תוצאת חיפוש

אלכס לבנטל¹, יצחק ברלוביץ², דניאל שם טוב^1,3

¹שרותי בריאות הציבור, ²המשנה למנכ"ל , ³המחלקה לשחפת ואיידס, משרד הבריאות, ירושלים

התופעה העולמית של הגירה ממדינות מתפתחות לצורך עבודה החלה בישראל בשנת 1993, השנה בה הותר למעסיקים להעסיק עובדים זרים. היום, בשנת 2003, מגיע מספרם של העובדים הזרים לכרבע מיליון בני-אדם, רובם ללא אשרות עבודה.

המטרה במאמר להלן היא לדווח לראשונה מנקודת מבטה של מערכת הבריאות על ההיבטים הקשורים לשהות מהגרי העבודה בישראל ועל שירותי הבריאות שסופקו להם, תוך התלבטות בין האסטרטגיות של הכלה להדרה.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף הראשון שהתמודד עם נוכחותם של מהגרי עבודה בישראל; הוא קבע כי הם זכאים לקבל מילגה חודשית או פיצויים במקרה של תאונת עבודה או היפגעות בפעולות איבה. מערכת הבריאות הכילה בתוכה בשלבים את מהגרי העבודה עם האשרות, עד לחקיקת פרק הבריאות ב"חוק העובדים הזרים" (העסקה שלא כדין) בשנת 2000. בחוק מודגשת חובת המעביד לספק למהגרי העבודה בעלי האשרות ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח פרטיות. כמו-כן, סל השירותים לו זכאים העובדים הזרים על-פי חוק ביטוח ממלכתי, כמעט זהה לזה שזכאים לו תושבי ישראל.

בחלקו השני של המאמר נדונה התמודדות מערכת הבריאות עם אספקת שירותים למהגרי עבודה ללא אשרות שהייה, כולל עובדים המתגוררים בישראל עם בני-משפחותיהם. במאמר מוצגת הכל חלקית בשלבים, המתבטאת במתן השירותים הבאים: שירות מונע לילדים ולנשים הרות, אפשרות לבטח את ילדיהם ב"קופת חולים מאוחדת" תמורת תשלום חודשי, שירות רפואי אמבולטורי במירפאה המנוהלת בהתנדבות על-ידי העמותה לרופאים לזכויות האדם בתל-אביב, טיפול חינם בנושאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), בנשים הרות ולאחר הלידה, או בחולי שחפת ובמגעי שחפת, טיפול במירפאות למחלות המועברות במגע מיני ואפשרות לרכישת מסיכות מגן במלחמה בעיראק, שיושמה במארס 2003.
 

שראל הלחמי

המח' לאורולוגיה, בית החולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, אונטאריו, קנדה, והמרכז הרפואי בני-ציון, חיפה.

סקירת מערכות העובר היא פעולה המבוצעת כשיגרה בכל אישה הרה ומטרתה לגלות מומים מלידה בשלב שיאפשר החלטה על המשך ההריון, מעקב תדיר אחר התפתחות העובר וכן זיהוי בעיות העלולות להפריע למהלך ההריון, הלידה וחיי הילוד. מספר לא מועט של מומים במערכת האורולוגית עשויים להתגלות במהלך ההריון, ובמאמר להלן נפתח צוהר להבנת השפעת מקצתם של המומים האורולוגיים על ההריון והלידה, וכן מותווית תוכנית לבירור וטיפול בילוד עם מום במערכת האורולוגית.

גדליה פז, רוני גמזו, חיים יעבץ

המכון לחקר הפוריות, בית חולים ליולדות ליס, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

הגדרות מצבי הפוריות השונים של הגבר בזוג בלתי פורה השתנו בשנים האחרונות. העובדה שניתן להשיג הפריה על-ידי זרעון (חי) יחיד המוזרק לביצית (Intracytoplasmic sperm injection - ICSI), עם סיכוי של כ-40% לקליטת ההריון לאחר החזרת העובר לרחם האישה, הביאה למהפכה בתחום רפואת הפוריות.

ניתן להגדיר את עקרות הגבר כמצב שבו אין מוצאים זרעון חי אחד בביופסיות של אשכים לאחר מספר ניסיונות, או כשבבדיקות גנטיות מעמיקות, כולל הסתייעות בביולוגיה מולקולתית, מזהים חסרים בכרומוזום Y, הגורמים לתיסמונתSCO  (Sertoli Cell Only Syndrome). לפיכך, כל ניסיון מוצלח לבדד זרעונים (אפילו ספורים) מאשך של גבר מוכיח כי הוא בעל פוטנציאל להפרות ביציות בשיטת ה-ICSI, ולזוג המטופל יש סיכוי להרות בדומה לכל זוג המגיע לטיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF–In Vitro Fertilization ) – כל זאת כמובן מתוך הנחה שהאישה פורייה על-פי כל קנה-מידה מקובל. שינוי זה בהגדרת העקרות משנה גם את ההגדרות הנהוגות כיום למצבי תת-פוריות (sub-fertility) או חוסר פוריות ללא סיבה ידועה (unexplained infertility).

במאמר להלן נסקר המידע הקיים כיום בשיטות האיבחון השונות של בירור פוריות הגבר, תוך שימת דגש על הנעשה במכון לחקר הפוריות והכלים העומדים לרשותנו לבירור מצב פוריות הגבר הפונה לעזרת צוות המכון.

ארנון אדלר, יעקב ג'ורג', גד קרן

המח' לקרדיולוגיה, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א

ממידע שהצטבר בשנים האחרונות עולה, כי תגובה דלקתית ממלאת תפקיד חשוב בהתהוות טרשת-העורקים. תגובה דלקתית כרונית בדפנות כלי-הדם גורמת להיווצרות נגע טרשתי המיצר את חלל העורק ויכול לגרום, בין השאר, למצבים כגון תיסמונת תעוקתית יציבה (תת"י). על תהליך כרוני זה עלול להתווסף תהליך חד, שבמהלכו נפגעת יציבות הנגע הטרשתי, נוצר קריש דם וחלל העורק מוצר באופן מהיר. שלב חד זה עשוי לעמוד בבסיס התהוותם של מצבים חדים, כגון תיסמונת תעוקתית בלתי יציבה (תתב"י) או אוטם שריר-הלב.

במחקרים עדכניים מנסים החוקרים לשפוך אור על התהליך הגורם לפגיעה ביציבות הנגע הטרשתי. על-פי מחקרים אלו, לימפוציטים מסוג T, ובייחוד תאי T helper (Th1) – תת-אוכלוסייה של תאי T- עשויים למלא תפקיד חשוב בהתהוותו של תהליך זה. אינטרפרון-גאמא, אחד הציטוקינים המרכזיים המופרשים מתאי Th1, מקטין ייצור קולגן על-ידי תאי שריר חלק וגורם לשיפעול מאקרופאגים, ואלה מפרקים קולגן ואלסטין בנגעים הטרשתיים. בנוסף לכך, מעודד אינטרפרון-גאמא קרישיות-יתר ומפריע לאנדותל ליצור תחמוצת ניטרית. תכונות אלה מחזקות את ההשערה, כי תאי Th1 ממלאים תפקיד חשוב במנגנון ההתהוות של תתב"י.

בניגוד לתאי Th1, הרי שתאי Th2 – תת-אוכלוסייה נוספת של תאי T – עשויים להגן על יציבות נגעים טרשתיים ולהקטין את הסיכון להתהוות תתב"י. תכונותיו של אינטרליקין 10, אחד הציטוקינים המרכזיים המופרשים על-ידי תאים אלו, מחזקות השערה זו. אינטרליקין 10 מפחית הפרשת אינטרפרון-גאמא, מעכב הפרשת אנזימים הפוגעים בריקמת החיבור בנגע הטרשתי ומקטין את הסיכון להיווצרות קריש על-פני נגע לא יציב.

אילן קידן^1,2, אורי אלבז¹, רון ביליק³, חיים ברקנשטט², איתמר אביגד³, ערן סגל² 

היח' להרדמת ילדים¹, המערך להרדמה וטיפול נמרץ², והמח' לכירורגיית ילדים³, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

המטרה במחקר הייתה להעריך את הנוהג הקיים לגבי בדיקות מעבדה לפני ניתוחים מתוכננים בילדים, ולבדוק את השפעתה של תוכנית הדרכה ועדכון בנושא זה על שכיחות הביצוע של בדיקות מעבדה מסוגים שונים בילדים לפני ניתוח.

המחקר נערך באופן פרספקטיבי, דו-שלבי. בשלב ראשון נאספו נתונים על הבדיקות הקדם-ניתוחיות של ילדים שהגיעו לניתוח מתוכנן במהלך חודשיים. לאחר איסוף נתונים אלו, הועברה תוכנית הדרכה בנושא ההוריות לבדיקת מעבדה בילדים המתקבלים לניתוחים מתוכננים. בהמשך בוצע השלב השני, שנמשך חודש וכלל איסוף נתונים על בדיקות קדם-ניתוחיות.

במחקר נכללו ילדים (ASA I-II) שהוזמנו לניתוח מתוכנן. בניתוח הסטטיסטי, שנועד להשוות בין הקבוצות השונות לפני תוכנית ההדרכה ולאחריה, יושם תבחין 2X עבור נתונים בדידים. להשוואה בין קבוצות בכל שלב יושם תבחין t. בסך-הכל נבדקו 240 ילדים – 150 בשלב הראשון ו-90 בשלב השני. השכיחות של ביצוע בדיקות מעבדה קדם-ניתוחיות בין השלב הראשון והשני של המחקר ירדה בצורה משמעותית (ב- 32.5%, p<0.001), וכן גם שכיחות הבדיקות הקדם-ניתוחיות שלא בוצעו לפי ההנחיות (23.1%, p=0.015). ניתן להסיק, כי הדרכה לשמירה על המלצות מקובלות יכולה להקטין באופן משמעותי את שכיחות הבדיקות הקדם-ניתוחיות בילדים.

דן מירון¹,  פאטמה שינאווי², רחל מינס², עידית אבישי², יוסף שריד³, מנחם רתם⁴

 ¹המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הנהלת מחוז הצפון של שירותי בריאות כללית,  ³מכון שריד לסטטיסטיקה, ⁴המרפאה לאלרגיה ואימונוליה, מרכז רפואי העמק עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה והפקולטה ללימודי המשך ברפואה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

פגיעות כתוצאה מתאונות בית הן מהסיבות השכיחות לתחלואה ותמותה בילדים, ופעילות מונעת נמצאה יעילה בהפחתת פגיעות אלה. המטרות במחקר היו לבדוק את שיעור היארעות תאונות הבית השכיחות בילדים המתרחשות בקהילה, לאפיין גורמי סיכון להיפגעות ולהגדיר יעדים לפעילות מונעת.

הסקר היה פרוספקטיבי והתנהל במהלך שנת 2000 ב-36 מירפאות עירוניות (לא כולל מירפאות עירוניות במיגזר הלא-יהודי) וכפריות של שירותי בריאות כללית במחוז הצפון, שטופלו בהן באותה שנה כ-62,000 ילדים בגילאי 0-18 שנה - כ-55% מכלל הילדים ביישובים אלה. בסקר נכללו כל  הילדים שהופנו למירפאה עקב פגיעה (לא כולל תאונות דרכים). מהורי כל ילד נלקחו פרטי האירוע, וכן נתונים דמוגרפיים וחברתיים-כלכליים באמצעות שאלון מפורט. הניתוח הסטטיסטי נערך באמצעות תבחיניChi square  להשוואה בין קבוצות שונות באוכלוסייה ותסוגה (regression) לוגיסטית לניבוי גורמי-הסיכון לסוג התאונה.

סך-הכל נכללו בסקר 2,086 ילדים (שיעור פגיעה של 2.3%). מכלל הילדים 61.5% ו-38.5% היו מהמיגזר הלא-יהודי והיהודי, בהתאמה, ושיעורי הפגיעה במיגזרים אלה היו 4.2% ו-2.2% בהתאמה, 66.5% מהנפגעים היו בנים (p<0.01).הפגיעות השכיחות היו נפילות, מכות, כוויות וחתכים (43%, 23%, 15%, ו-13%, בהתאמה). הפגיעות התרחשו באופן שווה בבית או בסביבתו, במוסד חינוכי או במקום אחר (31%, 37%, ו-32%, בהתאמה). שבעים-ושמונה אחוזים (78%) ו-49% מהפגיעות בילדים במיגזר היהודי והלא יהודי בהתאמה, התרחשו בבית או בסביבתוp<0.001) ). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הסיכון לנפילה מחוץ לבית היה גבוה במיגזר הלא-יהודי בילדים שגילם מעל 3 שנים, הסיכון לפגיעה מסוג כווייה בבית היה גבוה יותר במיגזר הלא-יהודי בבנות שגילן מתחת ל-3 שנים, והסיכון למכה מחוץ לבית היה גבוה יותר במיגזר היהודי בגילאים שמעל 3 שנים.

לסיכום, תוצאות עבודה זו מספקות מסד נתונים ברמת הקהילה, המאפשר לכוון את פעילות המניעה בקרב ההורים. על-מנת שהפעילות המונעת תהיה יעילה ובעלת השפעה משמעותית, יש להתרכז בקבוצות הסיכון שהוגדרו על-פי תוצאות המחקר.

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3, אלכס לבנטל⁴

¹ענף בריאות הצבא, חיל הרפואה, צה"ל, ²אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לרפואת המשפחה, ³אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, ⁴שרותי בריאות הציבור, משרד הבריאות.

מחלת ה- (SARS) (Severe Acute Respiratory Syndrome) (תסמונת נשימה חדה וקשה – תנח"ק) הייתה למגיפה החדשה הראשונה של המאה ה-20 שעוררה עניין וחשש רב בקרב ראשי מדינות, כלכלנים ובכלל הציבור, וכן בקרב אנשי רפואה ברחבי העולם. למחלה החדשה מספר מאפיינים מעוררי חשש: יכולת הדבקה משמעותית מאדם לאדם, מחולל יציב יחסית לתנאי הסביבה, הסתמנות קלינית לא סגולית, המקשה על זיהוי החולים ושיעור תמותה גבוה בקרב קבוצות סיכון.

בישראל, כמו במדינות אחרות, נדרשו מומחי בריאות הציבור לתת מענה לסכנה המאיימת לבוא. הקווים המנחים לניטור וחקירה שנקבעו לשם התמודדות עם מחלת התנח"ק, והעקרונות האפידמיולוגיים העומדים בבסיסם מהווים דגם להתמודדות עם התפרצות של כל מחלה מדבקת חדשה או מתחדשת. תהליך קביעת קווים מנחים במצב של חוסר בידע בסיסי מחד-גיסא, וריבוי הנחיות סותרות של גורמי הרפואה המובילים בעולם מאידך-גיסא, הוא ללא ספק ייחודי וראוי לבחינה מעמיקה לקראת ההתמודדויות הצפויות לנו בעתיד בתחום זה.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תנופה רבה מייחדת בשנים האחרונות את איתורו של אתר סגולי על-פני חלבון הגליאדין, המחולל את רצף התגובות (reactions) בפתוגנזה של מחלת הכרסת. מסתמן שהרצף של 33 חומצות אמיניות שבין השיירים 89- 55 מתאים ביותר להגדרה זו. שייר הגלוטמין בעמדה 65 עובר דה-אמידציה על-ידי אנזים הריקמה טרנסגלוטאמינאזה והופך לחומצה גלוטמית, וכך מתאפשרת הכרתו על-ידי אנטיגן סיווג הרקמות מסוג 2DQ. אך מסתבר שבנוסף לגליאדין, חלבון נוסף בגלוטן (glutenin) מכיל רצפים תואמים העלולים לעורר את התגובה הפתוהיסטולוגית בכרסת. זיהוי מדויק של הרכב החומצות האמיניות בגלוטן המסייעות כאפיטופ החיסוני בכרסת, עשוי לקדם את הבנת מנגנון הפתוגנזה במחלה זו.

הלל הלקין

המכון לפארמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

שגיאות בכתיבת מירשמי תרופות, בפיענוח מירשמים אלו או בפיענוח פקודות למתן טיפולים תרופתיים עקב היותם כתובים בכתב-יד מרושל, מהוות את הסיבה העיקרית להשפעות-לוואי קשות או מסכנות-חיים בחולים מאושפזים. מאמצים אירגוניים לשיפור איכות הכתיבה הידנית אינם משיגים את המערכת מחשביות, המחייבות הקלדת מירשמים ופקודות, ומצליבות בזמן-אמת את תוכנם עם מידע מחשבי אודות החולה, התרופה וכל מיקבץ כללי הבטיחות (מינונים, תגובות-לוואי בין-תרופתיות וכיו"ב), מסוגלות להפחית ב-80% ויותר את שיעור הטעויות שלא זוהו במועד. מערכות אלה חוסכות בעלוית האישפוז, שהוא שווה-ערך לעלויות פיתוחן ויישומן. לפיכך, יש לפתח ולהפעיל מערכות כאלה בישראל בהקדם האפשרי.

רם סילפן (1), בתיה יפה (2),

(1) היח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי קפלן, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, רחובות, (2) היח' לכירורגיית יד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

LSA) Lichen Sclerosus Atrophicus) היא מחלה נדירה המערבת בדרך כלל את אזור איברי המין. בספרות הרפואית מדווח על פרשות חולים ספורות שלקו ב-LSA מפושט. מעורבות כפות הידיים נדירה אף יותר.

למרות שההסתמנות הקלינית ברוב החולים המתוארים היא טבה, תיתכן הופעה מפושטת של הנגעים, כוויצות (contractures) מיפרקים מגבילות ושאתות בעור. מובאת במאמר הנוכחי פרשת חולה עם LSA מפושט שהופיע בעשור השישי לחייו. ההסתמנות הקלינית הפכה לשאתות מסוג שאת תאי קשקש (SCC) מפושטות בגפיים העליונים ובאזורי גוף אחרים. בנוסף, הופיעו כוויצות מגבילות וקשות באצבעות כפות הידיים שמנעו מהחולה לבצע פעילויות יומיומיות.

אנו סבורים, כי בהסתמנות קלינית של LSA מפושט המערב את כפות הידיים נדרש טיפול תוקפני (אגרסיבי), על-מנת למנוע סיבוכים בעתיד.

אליה לוינגר, איתן שגב, ארנה גייר

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

המטרה במחקר הנדון במאמר זה הייתה לבחון את יעילותו של הלייזר דיוד המועבר לגוף העטרה דרך הלובן, בהורדת הלחץ התוך עיני בחולים עם ברקית עמידה (resistant glaucoma).

למטרה זו נכללו בעבודה 33 חולים עם ברקית מתקדמת ועמידה שאינה מגיבה לשום טיפול תרופתי או לניתוח, ועברו טיפול בלייזר דיוד לגוף העטרה. קרן הלייזר (באורך גל של nM810) הועברה מהמתמר לעין דרך סיב אופטי שבקצהו עיפרון (G-probe), וזה הונח על הלובן במרחק של 1.2 מ"מ מאחורי הגובלת (limbus). הטיפול כלל 45-40 כוויות באנרגיה של 2 וואט (watt) למשך 2 שניות. השפעת הטיפול על הלחץ תוך-עיני, מספר התרופות לברקית להן נזקק החולה כדי לאזן את הלחץ, חדות הראייה וסיבוכים נבדקו בתום שנת מעקב. הצלחת הטיפול הוגדרה כלחץ הנמוך מ-22 ממ"כ עם טיפול תרופתי.

בתום תקופת מעקב של שנה ירד הלחץ התוך-עיני ממוצא של 8.0+- 37.8 ממייכ לפני הטיפול בלייזר דיוד לגוף העטרה ל-9.2+-18.2 ממ"כ (0.05 > p). הטיפול הצליח ב-37% מהחולים. מספר התרופות ירד בממוצע מ- 1.1.+-3.4 לפני הלייזר ל- 1.3 +- 2.4 אחרי הלייזר (p<0.05). חלה החמרה בראייה ב-55% מהחולים לאחר טיפול הלייזר. הסיבוכים האחרים היו מעטים וחולפים, וכללו דימום ודלקת בלישכה הקידמית, היפרדות דמית ותת-לחץ.

לסיכום, לייזר דיוד לגוף העטרה במתווה הטיפולי שנבחר בעבודה זו מפחית את הלחץ התוך-עיני ומספר התרופות הניתנות בחולים עם ברקית קשה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי או לניתוח כמקובל. המיגבלה לחולה היא הירידה בראייה הנגרמת בעקבות הטיפול.

לידיה הרכבי(1), אבנר שחר(2)

(1) היח' לפארמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, האוניברסיטה העברית, ירושלים, (2) המח' לגריאטריה, בית-חולים הרצפלד, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הפרעות בחוש הטעם שכיחות בקרב הקשישים כתוצאה מתהליכים פתופיסיולוגיים והשפעת חומרי-מרפא. אחד-עשר אחוזים מהקשישים הנוטלים תרופות רבות מדווחים על שיבושים בחוש הטעם. ההשלכה מסכנת-הבריאות של ירידה או הפרעה בחוש הטעם בקשישים היא אי-הנאה ממזון הגורמת בעקבות זאת לירידה בצריכה הקלורית וברכיבים התזונתיים.

המטרה במאמר זה היא לדווח על הפרעות בחוש הטעם הקשורות לתרופות, במיוחד בקרב קשישים. לשם כך נסקרה במאמר הספרות הרפואית העברית והאנגלית.

נמצא בסקירה, כי שיבושי חוש הטעם מסווגים ל-'היפוגזיה (hypogeusia – הפחתה בחדות חוש הטעם), 'אגזיה' (ageusia – חסר מלא בחוש הטעם) ולשני סוגי 'דיסגוזיה' (dysgeusia – עיוות בחוש הטעם): 'אליאגוזיה' (aliageusia – עיוות הקשור למזון) ו-'פאנטוגוזיה' (phantogeusia – אשליות בחוש הטעם). המנגנונים להשפעת התרופות על חוש הטעם הם מרובים וקשורים לעתים למיבנה הכימי של התרופה. הטיפול בשיבושי הטעם, שהוא אמפירי והצלחתו מוגבלת, כולל חילוף תרופה מאותה קבוצה פארמקולוגית או תוספת אבץ (והוכח כיעיל בחיזוק חוש הטעם למתוק, למר ולמלוח). אמצעים פשוטים כגון מציצת סוכריות, לעיסת גומי נטול סוכר ושטיפות פה בסודה לשתיה, ונטילת נאיצין וויטמין A, עשויים להקל על היפוגוזיה ודיסגוזיה.

לסיכום, עקב השכיחות של שיבושי תחושת-הטעם בקשישים, יש להעלות תופעה זו כאפשרות במצבים של ירידה תזונתית בלתי מוסברת. סקר תרופות מדוקדק הוא מחוייב המציאות ואמצעי התערבות נוספים עשויים להיטיב.

מרדכי פריד

המח' לרפואה פנימית י', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במדינת ישראל חיים כיום כ-300,000 מהגרי עבודה המהווים כ-5% מכלל האוכלוסייה. מעל למחציתם מחוסרי אשרת-שהייה ונטולי גישה לרוב שירותי הרפואה. מערכת הבריאות מצויה בקשיים כלכליים גוברים והולכים, ואינה מסוגלת להפנות תקציבים לטיפול בצרכים הרפואיים של מהגרי עבודה חסרי אשרה. כאשר הם זקוקים לאישפוז, בתי-החולים נושאים בנטל ההוצאות, מצב הגורם למתח בלתי-רצוי בין שיקולים רפואיים לכלכליים. המירפאה הפתוחה של עמותת הרופאים לזכויות אדם, המופעלת על-ידי רופאים ואחיות מתנדבים, מספקת פיתרונות שהם בגדר "כיבוי שריפות" למחלות חדות וקלות בלבד, אך אינה מהווה מענה סביר לבעיות רפואיות כרוניות. הרופאים בקהילה ובבתי-החולים עומדים לעתים קרובות בפני בעיות אתיות מטרידות, הנובעות מהפער הגדול בין הרצוי למצוי בבואם לטפל במהגרי עבודה חולים. נגישותם של מהגרי עבודה חסרי אשרה באירופה לשירותי רפואה היא בדרך כלל רחבה יותר מאשר בישראל. אני סבור, כי רצוי להחיל את חוק הבריאות הממלכתי בתשלום על כלל העובדים הזרים או לחלופין ליצור מסגרת ביטוח אטרקטיבית לאוכלוסייה זו.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

דן מירון (1), מרינה שטיינפלד (1), ג'מאל חסנין (2), קלרי פלסר (2), דן רייך (2)

(1) המח' לרפואת ילדים א', (2) המח' לפגים וילודים, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גנטמיצין ניתן כטיפול אמפירי בילודים שקיים לגביהם חשד לזיהום חיידקי פולשני, עד לקבלת תוצאות התרביות. המטרה במחקר להלן היתה לבדוק את הבטיחות של טיפול קצר-טווח בגנטמיצין הניתן פעם ביום בפגים.

נכללו במחקר פגים שנולדו בגיל הריון של 32-37 שבועות ושקלו מעל 1,500 ג'. פגים שהיה חשד לגביהם ביום הראשון לחייהם כי הם לוקים בזיהום פולשני שאינו של מערכת העצבים המרכזית, סווגו לשתי קבוצות: האחת טופלה באמפיצילין במינון 50 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום ואילו השניה בגנטמיצין במינון 5 מ"ג/ק"ג ביום בשתי מנות או במנה אחת (17 ו-18 פגים, בהתאמה). לא נכללו במחקר ילודים שלקו בהם בהלם, בפגיעה בתיפקודי הכליות ובמומים ידועים בכליות באוזניים ובלב. לאחר 72-96 שעות של טיפול בוצעו בכל פג הבדיקות הבאות: רמות קריאטינין ונתרן בנסיוב ובשתן. כמו-כן, חושבו קצב סינון הפקעיות (GFR) וההפרשה היחסית של נתרן בשתן (Fna). בדיקת שמיעה בוצעה בגיל חודשיים.

ערכי הקריאטינין בנסיוב, קצב סינון הפקעיות, ה-Fna ורמת הליזוזים בשתן היו דומים בשתי קבוצות המחקר, ובשתיהן פורשה בדיקת השמיעה כתקינה. בקבוצות המטופלים בגנטמיצין פעם ופעמיים ביום, בהתאמה, היו רמות השיא של גנטמיצין בנסיוב 9.9+-4.6 ו-5.9+-1.9 מק"ג/מ"ל (p<0.04), ורמות השפל של גנטמיצין בנסיוב היו 1.55+-0.55 ו-2.4+-0.9 מק"ג/מ"ל (p=0.028). בקרב 10 (55.6%) מהמטופלים בגנטמיצין פעמיים ביום היתה רמת השפל של גנטמיצין בנסיוב גבוהה מ-2 מק"ג/מ"ל בהשוואה ל3 (23.1%) מקבוצת המטופלים במנה חד-יומית (p=0.035).

לסיכום, טיפול קצר בגנטמיצין במנה חד-יומית (פעם ביום) בפגים עשוי להיות בטוח ויעיל יותר ממתן התרופה מספר פעמים ביום.