תוצאת חיפוש

עדי להב, רוקוסוליאנה אבדאח-בורטניאק, אורית קידר-פרסון

המכון לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

הטיפול המקובל בנשים עם ממאירות בשלב מוקדם הוא טיפול משמר שד. מאחר שמרבית ההישנויות בשד הנגוע הן באזור מיטת השאת, תוספת קרינה למיטת השאת מפחיתה שכיחות של הישנות מקומית. כיום מקובל לסמן את מיטת השאת באמצעות סיכות ניתוח  במהלך הניתוח, על מנת לסייע בתכנון נפח הקרינה.

המטרה בעבודה: לבחון האם קיים הבדל מובהק בנטייה לסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת, בחתך של מאפייני בתי החולים שבהם בוצע הניתוח, ולבחון את השונות בנפח הטיפול בקרינה למיטת השאת, בהשוואה בין חולות שבהן מיטת השאת סומנה בסיכות ניתוח לבין חולות שבהן מיטת השאת לא סומנה באופן זה.

שיטות מחקר: נאספו נתונים מתוך התיק הרפואי של חולות עם ממאירות שטופלו ביחידת הקרינה ברמב"ם. המידע שנאסף כלל נתונים דמוגרפיים, מועדי הביופסיה והניתוח, בית החולים שבו בוצע הניתוח ומאפייני השאת. נפח הטיפול המשלים הממוקד בקרינה חושב בסמ"ק והושווה בין הקבוצות.

תוצאות: 143 חולות נכללו במחקר, מתוך כלל החולות 69% נותחו בבתי חולים ציבוריים לעומת 31% שנותחו בבתי חולים פרטיים (99 ו-44 נשים, בהתאמה). נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהכנסת קליפים ניתוחיים בהשוואה בין בתי חולים פרטיים לציבוריים. נפח הטיפול בקרינה למיטת השאת היה 52.1 סמ"ק בקבוצה עם סיכות לעומת 58.9 סמ"ק בקבוצה ללא סיכות. לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בנפחי טיפול הקרינה המשלים בהשוואה בין שתי הקבוצות (P=0.448).

מסקנות: במחקרנו, מודגמת נטייה גבוהה יותר לעמוד בקווים המנחים הכירורגיים ולסמן את מיטת השאת בסיכות מתכת בקרב חולות שנותחו בבית חולים פרטי, לעומת אלו שנותחו במערכת הציבורית. במחקרנו לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בנפחי הקרינה בין שתי קבוצות המחקר.

משה פפא

בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מעורבות שולי השאת (Tumor) היא הגורם המשפיע ביותר על הישנות מקומית של שאתות לאחר ניתוח משמר שד. בחולות רבות יש לבצע ניתוח משלים בסמיכות לניתוח הראשוני כדי להשיג שוליים נקיים. מערכת ה-MarginProbe מאפשרת שימוש בספקטרוסקופיה של גלי רדיו על מנת לזהות רקמה ממאירה בשולי השאת. במאמר זה, אנו מציגים את ניסיוננו ביישום טכנולוגיה זו להערכת מצב שולי השאת בזמן ניתוח משמר שד.

שיטות: הפעלת ה-MarginProbe הייתה במסגרת שימוש שוטף בקרב חולות סרטן שד שאובחנו באמצעות בדיקות היסטולוגיות שנלקחו מביופסיה והיו מיועדות לניתוח משמר שד. הרקמה שכללה את השאת נבדקה באמצעות הסתכלות, מישוש ודימות רדיולוגי (x-ray) תוך ניתוחי. במהלך הניתוח, מיד לאחר כריתת השאת, נערכו מדידות באמצעות המכשיר על רקמת הכריתה העיקרית. יחידת הבקרה של המכשיר סיפקה למנתח מידע לגבי מצב השוליים, והמנתח התבסס על מידע זה על מנת לבצע הרחבות מיידיות של השוליים בזמן הניתוח. 

תוצאות: 45 חולות נותחו בניתוח משמר שד באמצעות מכשיר ה-MarginProbe.  בעשר מטופלות (22%) השימוש במכשיר וביצוע הרחבות תוך ניתוחיות הניבו שוליים נקיים לאחר הניתוח הראשוני.  שתי מטופלות (4.4%) נאלצו לעבור ניתוח נוסף כתוצאה מאי זיהוי מלא של שולי השאת. לא צוינו אירועים בטיחותיים כלשהם בניתוחים.

לסיכום: ה-MarginProbe מסייע לזהות שוליים נגועים ולהשיג שוליים נקיים לאחר ניתוח כריתה חלקית ראשוני. השוליים הנגועים זוהו גם במקרי סרטן לא פולשני (Ductal carcinoma in situ). המכשיר מסייע להפחתת מספר הניתוחים הנשנים המבוצעים עקב שולי כריתה לא מספקים.

נח סמואלס¹, אופיר מורג², יאיר מימון¹

¹מרכז טל לרפואה אינטגרטיבית, ²המירפאה לניהול תסמינים וטיפול תומך, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן עלולות להביא להפחתת מינונים ואף לדחיית תוכנית הטיפול בקרב חולים רבים. הצריכה של צמחי מרפא נפוצה ביותר בקרב חולי סרטן, ולמרות שטרם הוכחה יעילותם על מהלך המחלה ומערכת החיסון, תוצאות של מחקרים רבים תומכות ביעילותם של צמחי מרפא בהקטנת השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן הקונבנציונלי. במאמרנו הנוכחי מובאות שלוש פרשות חולים בפרשות אלו, הטיפול בצמחי מרפא הביא להקטנת השפעות לוואי של הטיפול נוגד הסרטן, עובדה שאיפשרה לחולים להשלים את פרוטוקול הטיפול המסורתי כמתוכנן. 

בפרשת החולה הראשונה, חולת סרטן שד גרורתי בת 79 שנים, פיתחה גלי חום והזעת יתר בעקבות הטיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen). היא התחילה טיפול בצמחי מרפא עם הקלה ניכרת בתסמינים ושיפור באיכות החיים, ובכך הצליחה להמשיך עם הטיפול ההורמונאלי עם נסיגה חלקית של המחלה. בפרשת החולה השנייה, גבר בן 69 שנים עם סרטן הוושט נאלץ להפסיק כימותרפיה בטרם עת, בשל השפעות לוואי קשות שכללו בחילות, הקאות, שלשולים,  נירופתיה היקפית ותשישות. בעקבות טיפול בצמחי מרפא חל שיפור משמעותי בתסמינים, והכימותרפיה חודשה. בפרשה החולה השלישית, חולה בסרטן כרכשת (מעי גס) מתקדם, בת 58 שנים, נאלצה אף היא להפסיק את הכימותרפיה בעקבות השפעות לוואי קשות של הטיפול בנוגדי סרטן. היא פיתחה חולשה, גלי חום, דפיקות לב וקוצר נשימה, והופנתה על ידי האונקולוג המטפל למרפא ברפואה סינית. הוחל טיפול בצמחי מרפא, שאותם קיבלה במהלך מחלתה, ובעקבות הטיפול חלה הקלה ניכרת בהשפעות הלוואי. הכימותרפיה חודשה והושלמה, וכך גם עם מספר סדרות הטיפול שקבלה בהמשך. עם זאת, מצבה המשיך להחמיר ולבסוף היא נפטרה ממחלתה.

לסיכום, פרשות החולים שהוצגו נועדות להעלות לדיון את הפוטנציאל של הטיפול בצמחי מרפא להקלת השפעות הלוואי של הטיפול בנוגדי סרטן, ובכך לאפשר לחולים רבים להשלים את הטיפול המסורתי כמתוכנן. נדרשים מחקרים קליניים שייבדקו בהם יעילותם ובטיחותם של צמחי המרפא, שגם להם פוטנציאל של השפעות לוואי, הכוללות יחסי גומלין עם הטיפול בנוגדי סרטן מסורתיים.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

יסמין לשם¹, שלומית פניג¹, אליסה טליאנסקי², גל גרינברג³, עידו וולף^{4, 5}

¹מכון הסרטן, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome (PRES) היא תסמונת הנגרמת מקשת רחבה של מצבים, ולעיתים נדירות עקב כימותרפיה. התסמונת גורמת לבצקת סימטרית במוח.  אף שסטרואידים עלולים לגרום ל-PRES, הם תרופת הבחירה למצב השכיח יותר של בצקת במוח על רקע גרורות. במאמר זה מובאת פרשת חולה שטופלה בכימותרפיה משלימה בקפציטבין (Capecetabin) ואוקסליפלטין (Oxaliplatin). במהלך הטיפול התקבלה המטופלת לבית החולים בשל כפיון, שינויים במצב ההכרה והופעה של בצקת נרחבת במוח. עם התקבלותה, היא טופלה בסטרואידים בשל הרושם כי תסמינים אלו נובעים מגרורות במוח. לאחר שמצבה המשיך להחמיר והיא שקעה בתרדמת, עלתה האפשרות של PRES, ובהתאם הופחת מינון הסטרואידים והחולה שבה להכרתה.

פרשת חולה זו מדגישה את הצורך להעלות את המודעות לאפשרות של PRES בחולי סרטן, כדי להימנע מטיפולים שאינם מועילים ולעיתים אף מזיקים.

דוד צייגר¹, רוית אגסי¹, ג'ילברט סבג¹, אלכסנדר זלוטניק², עמוס דובדבני³, גד שקד¹

¹מחלקה לכירורגיה כללית ב', ²מחלקת הרדמה, ³מחלקה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

מבוא: CEA ו-CA 15-3 משמשים כסמנים בשני סוגי סרטן שכיחים: סרטן הכרכשת (המעי הגס) וסרטן השד, בהתאמה. אולם רגישותם באבחון מוקדם אינה מספקת. דנ"א חופשי בדם עשוי לשמש כסמן ביולוגי במחלות סרטן. פיתחנו שיטה פלואורומטרית המאפשרת מדידה נוחה, מהימנה ומהירה של דנ"א חופשי בדם. מובאים תוצאות ניסויים שערכנו בחולי וחולות סרטן הכרכשת והשד ובהם נבדקה יעילות מדידת דנ"א חופשי כמדד לנוכחות סוגי סרטן אלו. 

שיטות מחקר: במחקר הפרוספקטיבי נכללו חולים שאובחנו כלוקים בשלבים מוקדמים של סרטן הכרכשת או סרטן השד ולפני שהוחל טיפול כלשהו במחלתם. דגימות דם נלקחו מהחולים לשם קביעת רמות הסמנים המקובלים בכל אחד מסוגי הסרטן וכן לקביעת דנ"א חופשי. בנוסף, נלקחו דגימות דם ממתנדבים בריאים לשם קביעת רמת דנ"א כבקרה.

תוצאות: ממוצע רמות דנ"א חופשי בקרב חולי סרטן הכרכשת היה גבוה משמעותית (p<0.0001) בהשוואה לקבוצת הבקרה – 798±409  ננוג'/מ"ל לעומת308±256 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. שיעור רמות דנ"א החיוביות נמצא גבוה לעומת בדיקת ה-   CEA (40% לעומת 28%, בהתאמה). ממוצע רמות הדנ"א בקרב חולות סרטן השד היה גבוה משמעותית (p= 0.0001) לעומת הרמות בקבוצת הבקרה: 1060±670.9 ננוג'/מ"ל לעומת 376.2±244.1 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים בקרב 53% מחולות סרטן השד לעומת ערכי CA 15-3 גבוהים שנקבעו בקרב 9% מהחולות.

מסקנות: בעבודה נקבעו ערכי דנ"א חופשי בפלסמה של חולי סרטן הכרכשת וסרטן השד ביישום טכניקת מעבדה מהימנה, זולה ומהירה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים מהנורמה בקרב החולים שהיו בשלב מוקדם של מחלתם. כמו כן, בדיקה זו הייתה בעלת רגישות גבוהה בהשוואה לסמני המחלה שבשימוש שגרתי. העבודה תומכת באפשרות להשתמש בדנ"א חופשי כסמן ביולוגי לזיהוי, ניבוי התוצא ומעקב של סרטן הכרכשת וסרטן השד.

יקיר שגב¹, עופר גמר² , רון אויסלנדר¹, עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה לרפואה באוניברסיטת הנגב, באר שבע, אשקלון

ממאירות בשחלות מסתמנת בכ-70% מהנשים בשלבים מתקדמים של המחלה (שלב 4-3). הטיפול המקובל בסרטן שחלה מתקדם הוא ניתוח וכימותרפיה בתרכובות על בסיס פלטינום וטקסול, על פי רוב בסדר זה. החולות עם הפרוגנוזה הטובה ביותר הן אלו שבסיום הניתוח הראשוני לא נצפית בהם שארית שאת מאקרוסקופית. לעיתים, כדי להשיג מטרה זו יש צורך בנקיטת גישה תוקפנית, לרבות כריתת מעיים, טחול ו-Diaphragm stripining. חולות העשויות להפיק תועלת מגישה ניאו-אדג'ובנטית ((neoadjuvant chemotherapy –NACT  הן אלו שמחלתן מתקדמת עם סיכוי נמוך להגיע לשארית שאת מאקרוסקופית, או נשים הלוקות במחלות רקע מרובות שניתוח נרחב ותוקפני עלול לסכן אותן. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות פרוספקטיביות אקראיות רב-מרכזיות שהראו תוצאות דומות מבחינת הישרדות לגישה הכוללת ניתוח ראשוני לכריתת השאת ולאחריו כימותרפיה (Primary debulking surgery-PDS) בנשים עם סרטן שחלה מתקדם. יתרה מזאת, בנשים לאחר NACT ניצפה שיעור נמוך יותר של השפעות לוואי וכן שיעור גבוה יותר של Optimal cytoreduction בסיום הניתוח. בניגוד לעבודות אלו, בעבודות רטרוסקפטיביות ממרכזים בודדים בצפון אמריקה הודגם יתרון הישרדותי ברור לקבוצת הנשים העוברת ניתוח כריתה ראשוני (PDS), בייחוד אם בסיום הניתוח לא ניצפתה שארית שאת מאקרוסקופית, לעומת זו המופנית לגישה NACT. למרות הקושי להשוות בין עבודות פרוספקטיביות אקראיות לעבודות רטרוספקטיביות, אין להתעלם מתוצאות אלו. המטרה בטיפול צריכה להיות היעדר מחלה מאקרוסקופית בסיום ניתוח ראשוני. בכדי להשיג מטרה זו, נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריכות לעבור הערכה מקיפה טרם ההחלטה על גישה טיפולית – ניתוח כריתה ראשוני (PDS) או טיפול ניאו-אדג'ובנטי (NACT). על הערכה זו לכלול, בין היתר, את מידת מפושטות המחלה בבטן עליונה, מיקום וגודל ספציפי של הגרורות, מחלות רקע, גיל, וסיכויים לצורך ביצוע פעולות תוקפניות במהלך הניתוח, כדי להגיע לכריתה מיטבית של רקמת השאת. בהתאם לכך, כל מרכז רפואי העוסק בניתוח של נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות צריך לקבוע, בהתאם ליכולותיו הכירורגיות ולניתוח תוצאותיו בניתוחים אלו, את הקריטריונים להפניית נשים עם ממאירות מתקדמת בשחלות ל-NACT.

המטרה בסקירתנו זו היא לנתח את המידע העדכני בנושא יעילות NACT לעומת PDS בנשים עם סרטן שחלה מתקדם.

NACT = Neoadjuvant chemotherapy.

PDS  = Primary debulking surgery.

בנימין פיורה

היחידה לגינקולוגיה-אונקולוגית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בסרטן השחלה מורכב משילוב של ניתוח וכימותרפיה. טיפול הבחירה (Standard of care) הוא ניתוח ראשוני (Primary surgery) לשם כריתה מרבית של השאת ואחריו כימותרפיה נלווית (Adjuvant chemotherapy, לרוב שישה מערכי כימותרפיה מורכבת מתכשיר פלטינום ותכשיר טקסן במרווחים של 3 שבועות). המטרה בניתוח היא כריתה מיטבית (Optimal debulking) של השאת (הגדרת כריתה מיטבית נעה מהיוותרות שארית פחותה מ- 1 סמ"ק עד היעדר שארית מאקרוסקופית), על מנת לאפשר אתחול כימותרפיה נלוות בנוכחות מספר מופחת של תאי שאת.

קרלוס בן בסט ^1,3, דניה הירש^1,3, איל רובנשטוק^1,3, גדעון בכר^2,3

¹המכון האנדוקריני, ²מחלקת אף אוזן גרון ושאתות ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההסתמנות הקלינית של סרטן ממוין של בלוטת התריס השתנתה באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, בעיקר בעקבות השיפור ביכולותינו להגיע לאבחנה מוקדמת. כתוצאה מהשינויים האלו, נוצרה עלייה גדולה בשכיחות המחלה ברחבי העולם במקביל להופעתה של המחלה בדרגה קלה יותר. במהלך תקופה זו, תהליך חשוב נעשה גם כן בהבנתנו של המחלה, והיום הגישה שלנו לחולה בסרטן ממוין של בלוטת התריס השתנתה משמעותית. עם הכניסה לעידן של טכנולוגיות חדשניות, אנו סוקרים במאמר זה את ההתפתחויות החשובות הנחשבות לאבני הפינה של השינויים הללו.

גילוי נאות: ד"ר איל רובנשטוק קיבל דמי ייעוץ מחברת ג'נזיים.

אריה ביטרמן¹, איתן שילוני², יהודית גולדמן³, רנה חנא- זקנון², שירלי דוידוביץ¹, אלכסנדר קרמר², יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר⁴

¹מחלקה לכירורגיה א', ²מחלקה לכירורגיה ב', ³מחלקת דימות, ⁴מחלקה לאונקולוגיה, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב: אריה ביטרמן

מחלקה לכירורגיה א'

מרכז רפואי כרמל

סרטן השד מהווה כ-30% מסך הממאירויות המאובחנות בנשים בארה"ב מידי שנה. טיפול משמר שד מקובל באופן נרחב בעולם כאפשרות טיפול יעילה במטופלות עם סרטן השד בשלב המוקדם. קרינה תוך ניתוחית חד פעמית למיטת השאת, במטופלות נבחרות, עשויה להיות תחליף לקרינה חיצונית לכל השד, המקובלת כיום כטיפול הסטנדרטי בניתוחים משמרי שד ונמשכת על פני 7-5 שבועות.

מטרות: חקירת יעילות קרינה תוך ניתוחית חד פעמית באמצעות קרני X למיטת השאת במהלך הניתוח.

שיטות מחקר: משנת  2006, טופלו בקרינה תוך ניתוחית במרכז הרפואי כרמל 468 נשים עם סרטן שד בשלב מוקדם. נבחרו נשים המוגדרות כ"סיכון נמוך": מטופלות מעל גיל 60 שנה, עם שאת צינורית מסתננת בשלב המוקדם (שאת < 2 ס"מ) וללא חשד קליני או חשד בסקירת על שמע (US) למעורבות קשריות לימפה בבית השחי. אנו מדווחים על תוצאות 100 הנשים הראשונות, עם מעקב של יותר משלוש שנים לאחר הניתוח ומעקב חציוני של 63 חודשים. 

תוצאות: במשך תקופת המעקב, נצפתה הישנות של השאת באותו שד בארבע  מטופלות. במטופלת נוספת התפתחה מחלה מערכתית ללא הישנות מקומית, ומטופלת נוספת פיתחה סרטן שד בצד השני. סיבוכים מקומיים קלים לאחר הניתוח נצפו ב-24 מהמטופלות. סיבוכים משמעותיים נצפו בתשע מטופלות.

מסקנות: קרינה תוך ניתוחית עשוייה להוות חלופה טובה לטיפול המקובל של קרינה לאחר ניתוח לכל השד, בנשים עם שאת בשלב הראשון של המחלה. בשיטת הטיפול התוך ניתוחית, הקרינה ניתנת בזמן הניתוח מייד לאחר כריתת השאת לאזור מיטת השאת ובכך מסתיים הטיפול בניתוח ובקרינה. לפעולה זו יתרונות של טיפול קצר, יעיל ומהיר ללא הקרנה חיצונית ממושכת המשתרעת על פני 7-5 שבועות, עלות כוללת נמוכה יותר, שיפור הנוחות ואיכות חייה של המטופלת, השפעות לוואי פחותות והאפשרות לניתוח משמר שד במצב של התפתחות שאת נוספת ברביע אחר של השד.

דיון וסיכום: טיפול בקרינה תוך ניתוחית חלקית לשד נמצא עדיין תחת מחקר ועדיין אין תוצאות ארוכות טווח כמו בטיפול המקובל  של קרינה חיצונית. עם זאת, התוצאות הראשונות, הן שלנו והן בעולם, מעודדות. 

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

צפורה אברהם^1,3, אורנה בראון-אפל¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה,  ²המרכז הרפואי זיו, צפת, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

סרטן השד הוא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם כולו. בישראל, סרטן השד הוא גורם התמותה המוביל בקרב נשים ומהווה כ-19.3% מכלל התמותה כתוצאה מסרטן בנשים. על פי רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות בישראל, מספר החולות החדשות המאובחנות מידי שנה הוא 3,800 כאשר מתוכן 3,400 עם מחלה חודרנית. בנוסף לגורמי סיכון מוכרים לסרטן השד, חשיפה לעישון כפוי (SHS- Second Hand Smoke) היא משתנה שהוצע כגורם סיכון אפשרי למחלה, אך מימצאי עבודות שנבדק בהם הקשר בין עישון כפוי לסרטן השד בנשים שאינן מעשנות, לא היו עקביים. לאחרונה, נבדקה האפשרות של יחסי הגומלין (אינטראקציה) בין חשיפה לעישון כפוי לבין פולימורפיזם של הגן ל-NAT2 כהסבר לחוסר עקביות זה.

לאיתור גורמי סיכון חדשים למחלות קשות ושכיחות יחסית, נודעת חשיבות רבה בהיבט של מניעה וזיהוי אוכלוסיות בסיכון. המטרות בסקירתנו הנוכחית הן לדווח על המחקרים העוסקים בקשר בין עישון כפוי לבין הימצאות סרטן השד, תוך התייחסות למצב (סטאטוס) הגן NAT2 וניסיון לבדוק את השפעתו על קשר זה.

המימצאים העיקריים מלמדים כי עישון פעיל ועישון כפוי מהווים גורמי סיכון לסרטן השד, והשפעה זו משתנה  (effect modification) לפי פנוטיפ ה-  NAT2. 

לסיכום, המאמרים שנסקרו מצביעים על אפשרות של קשר בין עישון כפוי וסרטן השד, למרות שבחלקם הראו תוצאות סותרות ככל הנראה בשל השונות המתודולוגית של המחקרים ועוצמת מחקר נמוכה. העדויות הקיימות מחזקות את ההשערה כי הרקע הגנטי, כפי שהוא מתבטא בפולימורפיזם לגבי האנזים NAT2, משפיע על קשר זה.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.