תוצאת חיפוש

בשלושת העשורים בין פרסום ICD-10 בשנת 1992 וכניסה לתוקף של ICD-11 בשנת 2022, הצטבר חומר רב, קליני ובתחום המחקר אודות קיהיון לסוגיו. מבחינת היררכיה של סיווג, קיהיון ב-ICD-10 נמצא תחת הגדרה פשוטה ל"הפרעה נפשית" אשר לא כיסתה קיהיון בשלב קל, ותחת תפיסה רחבה של "הפרעות אורגניות נפשיות", תוך הסתייגויות שהועלו בנוגע לשימוש במונח "אורגני". הדגש בהגדרת קיהיון ב-ICD-10 היה אטיולוגי והוא תואר כתסמונת עקב מחלה של המוח, לרוב כרונית או פרוגרסיבית, עם פגיעה בתפקודים גבוהים מרובים של קליפת המוח. ההנחיות האבחוניות התמקדו בירידה בזיכרון ובחשיבה, יחד עם עיבוד מידע, ומשך של שישה חודשים לפחות. קיהיון במחלת אלצהיימר היה אב-טיפוס.

קיהיון ב-ICD-11 שונה מהותית מקיהיון ב-ICD-10. חלו שינויים בסיווג, תוכן, וטרמינולוגיה. בICD-11 קיהיון נמצא תחת הגדרה מדייקת יותר ל"הפרעה נפשית" ותחת קיבוץ האבחנות המצומצם "הפרעות נוירוקוגניטיביות". קיהיון כעת הוא מערכת אבחונית פוליטטית-תפעולית, הגדרתו היא תסמינית, והמאפיינים החיוניים הנדרשים כוללים, בין היתר, פגיעה ניכרת בשני תחומים קוגניטיביים לפחות מתוך שבעה אפשריים, אך גם שינויים ניורו-התנהגותיים. באין התייחסות בהגדרת הקיהיון לגיל, משך ומהלך, קיהיון עקב מחלת אלצהיימר הוא אך אבחנה אחת מיני רבות. בשתי הקלסיפיקציות קיהיון אינו מקודד. עם הוספת אטיולוגיה ספציפית מתוך הפרק עצמו, או מפרק אחר בקלסיפיקציה, הסטטוס הנוזולוגי משתנה להפרעה, ומתאפשר קידוד.

שיעור הקשישים באוכלוסיית מדינת ישראל נמצא במגמת עלייה, וכך גם שכיחות התחלואה האופיינית בקשישים. ירידה בשמיעה נפוצה ומשפיעה על למעלה משליש מבני 65 שנים ומעלה. קיהיון (דמנציה) אף הוא מהבעיות הנפוצות בקשישים, ושכיחותו מוכפלת כל חמש שנים לאחר גיל 65 שנים.

לירידה בשמיעה יש השלכות שליליות רבות, ביניהן פגיעה באיכות החיים ובשביעות הרצון, בידוד חברתי ודיכאון. בשני העשורים האחרונים הודגם במחקרים רבים קשר ישיר בין ירידה בשמיעה לבין ירידה קוגניטיבית. שיקום שמיעה מוצלח מועיל לבלימת השלכות אלו, ולאחרונה הודגם במחקרים קליניים כי שיקום שמיעה באמצעות שתל שבלול הביא לבלימת הירידה הקוגניטיבית. במרבית המטופלים נעשה שיקום השמיעה באמצעות מכשירי שמיעה, אולם מבוגרים רבים אינם מסתדרים עם המכשירים. אומנם שיקום שמיעה עם שתלי שבלול עשוי לסייע במידה רבה כשירידת השמיעה היא חמורה, אך עם זאת רבים אינם עוברים הערכה בשל גילם, למרות עדויות לבטיחות ההליך ותוצאותיו החיוביות.

לסיכום, בסקירה זו אנו מציגים את ההשפעה השלילית שיש לירידה בשמיעה על מבוגרים רבים, את העדויות ממחקרים הקושרות בין ירידה בשמיעה ובין ירידה קוגניטיבית, ואת ההשפעה של שיקום שמיעה מוצלח על איכות חייהם של הקשישים ועל הסיכון ללקות בקיהיון.

דורון תודר^1,2, ליטל לבטרובסקי³, צבי דוולצקי^1,4

¹המרכז לבריאות הנפש, משרד הבריאות, באר שבע, ²אוניברסיטת בן גוריון, הפקולטה למדעי הבריאות, באר שבע, ³המחלקה לאונקולוגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן, ⁴השירות הגריאטרי, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, חיפה

מבוא: שיטיון (דמנציה) הוא אחת המחלות השכיחות והחמורות ביותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הסיבה השכיחה ביותר לשיטיון היא מחלת אלצהיימר. ההפרעה העיקרית בקרב חולי האלצהיימר היא הפגיעה הקוגניטיבית המופיעה לרוב עם פרוץ המחלה. בנוסף לפגיעה הקוגניטיבית, ניתן לראות הפרעות התנהגות שונות וביניהן הפרעות מגוונות בשינה. כיום מטפלים בתסמיני המחלה באמצעות תרופות שונות ובטיפול התנהגותי. אחד הטיפולים ההתנהגותיים הזוכה להתעניינות רבה בשנים האחרונות הוא הטיפול בחדר הגרייה הרב חושי (חדר Snoezelen).

המטרה במחקר: לבדוק אם הטיפול בחדר סנוזלן ישפר את איכות השינה בחולי אלצהיימר.

שיטת המחקר: קבוצת המחקר כללה 16 חולים הלוקים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר. בוצעה הערכה אובייקטיבית של איכות השינה באמצעות אקטיגרף. זהו מכשיר מדידה דמוי שעון הנענד על היד הלא שולטנית (דומיננטית). המכשיר מודד את הפעילות המוטורית של המטופל במהלך הלילה וכך ניתן לקבל הערכה אובייקטיבית לאיכות השינה. המדידות באמצעות מכשיר אקטיגרף נערכו במשך חמישה לילות רציפים: שני לילות ראשונים טרם הטיפול בחדר סנוזלן, הלילה של יום הטיפול ושני לילות לאחר הטיפול. לאחר שבוע של הפסקה במדידות נבדקו אותם חולים בשנית במשך חמישה לילות באותו הפרוטוקול.

תוצאות: תוצאות המחקר מעלות, שבשבוע הראשון נראה שיש השפעה חיובית מובהקת סטטיסטית על איכות השינה של הנבדקים לאחר הטיפול בחדר סנוזלן בהשוואה ללילות שקדמו לטיפול. בשבוע השני של המחקר איכות השינה נותרה ללא שינוי לאחר הטיפול בחדר סנוזלן.

מסקנות: שילוב הטיפול ההתנהגותי בחדר סנוזלן עם הטיפול הפרמקולוגי יכול לשפר את איכות השינה ובכך לשפר את תפקודם היומיומי של החולים. יש לערוך מחקרים בהיקף גדול יותר, על מנת לאשש את יעילות הטיפול.

אפרים אייזן 

המרכז הגריאטרי שיקומי על שם פלימן, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המסרים הנלמדים מהמאמר

• שכיחות הנפילות בקרב חולים הלוקים בשיטיון (Dementia) כפולה ויותר לעומת קשישים שמצבם הקוגניטיבי תקין. חולים אלה לוקים בשכיחות גבוהה בפציעות ושברים לעומת חולים אחרים לאחר נפילה.


• גורמי הסיכון העיקריים לנפילות בקרב חולים אלה הם: שיטיון עם גופיפי לואי Dementia with Lewy bodies)), שיטיון הקשור למחלת פרקינסון ותסמונות דיכאוניות, ריבוי תרופות בעיקר תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות חרדה ונוגדות פסיכוזה, הפרעות תפקוד וניידות, ותסמינים פסיכולוגיים-התנהגותיים.


• מעט מאוד כלי אבחון וסריקה נבדקו בספרות, אך המבטיח יותר הוא תבחין  הערכת המצב הפיזיולוגי ( PPA-Physiological Profile Assessment ). מבין התוכניות למניעת נפילות שהוצגו, אלה הקשורות להפעלה גופנית נמצאו כבעלות יכולת מניעה טובה יותר.

חולים הלוקים בשיטיון (Dementia) נמצאים בסיכון גבוה לנפילות. שכיחות הנפילות בחולים אלה כפולה לעומת קשישים שמצבם הקוגניטיבי תקין, והם סובלים בשכיחות גבוהה מפציעות לעומת חולים אחרים לאחר נפילה. התוצאות של נפילות בקרב חולים אלה עלולות להיות קשות ביותר. נפילות באוכלוסיה זו גורמות לתחלואה רבה ולשכיחות גבוהה יותר של תמותה והשמה במוסדות. היקף המחקר בספרות המקצועית על גורמי סיכון ייחודיים לנפילות בקרב החולים הלוקים בשיטיון, אינו רב, אך דווח על מספר גורמים אופייניים לחולים אלו: שיטיון עם גופיפי לואי, שיטיון הקשור למחלת פרקינסון ותסמונות דיכאוניות, ריבוי תרופות בעיקר תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות חרדה ותרופות נוגדות פסיכוזה, הפרעות תפקוד וניידות ותסמינים פסיכולוגיים-התנהגותיים  (BPSD).  מומלץ כי תוכניות למניעת נפילות יכוונו לטיפול ומניעה של גורמי סיכון אלה. מעט מאוד כלי אבחון וסריקה נבדקו בספרות, אך התבחין המבטיח יותר הוא תבחין הערכת המצב הפיזיולוגי ( PPA-Physiological Profile Assessment ). קיימות עדויות לכך, שתוכניות למניעת נפילות אכן מפחיתות את שיעור הנפילות בקרב חולים הלוקים בשיטיון וחיים בקהילה. עדויות אלה פחות ברורות בקרב מאושפזים בבתי חולים ובקרב דיירי מוסדות. מבין התוכניות שהוצגו אלה הקשורות להפעלה גופנית נמצאו כבעלות יכולת לשפר גורמי סיכון מסוימים. נדרשים מחקרים נוספים אשר יספקו עדויות ברורות יותר בכל הקשור למניעת נפילות בחולים אלה.

אמיליה לוברט, רפאל סגל, מריאנה פנקין, ז'ק מג'ר, ארתור ליבוביץ

מרכז רפואי גריאטרי, בית חולים שמואל הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת השיטיון (Dementia disease) נפוצה באוכלוסיית הקשישים. יותר משני שלישים מחולים אלה מטופלים בביתם, בדרך כלל על ידי קרובי משפחה. טיפול בבן משפחה חולה בשיטיון מהווה אתגר והתמודדות קשה עבור בן המשפחה המטפל. להערכת הנטל על המטפל העיקרי בחולה שיטיון פותח תבחין יעיל המכונה Screen for Caregiver Burden   (SCB) ומיושם באופן נרחב בארצות הברית. SCB מורכב מ-25 סעיפים (שאלות) שמפורטים בהם סוגי נטל שונים, והמטפל העיקרי אמור להגדיר עוצמת הנטל שהוא חש.

בעבודת מחקר שנערכה בארה"ב התברר, כי ל-7 מתוך 25 השאלות (Rapid Screen forCaregiver Burden [RSCB]) היה מתאם גבוה עם השאלון כולו. לנוכח נתונים אלה, נראה שמקבץ השאלות המקוצר יכול לסייע בהערכת נטל המטפל העיקרי, וכך מקוצר הזמן לתשאול ומפושט התהליך.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להעביר שאלון SCB בקרב המטפלים העיקריים של חולי שיטיון קשישים בישראל, לבחון את מהימנות השאלון המקוצר RSCB לגבי מטפלים העיקריים בישראל, ולבחון האם קיים מקבץ שאלות מקוצר דומה נוסף (מתוך ה-25) שיענה על מטרת המבחן.

בסקר זה נכללו 94 חולים מאושפזים במחלקות לגריאטריה של בית החולים שמואל הרופא, שמטפליהם העיקריים תושאלו. מהממצאים עלה, כי הרצף של אותן 7 השאלות משקף בישראל את העומס על המטפלים העיקריים, בדומה לממצאים שעלו במחקרים בארה"ב, חרף סביבה אתנית, חברתית ולשונית שונה.

הגישה הקלינית, המבוססת על העיקרון הביו-פסיכו-חברתי, מחייבת ביתר שאת את המטפלים בקשישים חולי שיטיון. המבחן המקוצר העמיד לרשות מחברי מאמר זה כלי פשוט ונוח לאומדן הנטל על המטפל העיקרי של חולים אלו, המהווה מרכיב יסודי במארג הקיום שלהם בקהילה.

אילן הלפרין¹, עמוס קורצ'ין²

¹מרכז רפואי סוראסקי, המח' לנירולוגיה, מירפאת זיכרון, ²הקתדרה לנירולוגיה שירצקי, אוניברסיטת תל-אביב

שיטיון (Dementia) ודיכאון הם מחלות נפוצות בגיל מבוגר. שיטיון מתבטא בדרך כלל כמחלה ניוונית הפוגעת במוח ובתהליכי חשיבה, כגון התמצאות, עיבוד מידע, דיבור ובמיוחד זיכרון. השיטיון נפוץ ביותר בגיל מבוגר ושכיחותו עולה עם הגיל – מ-1% לערך בגיל 65 שנה עד לכ-50% בגיל 90 שנה ומעלה.

דיכאון מופיע בדרך כלל כמחלה חולפת (Episodic), שאורכה יכול לנוע ממספר שבועות עד שנים. עם זאת, קיימות גם צורות של דיכאון מתמשך וכרוני. תסמיני הליבה של דיכאון כוללים מצב-רוח ירוד, אובדן הנאה והתעניינות, תחושת אנרגיה מופחתת, הפרעות שינה ותיאבון, השקפות פסימיות על העתיד וחוסר רצון לחיות.

עד כה הייתה מקובלת ההנחה, כי כשלים קוגניטיביים המתלווים לדיכאון נפרדים משיטיון בשל אטיולוגיה שונה, וזכו לכינוי "פסידו-שיטיון" (Pseudo-dementia), בהנחה שייעלמו עם נסיגת המצב הדיכאוני. מאידך, ידוע כי דיכאון רבא (Major depression) ואירועי דיכאון נפוצים עלולים להקדים הופעת שיטיון, ובמיוחד מחלת אלצהיימר. למרות שהתאמה אינה מוכיחה בהכרח קשר סיבתי, מעניין לבדוק את האפשרויות לקשר כזה – האם זוהי מחלה אחת, שבה הדיכאון יכול להיות לעיתים תסמין ראשון, או שמא קיימים  גורמים ביולוגיים היכולים להשפיע הן על המצב האפקטיבי והן הנורמטיבי, או האם מאפיינים ביולוגיים מסוימים של דיכאון יכולים לגרום להופעת פגיעה אורגנית במוח שתתבטא בשיטיון.

לסיכום דיכאון ושיטיון מדגימים מאפיינים משותפים רבים הכוללים שינויים בחומר הלבן במוח, שינויים בגודל ההיפוקמפוס, שיבוש בציר ההורמוני של ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת הטוחה (אדרנל) (axis HPA-Hypothalamic-Pituitary-Adrenal), ושינויים במערכת הסרוטונרגית והנוראדרנרגית. שיבוש מערכות אלו מלווה עלייה בגיל וקשור למצבו הרפואי של האדם. הופעת דיסתימיה ואירועי דיכאון המובילים לדיכאון רבא, ובהמשך השנים להתפתחות שיטיון, יכולים להיות מוסברים על-ידי נזק להיפוקמפוס ובהמשך לחלקים אחרים של המוח בעקבות הפרשת-יתר של קורטיקוסטרואידים.

אילן ליבוביץ(1), דורון זמיר(1), איליה פוליצוק(1), אסתר כהנא(2)

(1)המח' לרפואה פנימית ד', (2)המח' לנירולוגיה, המרכז הרפואי אשקלון והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

בשנת 1996 נתגלה סוג חדש של מחלת יעקב-קרויצפלד הגורם לאנצפלופתיה, כיום ידוע על חמישה סוגים של ספגות-מוח (human transmissible sponiform encephalopathies) המועברות לבני-אדם – כולן על-ידי פריון. הפריון (prion) הוא חלבון טהור, קטן אף מנגיף, הנגזר מגליקופרוטאין רגיל המצוי בדופן של תאי-אדם. תפקידו של חלבון זה אינו ברור, אך נראה כי הוא קשור בהחדרת נחושת לסופראוקסיד-דיסמוטאזה. מחלת יעקב-קרויצפלד גורמת לשיטיון (dementia) בטרם עת בשל אובדן תאי מוח, הצטברות עמילואיד וניוון ספוגי של המוח.

במאמר זה נדונה האפידמיולוגיה של מחלת יעקב-קרויצפלד לסוגיה השונים, וכן אופן איבחונה והטיפול הניסיוני בה. תוחלת-החיים העולה תגרום בוודאי לעלייה בשכיחותן של מחלות אלו, ותשפיע בעשורים הקרובים על כלכלת המדינות המפותחות והמתפתחות. טיפול בעתיד יתמקד במניעת היווצרותם של הפריונים ובהוצאת פריונים תוך-תאיים.

אלון אריאל¹, אליסיה אוסימני², עמוס קורצ'ין³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ²מרכז רפואי קפלן, רחובות, ³מח' עצבים, מרכז רפואי סוראסקי

מחלת אלצהיימר (Alzheimer disease) היא המחלה השכיחה ביותר הגורמת לשיטיון (dementia). מהלך המחלה הוא כרוני ומתקדם (progressive), ביטוייה קוגנטיביים, נפשיים וגופניים, והשלכותיה הקליניות הן ברמה התיפקודית והסיעודית. ניתן לדרג את חומרת המחלה לשלוש דרגות, בהתאם למצבו של החולה, קרי מתון (mild), בינוני (moderate) וקשה (severe). בדרגות חומרה בינונית-קשה יוגדר החולה הסיעודי 'כתשוש נפשית'.

נהוג לחשוב שירידה במסוגלות (competence) היא תוצאה אופיינית של המחלה, ועל-כן מסתמכת קביעת דרגת החומרה שלה על רמת המסוגלות של החולה או להפך (מסוגלות הנקבעת לפי דרגת החומרה). אולם הן בספרות הרפואית והן בטיפול הקליני הוטבע המונח competence במובנים שונים, וכתוצאה מכך הפך המונח מעורפל.

יתר-על-כן, לא נקבעה שיטה אחידה ומקובלת להערכת המסוגלות של החולה, וההערכה הקלינית נסמכת על שיטות שונות, הכוללות שאלונים עצמיים ודיווחים של קרוב-סועד (caregiver), מבדקי הדמיה (simulation) ידניים או ממוחשבים, תצפיות, ראיונות קליניים, מבחנים קוגנטיביים ונירופסיכולוגיים (כגון מבחן MMSE – mini-mental) והערכת ביצועי החולה בתיפקודי היומיום הבסיסיים (ADL- Activities of Daily Living) על-ידי הצוות הטיפולי-סיעודי. עצם ריבוי ההגדרות והשיטות להערכה, גם אם אינו מטיל בהכרח ספק בתוקפן, הרי שהוא מעיד לפחות על הקושי במדידה ובקביעת מצבו הקוגנטיבי והתיפקודי של החולה. אולם סקירת הספרות הרפואית והאמפירית בנושא אכן מעלה ספיקות ביחס לתקפותן של שיטות קיימות באמידת תיפקודו האובייקטיבי, קרי המציאותי, של חולה שיטיון הלוקה במחלת אלצהיימר.

לקושי במדידת כושרו התיפקודי והקוגנטיבי של חולה השיטיון תורם מהלכה הקליני המטעה של מחלת אלצהיימר; בחולים ניצפות תופעות ייחודיות, כגון ‘theoretical-pragmatical gap’ ואי-קביעות של המצב בעקבות התהוות דליריום או דיכאון, ואלה מערערות את תקפות המבחנים ושיטות המעבדה.

לנוכח האמור לעיל, המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הקשיים בהערכת המסוגלות התיפקודית של החולה תשוש הנפש, ולעודד פיתוח שיטה שתסתמך על תיפקודים התנהגותיים מורכבים ואינסטרומנטליים של חיי היומיום (IADL) – במצבי אמת ובסביבתו הטבעית של החולה.

שרית אביאל-רונן, ברוריה שלמון ודבורה נס

העניין במחלת אלצהיימר (מ"א) חצה זה מכבר את גבולות האקדמיה והקליניקה. שכיחות המחלה העולה בכל עשור מעל העשור השישי ומגיעה לכ-50% מעל גיל 85, הופכת אותה לבעיה רפואית, חברתית וכלכלית בחברה מזדקנת. התסמינים, המתחילים בהפרעות קלות בתיפקודים שיכליים או בהפרעות באפקט, מתפתחים במהלך 5-10 שנים לחוסר התמצאות מתקדם, אובדן זיכרון ואימלות (אפזיה) ובשיאם מגיעים לשיטיון עמוק עם אובדן כושר הדיבור והניידות.

Prevalence of APOE 4 Allele in Israeli Ethnic Groups

O. Hilkevich, J. Chapman, B-S. Bone, A.D. Korczyn

Neurology Dept., Tel Aviv Medical Center, and Depts. of Physiology, Pharmacology and Human Genetics, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

The 4 allele of the APOE gene, coding for apo-lipoprotein E, is the most common genetic risk factor for Alzheimer's disease and a significant risk factor for coronary atherosclerosis. There is therefore much interest in studying its frequency in different ethnic groups.

We examined its frequency in Jews originating from Libya, Buchara and Ethiopia and in Jews of Sepharadi and Ashkenazi origins. Its frequency among Ethiopian immigrants was 0.27, significantly higher than in the other groups, in which the frequency was between 0.067 and 0.10. These differences in allele frequency may serve as a basis for future studies in Israel to assess the relative contributions of genetic and environmental factors to the incidence of dementia.