תוצאת חיפוש

דב זלוף¹, שמואל אבן-זהר ², רנטו פוסמן^1,3

¹קופת חולים כללית, מחוז דן פתח-תקווה, ²אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, ³המח' לרפואת המשפחה, מרכז רפואי רבין והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה במחקר הייתה לבדוק אם קיימים הבדלים ברמת החרדה, בתפיסת הסכנה, בהסתמכות על כוחות הבטחון, ובסימני מצוקה פסיכולוגית בעיתות מלחמה בין שתי קבוצות ניצולי שואה: יהודים מיוון ויהודים ממזרח - ומערב-אירופה - כל זאת בהתמודדותם הנפשית מול גלי הטרור כנגד האוכלוסייה האזרחית בישראל.

יהודי יוון תוארו כשונים הן על-ידי הנאצים, הן על-ידי יהודים שאינם יוונים והן על-ידי היוונים עצמם. עוז רוחם, לכידותם, נטייתם למרוד ולהתנגד, וכוחם הגופני - היו שם דבר במחנות הריכוז. לכל התכונות הללו יש עדויות מדויקות בספרי ההיסטוריה העוסקים בשואת יהודי יוון.

חמישים-ושמונה שנים לאחר השואה ולפני שייעלמו מעל דפי ההיסטוריה, נבדקו בכלים מדעיים חוסנם הנפשי של יהודי יוון ניצולי שואה מול גלי הטרור.

לשם כך מולאו ארבעה שאלונים שחוברו על-ידי פרופסור סולומון מאוניברסיטת תל-אביב, ואשר נמצאו מהימנים.

להלן המימצאים העיקריים: רמת החרדה הממוצעת של ניצולי שואה יוצאי יוון נמוכה באופן מובהק מזו של ניצולי השואה האחרים - ממוצע של 10.00 לעומת 16.48 (t=4.83, p>0.001) ממוצע תחושת המצוקה הפסיכולוגית בעיתות מלחמה בקרב יוצאי יוון היא 2.10 לעומת 2.65 בקרב ניצולי שואה האחרים (t=4.24, p<0.001); ממוצע מידת האמון בכוחות הביטחון בקרב יוצאי יוון הוא 3.67 לעומת 2.70 בקרב הניצולים האחרים (t=2,60, p<0,001); ממוצע תפיסת המצב כמסוכן בקרב יוצאי יוון הוא 2.75 לעומת 3.39 בקרב ניצולים אחרים (t=4.354, p<0,001); המוכנות להגירה מהארץ היא 1.02 בקרב יוצאי יוון לעומת 2.09 בקרב הניצולים האחרים (t=4.06, p<0.001).

תוצאות המחקר מאששות את ההשערה, שאכן יוצאי יוון מגלים חוסן נפשי ניכר ומובהק סטטיסטית בהשוואה מול ניצולי שואה שאינם יוצאי יוון.

ההבדלים בין יוצאי יוון לבין ניצולי שואה אחרים גדלו אף יותר כאשר נבדקו תת-קבוצות של אסירי מחנות הריכוז בלבד מכלל הניצולים.

לסיכום, ניצולי השואה אינם קבוצה אחידה המגיבה באופן אחיד לאירועים טראומטיים. לכן אין לראותם כמיקשה אחת, מאחר שהם נושאים עימם מיטען חברתי שונה וערכים אוניברסליים שאותם ספגו בארץ מוצאם.

אייל וינקלר, אלי רגב, ערן בר-מאיר, אריה אורנשטיין

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי שד מגיל סיליקון נמצאים מנוצלים באופן נרחב כאמצעי לשיחזור שד לאחר כריתה וכן בניתוחים קוסמטיים שמטרתם הגדלת השד ועיצובו. בשנות השמונים פורסמו מספר פרשות חולים שהועלתה בהם האפשרות לסיבוכים מערכתיים, ביניהם סרטן השד ומחלות ריקמת חיבור בנשים עם שתלים מכילי ג'ל סיליקון. בשנת 1992 הורה מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) על הגבלת ההשתלה של שתלי ג'ל סיליקון, והתיר את השתלתם למטרות שיחזור השד ובמספר מוגבל של נשים שהיו מוכנות להיכלל במחקר פרוספקטיבי. מאז הנחיית המינהל פורסמו עבודות מקיפות וממצות שבהן לא נמצא קשר בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין הגברת הסיכון להתהוות סרטן השד. במאמר קודם שפורסם בנושא מעל דפי 'הרפואה', נדונו תוצאות עבודות שנשלל בהן הקשר האפשרי בין שתלי שד מג'ל סיליקון לבין מחלות אוטואימוניות.

במאמר סקירה זה מסוכמת הספרות המקצועית העדכנית בנושא, שבה נשלל כל קשר בין שתלי סיליקון להגברת הסיכון לחלות בסרטן השד.

ליאורה באור, יצחק בליקשטיין

בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, והמח' לרפואת נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות

בסקירה זו נדונה סוגיית הורות לתאומים בעקבות טיפול בטכנולוגיית-עזר לפוריות. עם המעבר להורות נדרש מבני-הזוג לעבור שינוי ולהסתגל לדפוסים חדשים בתחום האישי, הזוגי, המשפחתי, החברתי והמקצועי. זוגות שעברו הפריה מלאכותית חווים דחק רב-עוצמה, העשוי לגרום למצוקה נפשית זמנית או כרונית בקרב שני בני הזוג. הריון תאומים לאחר הטיפול הכרוך בסיכונים, והתחושה של ההורים כי "ההריון יקר" (Premium pregnancy) מוסיפה לתחושת הדחק שלהם. הורות לתאומים היא קשה ומאתגרת, ובני-הזוג, שמיצו את משאביהם הנפשיים והגופניים במהלך הטיפול, צפויים להתמודד עם קשיים בתקופת הינקות. לנוכח המימצאים במחקר הנוכחי, יש להגדיר הורים אלו כקבוצת-סיכון, עקב החשש שיכולתם ההורית עשויה להיות נמוכה, ובעקבות זאת לפגוע בהתפתחותם וברווחתם הנפשית של ילדיהם. משום כך, חשוב להקדיש לקבוצה זו משאבים לתמיכה נפשית במהלך טיפולי הפוריות, לאורך תקופת ההריון ובשלב ההורות המוקדמת.

גלית ארטום, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תיסמונת דלקת כפורת הלב שלאחר ניתוח לב פתוח היא סיבוך נפוץ למדי. הגדרת התיסמונת מבוססת על הופעת התסמינים האופייניים: חום, דלקת בכפורת הלב ומימצאי מעבדה המאששים אבחנה של דלקת. במהלך השנים נערכו מחקרים לקביעת האטיולוגיה של התיסמונת (שלא ברור עדיין עם היא אוטואימונית ואם לאו), תוכל לתרום רבות להבנת דרך פעולתם של מנגנונים דלקתיים דומים ותוביל למציאת הטיפול המיטבי במאחר הנוכחי נסקרו עיקר המחקרים שפורסמו בנושא בעשרים וחמש השנים האחרונות.

ויקטור נסר, ג'יריס חכים, איבן נוי

המחלקה לאורתופדיה, בית-החולים האנגלי ומכון מאר בבית-החולים הצרפתי, נצרת

היצרות מלידה של עמוד-השידרה המותני מוגדרת כהיצרות של הקוטר האמצע-סגיטלי (Mid-sagittal diameter) של תעלת השידרה. במחקר הנוכחי בוצעה בדיקה סטטיסטית רטרוספקטיבית שנכללו בה 998 תוצאות של בדיקת טומוגרפיה מחשבית של עמוד-השידרה המותני (עש"מ)¹, כפי שפוענחו על-ידי אחד ממבצעי המחקר (א'נ'), תוך שימת דגש על שכיחות ההיצרות האמצע-סגיטלית (Mid-sagittal), בניסיון להסיק מסקנות לגבי הבדלי השכיחות של ההיצרות הן לפי מוצא אתני (יהודים-ערבים) והן לפי הפיזור הכללי לפי כל חוליה, ללא קשר למשתנים האחרים. נכללו באוכלוסיית המידגם 517 נבדקים ממוצא ערבי (51.8%) ו-48 ממוצא יהודי (48.2%). הגיל הממוצע של כל אוכלוסיית המידגם היה 44.8 שנה (טווח 83 - 5.0 שנה). פיזור לפי המין בשתי הקבוצות האתניות במאוחד: 55.7% זכרים ו-44.3% נקבות. נמצא כי אכן קיים הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות (ערבים ויהודים), קרי שכיחות-יתר של ההיצרות האמצע-סגיטלית מלידה בחוליות L5, L3 בנבדקים ממוצא ערבי. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות לגבי שאר החוליות.
 

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

תמיר פריטש, ערן ממן, אלי שטיינברג, אלחנן לוגר

מח' אורתופדית ב', המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב

פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי (posterior tibial tendon) הוא הגורם השכיח ביותר לעיווג כף הרגל השטוחה (flat foot deformity), אצל מבוגרים.

שריר האבוב האחורי (posterior tibial muscel) הוא המייצב הדינמי החשוב ביותר של הקשת האורכית, הפנימית, של כף הרגל (medial longitudinal arch) שינויים במירקם גיד האבוב האחורי גורמים להפרעה בסידור הקווי של סיבי הקולגן, לירידה ביכולת הגיד לעמוד בעומס, להופעת קרעים ולהתארכותו עד כדי הפרעה בתיפקוד. כתוצאה מכך קורסת הקשת האורכית, הפנימית של כף הרגל, ונוצר עיווג שטוח-קלוב (pes planovalgus) של כף הרגל.

הסיבה להתפתחות פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי שנויה במחלוקת, ומחברים שונים הציעו מספר הסברים אפשריים, הגיל הממוצע שבו מופיעה המחלה הוא ארבעים שנה. היא שכיחה יותר בבני אדם בעלי מאפיינים כדלקמן: לבנים, שמנים, שאינם עוסקים בספורט, הלוקים ביתר-לחץ-דם, וכן שכיחה היא יותר בין נשים מאשר בגברים.

איבחון המחלה קליני בעיקרו מתבצע על בסיס סיפור העבר (anamnesis) ועל-ידי בדיקה גופנית מדוקדקת. אמצעי דימות, צילומי הרנטגן בעיקר, מסייעים לדרג את חומרת המחלה ולתכנן את תהליך הטיפול.

Johnson ו- Strom, הבחינו בארבעה שלבים של התפתחות המחלה. בשלב הראשון, טרם נוצר עיווג (deformation); בשלב השני קיים עיווג גמיש; בשלב השלישי הופך העיווג לקשיח ולא ניתן להחזירו למצב תקין, ידנית; ובשלב הרביעי, בנוסף לעיווג הקשיח נוצרים שינויים ניווניים במיפרק הקרסול.

הטיפול במחלה מסווג לטיפול שמרני ולטיפול בניתוח. הטיפול השמרני כולל תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה ומידרסים ביומכניים או קיבוע בגבס. ככלל, יש לבצע טיפול שמרני בכל מקרה לפני ההחלטה על ניתוח, תוך התאמתו לשלב שבו נמצאת המחלה. גם הטיפול בניתוח מותאם לשלבים השונים של המחלה, והוא כולל הטריה של ריקמה חולה ותפירת קרעים, עם או בלי העברת גידים בשלב הראשון של פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי, העברת גידים משולבת עם תיקונים גרמיים בשלב השני וקיבוע מיפרקי כף הרגל והקרסול בתנוחה אנטומית, בשלבים השלישי והרביעי בהתאמה.

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

ליאת רימר (1), דורון רימר (2)

(1) שרות מבחן למבוגרים מחוז חיפה, (3) מח' לרפואה פנימית ה', המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

חולים הלוקים בדיכאון רבא (major depression) חשופים למחלת לב כלילית ברמת סיכון גבוהה פי שניים מאשר האוכלוסייה הכללית. אחד מכל שישה חולים לוקה בדיכאון נפשי לאחר אוטם שריר הלב (אש"ל). לנתון זה משמעות רבה, לאור העובדה שהדיכאון גורם סיכון עצמאי לתחלואה ולמוות ממחלת-לב לאחר אש"ל הגורם לעלייה של פי ארבעה, בשיעור התמותה של חולים אלו. למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות מחלת לב איסכמית, כמו גם של דיכאון נפשי. שינויים גופניים רבים המתרחשים בעת דיכאון לאחר אש"ל, מתווכים על ידי מערכת החיסון, וכוללים את הפעלת המערכת האוטונומית, את הפעלת טסיות הדם, את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים. שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה בתמותה ובתדירות הפרעות קצב לב אצל חולים אלו. לעומת זאת, ציטוקינים כגון אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6 המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון המתלווה לאש"ל, עלולים לגרום להופעת תסמינים נפשיים של דיכאון. עד כה לא נצטברו די נתונים כדי לענות על שאלת המפתח: "האם דלקת היא הבסיס המשותף לשתי המחלות, או שמא דלקת, המלווה אחת מן המחלות, גורמת להתהוות השנייה או להחמרתה". לאור ההשלכות של דיכאון נפשי לאחר אש"ל, על הפרוגנוזה ממחלת לב וממחלה כלילית, עולה השאלה המעשית, בדבר היכולת לצמצם את היקף התמותה לאחר אש"ל על ידי טיפול בדיכאון נפשי. במחקרים קליניים ראשוניים שבהם נבחנה אפשרות זו, לא נמצא שיפור בפרוגנוזה. ליקויים מתודולוגיים, מהווים רק חלק מההסבר לחוסר ההצלחה בטיפול. שינויים גופניים רבים המלווים דיכאון לאחר אש"ל, אינם חולפים לאחר טיפול ולא בעקבות הטבה קלינית בתסמינים הנפשיים. עובדה בעלת משמעות רבה. במאמר זה אנו עוסקים ביחסי הגומלין בין דיכאון נפשי, דלקת ומחלת לב איסכמית ובהשלכות האיבחוניות והטיפוליות של יחסים אלו.

דב וירגיליס

שירותי בריאות כללית, מחוז שרון-שומרון, מרכז בריאות הילד חדרה, מרפאת ריאות ילדים

לייפת כיסתית (ל"כ) היא המחלה התורשתית, קצובת החיים השכיחה ביותר באוכלוסייה הלבנה. המחלה היא רב-מערכתית ופניה רבים ומגוונים. מרבית חולי ל"כ ילקו באי ספיקת לבלב (אס"ל), מצב שבו החולה אינו יכול לעכל ולא לספוג מזון, ועליו ליטול תוספות של אנזימים בזמן הארוחה על מנת לשפר את הספיגה.

הגן ל-ל"כ מקודד לחלבון המכונה – cystic fibrosis transmembrame conductance regulatot (CFTR) הממוקם על-פי ממברנת תאי האפיתל, ומהווה תעלת כלור המשופעלת באמצעות cAMP.

המוטציות ל-ל"כ סווגו בהתאם לחומרת מחלת הלבלב, לזני סוגים עיקריים: מוטציות חמורות ומוטציות קלות. חולים הומוזיגוטים לשתי מוטציות חמורות יתאפיינו לרוב בתסמינים קשים של המחלה, כולל אס"ל. חולים הנושאים מוטציה קלה אחת לפחות, יתאפיינו בד"כ בתסמינים קלים יותר של המחלה, ללא אס"ל והפרוגנוזה שלהם תהיה טובה יותר. עובדות אלה מצביעות על השולטניות של המוטציות הקלות, המאפשרת פעילות שאריתית של ה-CFTR, ומונעת התפתחות אס"ל.

במיון אחר של המוטציות, על-פי מנגנוני הפעילות המולקולתית שבהן המוטציות השונות פוגעות בתיפקוד ה-CFTR, מתהוות חמש קבוצות. המוטציות המשתייכות לקבוצות 1,2 ו-3 הן מוטציות חמורות. בחולים אלה לא מתקיימת פעילות של הCFTR ומחלתם לרוב קשה וכוללת אס"ל. המוטציות המשתייכות לקבוצות 4 ו-5 הן מוטציות קלות, בחולים אלה מתקיימת פעילות שאריתי של ה-CFTR ומחלתם אינה כוללת אס"ל.

ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות בפיתוח שיטות לזיהוי מוטציות ל-ל"כ, ופיתוחה של השיטה למדידת הפרש הפוטנציאלים ברירית האף, הרחיבו בצורה משמעותית את מיגוון המחלות הנגרמות על-ידי פגם ב-CFTR, ובאופן פרדוקסי סיבכו את הדרך לאיבחון המחלה במקום לפשט אותה. עד שייקבעו מדדים חדשים לאיבחון המחלה יש לבססו בעיקר על הנתונים הקליניים ופחות על הוכחה מעבדתית.

גיא עמית, ראובן איליה, קרלוס כפרי

המערך לקרדיולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

מוות פתאומי שנגרם ממחלת-לב או מדום-לב הוא המרכיב העיקרי של תמותה בעולם המערבי. הניסיון לטפל במחלות אלו נמשך זה שנים רבות, ולמרות זאת הפרוגנוזה של החולים עגומה ביותר.

בשנת 2000 פורסמו הנחיות חדשות לטיפול במצבי חירום הקשורים במחלות-לב. הנחיות אלו כוללות, לראשונה, הוכחות מדעיות לכל פעולה טיפולית/רפואית ויש לגביהן הסכמה בין-לאומית. בשנתיים שלאחר מכן התפרסמו מאמרים נוספים על טיפולים פארמקולוגים ואחרים שהתבצעו בצורה מבוקרת. החידושים כוללים טיפול במכשירים להפסקת פירפור (דפיברילציה) אוטומטיים, חיצוניים, וכן תרופות חדשות בזמן ההחייאה, או התערבויות טיפוליות אחרות שנועדו למזער את הנזק למוח. במאמר זה ייסקרו חידושים מספר הקשורים בטיפול בדום-לב.

יצחק (צחי) בן-ציון (1,3), בלה צודקוב (2,3), ג'ולי צוויקל (3), חיים בלמייקר (2, 3)

(1) מרכז רפואי סורוקה לנגב, באר-שבע, (2) מרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, (3) אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

העיסוק במין למטרות מסחריות הוא נושא בעל השלכות רפואיות רבות.

בשנים האחרונות, התפרסמו מאמרים רבים על זנות, בספרות הרפואית והחברתית. אולם בעיון מחודש במאמרים אלה, מתברר כי מרביתם עוסקים בדעות ולא בידיעות המבוססות על עבודה ניסויית בשטח. מסתבר, לדוגמה, כי בעולם המערבי, הזונות אינן המקור העיקרי להפצת מחלות-מין בכלל, ולתיסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS) בפרט, כפי שמקובל לטעון. עוד מסתבר כי הכרת דרכי עבודת המין הממוסחר חשובה, היות ויש לכך השלכות בריאותיות, לדוגמה: הכרת הנוהג של קיום מין פומי (אוראלי) ללא שימוש בקונדום, עשוי להיות חשוב לרופאים מקבלי החלטות בתחום בריאות הציבור. בעבודת שטח נמצא כי רבות מהעוסקות במין ממוסחר אינן חולות נפש או מכורות לסם, חלקן, כך מסתבר, רואות בעיסוקן עבודה לגיטימית, שהגיעו אליה בשל בעיות כלכליות, על רקע מצבן המשפחתי ו/או האישי.

קיומו של מין ממוסחר שלא במסגרת החוק, הוא בעל משמעויות רפואיות, הן מבחינה טיפולית והן מבחינה מחקרית. כך לדוגמה, נמצא כי נשים העוסקות במין ממוסחר לוקות בקשיים נפשיים ובבעיות רפואיות והן אינן פונות לקבלת טיפול.

כדי להקיף את הנושא, כפי שנחקר עד כה, יובא בסקירה זו סיכום העבודות שנערכו בתחום תעשיית המין, לרבות עבודתנו האחרונה בנושא, שבוצעה בישראל.

אהובה לוסטיג

מח' שירותי רוקחות, בית-חולים "ברזילי"

רקע: לעתים רחוקות בלבד, מדווח, כחלק מהניהול, על קיום בקרה על עלות התרופות לשם שמירה על מסגרת התקציב. וזאת, חרף העובדה שקיימות שיטות שונות לבקרה שמטרתן להפחית בהוצאות על התרופות תוך הקפדה על כמות התרופות הדרושות למטופל. השיטות כוללות הקצאת תרופות והגבלתן ("ילקוט" תרופות), וכן תוכניות הדרכה לצוות הרפואי לגבי מתן מירשמי תרופות לחולים במגמה לצמצם, ובהתאם לצורך אף לבטל מתן תרופות מסויימות. ברור, כי לכל אחת מהשיטות יעילות מוגבלת.

מטרת העבודה: איתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות, והצגתם בצורה ברורה ונוחה ליישום.

שיטת העבודה: התרופות אשר נבדקו, הוגדרו תחילה (בהתאם לחוק Pareto) ונקבע שכל תרופה שעלותה השנתית עולה על סך 20,000 ₪ תוכנס לקבוצת הבדיקה. כאמור, עלותן של תרופות אלו נוגסות בחלק ניכר מתקציב התרופות של בית החולים. השינוי בכמויות ובעלויות בשנים 2000 ו-2001, נבחן על גבי גיליון מחשבי של Excell. ובנוסף, נבחן גם השינוי בעלות כתוצאה מהאינפלציה, כלומר, עלות התרופות שניתנו למטופלים בשנים 2000 ו-2001, חושבה על פי מחירן בשנת 2000.

תוצאות: בודדו חמישה גורמים עיקריים שהביאו לשינוי בתקציב התרופות בבית החולים: שינוי אינפלציוני, (1%-); הכנסת תרופות חדשות לטיפול (1.9%); הרחבת הצריכה בגין הוריות (אינדיקציות) קליניות חדשות (0.7%); הרחבת שירותים קליניים בבית החולים (3.4%) וצריכה בלתי מבוקרת, של תרופות שכיחות הנצרכות בכמויות גדולות בכל מחלקות האישפוז (8.9%-). כמו כן, זוהו התרופות אשר עלותן היוותה את הנטל הגבוה ביותר על תקציב התרופות של המרכז הרפואי: Antimicrobials (27.5%); תמיסות לעירוי בנפח גדול (11.0%); תמיסות לעירוי בנפח קטן של Sodium chloride (7.8%); זריקות של Tazobactam (Piperacillin & Tazocin) (5.6%); Fluoroquinolones (Ciproxin & Tarivid) (4.7%) וזריקות של Enoxaparine (Clexane) (4.6%).

שיטה זו מאפשרת איתור מהיר, היא פשוטה למדי, ויכולה לסייע ככלי ניהולי לאיתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות. באמצעותה ניתן לגבש תוכנית תקציבית שתענה על הצרכים מחד גיסא ותאפשר בדיקת סבירותן של ההוצאות, מאידך גיסא.