תוצאת חיפוש

ירון ברקוביץ, גבי נירנברג, מאזן פלאח, מיכאל סודרי

מחלקה אורתופדית א', רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רכיבת אופניים היא תחביב ששכיחותו נמצאת במגמת עלייה, ובעקבות זאת עולה שכיחות הפציעות הנלוות.

רוב הפציעות הלא טראומטיות נגרמות  בגף תחתון. מרבית הפציעות הלא טראומטיות סביב הברך נגרמות עקב פעילות יתר, טכניקת אימון לקויה, ציוד לא מתאים או שילוב בין הגורמים. עיקר הטיפול שמרני וכולל מנוחה, רטיות קרות ותרופות נוגדות דלקת.

שינוי טכניקת האימון והתאמת הציוד מהווים רכיבים מונעים חשובים. היעדר טיפול מתאים או עיכוב עלולים לגרום לפגיעות כרוניות המציבות אתגר טיפולי.
 

איל צימליכמן,

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון יולי 2008: הפרעות חרדה בילדים ומתבגרים, הבדיקות הנדרשות בטרם יוחל בפעילות גופנית לא-תחרותית באוכלוסייה הבוגרת בישראל, אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס של הברך – אבחון וטיפול, לימפאדמה בהקשר לסרטן בישראל.

שלמה בלום, דוד לבל, יוג'ין כהן, דן עטר, אהוד ראט

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

מחלת מיפרק ניוונית (ממ"נ)¹ היא מחלת הברך השכיחה ביותר. כעשרים-וחמישה אחוזים מהאוכלוסייה המבוגרת סובלים מכאב בברך, בכמחצית מהם קיימת עדות רדיוגרפית לממ"נ. גיל מבוגר והשמנת-יתר הם גורמי-הסיכון העיקריים למחלה זו. מרבית המטופלים מגיבים היטב לטיפול שמרני, אולם אלו שמיצו טיפול שמרני וממשיכים לסבול מכאב ומהפרעה בתיפקוד, מופנים לניתוח. הודות לפולשניות מזערית והחלמה מהירה מארתרוסקופיה של הברך, פותחו שיטות טיפול ארתרוסקופיות לממ"נ. שיטות אלו כוללות שטיפת המיפרק בתמיסה פיסיולוגית, סילוק ריקמה דלקתית ואזורי סחוס חולה, כריתה חלקית של מניסקוס קרוע, וניסיונות לעידוד צמיחת סחוס חדש על-ידי קידוח או שבירה זעירה של לוחית העצם התת-סחוסית.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מספר עבודות שנבחנו בהן יעילות הטיפול הארתרוסקופי והשפעתו על איכות-החיים. במספר עבודות נטען, כי ארתרוסקופיה לטיפול בממ"נ בברך אינה יעילה יותר מאינבו. בעבודות אחרות הודגם, כי במרבית החולים ניתן לצפות להקלה בכאב לטווח קצר, ואילו בחולים עם כאב חד (Acute pain), הפרעה מכאנית או בשלב התחלתי של המחלה, גישה ארתרוסקופית מובילה לשיפור ארוך-טווח משמעותי. מעבודות אלו עולה, כי עם בחירה נכונה של החולים ניתן להפיק תועלת מארתרוסקופיה כטיפול בממ"נ.

לסיכום, במאמר סקירה זה נציג את ההוריות והוריות-הנגד לארתרוסקופיה בברך דלקתית (Arthritic knee), ואת נקודות המחלוקת.

ליאור זלר¹, שאול סוקניק¹,²

¹המח' לרפואה פנימית ד', ²היח' לרימטולוגיה - מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

אוסטיאוארתריטיס (להלן א') היא מחלת המיפרקים הלא-דלקתית הנפוצה ביותר באוכלוסייה המבוגרת. מיפרקי הברכיים והירכיים, שהם מיפרקים נושאי משקל, נפגעים בשכיחות גבוהה במיוחד. מחלות שונות, נרכשות או תורשתיות, יכולות לגרום להופעת א' או להחיש אותה. אחד מן הגורמים הנרכשים הידועים והחשובים ביותר היכול להחיש את הופעת המחלה הוא טראומה קודמת למיפרק. בשנים האחרונות, לנוכח המודעות לחשיבות בפעילות גופנית לצורך מניעה ראשונית או שניונית של מחלות שונות, חלה עלייה ניכרת במספר העוסקים בסוגי ספורט שונים, ובעיקר הליכה, ריצה למרחקים ארוכים, רכיבה על אופניים ופעילויות אינטנסיביות שונות בחדרי כושר, כולל הרמת משקולות. סוגי ספורט אלו מחייבים הפעלה מאומצת וממושכת של המיפרקים נושאי המשקל, ויכולים לכן תיאורטית לגרום לשחיקה מוגברת של הסחוס ולהחיש את הופעת ה-א' בברכיים. הרוב המכריע של החוקרים שבדקו את הקשר האפשרי שבין עיסוק בספורט (כולל סוגי ספורט תחרותי כגון רצי עלית למרחקים ארוכים) סבורים, כי הפעילות הגופנית המאומצת לא הוכחה כגורמת לשכיחות-יתר של א' של הברכיים. העיסוק בספורט עלול להחיש את הופעת הא' רק בקרב אלו שלקו בעבר בטראומה של המיפרק או שעברו ניתוחים שונים, כגון ניתוח מניסקוס שפגם בשלמות המיפרק וביציבותו, או עם ליקוי מלידה או נרכש של המיפרק. גם לאחר שנעשתה האבחנה של א', מומלץ להמשיך בפעילות גופנית מתונה ומודרכת, בתרגילים לחיזוק השרירים שהוכחו כיעילים בהפחתת הכאב, ובשמירה על טווח התנועה של מיפרקי הברכיים ובשמירה עליו. לפני מתן אישור לעיסוק בספורט יש לוודא היעדר גורמי-סיכון מלידה או נרכשים להתפתחות א', ובעיקר לשלול קיום טראומה קודמת או מחלה קיימת של מיפרקי הברכיים, גם כאשר הפונים לאישור הרופא אינם לוקים בכל תסמין.

אמיר חיים, תמיר פריטש, ליאור יוספוב, רון ארבל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב

פציעה ברצועה המוצלבת הקדמית של הברך (Anterior cruciate ligament) (להלן רמ"ק)¹ היא חבלה שכיחה, בעיקר בקרב צעירים העוסקים בענפי ספורט המחייבים סיבוב על ציר, שינוי מהיר של כיוון התנועה או קפיצה. מרבית הפגיעות ברמ"ק של הברך (כ-70%) אינן קשורות לחבלה הכרוכה במגע ישיר.

זיהוי גורמי-סיכון חשוב למניעת פציעה זאת. גורמי-סיכון לפגיעה ברמ"ק כוללים גורמים סביבתיים (לדוגמה, מקדם חיכוך גבוה בין הנעל למישטח המגרש) וגורמים אנטומיים (לדוגמה, יחס נמוך בין רוחב השקערורית של עצם-הירך לבין רוחב עצם-הירך וריפיון של המיפרקים). הסיכון לפציעה ברמ"ק גבוה פי 2-8 בנשים בהשוואה לגברים (זאת, למרות שמספר הפציעות הכללי בגברים גבוה יותר מאשר בנשים).

האבחנה מתבססת בעיקר על האנאמנזה של הפציעה והבדיקה הגופנית. נודעת חשיבות גוברת לבדיקת התהודה המגנטית (MRI). לבדיקה זאת רגישות וסגוליות גבוהות, והיא מאפשרת לזהות גם חבלות נילוות, כגון קרעים של הסהרונים (Menisci). לרמ"ק תפקיד חשוב ביציבות הברך. קרע ברמ"ק עלול לגרום לחוסר יציבות של הברך, המוביל לאוסטאוארתריטיס, לקרעים של הסהרונים ולפגיעה קשה בתיפקוד.

ניתוח מאפשר חזרה לתיפקוד מלא תוך זמן קצר. עם זאת, לא ניתן למנוע את הנזק ארוך-הטווח הנגרם בעקבות ניתוח. לכן ההחלטה על סוג הטיפול צריכה להיקבע בהתאם לצרכיו של הנפגע. ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים צעירים העוסקים בפעילות הכרוכה בסיכון גבוה לפגיעה ברמ"ק. הניתוח המקובל הוא שיחזור של הרצועה, שיכול להתבצע בשיטות שונות. אין אחידות-דעה לגבי שיטת הניתוח המועדפת, אך השיטה המקובלת היא ארתרוסקופית עם שתי שיטות שחזור עיקריות: עצם-גיד פיקה-עצם או גידי-מיתר. מומלץ לבצע את הניתוח כעבור לא פחות מארבע שבועות מזמן הפציעה, וזאת כדי למנוע נזק נוסף בעקבות הניתוח.

ארנון גם¹, ישראל פריאל², דוד הנדל¹

¹המח' לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²המח' למחלות ריאה, מרכז רפואי וולפסון, חולון

תיסמונת הפסקת נשימה בשינה מוגדרת כאירועים נישנים של אפניאה והיפופניאה בזמן שינה, המלווים בעייפות ובהירדמות במהלך שעות היום. התיסמונת שכיחה באוכלוסייה בוגרת, וכרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים משמעותיים, במהלך ניתוח ולאחריו. לעיתים קרובות התיסמונת איננה מאובחנת לפני ביצוע ניתוח. בחולים המיועדים לעבור ניתוחי בחירה קיימת חשיבות רבה לאיבחון מוקדם של תיסמונת זו, ולבחירת הטיפול המתאים למניעת החמרה של מצבם, סמוך לניתוח. למרות שכיחות התופעה, המודעות למאפייניה של תיסמונת זו בחולים העוברים ניתוח, נמוכה.

מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בקשיי נשימה לאחר ניתוח החלפה של מיפרק הברך, עקב תיסמונת הפסקת נשימה בשינה.

ערן תמיר, דרור רובינסון, גבריאל אגר, נחום הלפרין

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולתי של 3.5-5 מיליון דלטון, המורכבת משרשרת פוליסאכארידית של D-glucuronate ו-N-acetylglucosamine המופיעים לסירוגין. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג A בריקמה הסינובית של המיפרק ומהווה מרכיב חשוב התורם לתכונות המגנות של הנוזל הסינובי, הכוללות בלימת זעזועים ושימון המישטחים הסחוסיים. בנוסף לכך המישטח הפנימי של הממברנה הסינובית מצופה בשיכבת חומצה היאלורונית, המונעת נדידת תאים ומולקולות גדולות לתוך המיפרק.

Glucosamine Sulfate and Chondroitin Sulfates for Degenerative Joint Disease 

R. Debi, D. Robinson, G. Agar, N. Halperin

Orthopedic Dept., Assaf Harofeh Medical Center, Zrifin

Osteoarthritis results from progressive catabolic loss of cartilage proteoglycans due to imbalance between synthesis and degradation. The availability of glucosamine, an intermediate in mucopolysaccharide synthesis, can be rate-limiting for proteoglycan production in cartilage tissue culture.

57 patients suffering from osteoarthritis of the knee were randomized into a group treated for 4 weeks with daily IV glucosamine sulfate (GS) together with 800 mg chondroitin sulfate, and a placebo group. Knee pain at rest, on movement and on palpation, as well as range of knee motion were then recorded.

In the GS group, there was significant reduction of clinical symptoms (p<0.01), but no significant reduction in the placebo group. Physicians' assessment of tenderness and range of motion were significantly in favor of the GS group (p<0.01). In those treated with glycosamine there were no adverse reactions and no changes in laboratory blood tests.

Cost-Effectiveness of Imaging Procedures in Knee Injuries 

Moshe Leshno, Hagai Amir, Dalia Leshno

School of Business Administration, Hebrew University of Jerusalem; Dept. of Orthopedics, Tel Aviv Medical Center; Israel Defense Forces, and Faculty of Management, Tel Aviv University

It is clear to experts in the health care industry that with regard to medical decision-making, considering costs of medical devices is not a good index, but it is highly important to include medical aspects. This approach guarantees an advance and an appropriate method.

We present a cost-effectiveness analysis to target the optimal strategy of how to use medical diagnostic devices in cases of knee injuries. Today, one of the more common medical emergency referrals seen worldwide is in the area of orthopedics, knee injuries in particular. They can harm soft tissue, bone tissue, or both simultaneously. The diagnosis of soft tissue injury is difficult at best. Among the devices helping the clinician make an accurate diagnosis are MRI and ultrasound (US).

We conclude that US is superior to MRI in this condition. This is especially true when the orthopedic examination leads to the suggestion of arthroscopy. The results were not modified, and a sensitive study of the parameters that influence the decision- making process was undertaken. Decision-makers should not consider medical outcome alone, but should take into account the costs. A clinical study should validate the assumption on which this study was based.

Osteoid Osteoma of the Patella

I. Cohen, A. Aner, V. Rzetelny

Dept. of Orthopedics, Edith Wolfson Medical Center, Holon

Osteoid osteoma is a primary, benign, bone tumor with a typical X- ray appearance. The diagnosis is usually straightforward when it involves the long bones of the leg. However it may occur in unusual locations, such as in flat and cancellous bones. The following case demonstrates the difficulty in diagnosing it in an extremely rare site. A 25-year-old woman with long-standing anterior, right knee pain had had 3 interventions: 2 diagnostic arthroscopies and a distal, femoral biopsy. Since there had been no improvement in her condition, the diagnosis of osteoid osteoma of the patella was suggested, supported by recent X-ray and scintigraphicfindings. This rare condition was confirmed by biopsy of the upper pole of the patella, a procedure that was followed by complete recovery. 6 years later, she is now completely free of pain and has no clinical or X-ray evidence of recurrence.Review of the literature revealed only 5 previously reported cases of osteoid osteoma of the patella. All were diagnosed relatively late and in 1 the tumor was diagnosed only after total patellectomy. Diagnosis of these rare cases that mimic much more common causes of patello-femoral pain demands a high index of suspicion.