אלכסנדרה בלביר-גורמן¹, משה לידגי², אורי אלקיים³

¹היחידה לרימטולוגיה שיין, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הליגה למלחמה בשחפת, ³המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

הטיפול בחוסמי TNFα נקשר עם שפעול (Reactivation) מחלת השחפת. הנחיות האיגוד הישראלי לרימטולוגיה, שהתפרסמו בשנת 2007, התבססו על תבחין טוברקולין (TST), שאלון חשיפה לשחפת וצילום בית החזה. היישום הגובר והולך של תבחינים חדשים לאבחון שחפת כמוסה, אשר מבוססים על שחרור אינטרפרון גאמה על ידי תאים חד גרעיניים של החולה, המכונים תבחיני איגרה, הביא לצורך בעדכון ההנחיות.

על כל המועמדים לקבלת חוסמי αTNF לעבור סיקור שחפת. הסיקור מתבסס על: תבחיני TST ואיגרה, שאלון חשיפה וצילום בית החזה. TST  שווה ל-10 או יותר מפורש כחיובי. TST מתחת ל-5 מפורש כשלילי, ואם הוא שווה ל-O, מומלץ לחזור עליו. TST בין 5 ל-10 אוTST  שווה ל-0 בחולים עם דיכוי קשה של מערכת החיסון, מצריכים בדיקת איגרה ויש לקבוע את האבחנה על פי תוצאות הבדיקה. כאשר האיגרה אינו חד משמעי, יש לפעול על פי ה-TST או בהתאם לנתוני החולה. כאשר ה-TST מפורש כשלילי, יש להשלים שאלון חשיפה לשחפת. הטיפול בשחפת כמוסה כולל מערך טיפול של איזוניאזיד במינון 300 מ"ג ביום למשך תשעה חודשים, או ארבעה חודשי טיפול בריפאמפין במינון של 600 מ"ג ביום. מומלץ לדחות את התחלת הטיפול בחוסמיTNFα  לאחר סיום הטיפול בשחפת כמוסה. במצבים דחופים, ניתן להתחיל את הטיפול בסיום החודש הראשון של הטיפול האנטיביוטי בשחפת כמוסה.

נטליה זאיגרייקין¹,ישראל פוטסמן^1,2

¹היחידה למחלות זיהומיות ומרפאת מטיילים, בית חולים בני ציון ²והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

מפלוקווין היא אחת התרופות השכיחות למניעת מלריה. אולם הטיפול בה הפך בעייתי עקב הדיווחים על השפעות לוואי נירופסיכיאטריות. למרבה ההפתעה, בחלק מהמטופלים לא נמצא מיתאם בין השפעות הלוואי לבין רמת התרופה בדם. לכן, הועלה החשד שהגורם הוא חסר באנזים P-glycoprotein, הנמצא בגבול הדם-מוח ותפקידו לפלוט את התרופה מתאי המוח. להלן מובאת פרשת חולה אשר התאשפז במחלקה פסיכיאטרית לאחר שטופל במפלוקווין. בבדיקות גנטיות שבוצעו לאחר האשפוז אכן נמצא שינוי בגן MDR1: גנוטיפ 3435TT  ו-2677TT . לכן, לא מן הנמנע כי בעתיד תתבקש בדיקה גנטית לפני טיפול במפלוקווין.
 

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.

רונה איגר¹, שמעון רייף², אילה ירון², יורם בויאנובר³

¹מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²מרכז רפואי סוראסקי, בית-חולים דנה לילדים, ³מרכז רפואי שיבא, בית-חולים לילדים על שם לילי ספרא

* עבודה זו בוצעה במיסגרת עבודת הגמר לתואר D.M בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל- אביב

הזנה דרך צינורות הממוקמים במעי יעילה כתמיכה תזונתית בחולים חסרי יכולת לאכול, אך עם מערכת עיכול  תקינה. עד שנת 1980, ניתוח היה הגישה המקובלת להכנסת גסטרוסטום. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים – מאז הופיעה שיטת הגסטרוסטומיה האנדוסקופית המילעורית ה-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) – היא החלה להפוך בהדרגה לשיטה הנפוצה יותר.

העבודה נועדה לבדוק את ההוריות לביצוע השיטה בילדים, גילאי הילדים המטופלים, אופן הביצוע והתוצאות, ובכך לבחון את יעילות השיטה בילדים.

הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי על פי מידע שנמצא בתיקים, כולל בדיקת רופא, ובנוסף מילוי שאלון על ידי ההורים. נסקרו בעבודה 52 ילדים שעברו פעולת במרכז הרפואי סוראסקי ובבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא במרכז הרפואי שיבא. נסקרו פרטי הילדים (כולל גיל, מוצא ומין), מהלך הפעולה, ההוריות לביצוע, המבצעים, מקום הביצוע, הסיבוכים ויעילות השיטה – כל זאת על פי הערכת ההורים ועל פי משקל הילד. בנוסף, נבדקו סוג ההרדמה שניתנה לילד, האנטיביוטיקה, מספר הילדים שבהם ה- PEG נותר קבוע, סוג התזונה, מספר הכישלונות בהחדרת הצינור ומספר הילדים שעברו פונדופליקציה.

הגיל הממוצע עמד על 5.4 שנים. בקרב 96% מהילדים עברה הפעולה בהצלחה. ההוריות השכיחות ביותר לביצועה  היו הפרעה בשיגשוג (35%) וליקוי נירולוגי (31%). בקרב 56% מהילדים הוכנס הגסטרוסטום על ידי גסטרואנטרולוגים בלבד. כאשר המבצעים היו גסטרואנטרולוגים בלבד, נרשמו שיעורי סיבוכים נמוכים לעומת גסטרואנטרולוג ומנתח (20.8% לעומת 52.6%, בהתאמה). בקרב 57% מהילדים לא נרשמו סיבוכים. כאשר הופיעו סיבוכים הוגדרו רובם כקלים (כאבי בטן, בחילות והקאות, החזר קיבה-ושט).

לסיכום, על פי תוצאות עבודה זו נמצא, כיPEG  מהווה שיטה עם רמת פולשניות נמוכה ביותר, הכרוכה בשיעור נמוך של סיבוכים קשים ומהווה דרך חשובה ביותר למתן מזון לילדים הזקוקים להזנה ישירות למערכת העיכול.