תוצאת חיפוש

ענת גונן¹, לימור אהרנסון-דניאל ^2,3

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לרפואת ילדים, הנהלת הסיעוד

²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר רקנאטי למקצועות הבריאות הקהילתיים, המחלקה לרפואת חירום, באר שבע, ³המרכז לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"אירוע רדיולוגי" הוא שם כולל לתרחישים שונים המערבים חומר פולט קרינה ועלולים להתרחש במתארים שונים, כגון תאונה בכור אטומי (כתוצאה מטעות אנוש או מפגעי טבע), שינוע של איזוטופים במתקן רפואי או תעשייתי, או כאמצעי טרור ומלחמה.

פגיעת הקרינה נוצרת מספיגה של אנרגיה בתא האדם. אנרגיה זו גורמת להיווצרות רדיקלים חופשיים בתא העלולים לפגוע בדנ"א או במבנים ובתהליכים ביולוגיים אחרים בתא. הנזק הנגרם לאדם נמצא ביחס ישיר לעוצמת הקרינה שהוא סופג, לאופן שבו מועברת קרינה זו ולמסה שלו. 

אירועי טרור המערבים הפצה של חומרים רדיואקטיביים לסביבה מעוררים דאגה רבה בציבור, בצבא ובמערכת הבריאות. חשש מפני תאונות שהתעורר בעקבות אסון צ'רנוביל, שב ועלה לסדר היום הציבורי בעקבות רעידת האדמה והצונאמי ביפן, ובעקבות ההתראה על דליפה רדיואקטיבית מהכורים בפוקושימה. בעקבות זאת, במקומות רבים בעולם נשמעה הקריאה לבחון את בטיחותם של כורים גרעיניים לבטחון ובריאות הציבור. הדאגה מפני טרור רדיולוגי קיימת שנים רבות, והתגברה באופן משמעותי לאחר פיגועי ה-11.9.2001 בארה"ב. לנוכח הפיגוע הובן, שלקבוצות טרור גדולות ומאורגנות יש יכולת לפגוע באופן מורחב במטרות עירוניות, והשימוש בנשק לא קונבנציונאלי הפך לאיום מוחשי.

אירוע שכזה מהווה אתגר מקצועי לצוותים האמורים להתמודד עימו בבתי החולים. תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים לטפל בנפגעי קרינה מושפעת מגורמים רבים, בהם, מערכות תקשורת ברמות שונות, הידע של הצוותים, האמצעים שיעמדו לרשותם ועוד. יכולת הצוותים לזהות נפגעי קרינה ולערוך מיון ראשוני מדויק  אשר יסמן את הנפגעים שמצבם עתיד להחמיר, תשפיע על תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים אלו לטפל בנחשפים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הגורמים המשפיעים על תפקוד צוותים באירוע רדיולוגי ולהצביע על  הגורמים העשויים להשפיע (לחיוב או לשלילה) על תפקוד זה.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

עצמון צור

מחלקת השיקום, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

שחקני כדורעף מקצוענים נדרשים לשלוט בשש מיומנויות עיקריות אשר כוללות: חבטת פתיחה, קבלה, הגשה, הנחתה, חסימה וזינוק אל עבר הכדור. לכל אחת מאותן מיומנויות נדרשת טכניקה מיוחדת כדי להתחרות ברמות הגבוהות.

חמישה שחקני כדורעף מקצוענים זרים עמדו להצטרף, כל אחד בעיתו, לקבוצת צמרת בליגה הישראלית בכדורעף. הגיליון הרפואי של כל אחד מהם כלל מספר פציעות אשר התרחשו במהלך פעילותם הספורטיבית. בשני שחקנים הייתה פגיעה בעצב הסופרה-סקפולרי שבגובה הכתף, שחקן נוסף התלונן על נזק בשרירים פושטי הירך (Hamstrings), הרביעי סבל מנקע בקרסול שטופל בניתוח, והחמישי עבר ניתוחים לתיקון קרע ברצועה הצולבת הקדמית שבשתי הברכיים וסבל מ"אצבע פטיש" בזרת שבכף ידו. רופא המועדון אמור היה לקבל החלטה האם יש ביכולתם להמשיך ולשחק כדורעף ברמה גבוהה,  וזאת בהתייחס למיומנויות השונות הנדרשות מן השחקן באותו ענף ספורט.

שחקנים עם פגיעה בעצב הסופרה-סקפולרי עלולים להתקשות בביצוע חבטת פתיחה, פעולת הנחתה או חסימה. אלו הלוקים בחוסר יציבות במפרק הברך או במפרק הקרסול, נוטלים סיכון בעת הנחיתה שלאחר ניתור. נזק לשרירים פושטי הירך גורם לכאב בשעת ניתור להנחתה או לחסימה. "אצבע פטיש" מקשה על השחקן למסור את הכדור וכן לבצע פעולת התקפה או חסימה.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

ברק חביב^1,2, שלמה ברונק¹, רפאל טיין^1,2

¹היחידה לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט, המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²החוג לאורתופדיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

קרעים בגידי השרוולית המסובבת של הכתף שכיחים בגיל המבוגר ועלולים להיות מלווים בכאב ממושך. שכיחות הקרעים בעשורים השישי, שביעי, שמיני ותשיעי לחיים היא 12.8%, 25.6%, 45.8% ו-50%, בהתאמה. הועלו תיאוריות פתופיזיולוגיות שונות להתהוות הקרע והן מסווגות לפנימוניות (Intrinsic) (כגון מיקרו-טראומה נשנית) וחיצוניות (Extrinsic) (כגון לחץ סובאקרומיאלי).

מקובלת הסברה שהאמתחת (הבורסה) התת-אקרומיאלית היא מקור הכאב במחלות השרוולית המסובבת. מעורבות קרע השרוולית המסובבת כגורם כאב כשלעצמו מוטלת בספק, בשל השכיחות הגבוהה של קרעים אי תסמיניים. ההסתמנות הקלינית היא לרוב התפתחות הדרגתית של כאב וחולשה סביב הכתף, אך תיתכן הסתמנות חדה בעקבות חבלה. קיים קושי בביצוע פעולות הכרוכות בהרמה ובסיבוב פנימי ואף בכאב לילי. מידת החולשה בזמן בדיקת כוח תנועת הכתף במישור מסוים עשויה לרמז על גודל הקרע. צילום רנטגן חיוני בפרט לשלילת אבחנות אחרות. בדיקות סקירת על שמע (Ultrasound) ותהודה מגנטית (Magnetic resonance) יעילות בהערכת קרע השרוולית המסובבת, ויש לנקוט בהן אם הן תשפענה על הטיפול. ההוריות המקובלות לתיקון בניתוח הן קרע חד מחבלה באדם צעיר יחסית ופעיל, או כישלון של טיפול שמרני בקרע כרוני. רוב התיקונים מבוצעים כיום בשיטה ארתרוסקופית באמצעות חתכי עור קטנים, אשר יתרונה הוא נזק מופחת לרקמה הרכה ושיקום קל יותר ופחות כואב.

יורם אפשטיין^2,1, יובל חלד^3,1, יוני ירום^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³צה"ל, חיל הרפואה, היחידה לפיזיולוגיה צבאית, ⁴מדיקס, המרכז לרפואת ספורט, ⁵משרד הבריאות, הוועדה המייעצת לחוק הספורט

נושא הכשירות הבריאותית לעסוק בספורט מוסדר במדינות שונות בעולם, בין אם כחוק מדינה ובין אם כהוראת ארגוני הרפואה והספורט הלאומיים, הוועד האולימפי המקומי או החברה המדעית הנוגעת לרפואת ספורט. בהוראות אלה, קיימת שונות רבה בין המדינות באשר לאוכלוסיה הנדרשת לעבור בדיקות רפואיות מקדימות לעיסוק בספורט תחרותי, להיקף הבדיקות הרפואיות הנדרשות ולתדירות ביצוע הבדיקות.

מעצם העובדה שאין אחידות דעים באשר להיקף הבדיקות ותדירות ביצוע הבדיקות, ברור שקיימים חילוקי דעות מקצועיים בנושא. גם במדינות שבהן לא מוסדר הנושא בחוק, כגון ארה"ב, נהוג לבדוק את הספורטאי התחרותי לפני תחילת העונה. למפגש זה שתי מטרות: האחת, מניעת השתתפות של ספורטאים בלתי כשירים בהיבט הרפואי ופגישה עם סמכות רפואית הקשורה לעולם הספורט, השנייה, דרישה של חברות הביטוח. במדינות המחמירות (כגון: איטליה, פינלנד, מדינות הגוש המזרחי לשעבר), לא יוכל אדם להשתתף באירוע ספורט מאורגן ללא חתימה אישית של רופא מוסמך בתחום, ולעיתים נדרשות בדיקות ייחודיות הקשורות לענף הספורט בו הוא מתחרה.

בישראל, נושא הכשירות הרפואית של ספורטאים מוגדר ב"חוק הספורט" ובתקנות הנלוות אליו [3-1]. המאמר הנוכחי אינו פולמוסי על עצם הצורך בבדיקות כשירות רפואית לספורטאים, אלא נועד לתאר את המצב החוקתי בישראל, המחייב את העוסקים בספורט ואת הקהילה הרפואית התומכת בספורטאים. 

יששכר בן-דב, מיכאל סגל

מכון הריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על מנת להשיג קליטת חמצן מרבית תקינה, נדרשות מערכות גוף רבות להגביר במידה ניכרת ומתואמת את תפוקתן. לכן, קליטת חמצן מרבית מהווה מדד חשוב אשר יש בו כדי לשקף את הכושר האירובי, ולנבא תחלואה ותמותה. ניתן לכמת את קליטת החמצן בצורה בלתי פולשנית תוך שימוש במדדי נשימה, במהלך בדיקת מאמץ מדורג, מרבי וקצר, על גבי אופניים נייחים או מסילה נעה. מערכות זמינות מאפשרות במהלך המאמץ, ניטור, נשימה אחר נשימה, של אוורור הריאה, ריכוז הגזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), ריווי ההמוגלובין בחמצן ומדדים נוספים. לשם הפעלת מערכת הבדיקה  וביצוע המדידות, נדרש צוות טכני/רפואי מיומן החייב לפעול על פי קווים מנחים מדוקדקים. כישוריו של צוות לבדיקות מאמץ טרם הוגדרו על ידי רשויות הבריאות בישראל. לבדיקת המאמץ המדורג המרבי יש התוויות מוכחות, ומופק מן הבדיקה מידע קליני ופיזיולוגי חשוב, כולל קביעת הסף האנאירובי, איתור הסיבה לקושי במאמץ, תזמון שלב מחלה המתאים להשתלת איברים (לב או ריאה), תכנון עצימות אימון ושיקום, ומעקב אחר מהלך מחלה ותגובה לטיפול פרמקולוגי או אחר.

יש לעודד השגת כושר אירובי תקין כיעד בריאות, ובדיקה של קליטת החמצן המרבית יש בה כדי לקדם השגת יעד בריאותי זה.

נסים לוי

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

ב-12.1.2012 תציין ההסתדרות הרפואית בישראל את יובל המאה. בתאריך זה לפני מאה שנה, התכנסו בתל אביב שישה רופאים ורוקח אחד כדי לייסד את "האגודה המדיצינית העברית ביפו". ליו"ר נבחר ד"ר אריה פוחובסקי, לסגנו – ד"ר מאיר קרינקין ולמזכיר – ד"ר משה שרמן, היחיד ששלט בשפה העברית. כל הדיונים התנהלו ברוסית. בשנת 1913 התארגנו רופאיה היהודים של ירושלים ל"אגודת רופאים מדברי עברית" (ארמ"ע). עם סיום מלחמת העולם הראשונה התאחדו ביום 28.12.1918 שתי האגודות ל"הסתדרות הרפואית העברית בא"י" (הר"ע). לאחר קום המדינה הפך ארגון זה ל"הסתדרות הרפואית בישראל" (הר"י). הר"י עמדה בהצלחה באתגרים המקצועיים ובמשימות הלאומיות, המקצועיות והמדעיות העיקריות. הצלחתה המוחשית ביותר היא בהשלטת השפה העברית בכל תחומי הרפואה.

שמעון גליק¹, דן שוורצפוקס²

¹מרכז הרב יעקובוביץ לאתיקה רפואית יהודית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בנגב, באר שבע, ²קריה למחקר גרעיני, דימונה, חטיבה לרפואה פנימית, מחלקה פנימית א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה בנגב-באר שבע

שביתות כפתרון לסכסוכי עבודה מהוות ביטוי של "החזק צודק" או "כל דאלים גבר". בניגוד לשביתות שבהן הנזק בשביתה כוון באופן אישי נגד המעביד, שביתות במגזר הציבורי אינן גורמות נזק אישי למעביד, אלא לצד שלישי ה"חף מפשע", המהווה רק "קלף מיקוח". קשה להצדיק גישה כזאת, ואכן בג"ץ בנסיבות אחרות הביע הסתייגות משימוש בבני ערובה לצורך השגות מטרות אחרות.

שביתת רופאים היא עוד יותר חמורה בגלל הפגיעה בחיי אדם, ובגלל שהתנהגות זו מהווה הפרה של שבועת הרופא, וגורמת נזק למרקם היחסים בין הרופא והחולה. חובה לפתור את נושא תגמול הוגן לרופאים על ידי בוררות חובה או על ידי מנגנון אחר, בדומה לשופטים או לחיילי צה"ל.

אורי גלנטה¹, דורון זגר¹, אברהם ווגשל¹, עמוס כץ², גיא עמית¹

¹בית החולים האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²בית החולים ברזילי והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה:Brain Natriuretic Peptide  (BNP) הוא מנבא משמעותי לתמותה בחולים עם תפקוד ירוד של חדר הלב השמאלי. היות שהפרעות קצב חדריות חמורות כמו הפרעות קצב של החדרים ופרפור חדרים מהוות גורם תמותה משמעותי בחולים אלו, הנחנו שרמות BNP תאפשרנה לנבא היארעות ארוכת טווח של הפרעות קצב אלו.

מטרות: ללמוד את הקשר בין רמות BNP להפרעות קצב חדריות חמורות במעקב ארוך טווח.

שיטות: מעקב אחר 94 חולים עם תפקוד חדר שמאל ירוד במידה בינונית עד קשה, מושתלי Implantable Cardioverter Defibrillator   (ICD). רמות BNP נלקחו בגיוס החולים ובתחקור ה-ICD, ומעקב קליני אחר החולים נערך אחת לשישה חודשים במשך 3.5 שנים.

תוצאות: חולים עם רמות BNP ברבעון העליון חוו באופן מובהק יותר הפרעות קצב חדריות חמורות מאשר בשלושת הרבעונים האחרים יחדיו (OR 2.2 95% C.I 1.2-4.2). בין החולים שהושתלו כהוריה למניעה ראשונית של מוות פתאומי, רמות BNP ברבעון הנמוך ניבאו באופן מובהק שיעור אירועים נמוך.

לסיכום: בעוד שרמות גבוהות של BNP מנבאות היארעות גבוהה של הפרעות קצב חדריות חמורות, רמות נמוכות שלו עשויות לזהות חולים שיפיקו תועלת טיפולית נמוכה מהשתלת ICD.

אירית  גרוּס¹, אופיר הנדזל^2,3, שרה אינגבר^1,4, מיכאל ביזר^1,2,3

¹מיחא תל אביב והמרכז, ²מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הטיפול המודרני בסרטן בקבוצת הגיל הפדיאטרי הביא להארכת ההישרדות ותוחלת החיים של החולים. אולם לטיפול האונקולוגי השפעות לוואי משמעותיות וביניהן פגיעה בשמיעה. לליקוי שמיעה השלכות משמעותיות על התפתחות שפה, כישורי תקשורת ותפקוד יומיומי ואקדמי.

מטרות: (1) אפיון הנזק הנגרם לשמיעתם של ילדים צעירים אשר קיבלו טיפול אונקולוגי, (2) תיאור השפעת לקות השמיעה על תפקוד השפה של ילדים אלו, (3)      סקירת החלופות לשיקום האודיולוגי של ילדים שקיבלו טיפול אונקולוגי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של עשרה ילדים בגיל חמש שנים בממוצע, שטופלו במיחא לאחר ירידה בשמיעה בעקבות טיפול אונקולוגי במחלת הסרטן. לכל ילד נערכו לפחות ארבע בדיקות שמיעה, הועברו מבחני שפה מגוונים ותועדו דרכי ההתערבות לשיקום שמיעה, שפה ודרכי טיפול נוספות.

תוצאות: בכל הילדים נמדדה ירידה בשמיעה תחושתית-עצבית סימטרית בטונים הגבוהים עד לסביבות 80 dB HL ב- 4000 הרץ, עם שימור יחסי של השמיעה בתדירויות נמוכות יותר. ספי הבנת הדיבור היו טובים מספי התדרים הטהורים. למספר ילדים הותאמו מכשירי שמיעה ששיפרו את ספי השמיעה שהתקבלו בבדיקות השמיעה. אצל כל הילדים מלבד אחד נמצא איחור בהתפתחות השפה. תוכנית הטיפול כללה: התאמת עזר הגברה, תוכנית למידה שמיעתית, תוכנית התערבות בתחום התקשורת והשפה, טיפול רגשי, ריפוי בעיסוק ותוכנית הכנה לכיתה א'.  

מסקנות: ירידה בשמיעה עקב טיפול במחלות ממאירות בגיל הילדות היא השפעת לוואי שכיחה, אשר עלולה לגרום לאיחור בהתפתחות השפה.

דיון וסיכום: נודעת חשיבות להפניית ילד הנזקק לטיפולים אונקולוגיים למרכז שיקומי-טיפולי מתאים. הילד יזדקק לניטור תפקודי השמיעה לקראת תחילת הטיפול, בזמן הטיפול האונקולוגי ולאחריו, למעקב אחר התפתחות השפה, להתערבות לשיפור השמיעה ותפקוד השפה, ולקביעת תוכנית התערבות שתתאים לו פרטנית. בדיקת הדים קוכליאריים יכולה לזהות נזקים מוקדמים ולהיות כלי יעיל למעקב לטווח ארוך, בנוסף לבדיקות השמיעה ההתנהגותיות. מומלץ להימנע מחשיפה לרעש ותרופות אוטוטוקסיות אחרות. 

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

נועם יהודאי, עמית וולפוביץ, סקר מסעוד, יעקב בן דוד, מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה של הטכניון – המוסד הישראלי לטכנולוגיה, חיפה,

מחברת מכותבת:

מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר

המרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון

חיפה ת.ד. 4940 , חיפה 31048

טלפון: 04-8359544

פקס: 04-8361069

e-mail: [email protected]

רקע: ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי יכול להיות התסמין הראשון של נֵירוֹמַת עֲצַב הַשֵּׁמַע (Acoustic neurinoma). דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות מהווה בדיקת הבחירה לזיהוי פגיעות בתר שבלוליות, הודות לשיעורי רגישות וסגוליות גבוהים. במחקר קודם נמצא שיעור נמוך (46%) של היענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר אירוע של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי. בקרב 15% מהחולים שביצעו את הבדיקה אובחנו נגעים בתר שבלוליים.

מטרה: לבדוק את שיעור ההיענות להמלצה לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

שיטות: בעבודה נכללו 41 חולים, 24 נשים ו-17 גברים בגיל ממוצע של 16.8±49.8 שנים (טווח, 78-16) אשר אושפזו לצורך טיפול בליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי בתקופה שבין דצמבר 2009 עד יוני 2010.

תוצאות: חודשיים לאחר השחרור מבית החולים, 29 חולים בלבד (70.7%( התייצבו לביקורת. מתוכם, רק 21 (שהם 51.2% מהחולים שאושפזו (עברו דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, כפי שהומלץ במכתב השחרור מבית החולים. בשלושה מהחולים שעברו דימות תהודה מגנטי התגלתה פתולוגיה בתר שבלולית. בעשרים מהחולים (48.8%( שאושפזו ולא עברו דימות תהודה מגנטי, לא ניתן היה לשלול פתולוגיה בתר שבלולית.

מסקנות: שיעור ההיענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי לא השתנה בשנים האחרונות. נראה כי הסיבה העיקרית לאי ביצוע הבדיקה היא היענות נמוכה מצד החולים, רופאי המשפחה וקופות החולים. ביצוע דימות תהודה מגנטי לצורך זיהוי פתולוגיות בתר שבלוליות הניתנות לטיפול מהווה סטנדרט רפואי מקובל וחשיבותה אינה מוטלת בספק. יש לרענן ולאכוף את ההנחיות לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות  בחולים המאובחנים עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

אבישי גולץ, אבירם נצר

מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה

ב-4.8.1911 ירד בנמל יפו ד"ר משה שרמן. ד"ר שרמן היה רופא אף-אוזן-גרון הראשון בארץ ישראל, ובמשך כשנה גם היה הרופא המומחה היחיד בתחום זה בארץ.

ד"ר משה שרמן נולד בניקולאייב (רוסיה) בשנת 1881. הוא החל את לימודי הרפואה באודסה, המשיך בברלין וסיים אותם בשנת 1907 בדופאט (אסטוניה). לאחר מכן התמחה באף-אוזן-גרון במוסקבה.

עם בואו לארץ התיישב ביפו, שם פתח מרפאה, ובמהרה היה למומחה מוכר ומבוקש. הוא התנדב בבית החולים היהודי ביפו "שער-ציון", ופעמיים בשנה היה עולה לירושלים למספר שבועות כדי לבדוק חולים ולבצע ניתוחים.

בינואר 1912, יחד עם חמישה רופאים נוספים, הניח ד"ר שרמן את היסודות לארגון הרופאים הראשון בארץ ישראל: "אגודה מדיצינית עברית ליפו ומחוז יפו". בשנת 1918 התמנה ד"ר שרמן ליועץ למחלות אף-אוזן-גרון של בית החולים הדסה בתל-אביב, ובשנת 1932 הוקמה בבית החולים מחלקה בהנהלתו.

במשך כל השנים היה ד"ר שרמן היוזם והמקים של איגודים ציבוריים שונים לקידום הרפואה בארץ. הוא הקים את איגוד רופאי אף-אוזן-גרון בארץ במשך שנים רבות עמד בראשו. הוא ייסד את סניף תל אביב של ההסתדרות הרפואית וכיהן כיושב ראש הסניף במשך 17 שנה. בשנת 1935 נבחר ליושב ראש הוועד המרכזי של "ההסתדרות הרפואית העברית בארץ ישראל" – תפקיד שאותו מילא במשך 20 שנה. לאחר סיום כהונתו נבחר לנשיא הראשון של ההסתדרות הרפואית ואחר כך לנשיא הכבוד שלה. ד"ר שרמן היה המייסד והעורך של "הרפואה" ו"מכתב לחבר". גולת הכותרת בפעולותיו הייתה הקמת מפעל "חברות החוץ".

ד"ר שרמן היה מחברם של מאמרים רבים בתחום מומחיותו,  ובהיסטוריה של ההתארגנות הרפואית בארץ ישראל ובמדינת ישראל.

ד"ר שרמן נפטר בתל אביב ב-17 ביולי 1969.