentaloma) מחייב המשך בירור ומעקב ובמצבים מסוימים, גם כריתה בניתוח. במספר עבודות נמצא, כי ב-3%-0.3% מבדיקות ט"מ של הבטן העליונה מאובחן נגע בטוחה. עבודות אלו נערכו ברובן בשנים הראשונות בהן הוכנסו לשימוש מכשירי הט"מ, עקב השיפור הטכנולוגי שחל עם השנים ניתן לצפות, כי שכיחות שאתות בטוחה כיום קרובה יותר לזאת המדווחת מעבודות שנערכו בנתיחות שלאחר המוות, בהן דווח על שיעור נגעים בטוחה שנע בין 1.45% ל-5.9%, רובם טבים.

Laparoscopic Adrenalectomy 

G. Zamir, D. Hazzan, D.J. Gross, S. Lyass, O. Jurim, E. Shiloni, P. Reissman

Depts. of Surgery, Endocrinology and Metabolism, Hadassah University Hospital, Ein-Kerem, Jerusalem

Constant advances and increasing experience in laparoscopic surgery renders it applicable for adrenal surgery. The wide exposure required for open adrenal surgery makes this minimally invasive procedure an attractive and advantageous alternative.

Between 1996-1999, we performed 35 laparoscopic adrenal-ectomies in 30 patients 20-72-years old. Indications included: Conn's syndrome - 14, pheochromocytoma - 11, Cushing's syndrome - 6, nonfunctioning adenoma - 3, and metastatic sarcoma - 1.

5 underwent bilateral laparoscopic adrenalectomy. In 3 (8.5%) the procedures were converted to open operations. Overall morbidity was 13% and there was no mortality. Mean operative time was 188 minutes, but only 130 in our last 10 cases. Mean hospital stay was 4 days and they returned to normal activity an average of 2 weeks later.

According to our study and previous reports, laparoscopic adrenalectomy is feasible and safe and it may soon become the procedure of choice for adrenal tumors.

Extraperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy

J. Kuriansky, A. Saenz, D. Rosin, E. Astudillo, L. Fernandez-Cruz

Dept. of General Surgery and Transplantation, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and Dept. of Surgery, Hospital Clinic, Barcelona

Laparoscopic adrenalectomy has recently been shown to be safe and effective for a variety of benign adrenal tumors, such as aldosterone adenoma, pheochromocytoma, nonfunctioning adenoma, Cushing's adenoma and Cushing's syndrome. Recently, laparoscopic surgeons adopted an extraperitoneal approach in which a space is created by the introduction of a trocar with an inflatable balloon tip. This technique with a minimal access procedure provides direct access to the adrenal glands without interfering with intraperitoneal organs.

Laparoscopic adrenalectomy using the extraperitoneal approach was completed in 18/20 consecutive patients. Mean operative time was 95 min (range 80-120) and median hospital stay 3 days. Blood transfusion was not required, and there were no postoperative complications.

Breast Conservation: Safe for Early Breast Cancer

Gil Bar-Sella, Georgetta Fried, Zipora Brotman, Anna Ravkin, Riva Borovik, Abraham Kuten

Dept. of Oncology, Rambam Medical Center; Dept. of Oncology, Lin Medical Center; and Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Haifa

Between 1981-1993 581 women with primary breast cancer were treated by breast conservation. Their mean age was 56‏12 years and 63% were postmenopausal and 37% pre- or perimenopausal. The median follow-up time was 56 months. 45% had pathological Stage I disease, 49% Stage II, 2.5% Stage III and 3.5% clinical Stage I-II disease. 54% of lesions were excised with good margins, 10% with close margins (<0.5 cm), 9% with microscopic residual, 3% with macroscopic residual, and in 24% margins were not reported. Adjuvant therapy, consisting of combination chemotherapy and/or hormones, was given to 69%.

Radiotherapy, usually 50 Gy tangential photon irradiation to the whole breast, was given to 564 (97%); an electron or photon "boost" to the tumor with a median dose of 17.5 Gy was given to 378 (65%). Most of those with positive nodes received 50 Gy to the lymphatic drainage system.

1 year after radiotherapy cosmetic results were rated as "good" or "excellent" in 80%, "moderate" in 17% and "poor" in 3%. The 5-year actuarial survival was 97% in Stage I and 88% in Stage II. 37 patients (6.5%) developed breast recurrence; 11 of these (2%) had simultaneous distant metastases. 5 (<1%) developed axillary or supraclavicular lymph node metastases, and 81 (14%) developed distant metastases. Most local recurrences were in those younger than 40, and in those with primary tumors >1.75 cm.

The satisfactory level of local control achieved is attributed to the high doses of radiation (up to 75 Gy) administered to those with high risk lesions.