תוצאת חיפוש

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

יקי כהן, דני פליס

מח' אף, אוזן וגרון ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

ביופסיה מבית הדיבור באמצעות סיב אופטי גמיש דרך האף ובאִלְחוּש מקומי היא פעולה אִבְחוּנית מהימנה, בטוחה וקלה ליישום. בעבודה הנוכחית מדווח על סקירה של שלושים ביופסיות בשיטה זו ב-29 חולים שהופנו למִרְפָּאָת הקול והבליעה בין התאריכים מרס 2006 עד ינואר 2007.

הגיל הממוצע היה 70 שנה (טווח הגילים 48 עד 86 שנה). עשרים ושישה חולים (89%) לקו במחלות רקע, כגון מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, היסטוריה של אירועי מוח ומחלות נירולוגיות.

בשבעה עשר (57%) מהחולים שהופנו לצורך ביופסיה ממיתרי הקול "נחסך" הצורך לעבור ניתוח בהרדמה כללית לקביעת אבחנה פתולוגית בלבד. בשלושה (10%) מהחולים עלה מהביופסיה חשד לתהליך ממאיר, אשר כיוון את הצוות הרפואי להמשך הבירור והטיפול בחדר ניתוח. בקרב 82% מהחולים שהופנו עם חשד גבוהה לנגע ממאיר, איששו תוצאות הביופסיה במִרְפָּאָה את האבחנה של סרטן אפיתל תאי קשקש של הלוע, וההחלטות בנוגע להמשך הבירור והטיפול ניתנו תוך פרק זמן קצר מרגע ההפניה לפעולה.

לא נִצְפּוּ סיבוכים משמעותיים במהלך הפעולה ולאחריה. בנבדק אחד אירע שיאוף של רוק לאחר אִלְחוּש בית הדיבור, שגרם לשיעול חזק. הפעולה הופסקה וחודשה לאחר המתנה של מספר דקות. בשני חולים החל דימום קל מהאף שפסק באופן עצמוני, ללא כל התערבות. ביצוע הביופסיות במִסְגרת אמבולטורית באִלְחוּש אזורי קיצה את זמן ההמתנה להליך לשבוע עד שבועיים וביטל את הצורך בהכנת החולים להרדמה כללית, על כל המשתמע מכך.

להערכתנו, פעולה זו תהפוך לשכיחה ותהווה חלופה טובה לשיטה המקובלת כיום, של נטילת ביופסיות בהרדמה כללית בחדר ניתוח.

אמנון קירו, זהר מור

לשכת הבריאות המחוזית ת"א, משרד הבריאות

שפעת היא מחלה נגיפית עונתית של דרכי-נשימה, הגורמת לתחלואה רחבת היקף ובעלת פוטנציאל מגפתי. ערכי ה-R0, האומדים את מספר העלולים להידבר מכל חולה, הם בין 1.5-3. שיעורי התחלואה והסיכון לתמותה גבוהים יותר בקרב קבוצות הסיכון, הכוללות מבוגרים מעל גיל 65 שנה וחולים במחלות כרוניות, שמצבם הבריאותי עלול להתערער כתוצאה מהזיהום.

ניבה אזוז, קטרין תומס, יונה יפה, מיכל כץ, מיכאל וינגרטן, אנדרה מטלון

המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי רבין, בית-חולים בילינסון ומחוז תל-אביב-יפו ודן פתח-תקווה, שירותי בריאות כללית, והפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

טיפול באספירין במטופלים עם סוכרת מפחית באופן מובהק אירועים קרדיווסקולריים, הן כמניעה שניונית  והן כמניעה שלישונית. על-פי קווי ההנחיה של האגודה הישראלית לסוכרת שהתפרסמו בשנת 2005*, מומלץ לכל המטופלים עם סוכרת שהם בעלי סיכון קרדיווסקולרי מוגבר, ליטול אספירין כמניעה שניונית.

המטרה במחקר הייתה לזהות משתנים הקשורים ליישום ההנחיות לנטילת אספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בישראל. 

במחקר חתך שנערך בקרב מטופלים של 4 רופאי משפחה במירפאה ראשונית בתל-אביב, נבדקו 100 מטופלים חולי סוכרת שנבחרו באקראי. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות מחשביות. ניתוח סטטיסטי בוצע לשם איתור קשר בין טיפול באספירין, מדדים רפואיים ונתונים אישיים של המטופלים.

מתוך 100 המטופלים חולי הסוכרת שנבדקו, 61% נטלו אספירין. שיעור נטילת אספירין בקרב נשים (62%) וגברים (60%) היה דומה וללא הבדל מובהק סטטיסטית, אך נמצאה נטייה לאי נטילת אספירין בגיל צעיר (P<0.02). בנוסף, נמצא בעיקר קשר חזק בין נטילת אספירין לבין המצאות מחלת לב איסכמית, כמניעה שלישיונית(P<0.003) . מעבר לזאת, לא נמצא קשר בעל מובהקות סטטיסטית לנטילת אספירין בקרב חולי סוכרת לעומת ההיצמדות לקווי הנחיה אחרים בסוכרת, כגון נטילת מעכבי האנזים המהפך או סטטינים או הנטייה להקפיד על רמות HbA1c, כולסטרול ולחץ-דם. בנוסף, לא נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין נטילת תרופות נוגדות-קרישה אחרות לבין אי-נטילת אספירין, ולא נמצא קשר סטטיסטי מובהק למחלת כיב עיכולי והשפעות-לוואי אחרות.

לסיכום, שיעור נטילת האספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בתל-אביב גבוה יחסית ודומה לנתונים המתוארים במדינות המערב. עם זאת, נטילת אספירין כמניעה שניונית בקרב חולי סוכרת, ובעיקר הצעירים יותר, נוטה להיות נמוכה בהשוואה למניעה שלישונית.

ג'סטין גרוד¹, ארנון ד' כהן^1.2.3, דניאל א' ורדי^2,4, יעקב דריהר^1,2,3

¹בית-הספר לרפואה בינלאומית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות כללית, ⁴קופת-חולים לאומית

מבקרים תכופים במירפאה משפיעים על נגישות שירותי הבריאות ואיכותם, עלות הטיפול והנטל על הרופא הראשוני. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק מהם המאפיינים של מבקרים תכופים במירפאה הראשונית ולאפיין את דפוסי צריכת השירותים הרפואיים של מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית.

נערך מחקר מקרה-בקרה בקרב מבוטחים מעל גיל 19 שנים במירפאה ראשונית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אשר כלל מבקרים תכופים וביקורות. מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים נאספו מתוך הרשומה הרפואית המחשבית. נבדקו הקשרים בין גורמים אלו לביקורים תכופים ובין ביקורים תכופים לצריכת שירותי בריאות שונים.

נכללו במחקר 118 נבדקים בקבוצת המקרים ו-121 בקבוצת הבקרה (59% נשים, גיל ממוצע 39.6±14.9). מבקרים תכופים נטו לצרוך יותר הפניות לייעוצים, בדיקות מעבדה ודימות, יותר מרשמים וביקרו יותר במלר"ד בהשוואה לקבוצת הבקרה, וקיבלו יותר ימי מחלה. לאחר תקנון לגיל ומין, מבקרים תכופים נטו יותר ללקות במחלה כרונית (יחס הסיכונים (OR): 4.46, רווח סמך של 95% (CI): 1.86-10.71(, לצרוך תרופות למחלות כרוניות (OR=3.31, 95% CI: 1.57-6.99), ללקות במחלות של מערכת השלד (OR=2.08, 95% CI: 1.02-7.49) ולהיות בעלי מוצא בדואי-אפריקני (OR=2.77, 95% CI:1.02-7.49).

לסיכום, מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית מהווים אתגר למירפאה הראשונית, בהיותם צרכנים משמעותיים של שירותי בריאות, חולים במחלות כרוניות, וצרכני הפניות לשירותים שונים בשכיחות גבוהה יותר.

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

רוברטו איינבינדר¹, מיכל שני^2,1, רינה רוזנברג^2,1, ששון נקר^2,1, שלמה וינקר^2,1

¹המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שיעור חיסוני השפעת בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה ירד בשנת 2006 לאחר צבר של פטירות שיוחסו בתחילה לחיסוני השפעת. המטרה הייתה ללמוד מהי השפעת האירועים על מידת ההמלצה של רופאי המשפחה למטופליהם להתחסן.

שאלון אנונימי חולק לרופאי משפחה לאחר עונת חיסוני השפעת בשנת 2006. השאלון כלל שאלות לגבי מידת ההמלצה על החיסון לאוכלוסיות שונות, והאם הרופא עצמו ובני-משפחתו התחסנו.

מאה-עשרים-ושניים רופאים מילאו את השאלון: 74.5% סברו כי קיימת אפשרות קלושה לקשר בין האירועים או שאין קשר כלל בין התמותה והחיסון. למרות זאת ניצפתה ירידה מובהקת בשיעור הרופאים שהמליצו על חיסוני השפעת לקשישים (32.3% לעומת 57.4% P<0.05) ולחולים במצב כרוני (39.0% לעומת 64.8% P<0.05). לא ניצפה שינוי בשיעור הרופאים המתחסנים או בשיעור החיסון של בני-משפחה של רופאים. בניתוח רב-משתנים לא נמצא קשר בין מאפייני הרופא לשינוי בעמדותיו לחיסוני השפעת.

לסיכום, רופאי משפחה חששו יותר להמליץ על חיסוני השפעת בעקבות האירועים, וייתכן כי נתון זה מסביר חלק מהירידה בשיעור המטופלים שהתחסנו כנגד שפעת. לדעתנו, על משרד הבריאות להשקיע מאמצים במתן מידע והמלצות ברורות לצוותים הרפואיים מעבר למאמצים הכללים המושקעים במתן מידע לכלל האוכלוסייה.

צבי גיל

מירפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי פליגלמן ('מזרע'), עכו, ומכון עמית לפסיכותרפיה, חיפה

במאמר מוצגות השערות ביחס לאטיולוגיה של אישיות גבולית. אישיות גבולית היא מושג ותיק, מרכזי ושכיח בסיפרות הפסיכיאטרית, אך נראה שעדיין קיימת אי-בהירות ביחס למהות התופעה. במאמר זה מוצגות השערות "מסורתיות" לאישיות גבולית – כאירגון אישיות בר-קיימא, שבה המטופל מתמודד בצורה פתולוגית עם דחפים תוקפניים או ככשל התפתחותי מתמשך. בהשערות מודרניות יותר קיים ניסיון לקשור בין אישיות גבולית להיסטוריה של התעללות מינית בילדות, אשר זוכה לפופולריות, אך גם לביקורת במחקר. בגישה זו ניתן לראות גבולית ככרוניזציה של הפרעה בתר-חבלתית. כמו-כן מוצגות נירו-התפתחותיות, אשר מייחסות גבוליות ליחסי-הגומלין בין מערכת נירולוגית מלידה – הממשיכה להבשיל בשנות החיים הראשונות – לבין אירועים סביבתיים שמשפיעים עליה.

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית-חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נשים נכות מהוות מרכיב לא קטן מאוכלוסיית הנשים הכללית ושיעורן באוכלוסייה עולה במקביל לעליית הגיל. נשים נכות נזקקות לשירותי רפואת נשים בדומה לחברותיהן הבריאות, אך נגישותן לשירותים אילו מוגבלת עקב חסמים סביבתיים, חסמי ידע וגישה וחסמים כלכליים. אופיים ומהותם של חסמים אלו נדונים בסקירה זו.  בנוסף, רופאי הנשים חסרים לעיתים קרובות את הידע הרפואי המתאים כדי להעניק טיפול רפואי נכון לקבוצת הנשים הנכות, המתאפיינת במיגוון רחב של תסמינים ומוגבלויות. בסקירה נדונים מספר מצבים הפרושים על-פני כל חיי האישה הנכה, המחייבים מעורבות של רופא נשים. על מערכות הרפואה בישראל להיערך בהיבטים של מבנים, ציוד וכוח-אדם מיומן המתאימים לטיפול באוכלוסייה ייחודית זו.

זאב מינר¹, מאיה טוכנר², שמעון שירי¹, ז'אנה צנטר¹, מרה שוכינה¹, יגאל שושן³, מיכל כץ-לוירר⁴, איזבלה שוורץ¹

¹מח' שיקום ²והמח' לריפוי בעיסוק, בית-החולים הדסה הר-הצופים, ³המח' לנירוכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁴המח' לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדינת ישראל הייתה נתונה בשנים האחרונות למיתקפת טרור, וזו הביאה לעלייה משמעותית במספר נפגעי הטרור שטופלו במיסגרות רפואיות שונות בישראל. במחקרים רבים נדון הטיפול החד (Acute treatment) בנפגעי טרור, אך תהליך השיקום של נפגעי הטרור, תוצאות השיקום שלהם ותיפקודם זמן ממושך לאחר הפגיעה, כמעט שלא נחקרו. במחקרים שנדון בהם הטיפול החד בנפגעי טרור נמצא, כי הם לוקים בפגיעות רב-מערכתיות, שהן קשות ונרחבות יותר מפגיעות שלא נגרמו כתוצאה מטרור. כן נמצא, כי הטיפול החד בנפגעי טרור הוא ממושך ומסובך יותר לעומת הטיפול בנפגעים אחרים.

בין השנים 2000 ו-2004 טופלו במחלקת השיקום בהדסה הר-הצופים 72 נפגעי פעולות טרור. בסקירה זו מדווח על תהליך השיקום שעברו נפגעים אלה, בהשוואה לתהליך השיקום שעברו נפגעי טראומה אחרים שטופלו באותה מחלקה באותה תקופה. הסקירה תקיף מספר מחקרים רטרוספקטיביים השוואתיים המתייחסים לרמת התיפקוד, למדדים פסיכולוגיים ולמדדי איכות-חיים. המדדים העיקריים שנבחנו הם משך האישפוז, מדד לעצמאות תיפקודית FIM (Functional Independence Measurement), שיעור החזרה לעבודה, שיעור הפגיעות הפסיכולוגיות, כמו הפרעת לחץ בתר-חבלתית ((Post Traumatic Stress, PTSD ומדדים להערכת איכות-חיים ושביעות-רצון.

מן המימצאים עולה, כי תקופת האישפוז של נפגעי הטרור היה ממושכת באופן משמעותי מזו של נפגעים אחרים. במקביל, השיפור בעצמאות התיפקודית (FIM) היה גבוה באופן משמעותי בנפגעי הטרור לעומת נפגעים אחרים. שכיחות תסמיני הפרעת לחץ בתר-חבלתית (PTSD) הייתה גבוהה באופן משמעותי בקרב נפגעי הטרור, אולם שיעור החזרה לתיפקוד הקודם, לעבודה או ללימודים, היה דומה בשתי הקבוצות. במעקב ארוך-טווח נמצא, כי איכות-החיים ורמת שביעות-הרצון של נפגעי הטרור היו ירודות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

לסיכום, הצלחת השיקום של נפגעי הטרור תלויה בטיפול רב-מקצועי וממושך, ומחייבת מיומנות ותקופת זמן ארוכה. להערכתנו, התגייסותם של כל הגורמים – כולל גורמים בקהילה והביטוח הלאומי – תרמה להצלחת השיקום של נפגעי הטרור. בשל העובדה שנפגעי הטרור ממשיכים לסבול מירידה באיכות-חייהם גם זמן רב לאחר הפגיעה, אנו רואים חשיבות רבה במעקב ובטיפול רב-מקצועי וארוך-טווח בנפגעים אלה.

אנדרי קידר^1,2, סובחי אבו עביד^2,5, גבריאלה ליברמן³, רקפת בכרך⁴, דוד זכרוביץ'⁴, איתמר רז^7,6

¹המח' לכירורגיה כללית, הדסה עין-כרם, ²חוג הכירורגים הבריאטריים של איגוד הכירורגים בישראל, ³המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴שירותי בריאות כללית, ⁵המח' לכירורגיה כללית, מרכז רפואי סוראסקי, ⁶היח' לסוכרת, הדסה עין-כרם, ⁷המועצה הלאומית לסוכרת

בשנת 1979 רשם אירגון הבריאות העולמי ((WHO ב-International Classification of Disease  (ICD) את ההשמנה כמחלה. קוד המחלה כפי שרשום במהדורה העדכנית של ה-ICD9 הוא 278.00 ו-278.01.

תשעים-וחמישה אחוזים מהמטופלים בהשמנה חולנית באופן שמרני חוזרים למשקלם הקודם ואף עוברים אותו תוך חמש שנים.

בשנת 1991 קבע אירגון הבריאות האמריקאי, ה-NIH, בוועידת קונסנזוס, שלחולים הלוקים בהשמנת-יתר חולנית ועומדים במדדים מוגדרים יש להציע ניתוח כפיתרון לטיפול במחלה.

הניתוחים פועלים באמצעות אחד או יותר מהמנגנונים הבאים: הגבלת נפח הקיבה, יצירת מצב של תת-ספיגה על-ידי קיצור האורך התיפקודי של המעי הדק, או השראת שינויים נירואנדוקריניים הגורמים להפרשת פפטידים ומשפיעים על התיאבון ועל קצב חילוף-החומרים. 

ניתוחים להגבלת נפח הקיבה קלים יותר לביצוע ובעלי סיכון נמוך יותר במהלך הניתוח, אך תועלתם ארוכת-הטווח והשיפור באיכות-החיים פחותים לעומת ניתוחים הגורמים לתת-ספיגה. הניתוחים הגורמים לתת-ספיגה מורכבים יותר, מלווים בסיכון גבוה יותר בניתוח ובעלי שיעור סיבוכים מוקדמים גדול יותר. עם זאת, הם גורמים לירידת משקל משמעותית יותר, עם שימור התוצאות לטווח ארוך יותר.

לסיכום, בבחירת הניתוח המתאים יש להביא בחשבון את גיל החולה, הרגלי האכילה שלו, אורח-חייו, מידת היענותו לטיפול, מצב בריאותי, מחלות נלוות של המועמד, וכן את מנגנון הפעולה של הניתוח המיועד, יעילותו והסיכון הכרוך בניתוח. כמו-כן, חשוב שהמועמד לניתוח יוערך על-ידי צוות רב-תחומי הכולל מנתח, פסיכולוג או פסיכיאטר, רופא פנימי או אנדוקרינולוג, אח ותזונאי. החולה העובר ניתוח לטיפול בהשמנת-יתר חולנית זקוק להמשך טיפול ומעקב לאורך כל חייו.

זיו פז, אריה אלטמן

מח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קלוסטרידיום דיפיצילה הוא חיידק אנארובי גראם-חיובי המייצר ספורות. הספורות של חיידק זה נפוצות בטבע, בעיקר בסביבת בתי-חולים ובתי-אבות.

בחצי שנה הראשונה לחיים נחשפים מרבית העוללים לחיידק זה, עם יצירת נוגדני IGg כנגד רעלן A של החיידק, אך ללא מחלה פעילה, בהעדר קולטנים לרעלני החיידק על פני תאי המעי.

לילי זובורובסקי^2,1, מאיה כלב-לנדוי², משה לוסקי^5,3,1, מונה בועז⁴, דני געתון^5,3,1

¹מכון מור, בני-ברק, ²מח' עיניים, בית-חולים וולפסון, חולון, ³מערך עיניים, בית-חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ⁴המח' לאפידמיולוגיה, בית-חולים וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שדה ראייה מחשבי הוא בדיקה פסיכו-פיזית המחייבת שיתוף-פעולה והבנה מהנבדק. אוכלוסיות מהגרים אשר אינן דוברות את השפה המקומית עשויות להדגים ביצוע ירוד של הבדיקה, והדבר נבדק במחקר הנוכחי.

המחקר נערך בישראל, שבה העברית היא השפה השלטת. בקבוצת המחקר נכללו 49 חולים שאינם דוברי עברית. בקבוצת הבקרה נכללו 173 חולים דוברי עברית שהותאמו בגיל ומין לקבוצת המחקר. הבדיקות בוצעו במשך חודשיים ועל-ידי אותה קבוצת טכנאים. השווינו בין הקבוצות במספר מדדים: מדד אמינות קליני, שיעור איבודי פיקסציה וניקוד נזק בשדה הראייה. מדד האמינות וניקוד הנזק בשדה הראייה עלו באמינות ירודה או בנזק גדול יותר. כל דוברי העברית קיבלו אותן הנחיות לביצוע הבדיקה על-ידי טכנאי שדה ראייה. החולים שאינם דוברי עברית הונחו על-ידי טכנאי (N=34) או גורם לא מקצועי (מלווה) (N=15).

הגיל הממוצע של כל הקבוצה היה 69.7+/-13.1. הגיל הממוצע של קבוצת המחקר היה 67.1+/-18.0. בקבוצת המחקר דיברו החולים 7 שפות זרות שונות. מדדי האמינות, שיעור איבודי הפיקסציה וניקוד הנזק בשדה הראייה היו דומים בין קבוצת דוברי העברית לקבוצת דוברי השפות הזרות. בתת-הקבוצה של דוברי שפה זרה שהונחו על-ידי גורם לא מקצועי הודגמו מדדי אמינות גרועים יותר וניקוד נזק בשדה גבוה יותר.

לסיכום, מתן הנחיות מדויק ונאות הכרחי לקבלת תוצאות איכותיות בבדיקת שדה ראייה. במחקר הודגם, כי מהגרים עוברים את בדיקת שדה הראייה בצורה טובה לאחר שקיבלו הנחיות מקצועיות בשפתם.

צבי גיל

מירפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי על-שם פליגלמן ('מזרע'), עכו

במאמר זה נדון בצורה ביקורתית תהליך האיבחון של אישיות גבולית, תוך שמובאת בו פרשת מטופלת לצורך הדגמה. בעוד שאיבחון לפי מערכות איבחוניות קיימות (כגון ה-DSM האמריקאי או ה-ICD של אירגון הבריאות העולמי) מהווה פעולה שגרתית עבור פסיכיאטרים, הרי שניתן לתהות אם אבחנה זו אינה משקפת מבנה חברתי, הקשור למעמדה של האישה בחברה, להתנהגותה של האישה המאובחנת על-פי אמות מידה של חברה (פטריארכלית או גברית) שבה היא חיה, ולהקשר של אישה הניצבת מול פסיכיאטר מאבחן. במאמר קודם נדונו בצורה ביקורתית השערות לגבי אטיולוגיות של גבוליות, והצבענו על האפשרות לראות גבוליות כאישיות שהתארגנה סביב טראומה מורכבת וכרונית (התעללות ממושכת). בהמשך לכך אנו מציעים במאמר זה, שניתן לראות גבוליות כביטויים התנהגותיים ונפשיים של התמודדות או הישרדות של אישה שהיא קורבן בחברה מתעללת.

זאב גרוסוסר, מרינה מוטין, תמרה צ'רקסקי, יעקב הרט

בית-חולים לוינשטיין והמח' לשיקום חולים לאחר חבלות במוח, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות התקבל רושם קליני, שתוצאות השיקום של חולים שלקו בחבלות במוח פחות טובות מאשר בשנים עברו, וכי קיימת אפשרות שלגורם המממן את האישפוז יש השפעה על התוצאות.

המטרות במאמר זה היו בחינת תוצאי השיקום בשתי קבוצות של נפגעים שעברו הליכי שיקום באשפוז מלא בתקופות שונות.

לשם כך נבחרו השיטות הבאות: בשלב הראשון נבדקה מידת השונות בין שתי האוכלוסיות בין "קבוצת המחקר" (n=279), שכללה נפגעים שקיבלו טיפול שיקומי בין השנים 1998-2001 ונבדקו בשנת 2004, לבין "קבוצת הבקרה" (n=147), שחבריה אושפזו בין השנים 1980-1985 ונבדקו בשנת 1993.

בתוצאות לא נמצאו הבדלים בין קבוצת המחקר וקבוצת הבקרה מבחינת מרבית המדדים הדמוגרפיים ונתוני הפציעה. משך האישפוז הממוצע בקבוצת הבקרה היה ארוך ממשך האישפוז בקבוצת המחקר  (P<0.0001) , ויותר חולים בקבוצת המחקר נותרו עם ליקויים קוגניטיביים והתנהגותיים (P<0.0001). במעקב נמצא, כי שיעור החולים שחזרו לחיי עבודה היה גבוה יותר בקבוצת הבקרה (50.6% לעומת 34.8%, בהתאמה P<0.0001). כן נמצא בקבוצת המחקר, כי לא כל ההמלצות הטיפוליות מומשו, בעיקר בתחומי הקוגניציה וההתנהגות. נמצא, כי שביעות-הרצון הרבה של המטופלים הייתה גבוהה יותר בקבוצת נפגעי מערכת הביטחון ונמוכה יותר בקרב  מטופלים שאישפוזם מומן על-ידי חברות ביטוח וקופות-חולים.

לסיכום, קיצור משך האישפוז בשנים האחרונות הביא לשיחרורם של חולים שנותרו עם ליקויים, בעיקר בתחומים הקוגניטיביים וההתנהגותיים. אי מימוש המלצות טיפוליות בעיקר בתחומים אלה הביא בסופו של התהליך לירידה במידת החזרה לעבודה מפרנסת, המהווה סמן לקיום איכות-חיים טובה. נראה כי על הגורמים המממנים את אישפוז החולים להעריך מחדש את החיסכון לכאורה המושג משיחרור מוקדם של הנפגע כשהוא ללא מגבלות מוטוריות, בעוד שהמגבלות בתחומים הקוגניטיביים וההתנהגותיים הקובעות את עתידו נותרות בעינן ואינן זוכות לטיפול הולם לאחר השיחרור.