תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, והיחידה לאבטחת איכות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ההתקדמות העצומה שחלה בשיטות האבחון והטיפול ברפואה, הביאה במקביל להתפתחות השיקולים האתיים. בעיקר נכון הדבר בתחום רפואת נשים, שבמסגרתו העכשווית קיים בידי הרופא המטפל הכוח להעניק חיים באמצעות טיפולי פוריות, או לשוללם על רקע אבחון טרום- ותוך-הריוני של מומים גנטיים ומבניים, וביצוע הפסקת הריון עקב כך.

בסקירה זו מובא מבחר מצבים ברפואת הנשים, המחייבים התייחסות אתית פרטנית, כמשתקף באספקלריית הספרות הרלבנטית העדכנית בנושא. כמו כן מוזכרים נושאים בעלי אופי כוללני יותר, כמו שיקולים אתיים ביחסי עמיתים או במערכת היחסים של מורה ותלמיד המתקיימת במקצוע הרפואה.

הממסד הרפואי מכיר בחשיבות הנושא האתי בהפעלת מערכת השיקולים ברפואה הקלינית, אך המלצותיו אינן בהכרח ישימות בתנאים שבהם מתפקדת המערכת בפועל. מומלץ לפיכך לנסות ולהתאים את ההמלצות האתיות, כך שתהיינה ישימות בתנאים שבהם פועלת המערכת בשטח.

נתן י' צ'רני*

הקתדרה על שם נורמן ליבן לרפואה הומניסטית, היחידה לכאב אונקולוגי וטיפול תומך, מכון אונקולוגי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הבהרה: מחבר מאמר זה הוא רופא במערך שר"פ של מרכז רפואי שערי צדק, שבו הוא מועסק.

רקע: שר"פ (שירות רפואי פרטי) הוא הסדר המאפשר לחולים בבתי חולים מסוימים בישראל לבחור את רופאיהם תמורת תשלום, המשולם באופן פרטי או באמצעות ביטוח רפואי מקביל. נכון להיום, שר"פ אסור על פי החוק בבתי חולים ממשלתיים, אך ניטש ויכוח ציבורי סביב סוגיה זו, והפעלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים ובבעלות קופות החולים זוכה לתמיכה מצד ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) וסגן שר הבריאות, חבר הכנסת יעקב ליצמן. בעוד שהיתרונות לחולים, לבתי החולים ולרופאים ידועים היטב, הסדרים אלו כרוכים גם בסיכונים מוסריים בנוגע לחלוקה צודקת והוגנת של משאבים ובבעיות הקשורות בניגוד אינטרסים. יש בהם אף סכנה פוטנציאלית הן לניצול חולים על ידי רופאים המורשים לעסוק ברפואה פרטית במסגרת שר"פ והן לשחיתות.

מטרה: דיון בשאלות: ראשית האם יתרונות שר"פ מצדיקים את הסיכונים המוסריים הכרוכים בהפעלת רפואה פרטית בבתי חולים ציבוריים? שנית, האם ניתן למתן סיכונים מוסריים אלו באמצעות הסדרה מבלי לפגוע ביתרונות שהושגו?  

שיטה:  בדיקה אתית והערכה של מדיניות בריאות הציבור על פי נתונים אמפיריים וניסיון בינלאומי.  

תוצאות: היתרונות הפוטנציאליים לחולים, לנותני השירותים, לבתי החולים ולממשלה הגלומים בהפעלת מערך שר"פ בבתי חולים ציבוריים, עלולים להיפגע בהיעדר מנגנוני הסדרה. רגולציה נאותה עשויה למתן את מרבית החששות ולאפשר לכל הצדדים להפיק תועלת מהיתרונות, ובאותה שעה לצמצם את הנזק הממשי הנגרם מאי צדק, מניגודי אינטרסים ומניצול.
 

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

היוג'ניקה התפתחה בשלהי המאה ה-19 במיוחד באנגליה, ומבשרה היה פרנסיס גלטון. עיקרה בניסיון של 'הדרוויניזם החברתי' להשוות בין ההתפתחות החברתית-אנתרופולוגית להתפתחות הביולוגית על פי דרווין, שגרסה כי 'מלחמת הקיום' בטבע גורמת לתהליך של 'בררה טבעית' והישארות 'המחוננים ביותר'. היוג'ניקה טענה שגם בחברה האנושית יש פרטים וגזעים. מנגנון זה מופר בשל פעילות החסד המגנה על החלשים, ולכן פרטים לא מתאימים מתרבים וגורמים להחלשת המין האנושי. לכן יש לנקוט באמצעים של 'ברירה מלאכותית', כדי לאזן את ההשפעה השלילית של היעלמות 'הבררה הטבעית'. תורת גלטון הכתה גלים, ו'חברות יוג'ניות' קמו במדינות רבות כדי לקדם  מדיניות של השבחת הגזע (הלבן) על ידי פיקוח על הילודה: קידום לידות של 'מתאימים' ומניעת לידות של 'לא מתאימים' על ידי חקיקת חוקי נישואין, עיקורים ואף השמדה פיזית כהמתות חסד.

העיקור היה שיטה מועדפת. עד 1935 היו חוקי עיקור במדינות רבות באירופה, אמריקה ואסיה. בשוודיה בוצעו 62,000 עיקורים, ובארה"ב חוקקו חוקי עיקור ב-27 מדינות ועוקרו למעלה מ-64,000 בני אדם.

התפישות היוג'ניות הקצינו בגרמניה. הנאצים ראו בארים גזע עליון שיש לדאוג להתרבותו, תוך מניעת התרבותם של גזעים נחותים על ידי הפסקת לידות, עיקור או השמדה. בשנת 1933 אושר 'החוק למניעת צאצאים לחולים במחלות תורשתיות' והוקמו 'בתי דין לבריאות תורשתית' שהוסמכו להורות על עיקור.

פותחו שיטות שונות לעיקור: תחילה עיקרו וסירסו בניתוחים, אשר גרמו לסיבוכים קשים ולשיעור תמותה גבוה. בחיפוש אחר שיטות המוניות ומהירות הציע בראק להשתמש בקרני רנטגן בהקרנה ישירה של אברי הרבייה. שיטה זו נוסתה על ידי שומאן בבלוק 10 באושוויץ על כ-1,000 בני אדם, עם סיבוכים של כוויות, צפקת (Peritonitis), אלח דם (Sepsis) ומוות. בהמשך הציע בראק לנקוט בשיטת הונאה שנקראה 'שיטת האשנב'. המועמדים לעיקור נקראו למלא טפסים, ובעומדם ליד הדלפק היו מקרינים את אברי הרבייה שלהם ללא ידיעתם. שיטה אחרת פותחה על ידי קלאוברג – שעיקרה החדרת חומרים מעכלים לחלל הרחם והרס הרירית במלואה. נעשה גם ניסיון בתמציות הצמחCaladium Singuinum  שבמינונים גבוהים גורם לעקרות. הניסוי הופסק, בעיקר בשל קושי לגדלו או לייבאו.

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

במסגרת 'כלל 30 הדקות' נקבע, כי יש לבצע ניתוח לחיתוך הדופן תוך 30 דקות מרגע קבלת ההחלטה ועד לביצועה בפועל, אם הועלה חשד לסבל של העובר. כלל זה אומץ על ידי חברות מקצועיות ברוב מדינות המערב, למרות שאינו מגובה במחקר מוצק.

ל 'כלל 30 הדקות' משמעות משפטית כבדת משקל אם הרופא חרג מן הזמן הנקוב בכלל זה. בסקירה זו נבחנים מקורותיו של 'כלל 30 הדקות' והספרות העדכנית העוסקת בנושא, ומועלות הצעות לשינוי שעיקרן הכרה בצורך ליישם כלל זה בניתוחים בהולים (Emergent), אך לא בניתוחים דחופים ((Urgent.

ליאת זלצר¹, חיים ראובני¹, איתן לוננפלד², צבי הווארד פרי³, אסף טוקר^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות המחלקה לניהול מערכות בריאות, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לסטטיסטיקה ואפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴הנהלת בית החולים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: עד כה לא ניתן ביטוי לתכנון צורכי כוח האדם של רופאים מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל. על רקע מחסור צפוי של רופאים בשוק הבריאות בישראל, קיים צורך לבחון נושא זה, על מנת לשמור  על איכות הטיפול במיילדות וגינקולוגיה בעשורים הקרובים. 

מטרות: לבחון את המצב הנוכחי והצפי לעתיד של כוח אדם רופאים, מומחים ומתמחים, ברפואת המיילדות והגינקולוגיה בישראל, ולבחון באמצעות נוסחה את הצפי למספר רופאים ברפואת מיילדות וגינקולוגיה עד שנת 2025, בהתאם למציאות המשתנה של שוק הבריאות בישראל.

שיטות: מחקר תיאורי של מגמות עבר (2006-1995) ותחזית עתיד באמצעות נוסחה (עד 2025) של כוח אדם מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל.

תוצאות: לא קיים יחס מיטבי מוסכם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה לנשים באוכלוסייה. בנוסף, לא נמצא  מידע המאפשר תכנון כוח אדם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה. בישראל, היחס של מומחים במיילדות וגינקולוגיה מתחת לגיל 65 שנה ל-1,000 נשים מגיל 15 שנים ומעלה, היה 0.35 בשנת 2006 – 23% יותר מהיחס הגבוה הצפוי בארה"ב לשנת 2005. בשנת 2020, לצורך השוואה, צפוי היחס בישראל להיות ב- 18% גבוה יותר מהיחס הצפוי בארה"ב. היחס המחושב באמצעות הנוסחה מציג יציבות בהיצע המומחים במקצוע בישראל עד 2025. צפויה עלייה משמעותית במספר הנשים המומחיות במיילדות וגינקולוגיה, ומשמעות נתון זה מחייבת הערכה נוספת.
מסקנות: לשמירת איכות הטיפול, קיים צורך בניטור שוטף, ובתכנון מובנה ומושכל של משאבי אנוש במערכת הבריאות בכלל, ושל מומחים במיילדות וגינקולוגיה בפרט. המחקר בתחום זה לוקה בחסר, ולכן יש נדרשים מחקרים נוספים ואיסוף נתונים, לצורך הערכת איכות הטיפול וזמינותו, על פי הקשר בין צורכי כוח אדם רופאים לבין ביקושים צפויים במערכת הבריאות בישראל.

אבישי מלכיאל1, דוד חיניץ2, ליסה סולמני להמן3, מאיר ברזיס2

1אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, 2בית הספר לבריאות הציבור ולרפואה קהילתית על שם בראון, האוניברסיטה העברית, ירושלים,3המרכז לביו אתיקה, בית החולים בריגהם והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת הארוורד, בוסטון

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ביכולת הקפאת ביציות להשגת פוריות. טכניקות מתקדמות ובהן שיטת הוויטריפיקציה, הובילו לעלייה בשיעור ההצלחות. ההתפתחות הטכנולוגית מחייבת דיון ציבורי מחודש. שאלות רבות עולות: באילו מצבים יש להקפיא ביציות? מי המממן? מהי הרגולציה המועדפת?

מטרות: המטרה במחקר הייתה בחינת עמדות והעדפות ביחס להקפאת ביציות בהוריה מורחבת בקרב מספר קבוצות: רופאים מומחים, וחוקרים מתחום הביו אתיקה והרגולציה של מערכת הבריאות בישראל. 

שיטות: שאלונים שנבחנו בהם עמדות ביחס להקפאת ביציות הוצגו לכל מנהלי יחידות ה-IVF בישראל, ולמומחים בתחום הביו אתיקה והרגולציה של מערכת הבריאות.

תוצאות: בקרב שתי הקבוצות (רופאים/ביו אתיקאים ורגולטורים) קיימת תמיכה רחבה (כ-80%) בהקפאת ביציות, גם בהוריות של שימור פוריות מסיבות אישיות שאינן רפואיות טהורות. למרות זאת, מניתוח התשובות עולה הבדל בסיבות לתמיכה: בעוד שרוב הרופאים התומכים אינם מבינים מדוע למנוע מאישה החפצה בכך להקפיא את ביציותיה, הרי שבקרב העוסקים בביו אתיקה נובעת התמיכה מתחושה שאין ביכולתנו כחברה להגביל את חופש הפרט. התמיכה מלווה בהבעת חששות מההשלכות החברתיות והאתיות של יישום טכנולוגיה זו. גם בשאלת הרגולציה נחשף פער בין הקבוצות: רופאים תומכים ברגולציה באמצעות תקנות מנהלתיות, בעוד שחוקרים מתחום הביו אתיקה תובעים רגולציה קשיחה המתבססת על חקיקה ראשית.

מסקנות: למרות התמיכה בקרב שתי קבוצות המרואיינים בהקפאת ביציות מסיבות אישיות, הסיבות לתמיכה או להתנגדות נובעות ממניעים שונים. הטמעת טכנולוגיות רפואיות מתקדמות בתחום הפוריות מחייבת דיון בינתחומי מעמיק, תוך כדי שקלול נקודות הסתכלות רפואיות אתיות וחברתיות, ושקילת ההיבטים וההשלכות הרחבות של יישום טכנולוגיות אלו.
 

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.

סתוית א’ שלו¹, צבי בורוכוביץ², יואל זלוטוגורה³

¹המכון לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²מכון שמעון וינטר לגנטיקה של האדם, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לגנטיקה קהילתית, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

העיסוק בגנטיקה במדינת ישראל כולל מגוון רחב של תחומים, בין היתר בתחום החקלאות, המזון, הלבוש, הביוטכנולוגיה, התרופות (פרמקוגנטיקה), הפלילים וכמובן הרפואה. בסקירה זו ההתייחסות היא בעיקר לעיסוק בגנטיקה הרפואית. רוב המחלות הגנטיות נדירות, ועל פי הגדרתן הסיכון להיארעותן גדול מ-1 לכל 50,000 לידות חי. עמותות הורים וקבוצות תמיכה רבות טוענות זה מכבר, כי ההסתייעות בטכנולוגיה על מנת לאתר תחלואה במהלך ההריון גורמת למניעת לידתם של תינוקות בעלי שונות וחריגים. מצב כזה מביא לטענתן את הפרטים הלוקים להיות נדירים אף יותר. בהנחה כי השונות היא זו שמניעה את העולם, סביר כי מניעת השונות עלולה לעצור אותו. יתרה מכך, עצירת השונות עלולה לגרום לכך שהתייחסות האוכלוסייה הכללית וראשיה אל פרטים נדירים אלו תהא קטנה מאוד. מידת רצון החברה להשקיע ברווחתם ובטיפול של פרטים מעטים אלו תקטן, וההשקעה במחקר מחלות אלו תקטן או תופסק כליל. פרטים אלו יהפכו להיות מנודים מכל הבחינות האפשרויות, כולל מבחינה רפואית, סוציאלית ומשפטית.

העיסוק בגנטיקה רפואית במדינת ישראל החל כבר בשנות החמישים, על ידי רופאים מדיסציפלינות שונות, והגירוי לעיסוק זה נבע מהשונות הרפואית הרבה שהתגלתה באוכלוסייה הכללית בעקבות גלי העלייה הגדולים מכל קצווי התבל. עם השנים הפך העיסוק בגנטיקה רפואית בישראל ובעולם נחלתם של מומחים לגנטיקה רפואית.

המטרות בסקירה הנוכחית הן להציג את ההיסטוריה של הגנטיקה הרפואית בארץ ישראל, להתייחס לגנטיקה של האוכלוסיות השונות ולדרכי המניעה של מחלות גנטיות בישראל באוכלוסיה הכללית, במהלך ההריון ובילודים, ולהציג בדיקות גנטיות טרום השרשה.

דן טרנר¹, שי אשכנזי², פרנסיס מימוני³, רענן שמיר⁴

¹היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²מחלקת ילדים א’ והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³אגף ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ההמלצות אומצו על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

כמעט כל הילדים לוקים לפחות באירוע אחד של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis) עד גיל שלוש שנים. גסטרואנטריטיס חדה מהווה סיבה נפוצה מאוד לאשפוזים בישראל, אם כי השלשול מתבטא בדרך כלל בצורה קלה. קיימת שונות רבה בגישה לטיפול ולאבחון המחלה בישראל ובעולם.

המטרה במסמך הנוכחי היא להציג קווים מנחים לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים על בסיס המלצות אירופיות חדשות, תוך התאמתן למציאות האפידמיולוגית בישראל. העדויות שהתקבלו מחיפוש שיטתי בספרות הרפואית (Systematic review) רוכזו בטבלאות על פי חוזקן, והיוו את הבסיס להמלצות שאומצו באופן רשמי על ידי האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ISPGAN), החוג למחלות זיהומיות בילדים ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

נמצא, כי הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (Dehydration) הם איבוד משקל, זמן החזר נימיות ארוך, טורגור ירוד, מיעוט בהטלת שתן ונשימה בלתי תקינה. לרוב אין צורך בתרביות צואה או דם. טיפול הבחירה בהחזרת נוזלים הוא מיום מחדש בדרך פומית באמצעות תמיסות מתאימות (Oral Rehydration Solution ORS:), בעלי אוסמולריות נמוכה או מופחתת. אין להפסיק בתזונה, ועם סיום החזרת הנוזלים תוך כארבע שעות, יש להמשיך בתזונה רגילה כולל הנקה ולקטוזה. בדרך כלל אין צורך בטיפול בתרופות, הואיל והמחלה חולפת מעצמה תוך מספר ימים. אולם ייתכן כי טיפול בזנים מסוימים של פרוביוטיקה מפחית את משך התסמינים וחומרתם. טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ במרבית אירועי גסטרואנטריטיס חדה, אך יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה בשיגלוזיס בשלושת הימים הראשונים של זיהום בקמפילובקטר ובחולים נבחרים אחרים. יש צורך בחיסון הפעוטות בישראל נגד נגיף הרוטה, על פי ההמלצות מאירופה, ארה"ב ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

יישום עדויות המחקר בעבודה הקלינית יסייע באבחון וטיפול מרביים בגסטרואנטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

לידיה גביס, רענן רז

המכון להתפתחות הילד על שם וינברג, בית חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: רופאי ילדים בקהילה נדרשים לאתר ילדים שקיים לגביהם חשש ללקות בהתפתחות, כגון הפרעה בטווח (ספקטרום) האוטיזם, שיתוק מוחין, פיגור שכלי או הפרעת שפה, ולעקוב אחריהם. על מנת לבצע משימה זו נדרש ידע בסיסי, אך עדכני, בתחום התפתחות הילד והנירולוגיה של הילד. המשך הבירור לגבי הילד נעשה בדרך כלל במכונים להתפתחות הילד או במסגרות אחרות.

שיטות: במחקר הנוכחי נבדק הידע של רופאי ילדים בישראל באמצעות שאלון מקורי, בעזרת מדגם של 86 רופאים העוסקים ברפואת ילדים.

תוצאות: קיימת שונות גבוהה בין הרופאים ברמת הידע בתחום, וזו אינה מוסברת על ידי משתנים שונים, כגון מקום ההעסקה, שנות ניסיון, ותק או ביצוע בדיקות התפתחות. מרבית המשתתפים (64%) במחקר הביעו צורך בהכשרה בתחום זה.

רן בליצר1,2,3*, אמיליה אניס1, 4*,  דניאל גולדמן1, דיקלה דהן1, רועי סינגר1, איתמר גרוטו1,3

* תרומה שווה לכתיבת המאמר

1משרד הבריאות, 2שירותי בריאות כללית, 3המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 4בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע: מאז חודש מרץ 2009 מתפשטת בעולם מחלה עקב נגיף שפעת A/H1N1. הנתונים שפורסמו עד כה אודות מאפייני החולים, קבוצות הסיכון ופרוגנוזת החולים, הם חלקיים. האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות מבצע מעקב שוטף ומתמיד אחר החולים בישראל, נתונים המאפשרים ללמוד על מאפייני המחלה והתפשטותה בישראל.

שיטות: מתחילת ההתפרצות עד לתאריך 30.6.09 בוצעו חקירה אפידמיולוגית ובדיקת מעבדה לאימות המחלה לכל חשוד כחולה בישראל. החל מתאריך 1.7.09 בוצעו בדיקות המעבדה רק לחלק מהחשודים כחולים. אודות כל חולה נאספו ונותחו נתונים דמוגרפיים, קליניים ואפידמיולוגיים. נאסף גם מידע על אשפוזים מסיבות רפואיות. נותחו נתוני האגף לאפידמיולוגיה על החולים שאובחנו ודווחו עד ה-29.7.

תוצאות: 596 חולי שפעת A/H1N1 אובחנו מעבדתית בישראל עד ל- 30.6.09, מתוכם ל-476 הושלמה חקירה אפידמיולוגית. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) מהחולים הללו היו בני 30-10 שנים, ורק 5% היו בני 50 שנה ומעלה. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) היו גברים, 83% לקו בחום גבוה, 74% מהחולים דיווחו פרט לחום על שיעול בעת האבחנה, 59% דיווחו על נזלת, וכ-53% דיווחו על כאבי ראש וכאבי גרון, 64% מהחולים נדבקו בישראל, וכ-22% נדבקו בארה"ב. לשלושים-ושלושה חולים היו גורמי סיכון לתחלואה חמורה ו-4 חולים לקו בסיבוכים שהצריכו אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. בקרב 83.9% מהחולים, שעבורם ניתן היה לקבוע את תקופת הדגירה המשוערת, היא נעה בין 1 ל-4 ימים. תשע-מאות-חמישים-ושניים (952) חולים נוספים אובחנו עד ה-29.7.09, רובם עקב הדבקה מקומית, ל-822 מתוכם הושלמה חקירה אפידמיולוגית. מאה-עשרים-ושבעה (127) מהחולים בכל התקופה היו עם גורמי סיכון לתחלואה חמורה. שלושה-עשר (13) חולים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, 8 מהם על רקע גורמי סיכון ידועים למחלה, ו-3 חולים נפטרו.

דיון: מאפייני ההתפרצות בישראל דומים לאלו אשר נצפו במדינות מערביות אחרות. הנתונים אשר נאספו בשלבי ההתפרצות הראשונים מצביעים על מחלה המתפשטת בעיקר בקבוצות הגיל הצעירות, ואשר מתאפיינת בסימנים קליניים לא סגוליים. השקעה מתמדת בתשתיות איסוף המידע וניתוחו בזמן אמת יאפשרו למערכת האפידמיולוגית לספק נתונים חשובים אלה להמשך ההתמודדות עם התפרצות המחלה.    

איתמר גרוטו^1,2, חגי לוין^1,2, רן בליצר ^2,3

¹שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²החטיבה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ³אגף תכנון ומדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית

חיסונים יעילים לסיכול התפשטות נגיף פנדמיה, ולמניעת תחלואה ומוות הקשורות בזן מידבק של נגיף. הם מהווים עמוד תווך מרכזי בתכנון היערכות לפנדמיה של שפעת. פיתוח והפצה של חיסון לשפעת מהווים מרכיבים קריטיים בהיערכות לשפעת פנדמית. קיימים הבדלים ניכרים בין מדינות שונות מבחינת יכולות הייצור, סדרי העדיפויות והמשאבים של כל אחת מהן לכונן מדיניות יחד עם תוכנית לחיסון נגד שפעת עולמית.

במאמר זה נסקרים מאמצי הפיתוח הקיימים כיום במעבדות בעולם, וכן האפשרויות, הדילמות והשיקולים העומדים בפני מקבלי ההחלטות במדינות השונות, לקביעת מדיניות הקצאת משאבים לתרכיב במסגרת המוכנות לפנדמיית שפעת. החיסון כנגד נגיפי שפעת עונתית איננו צפוי להיות יעיל כנגד נגיף שפעת פנדמית, וכך כנראה גם בפנדמיה הנוכחית.

לנוכח זאת, על מאמצי הפיתוח להתמקד בייצור חיסונים יעילים כנגד טווח רחב של נגיפי שפעת, עונתיים ועולמיים, ועדיף להשקיע את המשאבים הנדרשים לפני הפנדמיה. חלוקה הוגנת של המשאבים המוגבלים בעולם מחייבת מתן תשומת לב לדילמות האתיות, תוך שיתוף פעולה בינלאומי רב-תחומי. 

רונית אלוני¹, רפי (רפאל-יוסף) חרותי ^{2, 3}

¹מרפאה לטיפול מיני, תל אביב, ²מרפאה לשיקום וטיפול מיני, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול מיני הוא טיפול זוגי בעל מאפיינים התנהגותיים במהותו, שבו לתרגול תפקיד קריטי בהצלחת הטיפול. בספרם Human Sexual Inadequacy  טענו מסטרס ו-ג'ונסון, כי אין דרך ללמד תפקוד מיני אלא על ידי תרגול עם בני זוג, ולכן דווקא מטעמים אתיים של קבלת כל הפונים לטיפול ומתן סיכויי החלמה שווים לכולם, הגו את הטיפול המיני בעזרת סרוגייט.

טיפול הסרוגייט הוא בעצם סוג של חונכות היוצרת מערכת יחסים של "אחד לאחד", ומאפשר תרגול של גישות טיפול שונות המקובלות בטיפולים התנהגותיים, כמו: העלאת דרגת קושי בהדרגה, פירוק משימות, מתן משובים, חזרות,  משחקי תפקידים, התאמת הסביבה ועוד. המיומנויות והתכנים המתורגלים קשורים בתפקוד מיני לקוי, אך גם בלמידת מיומנויות חברתיות, זוגיות ואינטימיות, שחסרונן אינו מאפשר ליחידים יצירת קשר זוגי שבו יוכלו להגשים את תפקודם המיני.

הנהלים האתיים חייבים להישמר בטיפול המיני בעזרת הסרוגייט כדי להגן על המטופלים ועל הסרוגייט. הטיפול בנוי על משולש טיפולי הכולל את המטפל, המטופל והסרוגייט. משולש זה פועל יחד להשגת מטרות הטיפול.

במהלך הטיפול נערכות בכל שבוע שלוש פגישות: מטפל מטופל, מטפל סרוגייט, ורק אחר כך מתקיימת פגישה בין המטופל לסרוגייט. בסיום הטיפול מסתיים הקשר בין הסרוגייט והמטופל.

במאמר זה נשפך אור על מורכבות הטיפול ועל השאלות האתיות המתעוררות מהפעלת הטיפול הלכה למעשה, תוך שימת דגש על זיהוי המטופלים שיכולים להפיק תועלת מטיפול מיוחד זה.

בנימין גזונדהייט

המרכז לרפואה תאית ואימונו תרפיה של סרטן בע"מ, טופ איכילוב, מרכז ויצמן, תל אביב

ישראל כץ וחב' העלו במאמרם המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה"  נושא חשוב מאד ורלוונטי

"הלכה למעשה": מבחינה הלכתית, רפואית ופסיכולוגית, יש לדון בכובד ראש בכשירותם של חולים שונים לצום ביום הכיפורים. המחברים דנו במאמרם בחולי סוכרת, אשר עלולים להיכנס למצב של היפוגליקמיה מסכנת חיים עקב הצום.