מטרת המחקר: לבדוק את הבטיחות של מעקב בלבד, ללא ניתוח מיידי, בחולים עם גידול שלפוחית שתן חוזר בדרגת סיכון נמוכה.

חולים ושיטות: במחקר פרוספקטיבי-היסטורי זה מדווח על 52 חולים שעברו כריתת שאת בדרגת סיכון נמוכה משלפוחית השתן, פיתחו שאת נשנית בשלפוחית השתן ונותרו במעקב לתקופות שונות ללא ניתוח מיידי. נבדק כיצד משתנים הקשורים לשאת ולחולה משפיעים על קצב צמיחת השאת ועל הצורך בניתוח.

תוצאות: 75 תקופות מעקב תועדו במחקר זה בקרב 52 חולים עם אנמנזה של שאת בשלפוחית השתן, מהם 37 גברים ו-14 נשים, גילם הממוצע של החולים במעקב היה 75.6 שנים. משך הזמן הממוצע של תקופת מעקב היה 16.5 חודשים (ס.ת. 16.1). 70 תקופות מעקב הסתיימו בכריתה של השאת כעבור זמן ממוצע של 16.2 חודשים (ס.ת. 16.3). מתוכם ב-27 תקופות מעקב הייתה הסיבה לניתוח הופעת שאתות נוספות לזו שהייתה במעקב. מכאן שלחולים אלו נחסכו 27 ניתוחים לכריתת השאתות הנשנות בשלפוחית השתן. חמש תקופות מעקב טרם הסתיימו בתום ממוצע של 19.8 חודשים (ס.ת. 14.3 חודשים). כלומר, באמצעות שיטה זו של מעקב בלבד נחסך מהחולה ניתוח בכמחצית מתקופות המעקב. בעת ביצוע הכריתה האנדוסקופית בסוף תקופת המעקב כל השאתות אובחנו בשלב Ta וכולן למעט אחת היו בדרגת ממאירות נמוכה. בתחילת המעקב נמצאו 68 שאתות קטנות (קוטר < 5 מ"מ) ושבע שאתות גדולות (קוטר ≥5 מ"מ); חציון קצב הגדילה היה 1.12 מ"מ³ בחודש ו-137.14 מ"מ³ בחודש בקבוצות אלו, בהתאמה (0.05>p).

מסקנות: מעקב אחר חולים עם שאת נשנית בשלפוחית השתן בדרגת ממאירות נמוכה ושלב Ta הוא שיטה בטוחה, בייחוד כאשר קוטר השאת בתחילת המעקב קטן מ-5 מ"מ. בגישה זו ניתן לחסוך לחולים ניתוחים נשנים.

הקדמה: שיעורו של סרטן הכליה מכלל סוגי הסרטן הוא 3%-2%. שכיחות שאתות הכליה ובמיוחד השכיחות של שאתות קטנות בכליה נמצאת במגמת עלייה. כמחצית מהשאתות המאובחנות כיום קטנות מ-4 ס"מ. לאחרונה פותחו שיטות זעיר-פולשניות בטכנולוגיה של צריבה  בחום (תרמית) בגלי רדיו ((Radiofrequency Ablation -RFA לטיפול בשאתות כליה קטנות המתאפיינות בצמצום הסיכון במהלך ניתוח ובמהלך הרדמה. הצריבה מבוצעת בגישה מלעורית בהנחיית על שמע (US), טומוגרפיה מחשבית (CT) או תהודה מגנטית (MRI). בעבודה הנוכחית אנו סוקרים את התוצאות של טיפול זה.

שיטות: 75 מטופלים (55 גברים, 20 נשים) בגיל ממוצע 69.6 שנים (90-27 שנים)  עברו טיפול בצריבת חום (אבלציה תרמית) בין השנים 2014-2007. גודל השאת הממוצע היה 28.9 מ"מ (58-11 מ"מ). 44 שאתות היו אקזופיטיות ו-31 היו מרכזיות. פרוטוקול המעקב לאחר הטיפול כלל בדיקות דימות חודש, שלושה חודשים, שישה חודשים ושנים-עשר חודשים לאחר הטיפול ובהמשך אחת לשנה. משך המעקב החציוני של 21 חודשים (97-1 חודשים).

תוצאות: מתוך 75 מטופלים, 66 (88%) טופלו בהצלחה בצריבה בחום ללא עדות להישנות השאת, ובשאתות הקטנות מ-30 מ"מ ניתן להשיג 94% ריפוי. עדות להישנות שאת נצפתה בתשעה חולים, שמונה מהם עברו טיפול חוזר. מגבלה חשובה במעקב במטופלים עם אי ספיקת כליות היא היעדר שימוש בחומר ניגוד.

כאשר נצפתה הישנות של השאת היה גודלה האופייני יותר מ-30 מ"מ (5/9 חולים) ובסמיכות לכיסות של הכליה (3/9 חולים). מיקום השאת בחמישה מהמטופלים היה מרכזי (55.5%) ואקזופיטי בארבעה מהם (44.4%) (P=0.5) . מטופל אחד נפטר כתוצאה מ-RCC עם גרורות, ומחלה עם גרורות התפתחה בשני מטופלים נוספים שנפטרו מסיבות אחרות.

מסקנות: ניתן להשיג הרס של רוב השאתות הקטנות בכליה על ידי חימום ב-RFA. כאשר גודל השאת מגיע עד 30 מ"מ ניתן להשיג שיעור ריפוי ארוך טווח של 94%. כאשר מתחדשת צמיחת השאת ניתן לחזור על הטיפול עם תוצאות טובות. לנוכח ניסיון קצר טווח כדאי להגביל את הטיפול לחולים בגיל המבוגר, בעלי תוחלת חיים קצרה או כאשר לא ניתן להרדימם לצורך ניתוח.

אלי פריד, ולדימיר יוטקין, דב פודה, עמוס שפירא, גיא הידש, אילן גיאלצי'נסקי, יחזקאל לנדאו, שילה רוזנברג, מרדכי דובדבני, עפר נ' גפרית

המחלקה לאורולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

המטרות במחקר: להעריך את תוחלת החיים של חולים שנותחו לכריתת שאת חודרנית של שלפוחית השתן, ולבדוק מהם הגורמים המנבאים את הישנות המחלה ושיעור התמותה של חולים אלו.

חולים ושיטות: נסקרו כל החולים שעברו כריתה נרחבת או חלקית של שלפוחית השתן כטיפול בשאת חודרנית של השלפוחית, במרכז הרפואי הדסה עין כרם, בין השנים 1992-2014. נבדקה מידת השפעתם של משתנים טרום ובתר ניתוחיים על תוחלת חייהם של החולים.

תוצאות: הוכללו במחקר 160 חולים, וזמן המעקב החציוני היה 25.5 חודשים. שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנתיים וחמש שנים היה 70% ו-61.2%, בהתאמה. שיעורי ההישרדות ללא הישנות המחלה לאחר שנתיים וחמש היו 64.4% ו-61.9%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל בחולים עם שאת המוגבלת לשלפוחית השתן (≤T2N0) לשנתיים וחמש שנים היה 88.2% ו-82.4%, ובחולים עם שאת מפושטת בשלפוחית השתן (≥T3N0) היה השיעור 56.5% ו-45.7%, בהתאמה. גורמים שנמצאו קשורים בצורה מובהקת לתמותה כללית מוגברת היו סרטן מפושט של שלפוחית השתן, מחלות רקע מרובות (צרלסון 11-6) וקוטר שאת גדול. לא נמצא קשר בין: הסתמנות השאת, רקע של עישון, ציטולוגיה חיוביות, שאת ראשונית או משנית, נוכחות משתנה (וריאנט) היסטולוגי, נוכחות גדילה אנדופיטית של השאת, נוכחות CIS, נוכחות הידרונפרוזיס וקשריות לימפה חשודות בבדיקות דימות טרם הניתוח, סוג הכריתה (נרחבת או חלקית) ומתן כימותרפיה משלימה, לבין הסיכון להישנות השאת או לתמותה כוללת.

מסקנות: שיעור ההישרדות הכוללת ושיעור ההישרדות ללא מחלה במחקר זה דומים למדווח בספרות שמקורה במוסדות הגדולים בעולם. שלב השאת הוא הגורם המנבא החזק ביותר להישנות ותמותה כללית בחולי סרטן שלפוחית השתן. לקוטר השאת יש קשר מובהק לשיעור תמותה כללי – מימצא שטרם פורסם בספרות. לתחלואה נלווית יש השפעה מובהקת על שיעור התמותה הכללי.

Penile Prosthesis for Erectile Dysfunction: Long-Term Follow-Up 

Ofer N. Gofrit, Ofer Z. Shenfeld, Ran Katz, Amos Shapiro, Ezekiel H. Landau, Dov Pode

Urology Dept., Hadassah University Hospital, Jerusalem

Our armamentarium for the treatment of erectile dysfunction has recently been expanded by addition of Viagra and the MUSE. However, their long-term results are still unknown. The insertion of a penile prosthesis is invasive, expensive, and irreversible, but under optimal condition provides an acceptable, definitive solution for erectile dysfunction. We evaluated our long-term results with penile prosthesis insertion (PPI).

From 1987-1998, 57 patients underwent PPI in our department. Mean age was 55 years and the common causes of erectile dysfunction were atherosclerotic disease (23), radical pelvic surgery (15), and diabetes mellitus (14). Semirigid prostheses were inserted in 12 and inflatable prostheses in 45, including 42 single-component and 3 multi-component prostheses.

Recently we interviewed these patients by telephone, using a standard questionnaire. Those not satisfied with the surgical results (83% of the living patients) were examined in our clinic. Mean follow-up was 53 months. In 37 (84%) the prosthesis was mechanically functional (rates after 1, 5 and 10 years were 87.8%, 80%, and 75%, respectively). In only 2 (2.5%) had serious complications led to prosthesis removal.

All mechanical failures had occurred in those with inflatable prostheses after a mean of 48.5 months (range 4-113). At the time of the survey 68% were sexually active and 64% were satisfied with the surgical result. We conclude that PPI is safe treatment for erectile dysfunction. Although the rate of mechanically functioning prostheses decreases with time, modern multi-component prostheses may lead to better mechanical results.

Radical Retropubic Prostatectomy

Ran Katz, Amos Shapiro, Shimon Meretyk, Ezekiel H. Landau, Dov Pode

Urology Dept., Hadassah,University Hospital and Hebrew University,Hadassah Medical School, Jerusalem

Radical prostatectomy may cure most patients in whom the malignant tumor has not invaded through the prostatic capsule. Advances in surgical technique and accumulation of experience have decreased the complication rate significantly. Long-term results of surgical treatment are now better than those of other forms of treatment; hence radical prostatectomy is now recommended for men with life expectancies longer than 10 years. Between 1988 and 1995, 164 men with clinical stages T1 or T2 adenocarcinoma were admitted for radical prostatectomy. Most were not offered a nerve-sparing procedure, so as to allow wider, more complete resection. Those who wanted preservation of sexual function underwent the nerve- preserving procedure. In 6 patients operation was discontinued when metastases to the iliac lymph nodes were detected and in 1 when invasion of the pelvic wall was found. 157 underwent radical prostatectomy. Preoperative biopsy revealed a low-grade lesion (Gleason 2-4) in 19.1%, intermediate grade (Gleason 5-6) in 61.8% and high-grade (Gleason 7-9) in 19.1%; however, pathologic grading revealed that only 7.0% had grade 2-4 tumor, 60.5% grade 5-6 and 32.5% grade 7-9. Pathologic staging revealed T2 tumor in 58%, T3 in 38.8% (including microscopic invasion of the capsule or seminal vesicles); microscopic lymph node metastases were found in 3.2%. Tumor invasion through the capsule was found in only 2 of 13 treated with neoadjuvant androgen blockade, compared with 40% in those who did not receive this treatment. There was no operative mortality and only 14.7% has complications. All had urinary incontinence immediately after operation, but regained continence after an average of 4-5 months. 24 were incontinent for more than 12 months, but most of them had only mild stress incontinence. Most patients were impotent after the procedure. There was tumor recurrence, diagnosed by rise in serum PSA, in 26 during an average follow-up of 26.4 months (range 3-93). Cure rate of prostatic cancer by radical prostatectomy may be increased by improved preoperative staging methods and better patient selection; long term follow up is required for determining cure rate.