תוצאת חיפוש

מבוא: תרביות דם עם מזהמי חוץ כרוכות בעיבוד מיותר של תרביות דם, בניצול כוח אדם ומשאבים, ואף בטיפול אנטיביוטי שאינו מוצדק. בעבודה זו נבדקה האפשרות להפחית שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ על ידי התערבות חינוכית. במקביל, נעשה ניסיון להגדיל הטיפול באמינוגליקוזידים בחולים המתאימים לטיפול זה, ולהפחית את הטיפול באנטיביוטיקה מסוג ביתא-לקטמים.

שיטות: שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ נבדק באופן פרוספקטיבי-השוואתי במחלקת המחקר (המחלקה לרפואה דחופה, מלר"ד) ובמחלקות ביקורת (פנימית א', פנימית ב' וגריאטריה). הנתונים עבור מדד זה נאספו באופן רציף על פני כל חודשי המחקר, כאשר בוצעה התערבות חינוכית במלר"ד (אך לא במחלקות הבקרה) לאחר החודש הראשון והרביעי. ההתערבות כללה פגישות עם צוות המלר"ד שבהן הוצגו אופן לקיחת תרביות דם באופן עקר (סטרילי) ותוצאות השלב הקודם, בליווי המלצות מתקנות. במקביל, הודגשה יעילות הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים (לעומת ביתא-לקטמים) בחולים החשודים כלוקים בבקטרמיה עם מתג גרם-שלילי (בעיקר זיהום בדרכי השתן), והטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים אלו נבחן במהלך תקופת המחקר.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נצפתה מגמת ירידה של כ-30% בשיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ במחלקת המחקר, מ-33/564 (5.9%) ל-30/734 (4.1%), (p=0143). במחלקות הבקרה נצפתה לאורך תקופת המחקר מגמת עלייה בשיעור תדמ"ח. דגם תסוגה לוגיסטית כלל את המחלקה והחודשים כמשתנים מסבירים, והדגים מובהקות סטטיסטית בהבדל המגמות בין שתי המחלקות (p<0.001). במקביל, נצפתה מגמת עלייה בהיקף הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים, מ-7% ל-40% בחולים המתאימים לטיפול זה מבחינת אבחנה קלינית ותפקוד כליות (p=0.16).

מסקנה: התערבות חינוכית הועילה הן להפחתת שיעור תרביות דם מזוהמות והן לעליה בטיפול באמינוגליקוזידים. נדרשות התערבויות תכופות כדי לשמר ולהגביר את השיפור הנצפה.

אברהם בן-שטרית, דוד זכות, שלמה שמעונוביץ

המרכז לבריאות האישה – רמת אשכול, שירותי בריאות כללית, ירושלים

מחלב לב איסכמית (מל"א) היא גורם התמותה העיקרי בנשים בגיל חדילת-אורח (menopause). אחת הסיבות העיקריות למתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) היא הגנה מפני מחלת לב איסכמית. בעבודות רבות הודגם שאסטרוגן אכן משפיע על הפחתה בגורמי-הסיכון למחלת לב כלילית ברמה התאית והמולקולתית. אולם העבודות שבהן מוכחת יעילות האסטרוגן במניעת מל"א ראשונית (בנשים שאינן ידועות כלוקות במל"א) הן עבודות תצפית, שעיקר חשיבותן היא היקפן הרחב ותוקף הנתונים הסטטיסטיים שלהן.

הספקות לגבי יעילות האסטרוגן במניעת מחלת לב איסכמית החלו בעקבות פירסום שני מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרים (HERBS + ERAT), שהודגם בהם כי לאסטרוגן אין יתרון במנע שניוני של מל"א (בנשים הידועות כלוקות במל"א). לאחרונה פורסמה עבודה פרוספקטיבית אקראית ומבוקרת (WHI), שתוצאותיה מוכיחות את חוסר יעילותו של הטיפול באסטרוגן גם במנע ראשוני של מל"א. בעידן זה של Evidence Based Medicine, עולה הצורך לבסס תיאוריות והנחות שנגזרים מהן טיפולים שעלולות לסכן את החולה, על מחקרים פרוספקטיביים אקראיים ומבוקרים. עם פירסום מחקרים כאלו לאחרונה, עולות תהיות אם מתן טיפול הורמוני למניעת מחלת לב איסכמית היה אכן הטיפול המתאים וכיצד עלינו לנהוג כעת.

אליעזר גולן, איריס ויינטל, ז'ואל ברנהיים, סידני בן-שטרית וג'אק ברנהיים

פגיעה בכליות היא תופעה נפוצה בקרב חולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) (זא"מ). הצורה הקשה ביותר של המחלה היא דלקת שיגשוגית מפושטת של פקעיות הכיליה (diffuse proliferative glomerulonephritis) (דשמפ"כ). הטיפול עפ"י ה- "NIH Protocol" (טבלה 1) הוא הטיפול המקובל בדשמפ"כ, אך אין על כך אחידות-דעים בספרות הרפואית.

המטרה בעבודה היתה לבדוק את תוצאות מישלבי הטיפול השונים בחולי זא"מ עם אצל חולים בזא"מ עם דשמפ"כ שאובחנו במחלקתנו בין השנים 1976-1996, ולהשוות את תוצאות הטיפול על-פי הפרוטוקול הנ"ל עם תוצאות טיפולים אחרים.

נכללו בעבודה חולי זא"מ שאובחנו כלוקים בדשמפ"כ על-פי תוצאות ביופסיה מהכליות. החולים אותרו על-פי רשומות המכון לפתולוגיה, נערכה בדיקה נשנית של ההתקנים הפתולוגיים לאישוש האבחנה ולקביעת מדדי הפעילות והכרוניות, ונסקרו התיקים הרפואיים.

נמצאו 26 חולים העונים למדדים – 22 נשים ו-4 גברים. משך המעקב היה 74+-89 (טווח 9-255) חודשים. בקרב למעלה מ-80% הושרתה הפוגה, וכשליש מתוכם חוו לפחות התלקחות אחת. חולה אחד נפטר ו-4 חולים נזקקו לטיפול בדיאליזה. שישה עשר חולים טופלו על-פי הפרוטוקול שצוין לעיל ו-10 טופלו במשלבי טיפול אחרים. המאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי קבוצות הטיפול בכל המאפיינים שנבדקו, הן מבחינת שיעור ההישרדות והן מבחינת שיעור הסיבוכים.

המסקנות היו שבחולי זא"מ עם דשמפ"כ היתה הישרדות החולים והכליות טובה תחת משטרי הטיפול הקיימים. הטיפול על-פי ה-"NIH Protocol" הוא טיפול הבחירה, אך אם מתעורר הצורך לחרוג מפרוטוקול זה, ניתן להשיג תוצאות טובות גם באמצעות מישלבי טיפול אחרים.

יורם מנחם ואלדד בן-שטרית

האגף לרפואה פנימית, בית החולים האוניברסיטאי והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה עין-כרם, ירושלים

סקלרודרמה (טרשת העור) היא מחלה רב-מערכתית מגורם בלתי-ידוע, המתאפיינת בלייפת של העור, ובמעורבות כלי-הדם ואיברים ויסצראליים, כולל ריאות, כליות, לב ומערכת העיכול. באופן גס, מקובל למיין את הסקלרודרמה לשתי קבוצות עיקריות:

1)Diffuse cutaneous scleroderma – מחלה המתאפיינת בהתעבות סימטרית של העור המתהווה במהירות ומופיעה בגפיים, בפנים ובגו. ההתעבות היא בכל הגפיים ולא רק בחלק הרחיקני של הגף. חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה ללקות במחלות כיליה ואיברים פנימיים אחרים.

2) Limited cutaneous scleroderma  - מחלה בה קיימת התעבות סימטרית של העור בעיקר בחלק הרחיקני של הגפיים ובפנים. לעיתים קרובות מאובחנים חולים אלה כלוקים בתסמונת CREST (קלצינוזיס, תופעת רנו, ליקוי בתנועתיות הוושט, סקלרודקטילי, וטלאנגיאקטזיה).

לחולים אלה בד"כ פרוגנוזה טובה, ורק מיעוטם ילקו ביתר-לחץ-דם ריאתי או צמקת המרה (biliary cirrhosis).