דנה פישביין¹, ברוך לוי², מלכה בורו³, שי אשכנזי⁴, אריה לינדנר⁵

¹המועצה המדעית של הר"י, ²האגף למדיניות רפואית, הר"י, ³האגף למדיניות וייעוץ משפטי, הר"י, ⁴המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי שניידר, ⁵המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי אסף הרופא

התמחות במשרה מלאה נתפסה במשך שנים ארוכות כעיקרון יסוד שבלעדיו לא תיתכן התמחות כלל וכלל, וברי היה כי על הרופא המתמחה להקדיש את מירב זמנו ותשומת ליבו להכשרתו המקצועית. השינויים הדמוגרפיים והתרבותיים המתחוללים בשנים האחרונות, קרי הגידול במספר הרופאות והתחזקות העדפות הפנאי בקרב הדור הצעיר, חידדו את הצורך במציאת דרכים חדשניות להתמודדות עם מצוקת הרופאים המתמחים. אחת מהדרכים הללו, אשר מיושמת כיום במדינות מערב רבות, היא התמחות במשרה חלקית. האפשרות להתמחות במשרה חלקית עשויה לסייע לרופאים המתמחים לשלב בין התפתחותם המקצועית לבין חיי פנאי ומשפחה, ולהוות פיתרון יצירתי להקטנת תופעות מדאיגות של עייפות מצטברת, שחיקה ונטישת המקצוע, מבלי להתפשר על איכות ההתמחות.

במספר מחקרים שנערכו בשנים האחרונות במדינות שבהן מתקיימת התמחות במשרה חלקית, בהן ארה"ב, בריטניה ושווייץ, ניסו החוקרים לבחון את איכות הכשרתם של המתמחים הללו. תוצאות המחקרים השונים הראו רמה גבוהה של שביעות רצון מן התוכנית, הן בקרב המתמחים עצמם והן בקרב מנהליהם בהתמחות. יתרה מכך, בהיבטים רבים נמצא כי המתמחים במשרה חלקית קיבלו הערכות גבוהות יותר מאלו של עמיתיהם במשרה מלאה. חלק מן המתמחים שתושאלו ציינו, כי היו מוותרים לגמרי על העיסוק ברפואה אילולא ניתנה להם האפשרות להתמחות במשרה חלקית.

לאור הניסיון שהחל להצטבר בעולם והצרכים שעלו מן השטח, בחנה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית את הרעיון על היבטיו השונים, ושקלה היטב את הטיעונים לחובתו ולזכותו. לאחרונה, אישרה המועצה המדעית את השקתה של תוכנית ניסיונית חדשנית (פיילוט) לקיום התמחות במשרה חלקית במספר מקצועות שנבחרו בקפידה ועל פי תנאים שנקבעו. עם השלמת תהליך חקיקתו של העניין בתקנות, אשר מבצע משרד הבריאות, יינתן האור הירוק להתחלת התמחות במשרה חלקית בישראל.

מתן זר¹, אריה  לינדנר², אלכסנדר גרינשטיין‎³, דן ליבוביץ²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מאמר זה מתבסס על עבודת הגמר של מתן זר לקבלת התואר דוקטור ברפואה באוניברסיטת תל-אביב

מספר הפרסומים ואיכותם מהווים מדד לפעילות אקדמית של רופאים. בדומה לכך, ניתן ללמוד מקצב הפרסומים הרפואיים ממדינה מסוימת על היקף המחקר הרפואי ואיכותו במדינה הנבדקת, ובעקיפין על רמתה הרפואית. לשם הערכת היקף המחקר הרפואי בישראל מבחינת פרסום מאמרים, השווינו את קצב פרסום מאמרים שמקורם בישראל במקצועות האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה במהלך שני עשורים לנתונים המקבילים ממדינות אחרות.

שיטות: בחרנו מספר עיתונים מובילים בתחומי האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה. ערכנו חיפוש מחשבי במאגר הנתונים של מדליין (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) אחר כלל הפרסומים שמקורם בישראל בין השנים 2009-1990 בעיתונים האמורים. השווינו את הנתונים מישראל לנתונים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה. השינוי בקצב הפרסומים משך השנים נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) ליניארית. איכות הפרסומים נבדקה על ידי הכפלת האימפקט פקטור של כל עיתון במספר הפרסומים באותו עיתון.

תוצאות: קצב הפרסומים הממוצע באורולוגיה בישראל עלה רק בשיעור של 32.7% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה גדולה יותר: 199%, 115%, 184%, 180% ו-227%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורולוגיה מישראל היה 0.51 לעומת 0.78, 0.95, 0.78, 0.87 ו-0.94, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.31 לעומת 0.81, 0.75, 0.92, 0.73 ו-0.92, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע בקרדיולוגיה בישראל עלה בשיעור של 26% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה 46%, 35%, 76%, 80%, ו-309%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים בקרדיולוגיה מישראל היה 0.45 לעומת 0.78, 0.54, 0.62, 0.13 ו-0.75, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.3 לעומת 0.47, 0.36, 0.48, 0.01 ו-0.78, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע באורתופדיה בישראל עלה בשיעור של 9.3% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה בשיעור של 69%, 121%, 173%, 140% ו-296%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורתופדיה מישראל היה 0.02 לעומת 0.62, 0.64, 0.78, 0.34 ו-0.71, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.05 לעומת 0.67, 0.62, 0.75, 0.31 ו-0.66, בהתאמה.

מסקנות: בתחומי האורולוגיה והאורתופדיה, ישראל מפגרת אחר כל המדינות שנבדקו מבחינת השיפור בקצב הפרסומים ואיכותם. בקרדיולוגיה, קצב ואיכות הפרסומים מישראל עולים על אלה ממצרים, אך נחותים מכל יתר המדינות. בעולם של התרחבות מהירה בידע ובמחקר הרפואי, ישראל נותרת מאחור.

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת שלפוחית השתן הכאובה (Painful Bladder Syndrome – PBS)/דלקת אינטרסטיציאלית של שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis = IC) מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, ופוגעת משמעותית באיכות חיי החולות. שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים (נשים 1:9 גברים). הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.

הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה-Glycosaminoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן, וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית (Neurogenic inflammation) ולכאב. המחלה תוארה לראשונה לפני 100 שנה, ומאז, הגדרתה וההוריות להכללת חולים השתנו מספר פעמים. בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים – התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. הטיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.

אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים. טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. אי לכך, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב-תחומית.

במאמר זה נסקור את הידוע בספרות העכשווית על תסמונת IC/PBS, ונציג את הבעייתיות האבחונית והטיפולית בה. אנו תקווה, שהגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות בירורים וסבל מיותרים.

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר מכותב:

קובי סתיו

מחלקת אורולוגיה

מרכז רפואי אסף הרופא

טלפון: 08-9449409

פקס: 08-9449407

דוא"ל: stavkobi@yahoo.com.au

רפואת רצפת האגן נועדה לטיפול במגוון מחלות בנשים, בכללן אי נקיטת שתן ו/או צואה, צניחת איברי האגן, שלפוחית רגישה, דלקות בדרכי השתן, ממצאים סביב שופכתיים וכאבי אגן כרוניים. שליש מהנשים צפויות ללקות באחת מהמחלות הללו, ואחת מכל תשע נשים עוברת במהלך חייה ניתוח הקשור לתחלואה של רצפת האגן. התחלואה פוגעת באיכות חיי החולות, כמו הפרעה בתפקוד, מבוכה ומצוקה נפשית. הדרישה לטיפול במחלות אלה עולה בעקבות הזדקנות האוכלוסייה, העלייה במודעות, והשאיפה לשמר חיים פעילים ואיכותיים בגיל המבוגר.

מכיוון שזוהי תחלואה של איברים הקשורים זה בזה תפקודית ואנטומית, ומכיוון שחלק מהחולות לוקות במספר הפרעות בו-זמנית, מצריך הטיפול בהן שילוב של מספר מטפלים מתחומים שונים. כחלק מתהליך ההתמקצעות בעולם הרפואה, החלו להתגבש מקצועות-על בתוך ההתמחויות הכלליות, שנועדו להעניק טיפול ייחודי בתחלואת רצפת האגן: אורולוגיה נשים, אורו-גינקולוגיה, כירורגיה קולו-רקטלית ופיזיותרפיה שיקומית של רצפת האגן.

במאמר זה נסקור את הבעייתיות שבטיפול בתחלואת רצפת האגן. נציג את הגישה השמרנית מול הגישה החדשנית הרב-תחומית, המתבססת על עיקרון הריכוזיות ועל שיתוף פעולה מלא בין מטפלים מתחומים שונים.

סיכום ומסקנות: שירות משולב רב-תחומי לטיפול בתחלואת רצפת האגן (Integrated Multidisciplinary Pelvic Floor Service), המכליל תחת קורת גג אחת את כל המטפלים המתמקצעים בתחלואה זו, טומן בחובו יתרונות רבים. עבודת הצוות מאפשרת מתן טיפול יעיל ומהיר תוך צמצום עלויות, קיצור תורים, הימנעות מבדיקות מיותרות ומבירוקרטיה סבוכה. שיתוף הפעולה המקצועי מעניק יכולות ניתוח מגוונות ומאפשר התמודדות עם בעיות מורכבות, ללא צורך בהתייעצויות או הפניות חיצוניות. שירות ריכוזי מעודד טיפול המתבסס על פרוטוקולים וקווים מנחים, ומקדם מחקר שיתופי. השירות צפוי לשפר את איכות הטיפול בתחלואת רצפת האגן ולהגדיל את מידת שביעות הרצון של החולות.
 

אורית רז¹, לואיס ל' פיסטרס², פיליפ א' ספיס³, אריה לינדנר¹, דן ליבוביץ¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²השירות לכירורגיה אורולוגית, אוניברסיטת טקסס, מרכז הסרטן MD Anderson, יוסטון טקסס, ארה"ב. ³ליי מופיט, מרכז הסרטן, טמפה פלורידה, ארה"ב

התפשטות מקומית של סרטן הערמונית מתבטאת בפריצת השאת (Tumor) מעבר לקופסית הערמונית ובחדירה לאיברים סמוכים, כגון שלפוחית השתן, החלחולת, דפנות האגן והשופכנים. תופעה זו כרוכה בתחלואה בלתי מבוטלת, פוגעת משמעותית באיכות חיים ועלולה לסכן חיים.

ההסתמנות הקלינית אופיינית וכוללת הפרעות חסימתיות בהטלת השתן עקב גוש גדול במוצא שלפוחית השתן, חסימת השופכנים העלולה לגרום לכשל הכליות, דם בשתן (המטוריה) כתוצאה מפריצת השאת לשלפוחית השתן, או תלונות על כאב באגן, עצירות או טחירה (Tenesmus), הנובעים מחדירה או לחץ של הגוש באגן על החלחולת.

לכן, דרוש טיפול מקומי יעיל במצבים אלה, על מנת להקל על סבלם הרב של חולים אלה, ולצמצם את התחלואה החמורה הנלווית לתופעות המתוארות. למרות שריפוי מלא במצבים אלו אינו אפשרי, מענה טיפולי לתחלואה המקומית, לתסמינים הקשים ולירידה באיכות החיים, הוא יעד קליני ראוי.

ההתמקדות בסקירה הנוכחית היא בתסמינים הנגרמים כתוצאה משאת מקומית מתקדמת של הערמונית (שממ"ע) ובאמצעים הפליאטיביים העומדים לרשות המטפלים, בהדגשת הערך של ניתוחים פליאטיביים.

דן ליבוביץ, אריה לינדנר, קובי סתיו, אמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן הערמונית הוא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בקרב גברים ומאובחנת לרוב בגיל המבוגר. בשל המהלך הממושך של המחלה והעובדה שכיום חולים רבים מאובחנים בשלב מוקדם, ההתקדמות למצב המשלח גרורות מתחוללת כעבור שנים רבות ממועד קביעת האבחנה. גברים מבוגרים הלוקים במחלות רקע קשות עשויים שלא לחוות התקדמות סרטן הערמונית לשלב המשלח גרורות במהלך חייהם, ולכן מוצדק לעיתים להימנע מטיפול פעיל לסרטן הערמונית. השגחה וציפייה (הש"צ)¹ היא גישה סבירה בחולים אלה, ונמצא כי בהשוואה בין הש"צ לכריתת ערמונית נרחבת אין הבדל בשיעור התמותה הכולל בין שתי חלופות אלה, אם כי שיעור התמותה מסרטן הערמונית היה נמוך יותר בקרב המנותחים. חולי סרטן הערמונית מתקשים בדרך כלל להתמיד בגישה של הש"צ לאורך זמן בשל ציפייתם להילחם באופן פעיל ולנצח את הסרטן. בשל-כך חולים רבים המתחילים בהש"צ מבקשים טיפול פעיל למחלתם כעבור שנים אחדות, לרוב בשל עלייה ברמת ה-PSA. ניטור פעיל לסרטן הערמונית הוא גישה חדשה של הימנעות מטיפול, המאפשרת זיהוי מוקדם של חולים העלולים לחוות התקדמות המחלה ומעבר לטיפול פעיל בחולים אלה. הניטור הפעיל כולל מעקב תקופתי אחר רמת ה-PSA, בדיקת חלחולת וביופסיות נשנות של הערמונית. ערכי סף המחייבים את הפסקת הניטור הפעיל ומעבר לטיפול, מוגדרים מראש. מתוצאות ראשוניות של גישה זו עולה, כי חולים רבים יותר ממשיכים במעקב ללא מעבר לטיפול פעיל בהשוואה להש"צ; אפשר לתת טיפול מרפא לחולים אשר היו בניטור פעיל ונמצאו בסיכון מוגבר להתקדמות; והסיכון לתמותה מהמחלה דומה לזה שבהש"צ.

לסיכום, ניטור פעיל בחולי סרטן הערמונית הוא גישה חדשנית ומרתקת, אשר עשויה לשפר את יכולתנו לטפל באלה הזקוקים לטיפול ולהימנע מנזקי הטיפול בחולים שבהם המחלה אינה צפויה להתבטא קלינית.

__________________________________

¹ הש"צ – השגחה וציפייה.

² סע"ר – סרטן הערמונית.

³ נ"פ – ניטור פעיל. 

קובי סתיו, אריה לינדנר, אמנון זיסמן 

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

מרבית הגושים הטמומים בכיליה במבוגר הם מסוג Renal cell carcinoma) RCC). ביופסיה מילעורית של גוש חשוד ל-RCC נזנחה לאורך השנים ממספר סיבות: 1) ניתוח לכריתת כיליה מהווה איבחוני וטיפולי הולם; 2) שיעור הדיוק האיבחוני של ביופסיה מילעורית לא היה גבוה דיו; 3) ביופסיה מילעורית כרוכה בסיבוכים שונים, ביניהם גם סכנה לזריעה של תאי שאת לאורך מסלול הדיקור.

היישום הנרחב של בדיקות דימות בשנים האחרונות הביא לעלייה בשיעור הגילוי של גושים קטנים בכיליה. בסיפרות הרפואית העדכנית, כ-20% מהגושים בכיליה הם טבים.  

במאמר זה נסקרים ההוריות, השיטה, הסיבוכים ושיעור הדיוק של ביופסיה מילעורית של גושים טמומים בכיליה, ונדונה הסוגיה האם יש מקום לביופסיה טרום-ניתוחית לחולים עם גושים בכיליה.

יניב שילה, יהודית קליינמן, אמנון זיסמן, אמיר פאר*, אריה לינדנר, יורם זיגל

המח' לאורולוגיה, המח' לרדיולוגיה פולשנית^*, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, ישראל

השיטה לריסוק אבנים בגישה מילעורית התפתחה בשנים האחרונות כחלופה לניתוחי כיליה פתוחים בטיפול באבני כיליה מורכבות. כיום מוכרות גישות חדירה שונות למערכת המאספת.  

המטרה במחקר הנוכחי הייתה הערכת התחלואה הנגרמת כתוצאה מהגישות השונות למערכת המאספת במהלך ריסוק אבנים מילעורי (להלן רא"מ) ¹והשוואת שיעור הסיבוכים הנגרמים בגישות השונות – דרך קוטב עליון, קוטב תחתון ובגישה דרך מספר קטבים.

לשם כך, נסקרו באופן רטרוספקטיבי תיקיהם הרפואיים של 174 חולים (178 יחידות כיליה) שעברו רא"מ. החולים סווגו לשלוש קבוצות לפי מיקום החדירה לכיליה: קוטב עליון (107 חולים), קוטב תחתון (51 חולים), ומספר קטבים (20 חולים). הנתונים אודות הסיבוכים הושוו בין הקבוצות.

חום לאחר הפעולה נמצא שכיח יותר בקבוצת הקוטב העליון (34%) בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות (25% בכל אחת, P<0.49). נמצא שיעור גבוה יותר של סיבוכים בריאות בקבוצת הקוטב העליון ובגישה דרך מספר קטבים (21% ו-20%, בהתאמה) בהשוואה לקבוצת הקוטב התחתון (2%, P<0.007). שיעור הדימומים והצורך במתן עירויי-דם היה גבוה משמעותית בקבוצת מספר הקטבים בהשוואה לקבוצות דרך קוטב עליון ותחתון (20% לעומת 5% ו-6%, בהתאמה, P<0.05).

לסיכום, בקבוצות הקוטב העליון ומספר הקטבים נרשם מספר רב יותר של תפליטים צידריים בהשוואה לגישה דרך קוטב תחתון. מספר המטופלים עם אובדן דם וצורך במתן עירויי-דם היה דומה בגישות דרך קוטב עליון ותחתון, אך גבוה משמעותית בקבוצה דרך מספר קטבים. הנוחות בגישה דרך קוטב עליון צריכה להישקל אל מול שיעור גבוה יותר של סיבוכים בריאות וסיבוכים זיהומיים בהשוואה לגישה דרך קוטב תחתון.

____________________________

¹ רא"מ – ריסוק אבנים מילעורי.

קובי סתיו¹, נעמי רחימי-לוין², יניב שילה¹, אברהם קורנברג², אריה לינדנר¹, אמנון זיסמן¹

המח' לאורולוגיה¹, בנק הדם-והמכון להמטולוגיה², מרכז רפואי אסף-הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית בגישה אחור-חיקית כרוכה באובדן דם המצריך מתן עירויי-דם. המטרה במחקר הנוכחי הייתה להגדיר את גורמי-הסיכון למתן עירויי-דם.

לשם כך, נסקרו הגיליונות הרפואיים של 303 חולים שעברו כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית (להלן כנב"ע)¹ בין השנים 1992-2002. אובדן דם, מתן עירויי-דם ונתונים קליניים נאספו, ובוצע תבחין רב-משתנים.

נתונים מלאים היו קיימים ב-293 חולים (97%). מאה-עשרים-ושניים (122) חולים קיבלו עירויי-דם (42%) בשיעור ממוצע של שתי מנות של כדוריות אדומות דחוסות. אובדן הדם המוערך הממוצע היה 766 מ"ל (טווח 150-2800). אובדן הדם הממוצע ירד לאורך תקופת המחקר (1220 מ"ל ב-1992; 826 מ"ל בשנת 2002). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי אובדן הדם המוערך הממוצע ושיעור מתן עירויי-הדם קשורים לביצוע סקר קשריות-הלימפה באגן, גודל הערמונית ושיעור השאת בדגימה מהניתוח.

לסיכום, ניתן להימנע מהכנת מנות דם בחולים שאינם מועמדים לסקר קשריות-לימפה באגן כאשר גודל הערמונית קטן מ-57 גרם ושיעור השאת בביופסיה קטן מ-77% (במיתאם לפחות מ- 66% שאת בדגימה שניטלה בניתוח).

__________________________________________

¹ כנב"ע – כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית

² אד"מ – אובדן הדם המוערך

אמנון זיסמן, ליאה סופינו-רוזין, קובי סתיו, מרדד הרברט, אריה לינדנר ויהודית זנדבנק

המח' לאורולוגיה והמכון לפתלוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בתבנית גלילי ריקמה זעירים (תגר"ז)1 מושמות כ-500 דגימות ריקמה זעירות המוצאות מגוש (בלוק) פרפין המכיל ריקמה קלינית מקובעת פורמלין. ניתן להכין עד 200 חתכים מגוש תגר"ז אחד לצורך צביעות שונות. באמצעות תגר"ז ניתן להגביר את הישימות, האחידות ומהירות ההכנה של פרפרטים מחקריים תוך כדי הפחתת כמות הריקמה הנדרשת למחקר.

לצורך הכנת תגר"ז נכללו 405 חולי סרטן ערמונית שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004 (חציון תקופת המעקב 84 חודשים). הוקם בסיס נתונים קליני ופתולוגי גדול, ובוצעה הערכה פתולוגית נשנית מלאה. אותרו וסומנו אזורי שאת ואזורים בעלי עניין מיוחד (שלפוחיות זרע, קישריות-לימפה ואזורי קופסית חדורים) ואתרי בקרה מתאימים שמהם נלקחו הגלילים להכנת תגר"ז.

עמדו במדדים להכללה בתגר"ז 264 חולים מתוך 405 (ניצולת 65%). בוצעו 2 עותקים של תגר"ז. כל עותק משתרע על-פני 4 גושים ומכיל כ-2000 גלילים.

לסיכום, בידנו תגר"ז גדול הצמוד לבסיס נתונים קליני גדול המאפשר לבחון תוצאה (Outcome study) בסרטן הערמונית באמצעות צביעות אימונוהיסטוכימיות ותבחינים מולקולתיים. ייחודו נובע מהכללת אתרים בעלי עניין מיוחד להתפשטות מקומית של סרטן הערמונית.

__________________________________

1 תגר"ז – תבנית גלילי ריקמה זעירים.

יניב שילה, אמנון זיסמן, קובי סתיו, אריה לינדנר ויורם זיגל

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ישראל

חסימת המעבר אגן-כיליה-שופכן (UPJO) מוגדרת כפגיעה במעבר השתן בין אגן הכיליה לשופכן. כיום מוכרות שיטות טיפול שונות לפיתרון הבעיה.

המטרה במאמר הייתה הצגת הטיפול האנדואורולוגי בחסימת המעבר בין אגן הכיליה לשופכן בגישה רטרוגרדית ואנטגרדית תוך הסתייעות ב-Holmium Yag Laser.

תיקיהם של 67 חולים שעברו אנדופילותומיה בין השנים 1994-1997 נסקרו, ונערכה השוואה בין הגישות האנדואורולוגיות השונות לביצוע הפעולה.

בסך-הכול נותחו 67 חולים, מתוכם 52 בגישה רטרוגרדית לעומת 15 בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית נרשמה הצלחה ב-48 חולים (93%) וב-14 חולים (94%) בגישה האנטגרדית. שיעור הסיבוכים היה 10% בגישה הרטרוגרדית לעומת 40% בגישה האנטגרדית. מספר ימי האישפוז לאחר הניתוח היה 2.2 בממוצע בגישה הרטרוגרדית לעומת 4.6 בממוצע בגישה האנטגרדית.

לסיכום, שיעורי ההצלחה בגישות האנדואורולוגיות השונות באמצעות  Holmium: Yag Laser היו גבוהים, ולא נמצא הבדל בשיעורי הצלחה בין הגישות. מתוצאות העבודה עולה, כי קיימת עדיפות טיפולית לגישה הרטרוגרדית בשל שיעור סיבוכים נמוך יותר ומשך אישפוז בתר-ניתוחי קצר יותר בהשוואה לגישה האנטגרדית.

קובי סתיו, יהודית זנדבנק, יניב שילה, אריה לינדנר ואמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המטרה במחקר הנוכחי הייתה בחינת תוצאות מעקב ארוך-טווח לאחר כריתה נרחבת של הערמונית.

נאספו נתונים רטרוספקטיביים אודות 401 חולים אשר טופלו בכריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004.

הגיל הממוצע היה 63 שנה. חציון ה-PSA היה 8.5 ודירוג גליסון חציוני 5. אבחנה הושגה בביופסיה ראשונה ב-91% בדגימת 7 (3-16) גלילי ערמונית בממוצע. סקר קישריות-לשד של האגן נעשה ב-84 חולים (21.7%), מתוכם ב-5 הייתה נגיעות (6%). חדירה לקופסית נמצאה ב-91 חולים (24%), שוליים עם תאי שאת ב-78 (20.1%) ושלפוחיות זרע נגועות ב-37 (9.5%). משך האישפוז הממוצע היה 5.2 ימים (3-22). השפעות-הלוואי השכיחות היו חום (11.4%), אי-נקיטת שתן (8%), זיהום בפצע (4%), ותסחיף לריאות (1.5%). כשנה לאחר הניתוח שיעור נקיטת שתן מלאה היה 72% (No pads). שבעים-ושישה חולים (19.6%) השתמשו בפד אחד ביממה בלבד. מבין החולים שעברו ניתוח משמר עצבים שיעור הזיקפה כשנה לאחר הניתוח היה 46.5% (80/172 חולים) ללא צורך בטיפול בתרופות.

חציון משך המעקב היה 84 חודשים. הישרדות כללית ל-5 שנים הייתה 85% ול-8 שנים 73%. הישרדותם של 136 (35%) חולים בשלב T1c ל-10 שנים הייתה 95%. בשישים-ושמונה (18%) חולים ניצפתה עלייה בערכי ה- PSA לאחר הניתוח. הזמן הממוצע לכשל הביוכימי היה 12.5 חודשים (טווח 0-76 חציון 12). ארבעים-וחמישה חולים (12%) נפטרו. מתוכם, 21 (5.4%) נפטרו מסרטן ערמונית גרורתי, 10 מסיבה אחרת, וב-14 מקרים הסיבה לא ידועה. נמצא מיתאם מובהק בין תמותה לרמת ה-PSA, השלב הקליני ודירוג הגליסון.

לסיכום, מרבית החולים לאחר הניתוח שולטים בהטלת שתן, 46.5% מהחולים העוברים ניתוח משמר עצבים משיגים זיקפה עצמונית, ושיעור ההישרדות והתוצאות ארוכות-הטווח של כריתה נרחבת של הערמונית משתוות לאלה המדווחות בסיפרות הרפואית.

קובי סתיו(1), אמנון זיסמן(1), דן ליבוביץ(1), יהודית זנדבנק(2), אריה לינדנר(1)

המח' לאורולוגיה(1), המכון לפתולוגיה(2), מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

דלקת חדה ביותרת-האשך (דחב"ה)(1) (acute epididymitis) מתאפיינת בכאב ובנפיחות הנמשכים פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית של יותרת-האשך מוגדרת ככאב ונפיחות של יותרת-האשך לתקופה הארוכה מ-3 חודשים. ברוב החולים דחב"ה היא חד-צדדית. בגברים פעילים מינית מתחת לגיל 35 שבה מלווה דחב"ה בדרך-כלל בדלקת השופכה, וזו נגרמת במרביתם על-ידי Chiamydia trachomatis ו-Neisseria gonorrhoeae. בגברים מבוגרים, בילדים או לאחר פעולות חודרניות בדרכי-השתן, נגרמת דחב"ה מחיידקים גראם-שליליים. לעתים נגרמת דחב"ה עקב זיהום רב-מערכתי או מאיבר אחר. לדוגמה, בחולי שחפת הריאות הן מקור שכיח לזיהום. באבחנה המבדלת של דחב"ה שאת ותסביב האשך (testicular torsion). ההערכה הראשונית של חולה עם acute scrotum כוללת אנאמנזה רפואית בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה. לעתים, בעיקר בילדים קטנים, לא ניתן לאבחן את הסיבה שגרמה ל-acute scortum. לכן, יש להיעזר בבדיקות כדוגמת על-שמע דופלר וסריקת האשכים. בילדים עם דחב"ה קיימת שכיחות גבוהה של מומים מלידה בדרכי המין והשתן. הטיפול בדחב"ה הוא טיפול תומך ואנטיביוטי. סיבוכים של דחב"ה הם נדירים. בסקירה זו נדון בהיבטים השונים של המחלה, סיבוכים ודרכי הטיפול בדלקת יותרת-האשך.

דחב"ה מתאפיינת בכאב ונפיחות של יותרת-האשך ונמשכת פחות מ-6 שבועות. דלקת כרונית ביותרת-האשך מתאפיינת בכאב ממושך מעבר ל-3 חודשים, ולעתים אינה מלווה בנפיחות. היארעות המחלה היא 1:1000 גברים בשנה, בעיקר בגילאי 19 עד 40 שנה. מעורבות דו-צדדית קיימת ב-10% מהחולים. במרבית החולים הגורם הוא חיידקי, אך קיימים גם גורמים שאינם זיהומיים. דחב"ה היא הסיבה השכיחה ביותר ל-acute scortum במבוגרים, ושניה בשכיחות בילדים, לאחר תסביב האשך (testicular torsion). המחלה נדירה ביותר בילדים מתחת לגיל 6 שנים.

דן ליבוביץ, אריה לינדנר

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי "אסף-הרופא", הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן הוא סיבת המוות השניה בשכיחותה לאחר מחלות הלב וכלי-הדם. בשלב התהוות הגרורות, אפשרויות הטיפול מצומצמות, ועל אף ריבוי התכשירים הכימותרפיים הפועלים במנגנונים שונים, רק ממאירויות ספורות ניתנות לריפוי בכימותרפיה: סרטן האשך, ליקמיה, לימפומה, כוריוקארצינומה הריונית ושאתות פדיאטריות, כגון מחלת Wilm.

אנגיוגנזיס הוא תהליך הכרחי להתהוות שאתות, להתפשטותן, לחודרנותן ולהתרחשות גרורות. עיכוב תהליך האנגיוגנזיס נושא פוטנציאל לעצור את מהלך המחלה ובמצבים מסויימים, אף לרפא את החולה. הטיפול נוגדי-האנגיוגנזיס מתאפיינים ברעילות נמוכה, המאפשרת טיפול בטוח גם בחולים במצב ירוד בשל מחלתם הבסיסית.

תאלידומיד פותח בשנות ה- 50 כתכשיר נוגד-בחילה ומשרה שינה, שנועד להקל על נשים הרות. תוצאות הטיפול בתאלידומיד היו הרות-אסון – תיסמונת הדיסמלה (היפופלזיה של הגפיים) בילדי האימהות שנטלו את התרופה במהלך ההריון. עם זאת, בשל ההשפעה נוגדת האנגיוגנזיס של התאלידומיד, שבה ומתעוררת התעניינות מחודשת בתרופה זו כטיפול בסרטן.

[...]

בסקירה זו, מובאים הניסיונות ליישם את הטיפול בתאלידומיד בחולי סרטן.

דן ליבוביץ, אמנון זיסמן, יהודית קליינמן, אריה לינדנר

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

סרטן הערמונית הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בגברים והיארעותה מגיעה לכדי 900 חולים חדשים לכל 100,000 לשנה. איבחון מוקדם של המחלה בשלב בו השאת מוגבלת לבלוטת הערמונית, מאפשר ריפוי מלא בחלק ניכר מן החולים. האפשרויות הטיפוליות כוללות כריתת ערמונית רדיקלית, טיפול קרינתי והקפאה קריוגנית.

בניתוחים קריוגניים (נ"ק), מבוצעת הקפאת השאת בתוך הגוף על ידי החדרת גלאי לאיבר המטרה והשראת טמפרטורה נמוכה קיצונית בסביבות 180 – מ"צ. כדור הקרח הנוצר סביב הגלאי כולל בתוכו את ריקמת המטרה, וחשיפתה לטמפרטורה נמוכה קוטלת כל ריקמה ביולוגית. כיום, מהווים נ"ק אפשרות טיפולית מקובלת בחולים בסרטן הערמונית, והפעולה קיבלה את אישור מינהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA). בסקירתנו, נדון הניסיון העולמי בנ"ק כטיפול בלוקים בסרטן הערמונית.