תוצאת חיפוש

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

ליאת רימר (1), דורון רימר (2)

(1) שרות מבחן למבוגרים מחוז חיפה, (3) מח' לרפואה פנימית ה', המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

חולים הלוקים בדיכאון רבא (major depression) חשופים למחלת לב כלילית ברמת סיכון גבוהה פי שניים מאשר האוכלוסייה הכללית. אחד מכל שישה חולים לוקה בדיכאון נפשי לאחר אוטם שריר הלב (אש"ל). לנתון זה משמעות רבה, לאור העובדה שהדיכאון גורם סיכון עצמאי לתחלואה ולמוות ממחלת-לב לאחר אש"ל הגורם לעלייה של פי ארבעה, בשיעור התמותה של חולים אלו. למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות מחלת לב איסכמית, כמו גם של דיכאון נפשי. שינויים גופניים רבים המתרחשים בעת דיכאון לאחר אש"ל, מתווכים על ידי מערכת החיסון, וכוללים את הפעלת המערכת האוטונומית, את הפעלת טסיות הדם, את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים. שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה בתמותה ובתדירות הפרעות קצב לב אצל חולים אלו. לעומת זאת, ציטוקינים כגון אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6 המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון המתלווה לאש"ל, עלולים לגרום להופעת תסמינים נפשיים של דיכאון. עד כה לא נצטברו די נתונים כדי לענות על שאלת המפתח: "האם דלקת היא הבסיס המשותף לשתי המחלות, או שמא דלקת, המלווה אחת מן המחלות, גורמת להתהוות השנייה או להחמרתה". לאור ההשלכות של דיכאון נפשי לאחר אש"ל, על הפרוגנוזה ממחלת לב וממחלה כלילית, עולה השאלה המעשית, בדבר היכולת לצמצם את היקף התמותה לאחר אש"ל על ידי טיפול בדיכאון נפשי. במחקרים קליניים ראשוניים שבהם נבחנה אפשרות זו, לא נמצא שיפור בפרוגנוזה. ליקויים מתודולוגיים, מהווים רק חלק מההסבר לחוסר ההצלחה בטיפול. שינויים גופניים רבים המלווים דיכאון לאחר אש"ל, אינם חולפים לאחר טיפול ולא בעקבות הטבה קלינית בתסמינים הנפשיים. עובדה בעלת משמעות רבה. במאמר זה אנו עוסקים ביחסי הגומלין בין דיכאון נפשי, דלקת ומחלת לב איסכמית ובהשלכות האיבחוניות והטיפוליות של יחסים אלו.

דב וירגיליס

שירותי בריאות כללית, מחוז שרון-שומרון, מרכז בריאות הילד חדרה, מרפאת ריאות ילדים

לייפת כיסתית (ל"כ) היא המחלה התורשתית, קצובת החיים השכיחה ביותר באוכלוסייה הלבנה. המחלה היא רב-מערכתית ופניה רבים ומגוונים. מרבית חולי ל"כ ילקו באי ספיקת לבלב (אס"ל), מצב שבו החולה אינו יכול לעכל ולא לספוג מזון, ועליו ליטול תוספות של אנזימים בזמן הארוחה על מנת לשפר את הספיגה.

הגן ל-ל"כ מקודד לחלבון המכונה – cystic fibrosis transmembrame conductance regulatot (CFTR) הממוקם על-פי ממברנת תאי האפיתל, ומהווה תעלת כלור המשופעלת באמצעות cAMP.

המוטציות ל-ל"כ סווגו בהתאם לחומרת מחלת הלבלב, לזני סוגים עיקריים: מוטציות חמורות ומוטציות קלות. חולים הומוזיגוטים לשתי מוטציות חמורות יתאפיינו לרוב בתסמינים קשים של המחלה, כולל אס"ל. חולים הנושאים מוטציה קלה אחת לפחות, יתאפיינו בד"כ בתסמינים קלים יותר של המחלה, ללא אס"ל והפרוגנוזה שלהם תהיה טובה יותר. עובדות אלה מצביעות על השולטניות של המוטציות הקלות, המאפשרת פעילות שאריתית של ה-CFTR, ומונעת התפתחות אס"ל.

במיון אחר של המוטציות, על-פי מנגנוני הפעילות המולקולתית שבהן המוטציות השונות פוגעות בתיפקוד ה-CFTR, מתהוות חמש קבוצות. המוטציות המשתייכות לקבוצות 1,2 ו-3 הן מוטציות חמורות. בחולים אלה לא מתקיימת פעילות של הCFTR ומחלתם לרוב קשה וכוללת אס"ל. המוטציות המשתייכות לקבוצות 4 ו-5 הן מוטציות קלות, בחולים אלה מתקיימת פעילות שאריתי של ה-CFTR ומחלתם אינה כוללת אס"ל.

ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות בפיתוח שיטות לזיהוי מוטציות ל-ל"כ, ופיתוחה של השיטה למדידת הפרש הפוטנציאלים ברירית האף, הרחיבו בצורה משמעותית את מיגוון המחלות הנגרמות על-ידי פגם ב-CFTR, ובאופן פרדוקסי סיבכו את הדרך לאיבחון המחלה במקום לפשט אותה. עד שייקבעו מדדים חדשים לאיבחון המחלה יש לבססו בעיקר על הנתונים הקליניים ופחות על הוכחה מעבדתית.

גיא עמית, ראובן איליה, קרלוס כפרי

המערך לקרדיולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

מוות פתאומי שנגרם ממחלת-לב או מדום-לב הוא המרכיב העיקרי של תמותה בעולם המערבי. הניסיון לטפל במחלות אלו נמשך זה שנים רבות, ולמרות זאת הפרוגנוזה של החולים עגומה ביותר.

בשנת 2000 פורסמו הנחיות חדשות לטיפול במצבי חירום הקשורים במחלות-לב. הנחיות אלו כוללות, לראשונה, הוכחות מדעיות לכל פעולה טיפולית/רפואית ויש לגביהן הסכמה בין-לאומית. בשנתיים שלאחר מכן התפרסמו מאמרים נוספים על טיפולים פארמקולוגים ואחרים שהתבצעו בצורה מבוקרת. החידושים כוללים טיפול במכשירים להפסקת פירפור (דפיברילציה) אוטומטיים, חיצוניים, וכן תרופות חדשות בזמן ההחייאה, או התערבויות טיפוליות אחרות שנועדו למזער את הנזק למוח. במאמר זה ייסקרו חידושים מספר הקשורים בטיפול בדום-לב.

יצחק (צחי) בן-ציון (1,3), בלה צודקוב (2,3), ג'ולי צוויקל (3), חיים בלמייקר (2, 3)

(1) מרכז רפואי סורוקה לנגב, באר-שבע, (2) מרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, (3) אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

העיסוק במין למטרות מסחריות הוא נושא בעל השלכות רפואיות רבות.

בשנים האחרונות, התפרסמו מאמרים רבים על זנות, בספרות הרפואית והחברתית. אולם בעיון מחודש במאמרים אלה, מתברר כי מרביתם עוסקים בדעות ולא בידיעות המבוססות על עבודה ניסויית בשטח. מסתבר, לדוגמה, כי בעולם המערבי, הזונות אינן המקור העיקרי להפצת מחלות-מין בכלל, ולתיסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS) בפרט, כפי שמקובל לטעון. עוד מסתבר כי הכרת דרכי עבודת המין הממוסחר חשובה, היות ויש לכך השלכות בריאותיות, לדוגמה: הכרת הנוהג של קיום מין פומי (אוראלי) ללא שימוש בקונדום, עשוי להיות חשוב לרופאים מקבלי החלטות בתחום בריאות הציבור. בעבודת שטח נמצא כי רבות מהעוסקות במין ממוסחר אינן חולות נפש או מכורות לסם, חלקן, כך מסתבר, רואות בעיסוקן עבודה לגיטימית, שהגיעו אליה בשל בעיות כלכליות, על רקע מצבן המשפחתי ו/או האישי.

קיומו של מין ממוסחר שלא במסגרת החוק, הוא בעל משמעויות רפואיות, הן מבחינה טיפולית והן מבחינה מחקרית. כך לדוגמה, נמצא כי נשים העוסקות במין ממוסחר לוקות בקשיים נפשיים ובבעיות רפואיות והן אינן פונות לקבלת טיפול.

כדי להקיף את הנושא, כפי שנחקר עד כה, יובא בסקירה זו סיכום העבודות שנערכו בתחום תעשיית המין, לרבות עבודתנו האחרונה בנושא, שבוצעה בישראל.

אהובה לוסטיג

מח' שירותי רוקחות, בית-חולים "ברזילי"

רקע: לעתים רחוקות בלבד, מדווח, כחלק מהניהול, על קיום בקרה על עלות התרופות לשם שמירה על מסגרת התקציב. וזאת, חרף העובדה שקיימות שיטות שונות לבקרה שמטרתן להפחית בהוצאות על התרופות תוך הקפדה על כמות התרופות הדרושות למטופל. השיטות כוללות הקצאת תרופות והגבלתן ("ילקוט" תרופות), וכן תוכניות הדרכה לצוות הרפואי לגבי מתן מירשמי תרופות לחולים במגמה לצמצם, ובהתאם לצורך אף לבטל מתן תרופות מסויימות. ברור, כי לכל אחת מהשיטות יעילות מוגבלת.

מטרת העבודה: איתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות, והצגתם בצורה ברורה ונוחה ליישום.

שיטת העבודה: התרופות אשר נבדקו, הוגדרו תחילה (בהתאם לחוק Pareto) ונקבע שכל תרופה שעלותה השנתית עולה על סך 20,000 ₪ תוכנס לקבוצת הבדיקה. כאמור, עלותן של תרופות אלו נוגסות בחלק ניכר מתקציב התרופות של בית החולים. השינוי בכמויות ובעלויות בשנים 2000 ו-2001, נבחן על גבי גיליון מחשבי של Excell. ובנוסף, נבחן גם השינוי בעלות כתוצאה מהאינפלציה, כלומר, עלות התרופות שניתנו למטופלים בשנים 2000 ו-2001, חושבה על פי מחירן בשנת 2000.

תוצאות: בודדו חמישה גורמים עיקריים שהביאו לשינוי בתקציב התרופות בבית החולים: שינוי אינפלציוני, (1%-); הכנסת תרופות חדשות לטיפול (1.9%); הרחבת הצריכה בגין הוריות (אינדיקציות) קליניות חדשות (0.7%); הרחבת שירותים קליניים בבית החולים (3.4%) וצריכה בלתי מבוקרת, של תרופות שכיחות הנצרכות בכמויות גדולות בכל מחלקות האישפוז (8.9%-). כמו כן, זוהו התרופות אשר עלותן היוותה את הנטל הגבוה ביותר על תקציב התרופות של המרכז הרפואי: Antimicrobials (27.5%); תמיסות לעירוי בנפח גדול (11.0%); תמיסות לעירוי בנפח קטן של Sodium chloride (7.8%); זריקות של Tazobactam (Piperacillin & Tazocin) (5.6%); Fluoroquinolones (Ciproxin & Tarivid) (4.7%) וזריקות של Enoxaparine (Clexane) (4.6%).

שיטה זו מאפשרת איתור מהיר, היא פשוטה למדי, ויכולה לסייע ככלי ניהולי לאיתור הגורמים המשפיעים על עלות התרופות. באמצעותה ניתן לגבש תוכנית תקציבית שתענה על הצרכים מחד גיסא ותאפשר בדיקת סבירותן של ההוצאות, מאידך גיסא.

יאיר ליאל, חנה קסטל

היח' למטבוליזם של מינרלים ומחלות עצם מטבוליות, השירות האנדוקריני והמח' לרפואה פנימית ג' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

רקע: מעט ידוע על האפידמיולוגיה של שיברי אוסטיאופורוזיס בישראל. הנתונים הקיימים מוגבלים לשיברי צוואר הירך וממוקדים באזור הגיאוגרפי של ירושלים.

מטרות: לבדוק את שיעור ההיארעותש ל שברים, במקומות שונים בשלד, כתוצאה מחבלה קלה עד בינונית. שברים כגון אלה מקובל ליחס לאוסטיאופורוזיס.

שיטות: במחקר נכללו כל הנשים והגברים מגיל 50 שנה ומעלה, שטופלו בחדר המיון ובחלקות האישפוז של המרכז הרפואי סורוקה בחודשים ינואר ובפרואר של השנים 1998-2001, בגין שבר חדש כתוצאה מחבלה קלה עד בינונית. התיעוד הרפואי של המטופלים נסקר בקפידה. הנתונים תועדו במסך מידע מחשבי לצורך מיון ועיבוד סטטיסטי.

תוצאות: אותרו 580 מטופלים (461 נשים ו-119), שנתוניהם תאמו את מדדי ההכללה של המידגם הנחקר, לאחר שלקו בשבר מסיבה של אוסטיאופורוזיס. שיעור ההיארעות של כלל שיברי אוסטיאופורוזיס באוכלוסיה של בני 50 שנה ומעלה בנגב, נאמד ב-1064/100,000 לשנה (רווח סמך ברמת בטיחות 95%: 1153; 981). נמצא ששיעור ההיארעות של שיברי אוסטיאופורוזיס אצל נשים גדול פי שלושה מאשר שיעורה אצל גברים [(1675; 1390) 1526/100,000 שברים לשנה בנשים לעומת (580; 408) 100,000/490 בגברים]. שיברי האמה הרחיקנית וצוואר הירך היו השכיחים ביותר בקרב נשים (25% כ"א). שכיחים פחות: שברים בעצם הזרוע (18%), בקרסול (12%), ובאגן (5%). השברים השכיחים ביותר אצל גברים היו שיברי צוואר הירך (39%), ושכיחים פחות: שברים בעצם הזרוע (18%), באמה הרחיקנית (15%) ובקרסול (14%). ב-2.5% מהמטופלים אובחנו שברים מרובים.

מנתוני מחקר זה ניתן ללמוד על אומדנים ראשוניים, מיקטיים, הקשורים בשיברי אוסטיאופורוזיס אצל נשים ואצל גברים בישראל. לא נכללו במחקר מרבית שיברי המעיכה של חוליות עמוד השדרה. דרוש מחקר נוסף על-מנת לאפיין אוכלוסיות ו/או קבוצות אתניות הנתונות בסיכון-יתר, על מנת למקד מאמצים למניעת שברים בקרבן.

אלי שחר, שרית רביד, ג'מיל אנדראוס

היח' לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

עיוורון הוא הסתמנות נדירה של מחלה כיפיונית, והוא מוגדר כאובדן כושר הראייה ללא אובדן הכרה, עם התפרצויות כיפיוניות המשתקפות ברישומת מוח חשמלית (רמ"ח)(1) (EEG). במאמרנו נסקור את הספרות המקצועית אודות העיוורון הכיפיוני אצל ילדים, וכן נדווח על ניסיון שנצבר במהלך הטיפול ב-26 ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני. הדיווח יתייחס לפירכוסים המתלווים, למימצאי רמ"ח ולדימות, ולתגובה לטיפול בתרופות, כלומר, אם חלף העיוורון כתוצאה מן הטיפול והאם רוסנו ההתקפים הכיפיוניים הנלווים.

תוצאות הטיפול של הקבוצה שטופלה על ידינו ואשר מימצאיה יובאו להלן, דומות במידה רבה למדווח בספרות, ועם זאת יש לציין כי זו הקבוצה הגדולה ביותר של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני שנסקרה. כל הילדים בקבוצה לקו בעיוורון מוחלט שנמשך בדרך כלל מספר דקות, למעט פעוטה אחת שלקתה בעיוורון כיפיוני בלידה. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים כלליים נלווים ב-3 מתוכם הושרו על-ידי גירוי אור חוזר, וברמ"ח נרשמו התפרצויות כיפיוניות כלליות. טיפול הבחירה בקבוצה זו היה באמצעות חומצה ולפרואית. העיוורון חלף אצל כל הילדים, הפירכוסים רוסנו לחלוטין ב-8 מתוכם, ואצל ה-2 הנותרים התמתנו באופן משמעותי. ב-10 ילדים נצפו פירכוסים מוקדיים נלווים בהתאמה להתפרצויות מוקדיות מרכזיות-אחוריות, כפי שהשתקף ברמ"ח אצל 2 נוספים נצפו אירועים של עיוורון בלבד ובהתאמה התפרצויות מוקדיות שהשתקפו ברמ"ח.

טיפול הבחירה בקבוצה היה באמצעות קרבמאזפין (Carbamazepine). העיוורון הכיפיוני חלף אצל כל הילדים והפירכוסים רוסנו. ב-3 ילדים מתוך 12 ילדים אלה, אותרו ליקויים מבניים של המוח. אסטרוציטומה כיסתית באחד מהם ודיספלזיה של ריקמת המוח בשניים האחרים. פעוטה אחת מביניהם לקתה בעיוורון כיפיוני בלידה אשר חלף בגיל 8 חודשים לאחר כריתת מוקד כיפיוני קבוע. בקבוצה נוספת בת 4 ילדים היה העיוורון הכיפיוני אחד הרכיבים של תיסמונת הכיפיון העורפי ע"ש Gastaut המורכבת מתסמינים של אובדן ראייה, מפירכוסים מוקדיים ומכאבי ראש צילחתיים (מיגרנוטיים). טיפול הבחירה בתיסמונת כיפיונית זו היה על-ידי קרבמאזפין במינון נמוך, יחסית, וכל התסמינים חלפו לחלוטין בתקופה של עד 4 שנים.

על סמך הדיווחים מן הספרות ובהתבסס על ניסיוננו ניתן להצביע על פרוגנוזה טובה של ילדים שלקו בעיוורון כיפיוני, בתנאי שיתקיים איבחון מהיר של הפירכוסים הנלווים או של התיסמונת הכיפיונית המלווה, ויינתן הטיפול בתרופות המתאים. מכל האמור לעיל, בכדי לשלול עיוורון אנו ממליצים לבצע רמ"ח לכל ילד הלוקה באיבוד ראייה פתאומי מסיבה בלתי ברורה.

שמי קרסו (1), טלי שמואלי (1), רונן ארנון (1), יצחק אשכנזי (1,2)

(1) המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל (2) אוניברסיטת בן-גוריון, נגב

רקע: שיעור האישפוז של חולים מחדר מיון, תלוי במשתנים דמוגרפיים, קליניים ואחרים. ממעקב רב-שנים עולה הרושם כי קיימת שונות בין בתי-החולים במאפייני אישפוז חיילים, וייתכן שבחלקם אף קיים אישפוז-יתר.

מטרות: לאפיין את מדיניות האישפוז של חיילים בבתי-החולים השונים, לאתר אם קיים אישפוז-יתר ולהעריך את עלותו הכספית.

שיטות: נסקרו שלושה בתי-חולים בצפון הארץ: מרכזי (א') ושני היקפיים (ב' ו-ג'), בתקופה שבין מאי 2002 ואפריל 2003. נבחרו, באופן אקראי, כ-20% מסיכומי האישפוז ונסקרו, ולכל אישפוז נקבעה הערכת סיכון לפי המימצאים הקליניים של חדר המיון. מימצא חריג הצדיק את האישפוז. נערכה השוואה בין בתי-החולים, על פי מדד הסיכון, של הנתונים כדלקמן: מספר הפונים למיון ולאישפוז, משך זמני האישפוז, האיבחונים, והאמצעים לאיבחון.

תוצאות: בתקופת הסקירה ביקרו בחדר המיון בבית-החולים המרכזי: 65+-1105, ב-ב': 39+-536, וב-ג': 54+-485 חיילים לחודש. מתוכם אושפזו 1.0%+-6.5%, 1.4%+-12.6. ו-2.7%+-11.8%, בהתאמה. לגבי כ-25% מהחיילים שאושפזו בבית-החולים המרכזי, לא אובחן בחדר המיון סיכון, לעומת לגבי כ-50%, בהיקפיים. אישפוז לא מוצדק היה קצר ביממה בית-החולים המרכזי, לעומת מישכו בשני האחרים. לא היה הבדל במשך תקופות האישפוז שהוגדר כמוצדק. עלות אישפוז ללא סיכון בכל אחד מבתי-החולים ההיקפיים היתה כפולה מעלותו במרכזי, והגיעה ל-5 מיליון ₪ לשנה, בשלושת בתי-החולים.

מסקנות: שיעור האישפוז מחדר המיון בבית-החולים המרכזי, קטן במחצית משיעורו בהיקפיים. שיעור האישפוז של חיילים ללא סיכון, בבית-החולים המרכזי (על פי המדד שתואר לעיל) נמוך ב-27% מאשר שיעורו בהיקפיים. הנטייה בבתי-החולים ההיקפיים לאישפוז-יתר, מוכפלת על ידי נטייתם להאריך את משך האישפוז. הסיבות לשיעור הגבוה יותר של אישפוז בבתי-החולים ההיקפיים, אינן ברורות. כנראה שהן קשורות בניסיון ובידע קליניים, ברצון להתחשב במרחק ממגורי הפונים, במדיניות אישפוז כלכלית וכיוצ"ב.

אורי הוכוולד, רון שאול

המח' לרפואת ילדים, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

קיימות מספר תופעות נירולוגיות שדווח עליהן בהקשר למחלת הכרסת (celiac disease) הן במבוגרים והן בילדים. בעבר נקשרו תופעות אלה לחסרים תזונתיים, ומאחר שהן מאובחנות גם בחולים שאינם לוקים בחסרים תזונתיים, הועלה חשד למנגנון חיסוני או רעלני (toxic). המטרה במאמר סקירה זה היא להביא את הנתונים הידועים בספרות על ההסתמנות העצבית של מחלת הכרסת בכלל ועל הידוע לגבי ילדים בפרט.

אברהים מרעי, גיל זנדמן- גודארד, יהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז לחקר מחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מחלות אוטואימוניות מייצגות מיגוון של מחלות, שביניהן זאבת אדמנתית מערכתית. במחלות אלה תוקפת מערכת החיסון מיגוון רחב של אנטיגנים עצמיים, וגורמת לפגיעה באיברי מטרה. לאחרונה נמצא, כי תאים מתים מהווים מאגר לאנטיגנים עצמיים המעוררים תגובה אוטואימונית בחלק מבני-האדם.

המנגנונים להשראת תהליך של מוות תאי מתוכנת (מת"מ) והתקדמותו כוללים גירויים חיצוניים, מסרים תוך-תאיים ותהליכי חיתוך חלבונים. במהלך מת"מ מתרחשות הפעולות הבאות: נדידה וחשיפה של מרכיבים תוך-תאיים על-פני ממברנת התא, פינוי שאריות התאים המתים על-ידי חלבונים מיוחדים ומערכת המשלים, ובסוף בליעתם על-ידי מקרופאגים.

בשנים האחרונות נאספו עדויות רבות לכך שתגובה אוטואימונית יכולה לנבוע כתוצאה מפגמים במסרים, בביצוע, במסלולי פינוי או בתהליך מת"מ. במאמר להלן נדון הקשר של מת"מ לפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ).

עזיז שופאני, רפאל סמואלוב

היח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי העמק, עפולה

סגירת פצעי על-ידי הפעלת לחץ שלילי - Vacuum Assisted Closure (VAC) - היא שיטה שנועדה לטיפול בפצעים באמצעות לחץ שלילי. הלחץ השלילי מופעל בצורה מבוקרת באמצעות משאבה מיוחדת, ומפוזר בפצע בצורה שווה ואחידה באמצעות ספוג מיוחד המכסה את הפצע. השיטה מתאימה לטיפול במיכלול נרחב של פצעים קשים לריפוי, כולל פצעי לחץ, פצעים על רקע סוכרת, אי-ספיקת ורידים, הקרנות וכן פצעים לאחר חבלות וניתוחים.

בעבודות קליניות רבות דווח על הצלחת השיטה בסגירת פצעים קשיי ריפוי, הן כשיטה עצמונית והן להכנת הפצעים לסגירה בניתוח. כמו-כן, בניסויי מעבדה הודגמו עלייה משמעותית במתן החמצן וזירוז תהליך הצמיחה של ריקמת הגירעון בפצע בעקבות הטיפול.

השיטה אינה מומלצת בחולים עם ממאירות, וכן בנוכחות תהליך זיהומי בעצמות שלא טופל, רקמות עם נמק באיברים או בחללי הגוף. תשומת-לב מיוחדת נדרשת ביישומה של שיטת טיפול זו בקרב חולים הנוטלים תרופות נוגדות-קרישה או לוקים בדימום חד בפצע. בסקירה להלן מדווח על שיטת הטיפול, ההוריות ליישומה, השפעות-הלוואי, הסיבוכים והוריות-הנגד.
 

אריה אלדד, תומר צור

המח' לכירורגיה פלסטית והיח' לכוויות, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה עין-כרם, ירושלים

פצעים קשים לריפוי מהווים מעמסה טיפולית כבירה ומחייבים השקעת משאבים רבים. למרות ההתקדמות בהבנתנו את הביולוגיה של פצעים קשים לריפוי ופיתוחן של דרכי טיפול חדשות, אין טיפול אחד המתאים לכל סוגי הפצעים ולכל החולים.

גורמים רבים - מקומיים ומערכתיים - מפריעים לתהליך הריפוי. הטיפול הקיים היום כולל הטרייה debridement)) בשיטות שונות, חבישות אוטמות הידרוקולואידיות, הסתייעות במרכיבי גדילה, חמצן בלחץ גבוה, תחליפי עור מהונדסים ועוד.

בעשור האחרון גובר והולך הטיפול בחבישת לחץ שלילי ( Vacuum Assisted Closure System- VAC) בחולים עם פצעים קשים לריפוי מגורמים שונים, כגון סוכרת, מחלות ורידים ופצעי לחץ. מניסיוננו, הודגמו תוצאות טובות בטיפול בפצעים על רקע סוכרת ואי-ספיקת ורידים, ותוצאות פחותות הודגמו בטיפול בפצעי לחץ. תוצאות מבטיחות הודגמו גם בפציעות חדות, ובעקבות זאת פחת הצורך בשיחזורים מיקרו-ואסקולריים, מחקרים פרוספקטיביים לבחינת יעילות ועלות הטיפול בהשוואה לשיטות אחרות אינם הכרחיים לצורך יישום נרחב ומושכל של השיטה.

מיכאל רייכל¹, דימיטרי לומלסקי², מיכאל טנצמן¹, אבינועם שטרן¹, בזיל קאופמן¹

המח' לאורתופדיה והמח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

תמס החוליות (Spondylolysis) במישלב עם התקת חוליה (Spondylolisthesis) בעמוד-השידרה של הצוואר מוגדר כשסע בקליפה שבין מישטח המיפרק העליון לתחתון של עמוד מיפרק (articular pillar), עם תזוזה קדמית של אחת מחוליות הצוואר. הפגם מופיע בדרך-כלל בגובה 6C, ורוב החולים מאובחנים לאחר חבלה כלשהי.

בחולים עם אנאמנזה של פגיעה בצוואר נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין בעיה מלידה לבין אירוע שנגרם עקב חבלה.

מיכל קאפמן, נטע אלון, דורון חרמוני

המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי

קיים מצב של תת-איבחון דיכאון ברפואה הראשונית כמענה לבעיה פותח כלי-עזר איבחוני המורכב משני שלבים לסקירת דיכאון.

המטרות במאמר להלן הן בדיקת יישום כלי-עזר זה ברפואה ראשונית יעילות ההסתייעות בו, ומידת המיתאם בין המימצאים העולים ממנו לבין התיעוד הרפואי ובדיקת שיעור הפנייה לרפואה הראשונית של חולים שאובחנו כלוקים בדיכאון.

לשם כך חולק למבקרים בחמש מירפאות ראשוניות שאלון למילוי עצמי המכיל פרטים דמוגרפיים ושלוש שאלות בנושא דיכאון. נבדקים שענו בחיוב על אחת מהשאלות לפחות נתבקשו למלא שאלון נוסף, מפורט ובעל רגישות גבוהה לאיבחון דיכאון. נבדק שיעור החולים שאובחנו כלוקים בדיכאון, הטיפול שניתן להם ומספר הביקורים של כל נבדק במירפאה במהלך חצי שנה.

חמש-מאות-חמישים-ואחד מטופלים מילאו את השאלון הראשון: 222 (40%) ענו בחיוב על אחת השאלות, 113 מתוכם (51%) הסכימו למלא את השאלון השני ו-15 מהם (13.3%) אובחנו כלוקים בדיכאון. רק בשלושה מהמאובחנים באופן זה נמצא רישום של דיכאון בתיק הרפואי. חמישה מטופלים (כ-4.4%) אובחנו על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון, אולם אבחנה זו לא עלתה מתוצאות השאלונים המלאים בבדיקת מידגם של 50 תיקים רפואיים מאלה שענו בחיוב על השאלון הראשון אך סירבו למלא את השאלון השני אובחנו 10 מטופלים נוספים (20%) על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון ו-12% עם בעיה נפשית כלשהי. מטופלים הלוקים בדיכאון פונים לרופא הראשוני 12.7 פעמים בממוצע בחצי שנה לעומת 7.14 בחולים שאינם לוקים בדיכאון (P>0.028).

לסיכום, מטופל הלוקה בדיכאון פונה לרופא בתדירות גבוהה יותר. ההסתייעות בכלי דו-שלבי לסקירה בקרב מטופלי מירפאה ראשונית מדגימה פערים משמעותיים בשיעורי האיבחון באמצעות הכלי לרשום בתיק הרפואי, ותועלתו של כלי סקירה זו מוטלת בספק. עם זאת, נראה כי מישלב של שלוש שאלות סיקור באוכלוסייה המצויה בסיכון ללקות בדיכאון (כגון המרבים לבקר במירפאה) יכול להיות כלי-עזר ראשוני יעיל לאיתור מטופלים הלוקים בדיכאון.