תוצאת חיפוש

הקדמה: בין הגורמים להיפוגליקמיה ניתן למנות טיפול תרופתי ותת תזונה. לאחרונה נמצא קשר בין דבקות בטיפול במזון רפואי לבין שכיחות נמוכה יותר של אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז בקרב מטופלים עם סוכרת והיפואלבומינמיה.

מטרה: לבדוק קשר בין היארעות היפוגליקמיה, והטיפול התזונתי והתרופתי ביום בו תועדה.

שיטות מחקר: המחקר הנוכחי הוא מחקר תצפית. הנתונים נאספו מתוך הרשומות הממוחשבות של המטופלים. בעבודה זו נכללו חולי סוכרת מסוג 2, שהתקבלו למחלקה פנימית ה' בבית החולים וולפסון מכל סיבה שהיא, בין התאריכים 1.6.2016-31.5.2017. הקשר בין טיפול תזונתי ותרופתי לסוכרת והופעה של היפוגליקמיה באותו היום נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. כמו כן, נבנו שני מודלים של תסוגה ליניארית כדי לבדוק את הקשר בין טיפול תזונתי ותרופתי לסוכרת ומספר אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז.

תוצאות: במחקר נכללו 221 מטופלים (גיל ממוצע 77.4±12.0, 62.4% נשים), מתוכם 52 (23.5%) עם היפוגליקמיה. שיעור המטופלים שטופלו במזון רפואי עמד על 37.1%±69.5. במודל רגרסיה לוגיסטית נמצא כי גיל (OR 1.034, CI 1.002-1.068, p=0.038), מין זכר, (OR 2.941, CI 1.454-5.945, p=0.003) וטיפול באינסולין (OR 3.778, CI 1.831-7.794, p<0.001) היו קשורים בהופעת היפוגליקמיה ואילו טיפול במזון רפואי נמצא קשור בפחות היפוגליקמיה (OR 0.352, CI 0.145-0.857, p=0.022). במודל תסוגה ליניארית נמצא, כי טיפול במטפורמין קשור בפחות אירועי היפוגליקמיה במהלך האשפוז (Beta=-0.352 CI -1.391- -0.704, p<0.001). לטיפול במזון לא הייתה השפעה על מספר האירועים. 

מסקנות: טיפול במזון רפואי וטיפול במטפורמין קשורים בפחות אירועי היפוגליקמיה, ואילו טיפול באינסולין קצר טווח ורפאגליניד קשורים בעלייה בהיארעות של היפוגליקמיה במהלך האשפוז.

דיון: התזונה בחולה המאושפז חיונית למניעה של היפוגליקמיה, ללא קשר לסוג הטיפול לאיזון הסוכר באשפוז.

סיכום: נמצא קשר בין כמות המזון הנאכלת והטיפול התרופתי לבין היארעות היפוגליקמיה בקרב מטופלים עם סוכרת והיפואלבומינמיה המאושפזים בבתי החולים.

גילוי נאות: פרופ' אייל ליבוביץ קיבל בעבר גראנט מחברת "אבוט" ומשמש כמרצה בתשלום.

צעירה בריאה בת 25 שנים, ממוצא אשכנזי, פיתחה פעילות יתר של בלוטת התריס במהלך טיול בפרו.

במהלך הטיול החלה לקבל טיפול במרקפטיזול במינון 30 מ"ג ביום ואטנולול במינון 100 מ"ג ביום.

כעבור כשבועיים, עם שובה לישראל, בהיותה כבר עם תריסיות-יתר, פיתחה אירוע בודד של היפוגליקמיה תסמינית עם ערך גלוקוזה בגלוקומטר של 50 מ"ג/ד"ל ותגובה חיובית לנטילת סוכר זמין.

בספרות פורסמו פרשות חולים, בעיקר בקרב אוכלוסייה אסיאתית, על הופעת נוגדנים כנגד אינסולין בעקבות טיפול בתרופות שונות, ביניהן מרקפטיזול, והתופעה עלולה לגרום להיפוגליקמיה שלרוב חולפת בהפסקת הטיפול התרופתי האחראי לתופעה.

בפרשת החולה במאמרנו, רמות האינסולין האנדוגני נמצאו גבוהות יחסית לרמות הגלוקוזה, אך לא נמצאו נוגדנים לאינסולין.

צום חודש הרמדאן בקרב חולי סוכרת הוא אתגר מקצועי עבור הצוותים הרפואיים ומחייב הדרכת המטופלים שמתכננים לצום בחודש הרמדאן. תקופת טרום הרמדאן היא הזדמנות פז לבחון את מצבו הבריאותי של חולה הסוכרת כולל דרגת הסיכון בתקופת הצום, לערוך שינויים מתאימים כדי לאפשר צום בטוח וללא סיבוכים. תרופות עם פרופיל בטיחות גבוה כגון קבוצת האנקריטינים הן בעדיפות לטיפול בחודש הרמדאן לעומת תרופות בעלות פרופיל בטיחות בינוני-נמוך כגון סולפונילאוריה ואינסולין. הטיפול בתרופות מקבוצתSodium glucose co-transporter inhibitors (SGLT2i) במהלך צום חודש הרמדאן מחייב בחינת מצבו הבריאותי של המטופל בתקופת טרום הרמדאן.  סקירה זו מטרתה להדריך, לעדכן ולהנחות צוותים רפואיים בארץ אשר עוסקים בסוגיה חשובה זו.

אלון חיים¹, מיכל שימשי², אלי הרשקוביץ¹

¹היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון, ²בריאות הציבור, הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, אוניברסיטת בן גוריון

במדינות רבות קיימות הגבלות מסוגים שונים על רישיון הנהיגה של חולי סוכרת. הגבלות אלו מתבססות על ההנחה כי חולי סוכרת הם נהגים המועדים לתאונות דרכים יותר מאשר כלל האוכלוסייה. יש גורמים היכולים להשפיע על יכולת הנהיגה של חולי הסוכרת הקשורים לתופעות המיידיות של המחלה כגון היפוגליקמיה, או לסיבוכי המחלה כגון רטינופתיה או נירופתיה. להגבלות על רישיון הנהיגה של חולי הסוכרת משמעויות רבות הן על האדם עצמו והן ברמה החברתית. בסקירת ספרות זו נסקור את המידע הקיים בספרות על הקשר בין חולי סוכרת ומעורבות בתאונות דרכים.

אמיר דגן¹, ברכה דגן², גד סגל¹

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מירפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר", שירותי בריאות כללית, עפולה

מעכבי ה-SGLT2 (Sodium Glucose co-Transporter 2 Inhibitors) מהווים קבוצת תרופות חדשה הניתנת כטיפול בסוכרת סוג 2. תרופות אלה מפריעות לתהליך הספיגה מחדש של הגלוקוזה באבובית הקריבנית בכליה, ובכך גורמות לשיתון מוגבר של גלוקוזה ומים. תרופות מקבוצה זו נמצאו יעילות בהפחתת רמות ההמוגלובין המסוכרר במחקרים כפולי סמיות, הן כתרופה יחידה וגם במישלב עם תרופות נוספות לסוכרת הפועלות במנגנונים אחרים. תרופות המעכבות את החלבון SGLT2 אינן מעלות את הסיכון להיארעות היפוגליקמיה ומתאימות גם למישלב עם אינסולין. מנגנון הפעולה הייחודי שלהן, המסתמך על סינון פקעיות הכליה,  הופך אותן בלתי מתאימות כטיפול בחולי סוכרת הלוקים, במקביל, גם באי  ספיקת כליות בינונית עד חמורה. השפעת הלוואי העיקרית המיוחסת לקבוצת תרופות זו היא היארעות מוגברת של זיהומים בדרכי המין והשתן. בסקירה זו, מפורטת הפתופיזיולוגיה שאליה מתייחס מנגנון הפעולה של התרופות החדשות, מובאות העדויות ליעילותן ומוצג מכלול השפעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו.

אפרת גיל¹, איוטה מינצמן², אפרת וולפוביץ'¹

¹מחלקה פנימית ג', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²המכון ההמטולוגי, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

תסמונת מינכהאוזן היא צורה קיצונית של הפרעות זיוף (Factitious disorder). הלוקים בתסמונת זו מייצרים באופן מכוון תסמינים שונים המובילים להליכים רפואיים ואף לניתוחים.

מובאת בזאת פרשת חולה, שעברה בירור מקיף בשל היפוגליקמיה לא מוסברת. החולה עברה בירור מקיף על פי אלגוריתם לבירור היפוגליקמיה בחולה שאינו לוקה בסוכרת, אשר כלל בתחילה בדיקת רמות אינסולין ופפטיד C בדם, ובהמשך חיפוש אחר עקבות של תרופות מקבוצת סולפניל-אוריאה בדם ובשתן.

בהמשך, לאחר שבסקירת על שמע (US) אנדוסקופית נצפה גוש זעיר בזנב הלבלב,  עברה גם לפרוטומיה חוקרת לחיפוש אינסולינומה, עם התפתחות סיבוך של נמק מקטע  מעי וכריתתו.

בשל הישנות אירועי היפוגליקמיה עברה החולה בירור נשנה במעבדה. דגימות השתן והדם של החולה נשלחו בנוסף למעבדה במרכז הארץ. הפעם נמצאו שיירי גליפיזיד בדם ובשתן (בשתי המעבדות).

נסקרו עבודות שנבדקו בהן שכיחות ההפרעה כחלק מאירועי היפוגליקמיה לא מוסברת ושכיחותה בקרב חולים שעברו ניתוחים לחיפוש אינסולינומה.

הטיפול בתסמונת זו מבוסס על פסיכותרפיה, אך יעילותו איננה גבוהה.

לסיכום, אי מציאת רמות סולפוניל-אוריאה בדם ובשתן איננה שוללת אבחנה של הפרעות זיוף (Factitious disorders), ומומלץ לחזור על הבדיקות פעמים אחדות טרם הסקת מסקנות.