תוצאת חיפוש

מאמר זה עוסק במקרים שבהם נגרמו נזקים ניתנים למניעה, שבהם חולים נחנקו ונגרם להם נזק בלתי הפיך, למרבה הצער ולפי מיטב הבנתנו, בשל אוזלת יד של הצוות הרפואי שלא ידע כיצד לפעול. האסונות קרו כתוצאה מחסימת קנה הנשימה של החולים על ידי קריש דם שהתפתח כסיבוך לאחר ניתוח צווארי קדמי או לאחר חבלה חדה בצוואר.

השאלה המרכזית שעולה מהמקרים שיתוארו להלן, האם ניתן היה למנוע את המוות המיותר ו/או את הנכות הקשה שנותרה אצל החולה על ידי בחירת טיפול רפואי שונה. אין מדובר כאן ב"חוכמה שבדיעבד" אלא ביישום, פשוטו כמשמעו, של פרקטיקות טיפוליות נהוגות, תוך העלאת חשיבות החשש והדאגה המיידית לנתיב האוויר בחולים אחרי ניתוח בצוואר מלפנים, הן מצד הצוות הסיעודי והרפואי המטפל והן על ידי מנהלי הסיכונים. מקרי רשלנות רפואית מהווים חומר לימוד חשוב במעלה ראשונה לצוות הרפואי והסיעודי במטרה שמקרים אלה לא יישנו.

לנגד עיננו מתרחשת מהפכה של ממש בתחום הרפואה הדיגיטלית שעשויה לשנות את ההבנה הקיימת כיום בקרב הרופאים, בנוגע להחלטות רפואיות, אבחון ובחירת טיפול ממוקד בחולה. כל זה נעשה כמובן באמצעות המשאב הנדיר שקיים אצלנו הוא המשאב האנושי. אולם במצבים רפואיים רבים, בדומה למקרים (לפרשות החולים) שנתאר במאמר זה, הרפואה הדיגיטלית לא תתרום לשיטת הטיפול בחולה, הגם שבאותם מקרים כמובן אנו תלויים במשאב האנושי.

מטרת עבודה זו היא בעיקר לגרום לשינוי מחשבתי-התנהגותי של אנשי צוות רפואי, אחיות ורופאים, בכל הנוגע לתלונות כמו קושי בבליעה או בנשימה לאחר ניתוח בצוואר הקדמי. אלו הם מצבי חירום שהזמן ממלא בהם תפקיד מכריע, כך שנדרשים מלוא הרצינות והזהירות וביצוע מהיר של פעולות לפתיחת נתיב האוויר בנסיבות המתוארות.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע

ד"ר חנקה ויינברג-חרותי, רופאת הילדים מבית חולים העמק, חברת-קיבוץ מרחביה, נחשבת בהיסטוריה של הרפואה הארץ ישראלית לרופאה הראשונה בקיבוץ הארצי – השומר הצעיר, וממניחי האושיות לרפואת הילדים בארץ. ד"ר ויינברג-חרותי הצליחה לחרוג מן המקובל באותם ימים ולהוכיח כי "ניתן להיות רופא בבית חולים ובו בזמן חבר קיבוץ נאמן". הדבר לא היה פשוט, שכן כלל ברזל היה נהוג בקיבוצי השומר הצעיר: "כל חבר חייב בעבודת כפיים לבנות את הקיבוץ ולעבוד במסגרתו. אין לפרוץ את המסגרת או לחרוג מן המקובל!" אך ד"ר ויינברג-חרותי העזה לפרוץ את המסגרת והוכיחה שאפשרי שילוב מוצלח בין שני יעדיה: רופאה בבית חולים וחברת-קיבוץ נאמנה.

המטרות במאמר הן, מחד גיסא, לסקור את המעמד המיוחד שקנתה לה בהיותה רופאה וחברת-קיבוץ שמעזה לחרוג מהעיקרון 'המקודש' העומד בבסיס האידאולוגיה הקיבוצית, ש"לא תיתכן חברת-קיבוץ שלא תעבוד עבודה פיזית". מאידך גיסא, להאיר את דרכה כרופאת ילדים בבית חולים העמק, לתאר את התמורות שהכניסה למחלקת הילדים ולסקור את מחקרה פורץ הדרך שבדק את השפעת האקלים בעמק בית שאן על התפתחות התינוקות, ושמסקנותיו הצביעו על הצורך בשינויים מרחיקי לכת בגידול ילדים באזור אקלימי זה, ויושמו לא רק בבתי הילדים בקיבוצי עמק בית שאן אלא בבתי ילדים בקיבוצים ברחבי הארץ.

הערכת תזונה חשובה בגריאטריה, שכן נמצאה תלות בין ירידה במשקל לבין תחלואה ותמותה באוכלוסיית הקשישים. נבדקו 248 קשישים בגיל ממוצע של 0.8-/+84.8 שנה השוהים במוסד גריאטריה (תשושים – 65, סיעודיים – 174 ותשושי נפש – 36 תושבים), שלקו ב-1,289 מחלות כרוניות.

השיטות להערכת מצב התזונה כוללות מדידות אנטרופומטריות (גובה, משקל, משקל מתוקנן לגובה, הרכב הגוף), בדיקות מעבדה (חלבון כללי, אלבומין, המוגלובין, כולסטרול וויטמין 12B בדם ) וכן קצב חילוף חלבונים בגוף (מאזן חנקן).

כל הנבדקים סווגו ל-3 קבוצות לפי ערכי משקל מתוקנן לגובה. קבוצות משקל הלא תקין (תת-משקל –20% ועודף משקל – 32% מהנבדקים) הושוו לקבוצת המשקל התקין. נמצא, כי גם עודף משקל וגם תת-משקל בקשישים מושפעים בעיקר משינויים בריכוז ריקמת השומן. בעלייה ניכרת במשקל התוספת למסת השרירים בגוף קטנה יחסית לעומת העלייה ברמת השומנים. לא נמצא הבדל משמעותי בין משקל הגוף להרכבו בקשישים עם מחלות כרוניות שונות, אך הוכח קשר בין מחלות זיהומיות חדות ואישפוזים נשנים לבין תת-משקל. לא נמצא קשר בין שינוי במשקל לבין ירידה בריכוז אלבומין, ואילו ירידה ברמת ההמוגלובין חלה רק בקבוצת תת-המשקל.

בבדיקת מאזן חנקן נמצאו רק 6 תושבים במצב קטאבולי (מאזן חנקן שלילי) וחצי מהם צרכו כמות חלבונים לא מספקת – 0.8-1.0 ג'/ק"ג/משקל גוף. לא נמצא קשר בין מאזן חנקן לבין מדדי מעבדה.

לסיכום, רוב הקשישים השוהים במוסד לגריאטריה נמצאים במשקל תקין או בעודף משקל. סטיות ממשקל תקין מושפעות בעיקר משינויים בריכוז רקמות שומן בגופם. אלבומין אינו מהווה מדד טוב להערכת מצב התזונה, מאחר שירידה ברמתו נמצאה בכל הסטיות מהמשקל התקין. קשישים הנמצאים במצב עקה על רקע מחלות חדות זקוקים לתזונה עם ריכוז חלבונים מעל 1.2 ג'/ק"ג/משקל גוף.
 

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחרונה מצטברות ראיות רבות לכך שהמולקולה הידועה כ-Asymmetric dimethylarginine, או ADMA, שהיא מעכב תחרותי אנדוגני של התסס Nitric Oxide Synthase (NOS), המייצר חנקן חד-חמצני NO, נמצאת בפלסמה בריכוז מוגבר משמעותית במצבים של תיפקוד אנדותל לקוי. ADMA מעכב ייצור NO על-ידי האנדותל בריכוזים שאותם מוצאים במצבים פתופיזיולוגיים, וכן גורם על-ידי עירויו לתוך העורק לכיווץ מקומי של כלי-הדם. ADMA נוצר ברחבי הגוף על-ידי פירוק פרוטאוליטי של חלבונים ממוּתלים, והוא מתפרק ברקמות רבות על-ידי התסס Dimethylarginine Dimethylaminohydrolase (להלן (DDAH, ופעילותו של זה האחרון עלולה להיות מעוכבת על-ידי עקה חימצונית של תאי האנדותל. מתן ארגינין עשוי לבטל חלקית את עיכובו של התססNOS  על-ידי ADMA, אך אין בו לבטל לחלוטין את הסיבות הראשוניות לאי-התיפקוד האנדותלי. בלי כל קשר לסוגיה האם רמה מוגברת של ADMA היא כשלעצמה בעלת השפעה פתולוגית, נראה שמולקולה זו מסתמנת כגורם-סיכון או כסמן להתרחשות ואסקולרית בלתי-רצויה, בעיקר של פגיעה בתאי האנדותל.