תוצאת חיפוש

אבשלום ליבוביץ', אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר, כי תהליכי דלקת ועקה חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, כולל יתר לחץ דם. אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע.

בשנים האחרונות הועלתה הסברה, כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה (Innate), כגון מאקרופגים, ומערכת החיסון הנרכשת (Adaptive), בעיקר לימפוציטים מסוג T, אחראים – לפחות באופן חלקי – לערור תהליכי הדלקת. עדויות ראשונות לכך ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים. אולם תחום זה של המחקר ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת.  עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד מערכת החיסון, פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת החיסון להתפתחות יתר לחץ דם, עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים. 

אורן שריג,  אברהם הס,  מרדכי ויצנבליט, אמיר אורון

המחלקה לכירורגיה של היד, המרכז הרפואי קפלן, רחובות

המחלה על שם דופויטרן מופיעה בכף היד והאצבעות. המחלה גורמת לכוויצה (Contracture) גוברת והולכת של האצבעות, ובעקבות זאת להפרעה בתפקוד היד התקין. הטיפול במחלה כיום מכוון לטפל בתסמיני המחלה ולא בגורם לה. בסקירה זו מפורטים הרקע למחלה, האבחון ודרכי הטיפול במחלה זו. ניתוח הוא לרוב הטיפול המקובל, והוא יכול לכלול כריתה מלאה או חלקית של החיתולית (Fascia) הנגועה או לחלופין חיתוך וניתוק של השרוכים.

לאחרונה, קיימת אפשרות טיפול חדשנית של זריקות של האנזים קולגנזה, שמטרתן לפרק באמצעות אנזימים את השרוכים המכווצים. טיפול זה מצטרף למערך הטיפולים המצויים בידי הרופא המטפל.

שלומית ריסקין-משיח

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

הדבקה סב לידה (פרינטאלית) בנגיף הכשל החיסוני הנרכש ((HIV של ילד מאימו מתרחשת במהלך ההריון, אך בעיקר במהלך הלידה ובעקבות הנקה. זיהוי מוקדם בהריון של אישה נשאית ל-HIV, וטיפול נאות בה ובילוד יכולים להקטין את שיעורי ההדבקה מ-45%-20% לשיעור הנמוך מ-2%-1%. לכן, במדינות מפותחות רבות מומלץ בעשור האחרון לבצע סקר של כל הנשים בתחילת ההריון ל-HIV, על מנת לאבחן נשאות בהקדם ולטפל בהן וכך למנוע הדבקת ילודים.

על פי נוהל משרד הבריאות בנושא "אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות שהיא נשאית HIV והטיפול בה", שיעורי איתור HIV באוכלוסייה הכללית נמוכים, ולפיכך מומלץ על בדיקות סינון רק לנשים הרות מקבוצות הסיכון ("כשהנשים או בני זוגן המיניים משתייכים לאחת מהקבוצות הבאות: מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה, צורכים סמים, ספקי שירותי מין ב"תעשיית המין", עולים ממדינות מאזורים אנדמיים לאיידס, וכן ילדיהן או אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים לא מוגנים בעת שהיו באזור אנדמי"). על פי אותו חוזר, יש לאבחן נשים אלו ולהפנותן לאחד ממרכזי האיידס בישראל, על מנת לקבל הסבר מקיף והסכמה קודם לבדיקה Opt-in approach)). בעשור האחרון אובחנו כ-10 הדבקות חדשות בשנה של ילדים, מהם 6-2 שנולדו בישראל.

במאמר זה נבחנת הסוגיה של הפעלת תוכנית סקר ל-HIV לכל הנשים בתחילת הריון בישראל, כפי שמבוצע במחלת העגבת ובמחלות נוספות. הכוונה היא להמליץ על בדיקתHIV  לכל הנשים ההרות כחלק משיגרת הבדיקות, כשהאישה רשאית לסרב לביצוע הבדיקה Opt-out approach)). בחינה מדוקדקת של ההצדקה לביצוע תוכנית סקר כזו על כל היבטיה, כפי שמוצג במאמרנו, מעידה על כך שהתוכנית אפשרית ואף כדאית, ועשויה להוות שלב נוסף במניעת המשך ההדבקה ב-HIV.

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

גיל הררי^1,2

¹מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מובהקות סטטיסטית, המכונה גם ערך הp- (p-value), ורווח סמך (Confidence Interval), הם מדדים סטטיסטיים נפוצים ועיקריים בניתוח סטטיסטי של מחקרים בתחום הרפואה ומדעי החיים. מדדים אלו מספקים מידע משלים לגבי ההסתברות הסטטיסטית והסקת מסקנות לגבי המשמעות הקלינית של מימצאי מחקר. בסקירה זו מובאות השיטות, נערכת השוואה ביניהן, תוך עמידה על התאמתן לצרכים שונים בניתוח תוצאות מחקרים, וניתן הסבר באילו מצבים מומלץ לנקוט בכל שיטה.

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ואוניברסיטת תל אביב

ד"ר יוסף חזנוביץ', איש ביאליסטוק, סטודנט לרפואה מצטיין, בוגר אוניברסיטת קניגסברג ואלמן חשוך ילדים, הקדיש את חייו לציונות, לעזרת עניי עמו, לרפואה ולהקמת בית ספרים לאומי בירושלים.
 

אוסף הכרוניקות שפורסמו בעיתון הרפואה, ינואר 2014

דודו דגן¹, הדר מרום¹, יצחק קרייס^1,2 

¹צה"ל, חיל הרפואה,²המחלקה לרפואה צבאית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים

ביום ה-8 בנובמבר 2013, פקדה את איי הפיליפינים סופת טייפון רבת עוצמה שזכתה לכינוי "יולנדה" וזרעה הרס רב. דווח על כ-4,000 הרוגים ועוד 1,600 נעדרים, כמיליון בתים הרוסים וכ-4,000,000 תושבים שנותרו ללא קורת גג. הסופה הוגדרה על ידי התושבים כחזקה ביותר אי פעם.

איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ, מספק תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.

בעבר עסקנו במספר נושאים שכוסו על ידי כתב העת IMAJ, וביניהם ניתן למנות את הבאים: (1) ייצוג מגוון המרכזים הרפואיים והמחקריים בישראל ב- IMAJ, (2) שיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים-מחקריים בישראל וכיצד הוא מתבטא בכתב העת, (3) ביטוי לשיתוף פעולה בין מרכזים ומדענים ישראלים וזרים, (4) התייחסות כתב העת לנושאים רפואיים ייחודיים לישראל, לדוגמה, כיצד מטפל IMAJ בקשת הדמוגרפית והאתנית בישראל, בנושא השואה וניצוליה, צה"ל וכיו"ב. 

דרורית הוכנר-צלניקר¹, שמחה יגל²

¹הנהלת מחלקת נשים ויולדות, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים, ירושלים, ²הנהלת אגף נשים ויולדות, בית חולים הדסה, ירושלים 

מחברת מכותבת: דרורית הוכנר-צלניקר, מחלקת נשים ויולדות – הנהלה, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה, הר הצופים, ירושלים 91240

ביום ה-27.4.2012 התקיימה ישיבה של מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, בהתייחס לפסיקת שופט בית המשפט העליון אליעזר ריבלין בנושא "הולדה בעוולה". הדיון עסק בנושא: האם על האיגוד למיילדות וגינקולוגיה להגיש לבית המשפט העליון רשימת אבחנות שעל פיהן תיקבע זכותן של ועדות להפסקת הריון לפני שלב החיות לאשר או שלא לאשר  הפסקות הריון?

לאחר דיון סוער, ולחודם של קולות מעטים, נפלה החלטה על הקמת ועדה בראשות דרורית הוכנר-צלניקר, ובהשתתפות אריה הרמן, רוני טפר ושמואל לוריא. ביום ה-28.11.2012 הוצגה טיוטת נייר העמדה  של חברי הוועדה, בפני המועצה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, והפורום החליט שלא לקבל את טיוטת ניר העמדה ברמה העקרונית. כלומר, ללא התייחסות לפרטי הטיוטה, החליט הפורום ברוב קולות שאין מקום לכבול את ידיהם של חברי הוועדה להפסקת הריון, וכי יש להמשיך לעבוד בעמימות לגבי הקריטריונים העובריים להפסקת הריון לפני גיל החיות.

מיכל מקל¹, רויטל לינדר¹, בשארה בשארה¹, יורם קלוגר¹, אורטל בר-און¹ , דורון פישר² 

¹המערך לכירורגיה כללית, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³המחלקה לדימות, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה 

הקדמה: אדנומה בודדת היא הסיבה ליתר פעילות של בלוטת יותרת התריס ב-85% מהחולים. הניתוח המומלץ בחולים הלוקים באדנומה בודדת הוא כריתת הבלוטה בגישה זעיר פולשנית. לקראת ניתוח בגישה זו, יש לאתר ולמקם את הבלוטה הנגועה.  לעיתים הבלוטה אינה מזוהה בשיטות המקובלות – מיפוי בלוטת יותרת התריס ועל קולוגרפיה. בדיקת טומוגרפיה מחשבית ארבע ממדית (4D-CT) נמצאה יעילה לאיתור ומיקום בלוטת יותרת תריס מוגדלת. מאפיינים ייחודיים בבדיקה מאפשרים זיהוי בלוטת יותרת תריס מוגדלת והבחנתה  מקשריות אחרות.

מטרות: לבדוק דיוק בדיקת  4D-CT באיתור אדנומה או אדנומות של בלוטת יותרת התריס טרם ניתוח בגישה ממוקדת.

שיטות מחקר: בין התאריכים יולי 2010 ועד יוני 2012 נותחו במחלקתנו 69 חולים באבחנה של יתר פעילות ראשוני של בלוטת יותרת התריס. בדיקת 4D-CT בוצעה לפני ניתוח ב-27 חולים. באופן רטרוספקטיבי לוקטו מהגיליונות האלקטרוניים תיאורי בדיקות הדימות שבוצעו לפני הניתוח ובמהלכו, מספר הבלוטות שנכרתו ומיקומן והתשובות הפתולוגיות.

תוצאות: בבדיקת ה-4D-CT הודגמה אדנומה אחת ב-26 חולים. בארבעה  חולים שזוהתה בהם  אדנומה בודדת בבדיקת  4D-CT, נמצאה בניתוח יותר מבלוטה אחת מוגדלת. שישה עשר חולים מתוך קבוצת המחקר נותחו בגישה זעיר פולשנית עם חקירת (אקספלורציה) בבלוטת יותרת תריס אחת בלבד. בשלושה חולים בוצעה חקירת צוואר חד צדדית ובשמונה חולים בוצעה חקירת צוואר דו צדדית.  לבדיקת ה-4D-CT נמצאה רגישות של 81.4% וערך ניבוי חיובי של 100% בקבוצת חולים זו. 

מסקנות: בדיקת ה-4D-CT היא כלי נוסף ולא פולשני לאיתור בלוטת יותרת תריס מוגדלת לפני ניתוח. נדרש מחקר נוסף, על מנת לקבוע את מקומה של הבדיקה במכלול הבדיקות העומדות לרשות המטפל באבחון חולים אלה.

ברק נהיר^1,2, דינה רחל צימרמן², יצחק אפלבאום², נחום קובלסקי²

¹שירותי בריאות מכבי, תל אביב, ²טרם – מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

הקדמה: בהנחיות החדשות של החברה למחלות זיהומיות שפורסמו לאחרונה, מומלץ להימנע מביצוע צילומי בית החזה באופן שגרתי לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים יציבים קלינית. ההמלצה מתבססת על תוצאות מחקרים שהתוצאה שנמדדה בהם הייתה הזמן העובר עד להחלמה ולא מתן אנטיביוטיקה. אולם ההשפעה של עודף טיפול אנטיביוטי אפשרי העלול להיווצר  מגישה קלינית זו, לא עלתה לדיון.

מטרות: המטרה במחקר הייתה לכמת כמה ילדים עם סימנים קליניים המכוונים לאבחנה של דלקת ריאות  היו מקבלים טיפול אנטיביוטי ללא צורך, אם צילום בית החזה לא היה מתבצע.

שיטת המחקר: במערכת של מרכזים לרפואה דחופה נבחנו תיקים רפואיים של ילדים מגיל חודשיים ועד 10 שנים, עם תלונה עיקרית של חום, שיעול או קוצר נשימה, אשר עברו צילום בית החזה במהלך ההערכה. נתונים דמוגרפיים וקליניים שולבו יחד עם הפענוחים הסופיים של צילוני הרנטגן שבוצעו על ידי רדיולוגים בכירים. צילום רנטגן הוגדר כחיובי אם בפענוח צוינה עדות לתסנין או  לדלקת ריאות.

תוצאות: במהלך תקופה של שנה נבחנו תיקים של 3,343 ילדים שהתאימו לקריטריונים להכללה במחקר. בקרב 877 מטופלים התגלו במהלך הבדיקה הגופנית מימצאים מכוונים לדלקת ריאות. מתוך אלו, ל-433 (48.6%) היו צילומי חזה תקינים. מתוך אלו עם צילומי בית חזה שפורשו כשליליים, ל-305 (68.8%) מהם היו חרחורים או קרפיטציות באזינה.

דיון: מימצאי המחקר תואמים למימצאים של חוקרים אחרים במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים שמצאו צילומי בית חזה "שליליים" במחצית לערך מהילדים עם מימצאים קליניים של דלקת ריאות.

מסקנות: הסתמכות על בדיקה גופנית בלבד לצורך אבחון של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, עלולה לגרום לאבחון יתר של דלקת ריאות באופן קליני משמעותי. נדרשת התחשבות באפשרות זו, טרם פרסום בתפוצה רחבה של קווים מנחים לטיפול התומכים במתן אנטיביוטיקה על בסיס אבחנה קלינית בלבד.

אייל יצחיאק

המחלקה לנירוכירורגיה, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה.

הטיפול בקרינה נחשב זה מכבר כקו הטיפול הראשון בחולה עם לחץ מגרורה על חוט השידרה. מתן טיפול זה התבסס על סדרות של פרשות חולים שהוצגו בעבודות משנות השמונים של המאה הקודמת, אשר הראו שאין יתרון בטיפול בחולים אלו בניתוח ובקרינה לעומת הטיפול בקרינה בלבד. הטיפול בניתוח נשמר רק למצבי חירום, כאשר הטיפול בקרינה נכשל. הניתוח המקובל בתקופה זו היה כריתה של קשת החוליה (למינקטומיה), בעוד שהרוב המכריע של גרורות לעמוד השידרה פוגעות בגוף החוליה או בפדיקל. כפועל יוצא מכך, ניתוח זה לא רק שלא שיחרר את הלחץ מחוט השידרה, אלא גרם לפגיעה בחלק היחיד בחוליה שלא נפגע מהשאת (Tumor) – חלק שהיווה מרכיב עיקרי בשמירה על יציבות עמוד השידרה. כך תרם ניתוח כזה להתפתחות של חוסר יציבות בעמוד השידרה, להיווצרות קיפוזיס מקומי ולהגברת הלחץ על חוט השידרה.

שרה אבו-גאנם¹*, אליעזר סידון^1*, שי שמש¹, אמיר אמיתי¹, נסים אוחנה^1,2

*תרומת מחברים שווה

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, ²היחידה לניתוחי עמוד השידרה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

תסמונת הלחץ השאתי של גרורות על חוט השידרה מהווה סיבוך שכיח של מחלת הסרטן, ועשויה לגרום כאב ופגיעה בלתי הפיכה בתפקוד העצבי. ברוב החולים נגרמת תסמונת זו עקב דחיסת שק הקשית ומרכיביו על ידי גוש שאתי של גרורות על קשיתי. זיהוי מוקדם של המאפיינים הקליניים של תסמונת הלחץ על חוט השידרה ("לחץ שידרתי"), מהווה את הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר לטיפול מוצלח. אבחון לחץ שאתי של גרורות על חוט השידרה תלוי בהדגמת גוש שאתי הדוחק את השק התקלי, ותהודה מגנטית היא שיטת הדימות הטובה ביותר העומדת כיום לרשות הקלינאי. הטיפולים המקובלים כיום הם קרינה או ניתוח, במטרה להקל על תסמינים של כאב, ולשפר או לשמר את התפקוד העצבי.