תוצאת חיפוש

דוד נויפלד¹, זאב קורזיץ², ז'ק ברנהיים², ברוך שפיץ¹

¹המחלקות לכירורגיה א' ו-ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לנפרולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הקדמה: הדיאליזה הצפקית (Peritoneal dialysis) היא שיטה מבוססת לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית. הלפרוסקופיה יכולה לסייע הן להחדרת הצנתר באופן ראשוני והן לטיפול בצנתר קיים שתפקודו נפגם.

מטרות: מטרתנו במאמר זה היא לסקור את ניסיוננו ביישום לפרוסקופיה לניהול צנתרים לדיאליזה צפקית (פריטוניאלית).

שיטות: ערכנו סקירה של גיליונות חולים שעברו החדרת צנתר באיוך (מודיפיקציה) של שיטת Y-Tec תוך פיקוח לפרוסקופי מלא. כמו כן, נסקרו גיליונותיהם של חולים שבהם נעשה ניסיון לתקן צנתר קיים שתפקודו נפגם, וזאת תוך הסתייעות בלפרוסקופיה.

תוצאות: 29 חולים עברו 43 הליכים  שכללו החדרת צנתר חדש באיוך של טכניקת Y-Tec,  טכניקת Y-Tec  המלווה בו זמנית בביתוק הדבקויות שלעיתים אף כרוכה בכריתת הפדר, בביתוק הדבקויות ובמיקום מחדש של הצנתר, בשטיפת צנתר שנסתם ובמיקומו מחדש. בכל החולים שנזקקו למיקום מחדש של הצנתר, בוצע עיגון של הצנתר לדופן הבטן התחתונה באמצעות תפר או שניים.  חוסר תפקוד של צנתר לאחר ניתוח מתקן נצפה בחולה אחד. בחולה זה בוצע ביתוק נרחב של הדבקויות והוא סבל מזליגת דם תוך בטנית כתוצאה מהפעולה הנרחבת. בחולה אחר התפתחה התנקבות של המעי שקרתה בעת ביתוק הדבקויות וחמקה מעיני המנתח. חולה זה עבר תיקון בלפרוטומיה דחופה.

מסקנות: האיוך הלפרוסקופי של שיטת Y-Tec בטוח, ומהווה אחת האפשרויות בהחדרה הראשונית של צנתר הדיאליזה. בנוסף, ניתוח בגישה לפרוסקופית יכול לעזור באבחון ובטיפול בצנתר דיאליזה צפקית שחדל לתפקד.

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

יובל מלמד¹, אוסנת קליין², ג'ורג'ינה בזורה¹, בוריס פינקל¹, אבי בלייך¹, ג'ק ברנהיים²,

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב-השרון, נתניה, ²המכון לנפרולוגיה, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יכולת ההתמודדות של חולי הנפש עם מצבי חיים שונים מוגבלת עקב מחלתם הנפשית. הדבר קשה שבעתיים בהתמודדות עם מחלות גופניות קשות, כגון אי-ספיקת כליות, צורך בדיאליזה, או השתלת כיליה.

בעבר, חולי נפש הלוקים בתחלואה נפשית רבא (Major illness) או במחלות פסיכוטיות ממושכות כסכיזופרניה, לא נכללו במועמדים לקבל טיפול בדיאליזה, בדומה ללוקים במחלות גופניות קשות אחרות. כיום אין הורית-נגד כזו, אך עדיין קיים חשש שחולי הנפש, בהיותם מתקשים בשיתוף-פעולה לאורך זמן בטיפול, לא ימלאו בקפדנות אחר ההוריות ולא יצליחו לשרוד בדיאליזה לאורך זמן, ובחולים שעברו השתלת כיליה עלול השתל במצב כזה להידחות.

מדווח במאמר זה על חמישה חולים הלוקים באי-ספיקת כליות במצב סופני, ופרשות אלה מייצגות את הדילמות בנושא הטיפול בדיאליזה והשתלה בחולי נפש.

יש צורך בשיתוף פעולה הדוק בין צוותי הפסיכיאטרים והנפרולוגים, כדי לנסות ולהביא לתוצאות המקוות.

זאב קורזיץ(1), חוה מגן(1), ג'אנה טטרו(2), ז'ואל ברנהיים(3), דניאל יפה(4), ז'ק ברנהיים(1)

(1) המח' ליתר-לחץ-דם ונפרולוגיה, (2) המח' לרפואה פנימית ג', (3) המח' לפתולוגיה, (4) המח' לרדיולוגיה איבחונית, מרכז רפואי ספיר, בית חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ארגמנת הנוך-שנלין (Henoch Schonlein purpura) (אה"ש) היא דלקת כלי-דם מערכתית, המערבת עורקים קטנים ונימיות. למרות שהמחלה מופיעה בעיקר בגיל הילדות, היא עשויה לפגיע בכל גיל. אה"ש מוכרת כתיסמונת בעלת ארבעה מרכיבים עיקריים: תיפרחת בעור, תסמינים במיפרקים ובבטן, ופגיעה בכליות.

מהלך המחלה לרוב אינו קשה, עם נטייה להישנות, ולחולים יש סיכויים טובים להחלמה מלאה. בחלק מהחולים המחלה הופכת תוקפנית יותר. מעורבות מערכת-העיכול היא הסיבוך הקשה ביותר של אה"ש. מעורבות זו עשויה לחקות מחלה חדה בתוך-הבטן, ובצורתה התוקפנית ביותר היא עלולה לגרום לאוטם המעי הדק או להתנקבותו.

ההסתמנות בכליות נעה בין המטוריה או פרוטאינוריה אי-תסמינית, המשך בתיסמונת נפרוטית וכלה בדלקת פקעיות כליה סהרונית (crescentic glomerulonephritis) העלולה לגרום לאי-ספיקת כליות סופנית.

מלבד מרכיבי המחלה העיקריים שצוינו לעיל, אה"ש עשויה לערב כל איבר אחר, ודווח על מעורבות המחלה בצורת דלקת כלי-הדם בשריר הלב (myocard), בריאות (עם דימומים בריאות), בשופכן (עם היווצרות היצרויות) ובמערכת-העצבים.

במאמר זה מדווח על פרשת חולה בת 50 שלקתה באה"ש עם מעורבות הכליות בצורת דלקת פקעיות כליה סהרונית נמקית (crescentic necrotizing glomerulonephritis) ושיתוק פלג הגוף השמאלי כתוצאה מוואסקוליטיס מוחית.

החולה חלתה לראשונה בגיל 9 – כשלקתה בתיסמונת נפרוטית. בדיקור כלייה שבוצע בגיל 31 אובחנה כלוקה בנפרופתיה מסוג IgA. באישפוזה הנוכחי – טופלה בסטרואידים ובטיפול מדכא חיסון, שהביאו לשיפור בתיפקוד הכליות ולהיעלמות כמעט מלאה של החסרים הנירולוגיים.

אליעזר גולן, איריס ויינטל, ז'ואל ברנהיים, סידני בן-שטרית וג'אק ברנהיים

פגיעה בכליות היא תופעה נפוצה בקרב חולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) (זא"מ). הצורה הקשה ביותר של המחלה היא דלקת שיגשוגית מפושטת של פקעיות הכיליה (diffuse proliferative glomerulonephritis) (דשמפ"כ). הטיפול עפ"י ה- "NIH Protocol" (טבלה 1) הוא הטיפול המקובל בדשמפ"כ, אך אין על כך אחידות-דעים בספרות הרפואית.

המטרה בעבודה היתה לבדוק את תוצאות מישלבי הטיפול השונים בחולי זא"מ עם אצל חולים בזא"מ עם דשמפ"כ שאובחנו במחלקתנו בין השנים 1976-1996, ולהשוות את תוצאות הטיפול על-פי הפרוטוקול הנ"ל עם תוצאות טיפולים אחרים.

נכללו בעבודה חולי זא"מ שאובחנו כלוקים בדשמפ"כ על-פי תוצאות ביופסיה מהכליות. החולים אותרו על-פי רשומות המכון לפתולוגיה, נערכה בדיקה נשנית של ההתקנים הפתולוגיים לאישוש האבחנה ולקביעת מדדי הפעילות והכרוניות, ונסקרו התיקים הרפואיים.

נמצאו 26 חולים העונים למדדים – 22 נשים ו-4 גברים. משך המעקב היה 74+-89 (טווח 9-255) חודשים. בקרב למעלה מ-80% הושרתה הפוגה, וכשליש מתוכם חוו לפחות התלקחות אחת. חולה אחד נפטר ו-4 חולים נזקקו לטיפול בדיאליזה. שישה עשר חולים טופלו על-פי הפרוטוקול שצוין לעיל ו-10 טופלו במשלבי טיפול אחרים. המאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי קבוצות הטיפול בכל המאפיינים שנבדקו, הן מבחינת שיעור ההישרדות והן מבחינת שיעור הסיבוכים.

המסקנות היו שבחולי זא"מ עם דשמפ"כ היתה הישרדות החולים והכליות טובה תחת משטרי הטיפול הקיימים. הטיפול על-פי ה-"NIH Protocol" הוא טיפול הבחירה, אך אם מתעורר הצורך לחרוג מפרוטוקול זה, ניתן להשיג תוצאות טובות גם באמצעות מישלבי טיפול אחרים.