תוצאת חיפוש

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.

שחר גבע¹, מוריה יעקבי¹, אור קלכהיים-דקל¹, איה טלמור-גוזלן¹, רועי וסטרייך¹, נמרוד מימון^2,1

¹מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המכון לרפואת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), מוגדרת כמחלה הניתנת למניעה וטיפול, ובעלת השפעות משמעותיות במערכת הנשימה ומחוץ לה. השמנת יתר מוגדרת כ-BMI>30 kg/m2 ושכיחותה הוכפלה בעשורים האחרונים. הקשר האפשרי והשפעת השילוב בין השמנת יתר למחלת ריאות חסימתית כרונית על הופעת והחמרת תסמיני נשימה אינם ברורים עדיין. השמנה נמצאה במחקרים שונים כיתרון הישרדותי בקרב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית, באופן מנוגד למידע האפידמיולוגי באוכלוסייה הכללית לפיו השמנה קשורה לירידה בתוחלת החיים.

מטרות: המטרה בעבודה היא לחקור הבדלים בין הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית עם או ללא השמנת יתר, בדגש על מספר התלקחויות המחלה שהובילו לאשפוז.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי. אוכלוסיית המחקר כללה 323 הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים במעקב במכון הריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2010-2003. מהם, 95 לוקים בהשמנת יתר ו-228 אינם לוקים בהשמנת יתר. משתנים שנאספו כללו מידע דמוגרפי, אנמנזה רפואית, מדד מסת הגוף (BMI), תפקודי ריאות, מידע על אשפוזים ותמותה.

תוצאות: הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית שאינם לוקים בהשמנת יתר, נמצאים בסיכון הגבוה פי 1.6 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. כמו כן, נשים הלוקות במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאות בסיכון הגבוה פי 1.8 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. בבדיקת תפקודי ריאות המאוחרים ביותר במחקר מצאנו, כי ערך FEV1 ויחס FEV1\FVC היו גבוהים יותר בקרב החולים הלוקים בהשמנת יתר. בנוסף, לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה ובצריכת שירותים רפואיים שונים בין שתי הקבוצות.

מסקנות: השמנת יתר ומגדר גברי מהווים גורם מגן מפני התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילות לאשפוז. תפקודי הריאה של חולים הלוקים בהשמנת יתר נשמרים גבוהים יותר לאורך זמן. עם כל זאת, השמנת יתר אינה משפיעה על הישרדות החולים.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בנושא זה, על מנת לגבש המלצות על תזונה ומשקל מטרה ללוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

אורלי גויטיין¹, גלית אבירם¹, נעמה בוגט¹, רונן דורסט², יונתן לסיק², סובחי עבאדי¹, אשרף חמדאן², נטליה סימנובסקי¹, ישי סלם², אלי קונן¹, גד קרן², אריק וולק²

¹האיגוד הישראלי לרדיולוגיה, ²האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה

תהודה מגנטית של הלב הפכה לחלק בלתי נפרד ממערך דימות הלב המתקדם. תהודה מגנטית של הלב מאפשרת דימות לב ברזולוציה מרחבית גבוהה ללא תלות במאפייני גוף הנבדק (משקל הנבדק, רקמת שד ניכרת, אמפיזמה ריאתית וכדומה). הבדיקה אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת או בהזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד. המידע המתקבל מהבדיקה מאפשר חישוב מדויק של נפחי, מקטעי הפליטה ותנועת הדפנות של שני מדורי הלב ונחשב למדד הזהב (Gold standard) בהוריה זו. תהודה מגנטית של הלב היא בדיקה ייחודית בשל יכולתה לאפיין את שריר הלב ומעורבותו בתהליכים שונים (איסכמיים או לא איסכמיים). הבדיקה מאפשרת הדגמת בצקת, היפרמיה, זילוח דינאמי (עם או ללא תגר תרופתי), תפקוד מדורים, הדגמת כלי דם, כימות נפחי זרימה בכלי הדם הגדולים וחישוב דלף. בדיקות תהודה מגנטית של הלב מתוכננות באופן ייעודי לפי השאלה הקלינית, על מנת לקבל את מירב המידע בזמן סריקה סביר. המטרה במסמך זה היא לקבוע קווים מנחים לביצוע בדיקת תמ"ל.

דב גפל^1,2, סבטלנה טורקוט³, דורית אהרוני⁴, שלמה פייטלוביץ'⁴, יניב ש' עובדיה^1,2*

¹בית הספר למדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות, מדעי המזון ואיכות הסביבה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה לרפואה פנימית ג', ³מירפאת אנדוקרינולוגיה, ⁴מעבדה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

*עבודה זו בוצעה בחלקה על ידי מר יניב עובדיה, תזונאי-דיאטן קליני רשום, במסגרת מילוי חלק מהדרישות לקבלת תואר מוסמך מבית הספר למדעי התזונה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.

רקע: מחסור ביוד במזון ובמי השתייה עלול לגרום למחלות של בלוטת התריס. לאחרונה דווח בישראל על עלייה בשיעור הטיפול בתרופות כנגד מחלות בלוטת התריס, כאשר במקביל התרחבה הצריכה הלאומית, ובמיוחד בנפת אשקלון, במי שתייה משולבי מי ים מותפלים ומדוללי-יוד.

מטרה: לקבוע את רמות תירוגלובולין בנסיוב (Tg) ולהעריך את צריכת היוד במדגם בוגרים ישראליים ללא מחלות בלוטת התריס מנפת אשקלון, אשר בה מי ים מותפלים מדוללי-יוד הפכו למקור העיקרי של מי שתייה.

שיטות: בוצעה הערכה של ריכוז היוד במי הרשת (מי ברז לשתייה מחב' "מקורות") לפני ולאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. בחודשים מרס 2012 ועד אוקטובר 2013 גויסו נבדקים תושבי נפה זו במרכז הרפואי אוניברסיטאי ברזילי אשקלון, שסיפקו נתונים לגבי מגורי הקבע שלהם, BMI וטיפול בתרופות המכילות יוד ו/או סטרואידים. נקבעה בדמם של נכללים מתאימים רמת תירוטרופין, נוגדנים לאנזים פר-אוקסידאזה, נוגדני Tg ו-Tg, והם רואיינו לשאלון תדירות צריכת יוד מקוצר (sIFFQ).

תוצאות: הערכת ריכוז היוד המי הרשת פחתה מ-52 מק"ג/ל' ל-27 מק"ג/ל' לאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. לאחר סינון מתוך 92 נבדקים, נכללו במחקר 50 מבוגרים ללא מחלת בלוטת תריס מדווחת או ידועה. חציון רמות Tg בנסיוב היה 21 ננוג'/מ"ל, וב-76% נכללים נמצאו רמות גבוהות (Tg ≥ 10 ננוג'/מ"ל), המצביעות על שכיחות גבוהה של מחסור אפשרי ביוד. הערכת צריכת היוד היומית הממוצעת (חציון 99 מק"ג/יום, על ידי sIFFQ) הייתה נמוכה מהצריכה הנאותה המומלצת (150 מק"ג/יום). שיעור תרומת מי רשת שאינם מסוננים מסך צריכת היוד היומית הממוצעת הוערך ב-16%.

מסקנה: הממצא של צריכת יוד ירודה במדגם הנוכחי, מחייב לדעתנו איסוף נתונים באזורים רבים נוספים ברחבי הארץ. בירור שכזה מתבקש בדחיפות לנוכח הצריכה הגוברת של תושבי ישראל במי ים מותפלים מדוללי-יוד כמי שתייה.

יעקב קוגן¹, אלכס רודניצקי¹, אורנית כהן², סבטלנה טורקוט¹, יבגניה ציבה¹, בוריס גולצמן¹

¹מחלקה פנימית א, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²יחידת מחקר ופיתוח, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

הקדמה: מספר המונשמים במחלקות הפנימיות בשנים האחרונות גדל והולך. החולים המונשמים במחלקות פנימיות הם מבוגרים מאוד, סיעודיים ברובם, לוקים במחלות כרוניות רבות ורובם נזקקים להנשמה ממושכת.

המטרה בעבודה: להעריך את מהלך הטיפול ותוצאותיו, בעיקר תמותה באשפוז ולזהות את הגורמים הפרוגנוסטיים לתמותה באוכלוסיית החולים המונשמים במחלקות פנימיות.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נבדק מידע רפואי על החולים המונשמים במחלקה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי בין השנים 2013-2012. המידע כלל נתונים דמוגרפיים, מחלות רקע, סיבת אשפוז והנשמה, סיבוכים ותוצאות הטיפול.

תוצאות: הוכללו במחקר 97 חולים מונשמים מעל גיל 60 שנים בגיל ממוצע של 76.5 שנים. שיעור של 50% מהחולים היו סיעודיים, 24.7% חצי סיעודיים ו-25.8% עצמאיים. רמה ממוצעת של Apache Score II הייתה 29.9 (48-12). שיעור של 65% מהחולים נזקקו להנשמה מעל שלושה ימים ו-35% מעל 10 ימים. מרבית החולים נפטרו (71.1%). משך הנשמה ממוצע עד המוות עמד על 14.6 ימים (237-1). סיבות המוות השכיחות היו: דלקת ריאות (41.2%), אלח דם, אירוע מוח, אירוע לב, החמרה באי ספיקת לב, החמרה במחלת ריאה כרונית וסיבות משולבות. בחולים שנפטרו נצפתה רמת Apache Score II גבוהה משמעותית בזמן התקבלותם לבית החולים (רמה 30.7) לעומת חולים ששרדו (24.6) ((p<0.001. גורמים פרוגנוסטיים משמעותיים לתמותה כללו: רקע של מחלת הסוכרת (p= 0.028), אלח דם (p=0.046), דלקת ריאות (p=0.042). גורם משמעותי היה אי ספיקת כליות (p=0.059).

מסקנות: פרוגנוזת הטיפול של חולים אלה גרועה מאוד עם שיעור תמותה גבוה. תוצאות התצפית מעלות שאלה בדבר הגדלת תקן לכמות מיטות עבור טיפול נמרץ פנימי. נדרש דיון רפואי וחברתי על הגדרת קבוצת החולים שאינם צריכים להגיע להנשמה או לטיפול פולשני אחר.

אדוארדו שכטר^2,1 , דורית בן חור², אריק ברודה², אורלי מנור², איריס לוי², יוסי טל²

¹המרכז לבריאות האישה בלפור, מכבי שירותי בריאות, ²המחלקה לניהול סיכונים, מכבי שירותי בריאות

הקדמה: לאירועים חריגים בתחום המיילדות יש משקל משמעותי בשל השלכות בריאותיות, נפשיות וכלכליות. היארעות מומים מלידה (Congenital anomalies) היא 1 לכל 33 ילודים. מדי שנה, נולדים ברחבי העולם כ-3.2 מיליון ילדים עם מומים.עם זאת, כ-50% מהמומים מלידה אינם ניתנים לייחוס לגורם מוגדר.

מטרות: המטרה בעבודתנו זו היא להניע תהליכי שיפור בתחום המיילדות, שיקטינו הסתברות לאירועים מסוג זה בעתיד.

שיטות מחקר: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של דיווחי אירועים חריגים בתחום רפואת נשים, שהתקבלו במחלקה לניהול סיכונים, בין התאריכים 31.12.2012-01.01.2010.

תוצאות: בתקופת המחקר הוגדרו 308 אירועים חריגים הקשורים בהריון. סוג הכשל ברוב ההריונות קשור היה לאי איתור מום מבני בסקירת על שמע (Ultrasound) או באי אבחון מום גנטי. ניתוח הגורמים המחשידים שעשויים היו להוביל למניעת הכשל מעלה, כי ב-10 מתוך 38 אירועים לא היה כלל גורם סיכון שניתן היה להצביע עליו במהלך ההריון או לפניו. בעשרה אירועים היה מימצא כלשהו במהלך ההריון (לדוגמה, עודף מי שפיר או סטייה בבדיקות לערכים ביוכימיים), אשר היה יכול לתרום לאבחון מוקדם. בתשעה אירועים היה גורם סיכון של האם (לרוב גיל האם), ובתשעה נוספים הייתה אנמנזה משפחתית (מחלה גנטית במשפחה שלא באה לידי ביטוי באנמנזה במהלך ההריון). מתוך 22 אירועים הקשורים למומים מבניים, שלא אובחנו בסקירת על שמע: בשבעה אירועים היו נתונים מחשידים במהלך ההריון שלא הובילו לאבחון, בשבעה אירועים היה רקע משפחתי/גורם שמקורו באם, ובשמונה אירועים לא היה גורם סיכון ידוע.

מסקנות: ברוב הבדיקות שלא אותר בהן מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר במהלך ההריון, שעשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. ברוב האירועים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהו (שמקורו באם, אנמנזה משפחתית או מימצא במהלך ההריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע חריג.

דיון: ב-26% מכלל האירועים, בדומה למצב בארה"ב ובאנגליה, הקשורים לתביעות, לא ניתן היה להגדיר גורם מחשיד שעשוי היה למנוע את האירוע, אך במצבים של מום מבני ומום גנטי, ברוב האירועים היה קיים גורם שהיה יכול לסייע לאבחון מוקדם לסיכום: שיפורים בתהליכי מעקב ההריון יכולים לתרום להקטנת היקף הסיכון למומים מלידה. מומלץ כי שיפורים אלה ימוקדו בהתייחסות לגורמים שמקורם באם ("אימהיים") (בעיקר גיל האם), לגורמי אנמנזה משפחתית ולהתראות על סטייה מערכי נורמה בסקירות על שמע (אולטרסאונד) ובבדיקות ביוכימיות.

אסקיאל פלמנוביץ¹, אמיר מנור², יפתח חצרוני¹ , ניב מרום¹, אלכסנדר פינסטרבוש³, אורי פרנקל³, יוסף לאו³, גדעון מן^1,2

¹מרכז רפואי מאיר, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, שירות פגיעות ספורט, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי הדסה, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, יחידה לרפואת ספורט, ירושלים

הקדמה: אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית הן הבסיס לקביעת אבחנה שתוביל לתוכנית טיפול מתאימה. אי התאמה בין בדיקה גופנית לפתולוגיה גורמת לצורך בבדיקות יקרות ולא נגישות.

מטרה: המטרה בעבודה זו היא לבחון התאמה זו באמצעות השוואה בין אבחנה טרום ניתוחית של פגיעות בסהרוני הברך (מניסקוסים) וברצועה הצולבת הקדמית (ACL) המבוססת על האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית ובין האבחנה הסופית לאחר מימצאים שנראו בניתוח.

שיטות מחקר: בעבודה זו, ביצענו השוואה פרוספקטיבית בין אבחון טרום ניתוח למימצאים שנתגלו בארתרוסקופיה ב-753 מנותחים שעברו ארתרוסקופיה של הברך.

תוצאות: אבחנה קלינית של קרע ברצועה הצולבת הקידמית (ACL) אוששה בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים. אבחנה של קרע סהרון המבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית, אוששה בארתרוסקופיה ב-65%-54% מהחולים.

מסקנות: אנמנזה עם תלונות על חוסר יציבות בברך באה לידי ביטוי ב-85% מהחולים כקרע מלא או חלקי של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בארתרוסקופיה. מדד הדיוק (Accuracy) של הבדיקה הקלינית ליציבות הברך היה 90%-86% בהסתמך על המימצאים בארתרוסקופיה. בדיקה קלינית חיובית לפגיעה ברצועה צולבת קדמית הייתה במיתאם הקרוב ל-100% למימצא דומה בארתרוסקופיה. תבחין לחמן ו-Pivot shift היו מעט מדויקים יותר מתבחין מגירה קדמי.

אבחנה קלינית של קרע בסהרון פנימי (מניסקוס מדיאלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-65% מהחולים, ואבחנה קלינית של קרע בסהרון חיצוני (מניסקוס לטרלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-54% מהחולים.

ניתוחים ארתרוסקופיים הם השכיחים ביותר באורתופדיה. האבחנה המבוססת על אנמנזה ובדיקת גופנית מאפשרת ברוב החולים ניהול נכון של החולה וקביעת תוכנית טיפול מתאימה. ברוב החולים מבוצעים ניתוחים אלה כחלק מתוכנית הטיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה טרם הניתוח.

בעבודה זו הדגמנו, שאפילו בידיים מיומנות ומנוסות, אבחנה קלינית של פגיעה בסהרוני הברך מאוששת לבסוף בארתרוסקופיה רק ב-65%-54% מהחולים. לעומת זאת, אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL מאוששת בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים, בשילוב עם תבחיני לחמן ופיבוט שיפט חיוביים.

סיכום: אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL היא אמינה מאוד, בעוד שאבחנה קלינית של פגיעה בסהרון הברך היא בדרגת אמינות בינונית. מימצאים אלה חייבים להילקח בחשבון בעת אבחון ותכנון טיפול בנפגע ברך. יישום כלי אבחון נוספים כבדיקת דימות רלבנטית, חשוב במיוחד במסגרת עיבוד רפואי של מטופלים עם חשד לפגיעה בסהרון הברך.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5, ענת אחירון ^5,6

¹בית החולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים,  ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה זו, אנו מדווחים על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב חולי טרשת נפוצה, ומביאים המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. אחת המטרות העיקריות של שיקום אנשים הלוקים בטרשת נפוצה היא העלאת רמת פעילותם ועצמאותם על רקע של נכות נירולוגית מתקדמת. אימון גופני מהווה מרכיב מרכזי בתהליך השיקום, אך השימוש בו בקרב חולי טרשת נפוצה היה נתון במחלוקת במשך שנים רבות. קיימת עדות מובהקת כיום לכך שלאימון סבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על הכושר הגופני, מהירות הליכה, מידת המגבלה הגופנית, עייפות, דיכאון וקוגניציה. לעומת זאת, בשונה מאימוני סיבולת לב-ריאה, מספר המחקרים שנבדקה בהם השפעת אימון כוח על אוכלוסייה זו מוגבל, למרות שידועה השפעתו החיובית עליהם. בנוסף, לא פורסמו בספרות דיווחים על השפעות לוואי של פעילות גופנית. במחקרים שונים קיימת שונות גדולה מבחינת משך האימון (בין 4-3 חודשים) ותדירות האימון (אימון יומיומי ועד שלוש פעמים בשבוע), כשעצימות האימון לרוב לא תוארה באופן מפורט. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית באוכלוסייה זו כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה לפחות 3-2 פעמים בשבוע בעצימות של 80%-60% מהדופק המרבי, אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 סטים של 15-8 חזרות, תרגילי גמישות בטווח תנועה גדול, ואימון שיווי משקל וניידות. אין זה מספק לידע את האנשים עם טרשת נפוצה על יתרונות הפעילות הגופנית, אלא לעודדם ליטול חלק בפועל בתוכניות אימון גופנית. עם זאת, יש לשים דגש על מידת המאמץ הנדרש מהמשתתף, זמינות מתקני הכושר והעלאת תחושת המסוגלות לביצוע פעילות גופנית.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סקירה זו נועדה לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב אנשים לאחר אירוע מוח, וניתנות המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. תפקוד גופני, כבסיס לביצוען של פעילויות גופניות בחיי יומיום, הוא אחת ממטרות השיקום המרכזיות לאחר אירוע מוח. לפני תחילתה של תוכנית לאימון גופני, יש לקחת אנמנזה רפואית ולבצע בדיקה גופנית, במטרה לזהות בעיות רפואיות אשר עלולות להשפיע על האימון. לאימון סיבולת לב-ריאה באוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על יכולת ההליכה ועל הפחתת גורמי סיכון הקשורים בהיארעות של אירוע מוח נוסף. אימון כוח אף הוא בטוח ויעיל למתאמן, אולם אינו משפר את תפקודי ההליכה. אימון עצב-שריר באוכלוסייה זו אף הוא יכול לשפר את איכות ההליכה.

במחקרים השונים קיימת שונות גדולה במשך האימון ובתדירותו. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית לאחר אירוע מוח כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה 5-3 פעמים בשבוע. בשלב החד, על תפיסת המאמץ הסובייקטיבית להיות "קלה יחסית" (שווה או קטנה מ-11 בסולם בורג הנע בטווח 20-6). בשלבים מתקדמים יותר ניתן לעבוד בתפיסת מאמץ סובייקטיבית גבוהה יותר ("קשה במקצת" 11-14 בסולם בורג) וב-80%-55% מהדופק המרבי. אימוני כוח יש לבצע 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 מחזורים של 15-10 חזרות. יש לבצע גם תרגילי גמישות ואימון עצב-שריר 3-2 פעמים בשבוע. על מנת לעודד אנשים לאחר אירוע מוח להיות פעילים גופנית, יש לשים דגש על מתן תמיכה חברתית (מהמשפחה ומאנשי מקצוע) ולתת ייעוץ בנוגע לפעילות הגופנית המתאימה למטופל. גורמים המהווים חסם לפעילות גופנית כוללים גורמים אישיים (לדוגמא, דיכאון וחוסר ידע בנוגע למרכזי כושר גופני מתאימים באזור) וסביבתיים (לדוגמא, מחסור באמצעי תחבורה ועלות).

יעל אינבינדר¹, דבי גודמן², איזבל חג'ג^1,2, טניה זהבי¹, סידני בן שיטרית<sup>1,2

1</sup>המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

רקע: במרבית חולי הסוכרת לא מבוצע דיקור כליה אבחוני לקביעת הסיבה לאי ספיקת כליות. דיקור כליה מבוצע בכל זאת כאשר קיימת אבחנה מבדלת בשל סיבה אחרת העשויה לגרום לאי ספיקת כליות. בישראל, טרם נערך מחקר המאפיין את המימצאים הפתולוגיים בדיקור הכליה בקרב חולי סוכרת.

מטרה: הערכת המימצאים הפתולוגיים בדיקות כליה של חולי סוכרת והמאפיינים הקליניים הקשורים בהופעתם.

שיטות: בתקופה שבין ינואר 2009-דצמבר 2012 בוצעו 200 דיקורי כליה במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, מתוכם אובחנו 36 חולי סוכרת. נתונים מגיליון אלקטרוני היו זמינים עבור 34 מהחולים שנכללו במחקר. בוצעו איסוף מידע קליני והערכה פתולוגית מחודשת של מימצאי הדיקור תוך אפיון וכימות המימצאים.

תוצאות: קבוצת המחקר כללה 34 חולים, גיל חציון 61.8 שנים. יחס גברים לנשים היה 25:9. רמת קריאטינין ממוצעת הייתה 1.8±1.2 מ"ג/ד"ל. השכיחות של פגיעה בכליות שאיננה על רקע סוכרת (שמסוכרת) הייתה 58.8%, נפרופתיה מסוכרת הייתה בשכיחות של 32.4%, ופגיעה משולבת, נפרופתיה שמסוכרת עם פתולוגיה נוספת בכליות הייתה 8.8%. משך מחלת הסוכרת היה קצר באופן משמעותי בקרב חולים עם פגיעה בכליות שאיננה על רקע נפרופתיה שמסוכרת בהשוואה לחולים עם נפרופתיה שמסוכרת או פגיעה משולבת – 6.8±7.1 שנים לעומת 13.0±9.6 שנים. טיפול באינסולין והימצאות רטינופתיה היו שכיחים יותר בקרב חולים עם נפרופתיה שמסוכרת בהשוואה לחולים עם פגיעה אחרת – 72% לעומת 5%, ו-57% לעומת 0%, בהתאמה. רמת הפרוטאינוריה וקצב ההחמרה בתפקוד הכליות לא היו במיתאם עם המימצאים שעלו בדיקור הכליה. הפגיעה בכליות שאיננה נפרופתיה מסוכרת השכיחה ביותר הייתה נפרוסקלרוזיס.

מסקנות: הימצאות פתולוגיה של הכליה שאיננה נפרופתיה מסוכרת, שכיחה בדיקור כליה בחולי סוכרת. הימצאות מחלת סוכרת ממושכת, טיפול באינסולין ועדות לרטינופתיה, קשורות בשכיחות גבוהה יותר לנפרופתיה שמסוכרת.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

אורי טוקר^1,4, ננסי אגמון-לוין^2,4 , רז סומך^3,4

¹השירות לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף לרפואת ילדים, מרכז הרפואי שערי צדק, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת ילדים א', השירות לאימונולוגיה, בית חולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא תל השומר, מרכז Jeffrey Modell Foundation למצויינות קלינית ומחקרית בתחום חסר חיסוני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, החוג למחלות חסר חיסוני ראשוניות

מערכת החיסון בגוף האדם (המאכסן, Host) מגינה עליו מפני מזהמים שונים, תהליכים אוטואימוניים וממאירים. כל פגיעה במערכת זו מובילה לחסר חיסוני ראשוני או משני, העלולה להביא בתורה לשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, אוטואימוניות וממאירות. רופאים רבים, בקהילה ובבתי החולים, המטפלים בילדים ומבוגרים הלוקים בזיהומים נשנים, מתלבטים לגבי הגישה הנכונה לבירור וטיפול בחולים אלו. ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, והיישום של כלים אבחוניים וגנטיים מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול סגולי. מחלות החסר החיסוני הראשוני נחשבו נדירות. אולם בשונה מהדעה שרווחה, הסתבר בעשורים האחרונים כי הן שכיחות יותר מהצפוי ועשויות להופיע בכל גיל. סקירה זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות חסר חיסוני, וכן להציג את הכלים המתאימים, לרופא הקהילה, לרופא הראשוני ולרופא המומחה באימונולוגיה קלינית, לאיתור חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ואבחונו. בסקירה זו נתמקד בעיקר במגוון מצבי חסר חיסוני הראשוניים, כולל אלו המסתמנים בגיל המבוגר, "דגלים אדומים" המחשידים לחסר חיסוני ראשוני, הבירור הבסיסי הנדרש במצב חסר חיסוני ראשוני, וסקר ילודים לחסר חיסוני של התא, הנחשב כחסר החמור ביותר ("ילדי הבועה"). סימני האזהרה העיקריים שעל הרופא המטפל להכיר כוללים זיהומים נשנים, זיהומים פולשניים, זיהומים עם מזהמים לא טיפוסיים או עם מהלך לא אופייני, תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי וטיפול אנטיביוטי תכוף, אי עלייה במשקל, פטרת, שלשול כרוני או תיפרחת (Rash) לא מוסברת ואנמנזה משפחתית.

איה גוזלן¹, עדי גואטה², מוטי קליין³, רועי וסטרייך¹, אור קלכהיים דקל¹, נמרוד מימון^4,1

¹מחלקה פנימית ב', ²המחלקה לנירולוגיה, ³יחידת טיפול נמרץ כללי, ⁴המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: דלקת ריאות בחולים מונשמים (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) היא מחלה שכיחה המאריכה את משך האשפוז ומעלה משמעותית סיכון לתמותה. טיפול מוקדם חיוני להעלאת סיכויי ההישרדות. עדיין אין בדיקת בחירה (Gold standard) לאבחון VAP. אין כיום בספרות מידע חד משמעי לגבי התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון VAP. המטרות בעבודה זו היו לבדוק האם קבלת תרבית חיובית מנוזל שטיפה בועיתי (BAL) משנה פרוגנוזה בחולים שפיתחו VAP.

שיטות: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי נערך על נתונים שנאספו  במרכז הרפואי סורוקה, על כל המאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה שפיתחוVAP  במהלך שהותם בבית החולים ועברו ברונכוסקופיה אבחונית עם ביצוע BAL, בתקופה שבין ה-1.2.2007 ועד ה-31.2.2011.

תוצאות: 66 חולים שהיו מאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה, פיתחו VAP ועברו ברונכוסקופיה במהלך אשפוזם בעודם מונשמים. מתוכם הוצאו 30 החולים שלא עמדו במדדי ההכללה. קבוצת החולים עם תרבית BAL חיובית הושוותה לאלו עם תרבית שלילית. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה ל-30 יום. לא נמצא הבדל מובהק בהשוואת השינוי הטיפולי בין הקבוצה עם התרבית החיובית לשלילית. לא דווח על סיבוכים בשל פעולת הברונכוסקופיה.

מסקנות: בעבודה זו, לא מצאנו יתרון בביצוע ברונכוסקופיה עם נטילת תרביות ב-BAL בשיפור הפרוגנוזה של חולים שפיתחו VAP. דרושים מחקרים נוספים פרוספקטיביים על מנת לענות על השאלה של התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון וטיפול שניוני ב-VAP.

לונה אבנון¹, אור קלכהיים-דקל², איה גוזלן-טלמור², פניה שמעונוביץ'¹, רותם שלו², נמרוד מימון^2,1

¹המכון לרפואת ריאות, ²מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: שחפת קרום הצדר היא הצורה השכיחה ביותר של שחפת מחוץ לריאה ("חוץ ריאתית") וגורם שכיח להפרשת תפליט צדר ("תפליט צדרי אקסודטיבי"). לצורך אבחון ניתן להתבסס על שיטת הביופסיה הסגורה של קרום הצדר. בשנים האחרונות, שיטות פולשניות יותר תופסות מקום מרכזי בתהליך האבחון במדינות המערב. בניגוד למגמה העולמית, במכון לרפואת ריאות של המרכז הרפואי סורוקה, עדיין נוקטים בגישה של ביופסיה סגורה כצעד אבחוני ראשון.

מטרות: בדיקת התועלת בביצוע ביופסיה סגורה של קרום הצדר בחולים עם נוזל צדר וחשד לשחפת.

שיטות מחקר: ניתוח מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, שנערך בקרב אוכלוסיית מהגרים בסיכון לחלות בשחפת, אשר התקבלו למוסדנו לצורך בירור תפליט צדר בין השנים 2013-2008 ועברו ביופסיה של קרום הצדר באמצעות מחט על שם Abrams בעקבות חשד לשחפת קרום הצדר (n=25). הנתונים נאספו מתוך מערכת התיקים הרפואיים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. עדות בקרטיולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, צמיחה של חיידק השחפת בתרבית על גבי מצע על שם Lowenstein-Jensen או בדיקת PCR חיובית בדגימות כיח, מיץ קיבה או נוזל צדר, עדות היסטופתולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, זיהוי תאי-ענק מסוג Langerhans, הדגמת דלקת גרנולומטוטית כרונית או הדגמת גרנולומות עם נמק מרכזי בדגימות נוזל צדר וביופסיות של קרום הצדר.

תוצאות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר בוצעה ב-22/25 (88%) מטופלים. ב-15/22 מהחולים (68%) נמצאה עדות היסטופתולוגית לזיהום קרום הצדר בחיידק השחפת. לא נרשמו סיבוכים משמעותיים לאחר ההליך. בנוסף, עולה כי צביעה לחיידקים עמידי חומצה של דגימות כיח, מיץ קיבה ונוזל צדר כמעט שאינה מביאה תועלת באבחון שחפת קרום הצדר, בשעה שבעקבות תרבית מכיח, מיץ קיבה ונוזל צדר הגיע שיעור האבחון של שחפת קרום הצדר ל-27% ו-28%, בהתאמה. בכל המטופלים עם תוצאה בקטריולוגית חיובית הודגמה גם תוצאה היסטופתולוגית חיובית.

מסקנות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר באמצעות מחט Abrams בחולים עם סבירות טרום בדיקה גבוהה לשחפת קרום הצדר, מהווה כלי זמין, זול, בעל תוצאה אבחונית מניחה את הדעת ושיעור סיבוכים נמוך לצורך קביעת אבחנה סופית. להערכתנו, נודעת חשיבות רבה בשימור היכולת לביצוע ביופסיה סגורה בכל המרכזים הרפואיים בישראל.