תוצאת חיפוש

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

מאיה מרגלית (1), הילה אלינב (1), ערן גולדין (2), ירון אילן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) השירות לגסטרואנטרולוגיה, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

טרשת ראשונית בדרכי-המרה (טרד"מ) (PSC – Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה דלקתית כרונית המתאפיינת בהיצרויות לייפתיות (fibrotic) של דרכי-המרה בתוך הכבד ומחוצה לו. כולנגיוקרצינומה היא סיבוך מוכר של טרד"מ, המתהווה ב-5%-15% מהחולים. קיים קושי רב באיבחון של התהוות כולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ בשל השינויים הקיימים מלכתחילה בדרכי-המרה משניים למחלה היסודית. לנוכח נתונים אלו, החולים מאובחנים בדרך-כלל בשלב שבו המחלה מפושטת והפרוגנוזה גרועה. חשיבות רבה נודעת לניסיון לאפיין את קבוצת החולים המועדים ללקות בכולנגיוקרצינומה ולפתח שיטות לגילוי מוקדם של המחלה, בין היתר כדי למנוע השתלת כבד בחולים עם כולנגיוקרצינומה מוכחת.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת קרוהן ובטרד"מ במשך שנים רבות, ופיתח כולנגיוקרצינומה. בהמשך נסקרת הספרות הרפואית בה נדונים גורמי-הסיכון לכולנגיוקרצינומה בחולים עם טרד"מ, האמצעים לגילוי מוקדם של המחלה והמשמעות של איבחון כולנגיוקרצינומה לגבי השתלת כבד.

אנדרי קידר דינה לב-שלוש, ענת רביד, יוסף קלאוזנר, גדעון גולדמן, מיכה רבאו

היח' לכירורגיה של הכרכשת והחלחולת, המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הניתוח לכריתת שאתות החלחולת (rectum) התיכונה והתחתונה מתאפיין בשנים האחרונות ביכולת לבצע השקה נמוכה, תוך שימור המשכיות מערכת-העיכול וסוגרי פי-הטבעת (anal sphinchers). גישה ניתוחית זו חוסכת פיום קבוע של הכרכשת. אלא שחלק ניכר מחולים אלו לוקים בצאיות מרובות, בתכיפות ואי-נקיטה בדרגות חומרה שונות. לשיפור תוצאות תיפקוד אלו פותחה שיטה שבה נבנה מיכל המיועד לכרכשת (להלן מיכל כרכשתי=מ"כ).

המטרה בעבודתנו היתה להשוות את תוצאות הניתוח בין חולים שעברו שיחזור של מערכת העיכול באמצעות מ"כ לבין חולים שבוצעה בהם השקה ישירה (ה"י).

לשם כך נסקרו רטרוספקטיבית גיליונות האישפוז ומירפאות המעקב של חולים שאושפזו במחלקתנו בין השנים 1994-2001 ועברו כריתה נמוכה של החלחולת עם שיחזור באמצעות מ"כ או ה"י. בנוסף לכך, מילאו החולים שאלון עדכני לגבי השלכות הניתוח על תיפקוד הכרכשת והחלחולת.

נמצא כי 39 חולים עברו כריתה קדמית ומ"כ ו-42 עברו ה"י. משך המעקב הממוצע היה 31 חודשים. תדירות צאיות ממוצעת הייתה 4.2 ו-6 פעמים ביממה בקבוצות המ"כ והה"י, בהתאמה. ממוצע הצאיות הליליות היה 0.4 פעם לעומת 1.5, בהתאמה. דירוג כושר הנקיטה היה למעלה מ-4 (מתוך 5) ב-72% מהמנותחים בגישת מ"כ לעומת 51% מהמנותחים בגישת ה"י.

לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במשך האישפוז לאחר הניתוח ובשיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

מכאן הסקנו, כי תוצאות התיפקוד לאחר כריתה קדמית נמוכה של החלחולת במישלב עם יצירת מ"כ נטו להיות טובות יותר לעומת ה"י בלבד, לנוכח דיווחים קודמים שאוששו גם בעבודתנו, הופכת שיטה זו בהדרגה לשיטת הבחירה בשיחזור המשכיות המעי לאחר כריתה נמוכה של החלחולת.

דוד חסדאי, שמואל גוטליב, אורי גולדבורט, חנוך הוד, עדו קלוסקי

האיגוד לקרדיולוגיה בישראל

האנזים ציקלואוקסיגנזה (cyclooxygenase) מתווך את המעבר של חומצה אראכידונית (arachadinoc acid) לפרוסטגלנדינים (prostaglandins) ותרומבוקסן (thromboxane). שש הצורות הטבעיות והיציבות של הפרוסטגלנדינים הן...

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

דניאל גוטליב, מיה גולדשטיין, ארנה מאיר, מריאה קפניס, שולמית חוולס ושי בריל

אירוע מוחי (stroke) הוא הגורם העיקרי לנכות קבועה באוכלוסייה המבוגרת, ומדי שנה זקוקים אלפי חולים שלקו באירוע מוחי לשיקום כדי שיוכלו לשוב לביתם. הדרך המקובלת ביותר לספק שיקום לחולים ששרדו אירוע מוחי ונפגעו באופן בינוני עד קשה היא אישפוז שיקומי. האישפוז השיקומי, ביחד עם האישפוז הראשוני והמשך הטיפול, הם המרכיבים העיקריים בהוצאות הגדולות הנדרשות לטיפול בחולים אלו. מאחר שניתן לפתח חלופות לאישפוז השיקומי, חשוב להערכיך על-פני תקופה ממושכת את הכדאיות של הקצאת המשאבים לשיטת שיקום זו בהשוואה לשיטות אחרות.

המטרה במחקר היתה לבדוק את סוגי שירותי הבריאות והיקף צריכתם במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע מוחי של מחלימים שעברו אישפוז שיקומי.

שיטות המחקר כללו מעקב פוספקטיבי שנכללו בו 75 חולים עוקבים שלקו באירוע מוחי, נותרו עם נכות בינונית והתקבלו לניסיון שיקומי במחלקה ייעודית. במעקב נבדקו שירותי הבריאות שנצרכו במהלך השנה לאחר האירוע המוחי, מצבם הרפואי של החולים ומידת הצלחתם לשוב לתיפקוד עצמאי.

האישפוז השיקומי, שנמשך כ-50 יום, החלב בשלב מוקדם יחסית והשיב לחולים רמת עצמאות בסיסית טובה. במהלך השנה חזרו כמחצית מהחולים לאישפוז, ותרמו לכך באורח ניכר הגורמים הקשורים באירוע המוחי. רק חלק מהחולים נמצאו במעקב מסודר במירפאות הקהילה, ומרביתם לקו בתיפקוד יומי מתקדם מוגבל ובדיכאון.

מתוצאות המחקר הוסק כי יש הצדקה בהשקעה הראשונית באישפוז שיקומי, המכין את החולים להמשך שיקומם במסגרת הבית. יש צורך בשיפור הרצף הטיפול ובשיכלול אמצעי המעקב, על-מנת לעמוד על הצרכים הרפואיים והפסיכו-חברתיים של המחלימים מאירוע מוחי החוזרים לתפקד במסגרת הקהילה.

רונית קונפינו-כהן וארנון גולדברג

הזרקה של פלאורסצאין (Fluorescein) לתוך הווריד היא כלי איבחוני נפוץ המשמש לדימות כלי-הדם בקרקעית העין. תגובות לא רצויות להזרקת החומר אינן שכיחות, אולם במקרים נדירים הן עלולות לגרום לתחלואה ואף למוות. מובאת פרשת חולה עם רגישות לפלואורסצין, ונדונים הנתונים בנושא שפורסמו בספרות הרפואית והמנגנונים האפשריים הגורמים לרגישות-יתר לחומר זה.

(1) הדסה גולדברג-שטרן, (1) רונן מוסרי, (2) בן-ציון גרטי, (3) נתן גדות

(1) המרכז לכיפיון, (2) מח' ילדים ב', מרכז רפואי שניידר לרפואת ילדים, (3) המח' לנירולוגיה, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

בשנים האחרונות הצטבר מידע על הקשר בין הפרעות פירכוסיות (epilepsies) לוויטאמין B6 (פיטרידוקסין). פירידוסקין עובר בגוף תהליך זירחון לפירידוקסל-פוספאט, שהוא קו-פקטור חיוני במספר תהליכים אנזימיים, ביניהם הפיכת חומצה גלוטמית לנירוטרנסמיטור מעכב במוח – חומצה אמינו-בוטירית (GABA - aminobutyric acid) על ידי האנזיםglutamic acid decarboxylase (GAD) (תרשים 1). הדרישה היומית המיקטית של פירידוקסין עד גיל 6 חודשים היא 0.3 מ"ג/יום ובמבוגר – 2 מ"ג/יום. כאשר קיים חוסר בנירוטרנסמיטור המעכב (GABA), עלולים להתרחש פירכוסים. פירכוסים הקשורים לפירידוקסין מסווגים ל-3 קבוצות.

ארנון ד' כהן (1,3), חיים ראובני (2,3), נחמה גולדשטיין (1,3) ומיכאל אלקן (1,3)

המכון למחלות זיהומיות (1), המח' לניהול ומדיניות מערכות בריאות (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון (3), באר-שבע

זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (זדנ"ע) נגרמים במרבית המקרים על ידי נגיפים. עם זאת ידוע, שקיימת נטייה לטיפול יתר באנטיביוטיקה בחולי בזדנ"ע. נערכה עבודה תיאורית במטרה להערכיך טיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע במירפאה ראשונית. בעבודה נכללו 394 מתבגרים עם זדנ"ע, ותועדו המדדים הקליניים הבאים: נזלת, שיעול כאב לוע, כאב בליעה, חום, תפליט של השקדיים, הגדלת השקדיים ושריעות קישריות-הלימפה בצוואר. במקביל תועדו התרופות שנרשמו. מישטחי לוע נלקחו מכל החולים, ללא קשר למתן טיפול אנטיביוטי. נמצא, שטיפול אנטיביוטי ניתן ל-99 מ-370 חולים (26.8%) עם מישטחי לוע עקרים. בחולים אלה הועלתה שכיחות גבוהה של המימצאים הבאים: הגדלת השקדיים (66.7%), תפליט על פני השקדיים (48.5%), שריעות קישריות-לימפה של הצוואר (42.4%), היעדר נזלת (40.4%), היעדר שיעול (32.0%) וחום (31.3%). על-סמך תוצאות העבודה ניתן להסיק, שטיפול אנטיביוטי עודף ניתן למתבגרים זדנ"ע. סיבות אפשריות למימצא זה הן מדדים קליניים המחשידים לזיהום סטרפטוקוקי, טיפול אנטיביוטי מוקדם, שאינו מסתמך על תוצאות מישטח לוע, או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי וריבוי רופאים מטפלים. לדעתנו, אין מקום להתחיל בטיפול אנטיביוטי במתבגרים עם זדנ"ע, אלא בהסתמך על תוצאות מישטח לוע או תבחין אנטיגן סטרפטוקוקי. בנוסף מומלץ להימנע מתיפקוד מירפאה ראשונית בעלת ריבוי רופאים מטפלים, מבלי להבטיח את המשכיות הטיפול על-ידי אותו רופא.

רונן ש' גולד, יוסף ב' לסינג, דוד פאוזנר ודוד גורדון

היחידה לאורגינקולוגיה וריצפת האגן, ביה"ח ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

התהוות נצור בין שלפוחית השתן והלדן (נשש"ל) גורמת להשפעות קשות הן על התיפקוד הגופני והן על מצבי הנפשי של החולה. במדינות מתפתחות מהווה נשש"ל סיבוך שכיח של טראומה מיילדותית. במדינות אלו, מתלווה לבעיה זו גם בעיה חברתית קשה. במדינות מפותחות נשש"ל הוא נדיר יותר ורוב החולות לוקות בו עקב ניתוח גינקולוגי. אין ספק, כי נשש"ל יכול להיגרם גם בידיו של מנתח מוכשר ביותר ובעל ניסיון רב. מרגוליס טוען, כי כל שדרוש הוא מספיק זמן ומספיק ניתוחים כדי שנשש"ל ייגרם על ידי כל מנתח. למרות שנשש"ל מוכר עוד מתקופות קדומות, הרי שניתוח מוצלח דווח לראשונה רק בשנת 1952: ג'ימס מירון סייס דיווח על סגירת נשש"ל בגישה לדנית באמצעות חוטי כסף. הטיפול העדכני בנשש"ל החל רק באמצע המאה ה-20, תחילה בגישה ביטנית ובהמשך בגישה לדנית. למרות ההתקדמות בשטח זה, בחירת הדרך הטוב ביותר לטיפול וקביעת התיזמון לפעולה נותרו גם היום בגדר אתגר רפואי.

Primary Gastrointestinal Stromal Tumors

Y. Wiener¹, R. Gold¹, S. Zehavy², J. Sandbank², A. Halevy¹

¹Dept. of General Surgery and Dept. of Pathology, ²Assaf Harofeh Medical Center, Israel

Stromal tumors of the GI tract are rare. In the retrospective and prospective study we investigated the relationship between tumor symptomatology, tumor grade and prognostic factors. During the period May 1993 - September 1999, 11 female and 13 male patients with a mean age of 62 (range-29-81) years were operated for primary gastrointestinal stomal tumors (GIST) in our department. Observed signs and symptoms were: GI bleeding (65%), abdominal pain (45%), abdominal mass (15%) and weakness (5%). In 4 patients tumor was an incidental finding during investigation or operation for another tumor. Tumor location (in decreasing order) was: stomach (15), small bowel (SB, 6), esophagus (1), duodenum (1) and colon (1). Preoperative biopsy or FNA were diagnostic in less than 50% of the cases. Operative procedures included wedge resection (8 patients), resection of segment of bowel (10) and extended resection (6), of diaphragm, SB, colon, bladder, kidney and liver. The mean tumor size was 7.8 (range-0.9-22) cm. Four tumors were graded as benign, 8 of indeterminate malignant potential and 12 malignant.

Conclusion: The main presentation of GIST is acute GI bleeding. Endoscopy is most effective for studying proximal tumors, and CT should be used to identify distal GI tract tumors. Tumor size or malignancy were not necessarily predictive of GI bleeding. When invasive to adjacent organs is present, wide excision should be contemplated as long-term survival can be achieved.

דניאל זיידמן, מוטי גולדנברג

מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי חיים שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כירורגיה לאפארוסקופית מקובלת כיום כגישה בעלת יתרונות מוכחים לביצוע מרבית הניתוחים הגינקולוגיים. עם זאת, מגבלות טכניות עדיין מקשות על מנתחים רבים לאמץ את השיטה הלאפארוסקופית בבואם לבצע ניתוחים מורכבים יותר, כמו כריתת שרירומות או כריתת רחם. אחת הבעיות העיקריות המקשות על ביצוע ניתוחים באמצעות לאפארוסקופיה היא הצורך ביצירת שדה ניתוח מספק בחלל הבטן, השיטה הנפוצה ביותר להרמת דופן הבטן ודחיקת המעי היא ניפוח הבטן עם גאז פחמן דו-חמצני (CO₂), כלומר, יצירת אוורת הצפק. שיטה זו יוצרת קשיים עקב הצורך למנוע דליפת גאז מחלל הבטן במהלך הניתוח. הדבר מחייב עבודה עם כלי ניתוח מיוחדים המוחדרים דרך טרוקרים עם שסתומים חד-כיווניים, ומקשה על פינוי ריקמה מחלל הבטן והאגן וביצוע תפירה כירורגית. בנוסף, פתיחת כיפת הלדן בעת ניתוחים גינקולוגיים, כמו כריתת רחם, מובילה לדליפה מהירה של הגאז מחלל הבטן.

Long-Term Sequelae of Malignant Tumors in Childhood

N. M. Peretz, H. Goldberg, A. Kuten, I. Meller, E. Krivoi, A. Lorber, L. Bentur, A. Lightman, V. Gorenberg, M. Ben Arush-Weyl

Pediatric Hematology-Oncology Dept., Oncology Center, Pediatric Cardiology Unit, Pulmonology and Gynecology Depts., and Pediatric Endocrinology Unit; Rambam Medical Center and Technion-Israel Institute of Technology, Haifa; and Orthopedic-Oncology Unit, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Tel Aviv University

110 children with malignant diseases (leukemia excepted) who survived 5-20 years (median 9) post-therapy were followed (1996-1998). Median age during follow-up was 15 years (range 5-23). The most common malignancies were brain tumors, lymphoma, retinoblastoma and Wilm's tumor.

The 174 late side-effects included endocrine disorders (19%), cognitive impairment (14%), orthopedic dysfunction (12%), alopecia (12%), dental damage (11%), psychological (8%) and neurological (8%) disturbances, and azoospermia or amenorrhea (5%). There was no cardiac or renal damage and no second malignancy.

29% of side-effects were severe. There was significant reduction in quality of life in 54 (49%), in 27 of whom it was severe enough to require psychological intervention. Treatment of brain tumor caused 98 late side-effects in 28 patients (sequelae-to-patient ratio [SPR] 3.3). Most cognitive, endocrine and neurological disorders, and most cases of alopecia, dental and psychological difficulties were in these patients. There were frequent late complications in those treated for retinoblastoma (SPR 1.8), and bone or soft tissue sarcomas (SPR 0.8). Those treated for Wilm's tumor had few side-effects (SPR 0.4).

Late side effects were most frequent after radiation, reaching as high as SPR 2.4. It averaged only 0.5 in those treated with chemotherapy alone or in combination with surgery.

Reduction of late side-effects in these patients requires using less toxic modalities, as long as cure rate is not compromised. When considering secondary strategies, screening for early detection of late complications would enable immediate solutions, such as hormonal replacement or providing compensating skills for post-treatment disability.
 

Dermatitis from Contact with Agave Americana

Haim Golan, Marina Landau, Ilan Goldberg, Sara Brenner

Dermatology Dept., Tel Aviv-Sourasky Medical Center

Various plants induce dermatitis in man. There have been only a few published cases of contact dermatitis caused by Agave americana (AA).

We report intentional exposure to AA in a soldier seeking sick leave, and review our previously reported cases. Treatment with oral antihistamines and topical saline compresses resulted in subsidence of the systemic symptoms within 24h and regression of cutaneous manifestations in 7-10 days.

Physicians should be alert to the possibility of self-inflicted contact dermatitis induced by exposure to plants, especially to A. americana. Systemic signs may accompany the cutaneous lesions.