תוצאת חיפוש

אלעד שיף^1,2,3, עידית דוברצקי-מרי⁴, שמואל אטיאס^,51, ערן בן-אריה⁶, גור קריינדלר¹, עופרי אבנרי¹ , עמיחי בן עזרא¹, צחי ארנון^7,1, אינה גרינברג⁴, אורי רוזנשיין⁴  

¹שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה, ³המחלקה לרפואה פנימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁵ בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ⁶התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ⁷המכללה האקדמית עמק יזרעאל

רקע: הטמעה שיטתית של רפואה משלימה במסגרות אשפוז היא נדירה. לנוכח מחקרים שמימצאיהם הצביעו על פוטנציאל היעילות של טיפולים משלימים במצבים שכיחים באשפוז, עולה הצורך לבחון הכללת שירותי רפואה משלימה במסגרת אשפוז.

מטרות: זיהוי תחומי שילוב של רפואה משלימה במחלקה לקרדיולוגיה, אפיון תהליכי הטמעה של השירות המשלים במחלקה, ובדיקת היתכנות יישום רפואה משלימה ויעילותה במיתאר זה.

שיטות: סקירת ההטמעה של השירות במחלקה לקרדיולוגיה וניתוח סטטיסטי של מימצאי מחקר היתכנות, לקביעת גודל מדגם למחקר השוואתי עתידי בין טיפול קונבנציונלי במחלקה לבין טיפול משלים נוסף על הקונבנציונלי בתסמינים שכיחים של מאושפזים.

תוצאות: במפגשים משותפים בין הצוות הבכיר במחלקה לקרדיולוגיה לבין נציגי שירותי רפואה משלימה במרכז הרפואי בני ציון, זוהו תחומי שילוב אפשריים של רפואה משלימה במחלקה. נערך סקר ספרות לבחינת בטיחות ויעילות טיפולים משלימים במיתאר קרדיולוגי, והוכנו פרוטוקולים טיפוליים בהתאם. התקיימו ישיבות רב צוותיות קרדיולוגים-מטפלים משלימים וביקורים מודרכים משותפים במחלקה, לרבות בחדרי הפעולות הפולשניות, לצורך היכרות ויצירת דפוסי עבודה משותפים. הוגדרו הוריות טיפול ברפואה משלימה לתסמינים שכיחים במחלקה ונבנו שאלונים להערכת יעילות הטיפולים. נערך מחקר היתכנות שכלל 237 מאושפזים שטופלו ברפואה משלימה, לכימות השפעת הטיפול, על מנת להגדיר גודל מדגם למחקר עתידי.

מסקנות: שילוב רפואה משלימה במיתאר אשפוז הוא מהלך אפשרי, אך כרוך בשלבי תכנון והטמעה מוגדרים שבהם מעורבים גורמים מובילים במחלקות ובשירות המשלים. נתונים ראשוניים ממחקר היתכנות שערכנו מצביעים על תרומתם האפשרית של טיפולי רפואה משלימה בהקלה על תסמינים שכיחים במחלקה לקרדיולוגיה. נדרש מחקר המשך לפי אמות מידה של רפואה נסמכת ראיות, בכדי להעריך את יעילותה של הרפואה המשלימה בשיפור תסמיני מאושפזים במחלקה לקרדיולוגיה.

עינב קדור¹, ערן בן אריה^5,2,3, לי גולדשטיין^4,5, שמואל אטיאס^7,6, אלעד שיף^9,,85,6

¹מחלקת נשים ומיילדות, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁸מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁹היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה

הקדמה: מתן תוספי מזון וצמחי מרפא בקרב מטופלים בקהילה הוא נרחב. לתוספים אלה יש השלכות לגבי בריאות המטופל, במיוחד בהיבט בטיחות כאשר תוספי תזונה משולבים עם טיפול בתרופות. לנוכח זאת, קיימת הנחיה של משרד הבריאות לברר מתן תוספי תזונה ולתעד זאת ברשומה הרפואית.

מטרות: המטרות במחקרנו הן להעריך את שיעור המאושפזים הצורכים תוספי תזונה במחלקות פנימיות וכירורגיות, ולבחון עד כמה הצוות הרפואי מודע לטיפול שניתן ומתעדו בגיליון הרפואי.

שיטות מחקר: זהו מחקר חתך (Cross-sectional), שכלל חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2009. הנכללים במחקר ענו על שאלון מחקר שמוקד בהיבטים שונים לגבי צריכת תוספי תזונה ואיסוף נתונים דמוגרפיים. ניתוח מאפייני הנטילה של תוספי תזונה נעשה באמצעות מודל רב משתנים של תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: מבין 895  מאושפזים, 691 הביעו הסכמה לענות על השאלון (היענות 77%). ניתוח הנתונים התייחס ל-648 שאלונים שנענו במלואם. מבין המשיבים, 359 (55.4%) דיווחו על טיפול בתוספי תזונה במהלך השנה האחרונה. טיפול בתוספי תזונה בשנה הקודמת לאשפוז נמצא שכיח יותר במאושפזים עם מאפיינים של גיל מבוגר, נשים, השכלה גבוהה ומחלות פסיכיאטריות. תיעוד הטיפול בתוספי תזונה בגיליון הרפואי נמצא רק לגבי 11.4% מהמטופלים בתוספים אלה.

מסקנות וסיכום: הצריכה של תוספי תזונה בקרב חולים מאושפזים שכיחה ביותר, אולם התיעוד ברשומה הרפואית לקוי וככל הנראה מעיד על מודעות נמוכה של הצוות הרפואי לחשיבות הנושא. נדרשת התערבות חינוכית המכוונת הן לרופאים והן למטופלים, על מנת  לשפר היבטי תקשורת הכרוכים בטיפול בתוספי תזונה. 

נח סמואלס¹, אופיר מורג², יאיר מימון¹

¹מרכז טל לרפואה אינטגרטיבית, ²המירפאה לניהול תסמינים וטיפול תומך, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן עלולות להביא להפחתת מינונים ואף לדחיית תוכנית הטיפול בקרב חולים רבים. הצריכה של צמחי מרפא נפוצה ביותר בקרב חולי סרטן, ולמרות שטרם הוכחה יעילותם על מהלך המחלה ומערכת החיסון, תוצאות של מחקרים רבים תומכות ביעילותם של צמחי מרפא בהקטנת השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן הקונבנציונלי. במאמרנו הנוכחי מובאות שלוש פרשות חולים בפרשות אלו, הטיפול בצמחי מרפא הביא להקטנת השפעות לוואי של הטיפול נוגד הסרטן, עובדה שאיפשרה לחולים להשלים את פרוטוקול הטיפול המסורתי כמתוכנן. 

בפרשת החולה הראשונה, חולת סרטן שד גרורתי בת 79 שנים, פיתחה גלי חום והזעת יתר בעקבות הטיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen). היא התחילה טיפול בצמחי מרפא עם הקלה ניכרת בתסמינים ושיפור באיכות החיים, ובכך הצליחה להמשיך עם הטיפול ההורמונאלי עם נסיגה חלקית של המחלה. בפרשת החולה השנייה, גבר בן 69 שנים עם סרטן הוושט נאלץ להפסיק כימותרפיה בטרם עת, בשל השפעות לוואי קשות שכללו בחילות, הקאות, שלשולים,  נירופתיה היקפית ותשישות. בעקבות טיפול בצמחי מרפא חל שיפור משמעותי בתסמינים, והכימותרפיה חודשה. בפרשה החולה השלישית, חולה בסרטן כרכשת (מעי גס) מתקדם, בת 58 שנים, נאלצה אף היא להפסיק את הכימותרפיה בעקבות השפעות לוואי קשות של הטיפול בנוגדי סרטן. היא פיתחה חולשה, גלי חום, דפיקות לב וקוצר נשימה, והופנתה על ידי האונקולוג המטפל למרפא ברפואה סינית. הוחל טיפול בצמחי מרפא, שאותם קיבלה במהלך מחלתה, ובעקבות הטיפול חלה הקלה ניכרת בהשפעות הלוואי. הכימותרפיה חודשה והושלמה, וכך גם עם מספר סדרות הטיפול שקבלה בהמשך. עם זאת, מצבה המשיך להחמיר ולבסוף היא נפטרה ממחלתה.

לסיכום, פרשות החולים שהוצגו נועדות להעלות לדיון את הפוטנציאל של הטיפול בצמחי מרפא להקלת השפעות הלוואי של הטיפול בנוגדי סרטן, ובכך לאפשר לחולים רבים להשלים את הטיפול המסורתי כמתוכנן. נדרשים מחקרים קליניים שייבדקו בהם יעילותם ובטיחותם של צמחי המרפא, שגם להם פוטנציאל של השפעות לוואי, הכוללות יחסי גומלין עם הטיפול בנוגדי סרטן מסורתיים.

ניר עמיר, רותי ברגר, תרון גרינפלד, פזית קנר, יעל גבינט

מכללת תמורות – המרכז לקידום רפואה משולבת

הקדמה: על פי הרפואה הסינית, איזון נכון של צ'י (אנרגיה) ודם הכרחיים לכניסה למצב לידה. יש שתי סיבות עיקריות לעיכוב לידה: חסר צ'י ודם או סטגנציית צ'י ודם.

מטרות: השוואה בין יעילות זירוז לידה באמצעות כלים מהרפואה הסינית לכלים קונבנציונליים ולמישלב ביניהם.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי שבו הוכללו 80 נשים בגילים 40-22 שנים שנזקקו לזירוז לידה. קבוצת המחקר כללה 50 נשים שקיבלו טיפול זירוז ברפואה סינית (שיאצו ו/או דיקור). קבוצת הבקרה כללה 30 נשים שקיבלו זירוז רגיל בבית החולים. הנשים קיבלו את השאלונים בין חודש לעשר שנים לאחר הלידה.

תוצאות: נמצא קשר מובהק בין זירוז סיני (שיאצו/דיקור) והפחתה בהתערבויות נוספות במהלך הלידה, כאשר הזירוז הסיני נעשה בזמן האשפוז (χ² = 47.29, d.f. = 21, p=0.001) ובצורה המתקרבת למובהקת כאשר הזירוז נעשה לפני האשפוז ובמיוחד כאשר הזירוז נעשה בשיאצו χ² = 16.8, d.f. = 9, p=0.052)).

התוצאה החיובית על משך הלידה התקבלה גם בשילוב של זירוז תרופתי וסיני יחד, המקצר את ממוצע משך הלידה באופן מובהק בהשוואה לזירוז תרופתי בלבד (MS= 0.45, F _(6,72)= 2.505, p=0.029).

מסקנות: מתוצאות המחקר עולה שזירוז סיני, בין אם משולב בזירוז קונבנציונלי ובין אם לאו, הוא כלי חשוב ויעיל ביכולתו להפחית כמות התערבויות במהלך הלידה, ולהפחית התערבויות לסיום הלידה.

סיכום: נמצא הבדל מובהק בקיצור משך הלידה בזירוז המשלב זירוז סיני וקונבנציונלי (תרופתי/מכאני + סיני), לעומת זירוז קונבנציונלי בלבד (תרופתי + מכאני). זוהי תוצאה משמעותית כיוון שטיפול סיני נחשב לכלי זול, זמין, שאינו מסכן את היולדת.

ניר סלומון^1,2, אלון לנג¹, דורית גמוס²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, ²המחלקה לרפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis) היא מחלה דלקתית כרונית של שכבת הרירית בכרכשת (Colon), כתוצאה מפעילות בלתי מבוקרת של מערכת החיסון. לטיפולים המקובלים כיום כנגד דלקת כרכשת מכייבת, המכוונים למיתון התגובה הדלקתית, יש יעילות חלקית בלבד והשפעות לוואי רבות. לפיכך, אנו מתמודדים כיום עם אתגר משמעותי במחקר של מחלות מעי דלקתיות בכלל ודלקת כרכשת מכייבת בפרט, לשם מציאת כיווני טיפול חדשים.

כורכומין הוא חומר פיטוכימי המופק מצמח הכורכום (Curcuma longa), אשר נמצא ביישום רפואי נרחב בהודו וסין כבר למעלה מ-2,000 שנים. בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בחקר השפעת הכורכומין  על תהליכים דלקתיים ומשגשגים (פרוליפרטיביים), לרבות השפעתו כנוגדן חמצון וחומרי נוגדי-חיידקים (אנטי בקטריאליים).

במאמר זה, מובאת פרשת חולה, מטופלת עם דלקת כרכשת מכייבת, שטופלה בכורכומין במקביל לטיפול התרופתי המקובל, בהסתמך על הדיווחים בספרות על יתרונות הצפויים בטיפול בכורכומין כנגד מחלות המעיים הדלקתיות. פרשת חולה זו מהווה דוגמה לגישה אינטגרטיבית בטיפול בחולי דלקת כרכשת מכייבת אשר עשויה להשלים את הטיפול המקובל כיום.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לנושא הנרחב של רפואה משלימה, ומקוצר היריעה, חלק מהמאמרים שיועדו לגיליון זה יתפרסמו בגיליון מרס 2015 של 'הרפואה'. אנו מביאים בזאת את תקצירי המאמרים – סקירות ואתיקה רפואית – עד לפרסום המאמרים במלואם. (הסקירות בגרסתן המלאה תפורסמנה בגיליון מרס 2015)

דנה פישביין¹, אורית בר תור², לילך אבירם¹, אהובה גוליק ^1,3,6, שי אשכנזי^1,4,6, ליאוניד אידלמן^1,5,6

¹המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, ²ייעוץ ארגוני, ³מרכז רפואי אסף הרופא, ⁴מרכז שניידר לרפואת ילדים, ⁵מרכז רפואי רבין – בית חולים בילינסון, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הכשרתו של מנהל מחלקה במדינת ישראל מבוססת בעיקר על תכנים קליניים מקצועיים, אך איננה כוללת לרוב הכשרה בתחומים נוספים שעמם יידרש להתמודד בתפקידו כמנהל. המטלות שעמן מתמודד מנהל המחלקה עם כניסתו לתפקיד מגוונות ומלוות בציפיות גבוהות כבר מתחילת דרכו, המעמידות אותו בעומס גופני ורגשי רב. קושי זה אותר על ידי ההסתדרות הרפואית, ולכן הועלה הרעיון לבניית תוכנית חונכות (מנטורינג) למנהלי מחלקות בתחילת דרכם. המטרה בעבודה זו היא לתת דיווח ראשוני על ניסיוננו בחונכות של מנהל מחלקה בתחילת דרכו על ידי מנהל מחלקה ותיק.

שיטות: הופצה איגרת בקרב מנהלי המחלקות המתחילים והוותיקים בו הוסברה מטרת הפרויקט. מבנהו ותכניו של הפרויקט נקבעו יחד עם המשתתפים – מנטורים ונחנכים. כמו כן הותוו הערכים שילוו את מהלך הפרויקט כולו – שותפות מלאה ואמיתית, הקשבה לצרכים ובחירה אישית של הנחנך. על בסיס ערכים אלו הותוו למשתתפים בתחילת הדרך קווים בסיסיים, שהוגדרו מראש כברי שינוי והתאמה אישית. בחירה של הנחנך במנטור, אף שאינה מובנת מאליה, נמצאה מתאימה לפרויקט זה. משתתפי התוכנית – מנטורים ונחנכים, התבקשו למלא שאלוני משוב מותאמים לכל קבוצה לקראת מפגש הסיכום של המחזור הראשון.

תוצאות: מחזור ראשון של התוכנית התקיים ובו פעלו 8 זוגות של מנטור ונחנך. ממצאי המשוב העידו על מידת התאמה גבוהה בין המנטור לנחנך, אשר הניבה שביעות רצון גבוהה של הנחנכים. מהתגובות לשאלונים עולה כי נוצרו אמון, אווירת פתיחות וחוסר שיפוטיות, שאיפשרו לנחנכים לספר על קשיים אישיים וללבן דרכי פעולה. מרבית הנחנכים ציינו, כי החונכות שימשה עבורם כמנוף לצמיחה אישית. החונכים הביעו סיפוק על ההזדמנות שניתנה להם לתרום מניסיונם.

מסקנות: הצלחת המחזור הראשון ושביעות הרצון של משתתפיו מעידה על כך שהפרויקט נתן מענה למנהלים בתחילת דרכם. שיתוף הפעולה המוצלח בין החונכים לנחנכים בליווי צמוד של הצוות המקצועי הראה, כי מנהלים מתחילים מוכנים ומעוניינים לעבוד עם מנהלים מנוסים וללמוד מניסיונם. הכותבים סבורים כי הצורך שאותר בחניכה (מנטורינג) קיים אצל מנהלים במערכת הבריאות. שיטת החונכות שננקטה בפרויקט זה נמצאה יעילה בשלב זה. המשך הפרויקט יאפשר לזהות דרכי התאמה והפעלה של זוגות חונך-נחנך.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

אסף בן שהם1, ציונה חקלאי², מיכאל דור3, משכית בר-מאיר^1,4

1הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2אגף המידע, משרד הבריאות, ³מנהל רפואה, משרד הבריאות, 4היחידה למחלות זיהומיות ומחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה ומטרות: קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי הן שני הגורמים השכיחים ביותר למחלות לב נרכשות בילדות במדינות מפותחות. המטרות במאמרנו הנוכחי הן  לאמוד את שיעורי ההיארעות של מחלות אלו בקרב ילדים בישראל ולאפיין את התמורות האפידמיולוגיות בשני העשורים האחרונים.

שיטות: המידע מבוסס על מאגר האשפוזים הלאומי במשרד הבריאות. נבחנו המאפיינים האפידמיולוגיים של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי בשנים 2012-1996 בקרב ילדים מתחת לגיל 18 שנים. שיעורי ההיארעות חושבו על בסיס נתוני אוכלוסייה מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל.

תוצאות: ממוצע שיעור ההיארעות של קדחת השיגרון בשנים 2012-1996 היה שני חולים ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 18 שנים. במהלך תקופה זו חלה ירידה של מעל 50% בשיעור ההיארעות של קדחת השיגרון. ממוצע שיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי בשנים אלו היה 2.03 חולים ל-100,000 ובמהלך התקופה חלה עלייה של מעל 40% בשיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי. שיעור האשפוזים בשל שתי האבחנות מתוך כלל האשפוזים העלה מגמות דומות, עם ירידה של מעל 50% באשפוזים בשל קדחת השיגרון ועלייה של כ-75% באשפוזים באבחנה של מחלת קוואסאקי.

מסקנות: שיעורי ההיארעות של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי מציגים מגמות הפוכות של שינוי בשנים האחרונות. מקור השינויים ככל הנראה בעלייה במודעות למניעת קדחת שיגרון ובעלייה במודעות לאבחון מחלת קווסאקי. התמורות בתחלואה המתוארות כאן מדגישות את הצורך בשמירת המודעות הזו בקרב רופאים ורופאים לעתיד, על מנת למנוע תחלואת לב בילדים.

רונן פרץ¹, ריקי סלם², ג'ון טומאס רולנד³, ג'אן-איב סישל¹

¹מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון שמיעה, מחלקת אך-אוזן-גרון, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³מחלקת אף-אוזן-גרון, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ניו-יורק, ניו-יורק, ניו-יורק, ארה"ב

הקדמה: שתל השבלול הוא טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי בדרגה חמורה עד עמוקה. לרוב, כאשר האנטומיה תקינה, החדרת האלקטרודות מתבצעת בצורה חלקה, מלאה ולמיקום הנכון. אולם כאשר קיימים פגמים מבניים באוזן הפנימית, האתגר בניתוח רב ועולה הסיכון להחדרת האלקטרודה במיקום לא נכון – בתוך השבלול ואף מחוצה לו.

מטרות: תיאור שיטת ביצוע הניתוח בהכוונת שיקוף (Fluoroscopy) בילדים עם פגמים אנטומיים קשים, והצגת תוצאות ההשתלות בהכוונת שיקוף מבחינת מספר האלקטרודות הפעילות בשבלול ותפקוד המושתלים לאחר הניתוח האמור.

שיטות: בין השנים 2014-2009 בוצעו במרכז שתל השבלול בשערי צדק 15 השתלות בתשעה ילדים בהכוונת שיקוף תוך-ניתוחי. בכל האוזניים שהושתלו היו פגמים מבניים קשים. הגיל הממוצע בזמן ההשתלה היה 3.5 שנים (טווח בין 11-1 שנים). שישה מן הילדים עברו השתלה דו צדדית (בניתוחים נפרדים) ושני ילדים עברו השתלה נשנית, כאשר ההשתלה הראשונית בוצעה במרכזים אחרים, ללא שיקוף ומערך האלקטרודות לא היה במיקום נכון. 

תוצאות: בכל 15 ההשתלות שבוצעו בסיוע השיקוף לא הייתה עדות בבדיקת דימות או בבדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות לקיפול, שבירה או נזק לאלקטרודות. בכל הילדים הוכנסו כל האלקטרודות לשבלול פרט לילד אחד שבוצעה בו החדרה חלקית. בכל הילדים לא הייתה החדרה מחוץ לשבלול. מספר האלקטרודות הפעילות בזמן ההפעלה היה מלא בתשע מתוך 15 ההשתלות ונע בין 20-15 בשאר. בכל האוזניים הבחינו הילדים בכל ששת צלילי הלינג, וב-13 מתוך 15 האוזניים היה אף זיהוי של הצלילים הללו.

מסקנות: השיקוף מהווה כלי עזר יעיל וחשוב בניתוחי השתלה מורכבים כאשר לא ניתן לחזות בוודאות את כיוון התקדמות מערך האלקטרודות. השימוש בשיקוף הוא פשוט ובטוח לצוות ולמושתל, וכפי שהודגם בעבודה זו, התוצאות בהכוונתו טובות בילדים עם פגמים קשים במבנה השבלול.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.