תוצאת חיפוש

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

הקדמה: היצרות מסתם הוותין היא מחלת המסתם המשמעותית השכיחה ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל בהיצרות קשה ותסמינית של המסתם הוא החלפה של המסתם בניתוח. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית – השתלת מסתם בגישה מלעורית. שיטה זו מיושמת בהצלחה בעיקר בחולים עם סיכון גבוה בניתוח שאינם מועמדים לניתוח בשל כך. שני מסתמים נפוצים בטיפול להוריה זו: מסתם ה-SAPIEN המתרחב באמצעות בלון (Balloon-expandable) של חברת Edwards, ומסתם ה-CoreValve של חברת מדטרוניק Medtronic שהוא בעל יכולת התרחבות עצמאית (Self-expandable). התוצאות המיידיות וקצרות הטווח של השתלת המסתם בגישה מלעורית טובות, עולות על אלה של השתלה ניתוחית וממשיכות להשתפר עם התפתחות הטכנולוגיה. עם זאת, אנו חסרי מידע על עמידות (Durability) המסתם לאורך שנים. במחקר זה בדקנו את תפקוד המסתם מסוג Corevalve בראשוני החולים שטופלו במסתם זה במרכזנו לפני חמש שנים ויותר.

מטרה: דווח על מעקב ארוך טווח אחר חולים שעברו במחלקתנו החלפת מסתם הוותין בשיטה מלעורית, למסתם מסוג  CoreValve .

שיטות מחקר: בספטמבר 2008 בוצעה השתלת מסתם ה-CoreValve הראשונה בארץ במרכז הרפואי הדסה. נבדקו כל המטופלים שעברו השתלה באמצעות מסתם זה בין 9.2008 ל-10.2011, ותפקוד המסתם לאחר ההשתלה הושווה לתפקודו בבדיקת אקוקרדיוגרפיה עדכנית בתום תקופת המעקב.

תוצאות: 71 חולים נכללו בסקירה. 38 מטופלים שרדו למעלה מחמש שנים (53.5%), מתוכם 19 עברו בדיקת אקו אחת לפחות 54 חודשים (חציון 61 חדשים) לאחר הפעולה. בכל החולים שנבדקו נמצא מסתם מתפקד היטב, ללא היצרות משמעותית ועם דלף בינוני או פחות מכך. בהשוואת מידת החומרה של דלף המסתם הוותין לאחר ביצוע ההשתלה לבדיקה עדכנית, נמצא כי חומרת הדליפה לא השתנתה בתקופת המעקב ב-41% מהמטופלים וב-35% אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף.

דיון וסיכום: במעקב אקוקרדיוגרפי של חמש שנים אחר מטופלים שעברו השתלת מסתם הוותין בגישה מלעורית באמצעות מסתם Self Expandable מסוג CoreValve לא נצפתה ירידה בתפקוד המסתם ובמחציתם אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף במהלך תקופת המעקב.

בסקירת מערכות שגרתית של עובר בגיל 36 שבועות נראתה תמונה של סקירת על שמע (אולטרה סאונד) שהעלתה חשד לחסימת מעיים. לאחר הלידה התינוק לא הראה סימני חסימה ושוחרר לביתו עם הזנה פומית, לאחר שהבירור הראשוני שלל חסימת מעיים. מגיל שבועיים החל התינוק לסבול מהקאות ושלשולים, עבר בירורים שונים ולאחר אשפוזים נשנים (חוזרים) נתגלתה בניתוח בטן סוקרת היצרות של המעי הכרוך (אילאום). לאחר ניתוח לכריתת החלק המוצר וההחלמה מהניתוח פסקו ההקאות, אך השלשולים נמשכו. ההחלפה לתזונה עם שרשראות שומן בינוניות (MCT) הביאה להפסקת השלשולים.

פרשת חולה זה נועדה להדגיש, כי הביטוי הקליני של חסימה חלקית של המעי, בניגוד לחסימה מלאה של המעי (כמו באיטמות) עשוי להתרחש בשלב מאוחר יותר בחיי התינוק (ימים, שבועות ואף יותר). יש להיות ערניים לאפשרות זו, בעיקר אם סקירת מערכות טרום לידה מעלה אפשרות זו באבחנה המבדלת. כמו כן, בניגוד לתסמינים הקלאסיים של חסימה מלאה (הקאות מרתיות, בטן תפוחה ועצירות), התסמינים בחסימה חלקית עשויים להיות דווקא שלשולים, אשר עלולים לגרום לאיחור באבחון.

איגור וולודרסקי, שרה שמעוני, קובי ג'ורג'

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לאוניברסיטה העברית

החלפה מלעורית של מסתם הוותין היא פעולה יחסית חדשנית, שבוצעה לראשונה בשנת 2002, אך מאז עברה התפתחות מהירה, וכעת היא מיושמת במרכזים רפואיים רבים ברחבי העולם. הוריה עיקרית לפעולה היא טיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין. בתחילת דרכה הפעולה נועדה לטיפול בחולים שאינם מתאימים לטיפול העיקרי, קרי החלפה של מסתם הוותין בניתוח. יחד עם זאת, יישומה הנרחב של פעולה זו, פיתוח המכשור המיוחד לביצועה וניסיונם המצטבר של מבצעי הפעולה הביאו אותה לדרגה גבוהה מאוד, וכעת יש ראיות התומכות בכך שהפעולה יכולה להיות חלופה עדיפה לניתוח עבור אוכלוסיה נרחבת של מטופלים, ולאו דווקא עבור חולים שמצבם הוא הקשה ביותר.

במאמר הנוכחי, נסקרת הספרות הרפואית לגבי הפעולה הזו שפורסמה מאז יישומה של הפעולה ועד לאחרונה, כולל המכשור הייעודי לפעולה, גישות לביצועה, הוריות נגד לביצועה, סיבוכיה האפשריים ופרוגנוזה של המטופלים שעוברים את פעולה, תוך התבססות על המחקרים העיקריים שבוצעו בנושא.

זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

פביאנה בנימינוב, אולגה ברקאי, פרד מ' קוניקוף

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטופלים עם אבני מרה תסמיניות בדרכי המרה נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים, העלולים להיות מסכני חיים. התפתחות ה-ERCP (Endoscopic Retrograde Echolangiopancreatography) והספינקטרוטומיה בארבעת העשורים האחרונים שיפרה את יכולת הטיפול האנדוסקופי בחולים אלו. האפשרות הניתוחית שמורה רק למצבים שאינם ניתנים לפתרון אנדוסקופי. במקביל, ה-ERCP שיפר את יכולת הטיפול במגוון רחב של מצבים טבים וממאירים, כגון היצרויות יאטרוגניות של צינור המרה לאחר ניתוחים (כריתת כיס מרה/השתלות כבד), PSC, אדנומות של הפפילה, וממאירויות של הלבלב ודרכי המרה. מתחילת שנות השמונים, היווה ה-ERCP בדיקה אבחונית וטיפולית כאחד. עם התפתחות אמצעי דימות לא פולשניים של דרכי המרה בשני העשורים האחרונים, תפקיד ה-ERCP הפך להיות טיפולי בלבד. עם זאת בשנים  האחרונות, טכנולוגיות מתקדמות החזירו ל-ERCP חלק מהתפקיד האבחוני.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הצורך בבדיקות סקירה לגילוי הצרות אי תסמינית בעורקים התרדמניים שנוי במחלוקת. במציאות הקיימת, רופאים רבים (מנתחים, מרדימים, קרדיולוגים, רופאי אף אוזן גרון ונירולוגים) שולחים את מטופליהם באופן שגרתי להערכת נוכחות מחלה בעורקים התרדמניים, טרם הפנייתם לניתוחים שונים, על אף העובדה שתרומתה של בדיקה זו לא הוכחה.

הטיפול בחולים עם היצרות (70% ≤)  תסמינית של העורקים התרדמניים לא השתנה ממועד פרסום מחקר ה-  North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) בשנת 1991, שתוצאותיו זכו להסכמה גורפת מצד המטפלים. מאידך, תוצאות מחקרי ה- Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study (ACAS)  ומחקר ה-  Asymptomatic Carotid Surgery  Trial (ACST) לא זכו להסכמה זהה בקרב הקבוצות הרב תחומיות המטפלות בלוקים במחלה של העורקים התרדמניים.

שכיחות היצרות העורקים התרדמניים, בתחום שבין 99%-60% בקרב האוכלוסייה הכללית, היא כ-1%. באף אחד משני המחקרים שהוזכרו לעיל (ACAS, ACST) לא הודגם קשר ישיר בין דרגת ההיצרות של העורקים התרדמניים לבין הסיכון לאירוע מוח – וזאת בניגוד להנחה המקובלת. נמצא, כי מתן טיפול לכלל החולים עם היצרות אי תסמינית מאפשר למנוע רק כ-1% מכלל אירועי המוח.

הנתונים העדכניים בספרות מלמדים, כי הסיכון לאירוע מוח בחולים אי תסמיניים המקבלים טיפול תרופתי מיטבי הוא כ-0.5% בשנה. סיכון זה נמוך יותר מאשר הסיכון לאירוע מוח במהלך ניתוח לטיפול בהיצרות בעורקים התרדמניים.

לנוכח נתונים אלו, נראה כי תרומת בדיקות הסקירה לאיתור היצרות בעורקים התרדמניים, מתוך מטרה לקבוע טיפול עבור חולים אלה, קטנה ביותר וזניחה. בנוסף, כאשר נשקלת היעילות-תועלת של בדיקות סקירה אלה, שעלותן גבוהה ביותר, המסקנה העולה היא כי יש לחדול מביצוען  באופן שגרתי.

ליאן רבינוביץ¹, מנחם בן חיים², יצחק קורי³, אורן שבולת¹

¹יחידת הכבד, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, היחידה להשתלות אברים, החטיבה לכירורגיה, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, חטיבת הדימות. המרכז הרפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מובאת בזאת פרשת חולה שעברה השתלת כבד ופיתחה מיימת עמידה לטיפול, ולאחר בירור ממושך נמצאה היצרות בנקודת ההשקה של וריד השער. החולה טופלה בהרחבה מלעורית באמצעות בלון והחדרת תומכן, והמיימת נעלמה. נדון במאמר זה בסיבות למיימת עמידה לטיפול לאחר השתלת כבד, בטיפול הנדרש במחלה זו, ונסקור את הספרות הרפואית.
 

דני דביר^1,3, עבד אסאלי^1,3, איל פורת^2,3, אלכסנדר שגיא^1,3, ירון שפירא^1,3, חנה וקנין-אסא^1,3, וצ'יסלב בובובניקוב^2,3, אלכסנדר בטלר^1,3, רן קורנובסקי^1,3
 

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מחלקת ניתוחי חזה ולב, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: רן קורנובסקי, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין

היצרות מסתם הוותין (Aortic-valve stenosis) היא גורם לתחלואה רבה ולרוב לתמותה בתוך שנים ספורות מזמן הופעת התסמינים. הטיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין הוא החלפת המסתם בניתוח לב. אולם חולים רבים אינם נשלחים לניתוח, בשל גילם המבוגר ותחלואה נלווית משמעותית. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית בהיצרות מסתם הוותין – השתלת מסתם בגישה צנתורית.

בסקירה זו נדווח על שיטת טיפול חדשנית זו על צורותיה השונות ונפרט תוצאת מחקרים עדכניים בתחום, תוך הצגת מספר פרשות חולים שטופלו לאחרונה במחלקתנו.

מחלת מסתם הוותין (היצרות או אי-ספיקת המסתם) היא מחלת המסתמים השכיחה ביותר בעשור האחרון והסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת המסתם. בסקר האירופאי למחלות מסתמים שפורסם לאחרונה נמצא, שמחלות המסתם הוותין מהוות קרוב ל-60% מכלל מחלות המסתמים. יש לכך שתי סיבות עיקריות: 1) מסתם ותין דו-צניפי הוא מום מלידה השכיח ביותר (1%-2% מהאוכלוסייה); 2)  עלייה בתוחלת-החיים מגדילה את הסיכון להתפתחות של היצרות ותין ניוונית משמעותית באוכלוסייה המזדקנת. מחלה זו קשורה בתחלואה ותמותה גבוהים, ועדיין לא נמצא טיפול יעיל במחלה או מניעה, למעט ניתוח. בסקירה זו מסוכמים חידושי השנים האחרונות בהבנת הפתופיזיולוגיה, באיבחון ובטיפול במחלות מסתם הוותין (היצרות ואי-ספיקה) עם דגש מיוחד על ההוריות לטיפול וניתוח המסתם על-פי ההמלצות החדשות בטיפול בחולים עם מחלות מסתמי הלב של האיגודים האמריקאים (AHA/ACC) למחלות לב שהתפרסמו השנה [1]. כמו-כן, מושם דגש על החידושים בהתייחסות למחלת מסתם הוותין הדו-צניפי ומחלת הוותין העולה. נערכת גם השוואה להמלצות קודמות של האיגודים האמריקאים וכן להמלצות של האיגוד האירופאי למחלות לב.

הטיפול המקובל בהידרוקן הראש הוא דלף חדרי ציפקי. פעולה זו גורמת לתחלואה גבוהה לאורך השנים. לכן, תוך חיפוש פיתרון חלופי, הוחל בשנים האחרונות בביצוע ניתוח נירואנדוסקופי של פיום ריצפת החדר השלישי כטיפול בחולים עם הידרוקן הראש על רקע חסימה. בפעולה זו מבוצע חור בריצפת החדר השלישי המשמש כמעקף של החסימה. ניתוח זה מספק פיתרון טוב יותר מהדלף הסטנדרדי, ללא השארת גוף זר ותוך איזון לחצים פיזיולוגי.

המטרות במחקר היו לסכם את ניסיוננו בביצוע פיום אנדוסקופי של ריצפת החדר השלישי בילדים עד גיל 18 שנה.

לשם כך בוצעה עבודה רטרוספקטיבית, הכוללת 112 פיומים כטיפול בהידרוקן הראש שמחסימה. בשמונים-ותשעה נכללים במחקר (קבוצה א') היה ההידרוקן הראש משני לחסימת האקוודוקט על-שם סילוויוס (חסימה ראשונית או משנית) וב-23 (קבוצה ב') היה ההידרוקן הראש משני לסיבות אחרות.

שבעים אחוזים מהילדים בקבוצה א' לא נזקקו לדלף לעומת 56% בקבוצה ב'. בעיבוד רב-משתנים של הסבירות להזדקקות לדלף בקבוצה א' נמצא, כי הגורם המנבא היחיד בעל מובהקות סטטיסטית היה גיל מתחת לשנתיים בזמן הפיום.

תמותה בעקבות הניתוח אירעה בשני ילדים (שניהם לקו במחלה ממאירה ומפושטת: ילד אחד נפטר ממחלה זו, ואילו הילד השני נפטר משנית לדמם תוך-חדרי שנגרם בזמן הניתוח). תחלואה בתר-ניתוחית אירעה ב-23% מהילדים (אך התחלואה ירדה בשנים האחרונות ל-8%). לא הייתה תחלואה קבועה.

לסיכום, פיום אנדוסקופי של ריצפת החדר השלישי הוא הטיפול המועדף בהידרוקן הראש משני לחסימת התעלה על-שם סילוויוס בילדים מעל גיל שנתיים. בתינוקות עד גיל שנתיים עם הידרוקן הראש שמחסימה, רק ניסיון העתיד יוכיח האם פיום עדיף על-פני התקנת דלף.
 

יוסי סמורז'יק, יגאל מירובסקי, נחשון רנד,

¹המח' לאורתופדיה, בית-חולים אסף הרופא, ²היח' לניתוחי עמוד-השידרה, אסף הרופא, צריפין, ³המרכז הישראלי לניתוחי עמוד-השידרה, בית חולים אסותא, תל אביב

היצרות ניוונית של תעלת השידרה המותנית (Degenerative lumbar spinal stenosis, הנתש”מ) היא גורם שכיח לכאב גב תחתון (כג"ת), כאב קורן לרגליים, וצליעה שידרתית (צ"ש) באוכלוסייה המבוגרת. התהליך מתחיל בדרך-כלל בניוון הדיסק הבין-חולייתי, ממשיך בניוון של מיפרקי ה-Facet, ומסתיים בהיצרות תעלת עמוד-השידרה והנקבים העצביים. הטיפול שמרני מבוסס על טיפול גופני, תרופות נוגדות דלקת והזרקת סטרואידים על-קשיתית (Epidural). הטיפול השמרני גורם לשיפור ברוב החולים הלוקים בתסמינים קלים ובינוניים. חולים שלא הגיבו לטיפול שמרני או לחלופין לוקים בתסמינים קשים, מועמדים לניתוח. במחקרים רטרוספקטיביים שונים דווח על שיעור הצלחה של 90% בחולים שנותחו. במחקרים פרוספקטיביים מדווח על שיעורי הצלחה של כ-70%, אך מודגם בהם יתרון לניתוח לעומת טיפול שמרני – יתרון שנשמר לאורך מעקב ממושך.

ויקטור נסר, ג'יריס חכים, איבן נוי

המחלקה לאורתופדיה, בית-החולים האנגלי ומכון מאר בבית-החולים הצרפתי, נצרת

היצרות מלידה של עמוד-השידרה המותני מוגדרת כהיצרות של הקוטר האמצע-סגיטלי (Mid-sagittal diameter) של תעלת השידרה. במחקר הנוכחי בוצעה בדיקה סטטיסטית רטרוספקטיבית שנכללו בה 998 תוצאות של בדיקת טומוגרפיה מחשבית של עמוד-השידרה המותני (עש"מ)¹, כפי שפוענחו על-ידי אחד ממבצעי המחקר (א'נ'), תוך שימת דגש על שכיחות ההיצרות האמצע-סגיטלית (Mid-sagittal), בניסיון להסיק מסקנות לגבי הבדלי השכיחות של ההיצרות הן לפי מוצא אתני (יהודים-ערבים) והן לפי הפיזור הכללי לפי כל חוליה, ללא קשר למשתנים האחרים. נכללו באוכלוסיית המידגם 517 נבדקים ממוצא ערבי (51.8%) ו-48 ממוצא יהודי (48.2%). הגיל הממוצע של כל אוכלוסיית המידגם היה 44.8 שנה (טווח 83 - 5.0 שנה). פיזור לפי המין בשתי הקבוצות האתניות במאוחד: 55.7% זכרים ו-44.3% נקבות. נמצא כי אכן קיים הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות (ערבים ויהודים), קרי שכיחות-יתר של ההיצרות האמצע-סגיטלית מלידה בחוליות L5, L3 בנבדקים ממוצא ערבי. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות לגבי שאר החוליות.
 

Balloon Angioplasty of Native Coarctation of the Aorta

Benjamin Zeevi, Galit Bar-Mor, Michael Berant

Cardiac Catheterization Unit, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva, and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

The use of balloon dilatation to treat native coarctation of the aorta is gaining acceptance among interventional pediatric cardiologists, but is still controversial. We describe our experience with this procedure in 21 children, mean age 5.6 years and mean weight 21.1 kg. Most had an additional congenital heart defect, most commonly a bicuspid aortic valve. 17 were asymptomatic, 3 had tachypnea and 1 infant had severe congestive heart failure and was ventilated. The mean systolic blood pressure was 129.7 mm Hg.

Balloon dilatation was successful in 90% (19), decreasing the mean maximal systolic gradient from 35.3 to 9 mm Hg (p<0.001), and increasing the narrowest area from 3.9 to 8.2 mm (p<0.001), with a mean balloon-to-coarctation width-ratio of 2.8. There were no complications. Of 15 who underwent repeat cardiac catheterization at a mean interval of 10.6 months, 2 had a maximal systolic gradient of more than 20 mm Hg. 1 of these underwent successful repeat angioplasty and the other, who also had a small aneurysm, underwent surgical repair successfully. 2 others had small aneurysms and they are being followed clinically.

All patients were seen again after a mean interval of 31 months. The mean systolic blood pressure was 104 mm Hg, significantly lower than before intervention (p<0.002). 1 had an increased pressure gradient between right arm and leg of 35 mm Hg at later follow-up, and repeat cardiac catheterization demonstrated a good result 13 months after the initial procedure. She is awaiting a third catheterization. Overall, 90% had good mid-term results.

Based on our experience and recent reports, balloon angioplasty is safe and effective in most children older than 7 months and should be considered a viable alternative to operation for discrete aortic coarctation. Further long-term evaluation is needed.