תוצאת חיפוש

תמר פדות קלויזמן, רנין שחאדה משעור

מחלקת עיניים, מרכז רפואי בני ציון

תסמונת הקשתית הרפה (Intraoperative-Floppy Iris Syndrome – IFIS) תוארה לראשונה על ידי Chang ו-Campbell [1] בשנת 2005, והיא כוללת שלושה מאפיינים: (1) קשתית בעלת סטרומה רפויה ומדולדלת שנוטה לרפרף בתגובה לנוזלים המוזרמים בעין בזמן ניתוח ירוד שגרתי, (2) הקשתית הרפה נוטה לצנוח ולהתבלט דרך חתכי הניתוח, (3) האישון אינו מתרחב מספיק לפני הניתוח למרות הכנה פרמקולוגית מספקת, והוא מתכווץ והולך במהלך הניתוח.

ניתוחים בהם הופיעה תסמונת הקשתית הרפה התאפיינו בשיעור גבוה מאוד של סיבוכים כירורגיים, עד לסיכון ממשי לאובדן ראייה. בין הסיבוכים נמנו היפרדות רשתית, צניחת חלקי גרעין לזגוגית, בצקת מקולרית, אנדופתלמיטיס ונזק קבוע לקשתית שגרם לאישון מעוות, סינוור ובעת אור (פוטופוביה).

במספר מחקרים נמצא קשר נסיבתי ברור בין תסמונת הקשתית הרפה לבין טיפול קודם או נוכחי בתרופות החוסמות ברירנית (סלקטיבית) קולטנים (רצפטורים) אדרנרגיים מסוג אלפא-1, כאשר הזיקה המובהקת ביותר נמצאה לתרופה טמסולוסין (אומניק, Flomax). תרופות אלו נמצאות בטיפול נרחב עבור תסמינים של מערכת השתן התחתונה (LUTS) בגברים עם שריעות טבה (Benign) של בלוטת הערמונית.

מאמר זה נועד לסקור את הידע העדכני על התסמונת כולל הרקע, שכיחות הבעיה, מנגנון הפעולה ודרכים להתמודדות עם התופעה.

מרגריטה פריימוביץ¹, יוסף צבי², ראובן צימליכמן³

¹קופת חולים מאוחדת, בת ים, ²מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, ³האגף הפנימי והמכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אירוע מוח איסכמי מתרחש עקב תחלואת כלי דם של המוח וקשור ישירות לדרגת הנזק בהם. מבחינת הטיפול בגורמי הסיכון לאיסכמיה, לטיפול ביתר לחץ דם נודעת חשיבות עליונה במניעה ראשונית ומשנית. לצורך המניעה יש להביא בחשבון את העובדה, כי תרופות שונות המפחיתות לחץ דם אינן זהות מבחינת יכולתן למנוע תחלואה וסקולרית ובהמשך לכך אוטם במוח. יחד עם זאת, חשוב מאוד גם איזון כל שאר גורמי הסיכון.

המטרות במחקר: המטרה בעבודה זו היא הערכת נתונים בסיסיים וסוג הטיפול בתרופות שניתן לחולים שאושפזו עקב אירוע מוח. כמו כן נבדק במסגרת העבודה הקשר בין סוגי הטיפול בתרופות ולחץ הדם כפי שנמדדו בהגעה לחדר המיון לבין אירועי המוח.

שיטות המחקר: במחקר רטרוספקטיבי של החולים שאושפזו עקב אירוע מוח (Cerebro-vascular accident – CVA) או אירוע מוח חולף (Transient Ischemic Attach – TIA) נערכה סקירת נתונים של החולים. בסך הכול נבדקו 916 תיקי אשפוז של חולים שעברו אירוע מוח. נבדקו מחלות רקע וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים. נבדקו בנוסף הטיפול בתרופות, גורמי הסיכון והמחלות הנלוות במהלך האשפוז הנוכחי וגם טרם האשפוז.

תוצאות ומסקנות: במחקר הודגם חוסר התאמה בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון בבית החולים וולפסון ובין סוג של אירוע מוח שהוא עבר. לא נמצא גם מיתאם בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון לבין הופעת אירוע מוח נשנה. למרות ההבדל הגדול בין סוגים שונים של אירועי מוח, הודגם כי אנמנזה של אירוע מוח אינה גורם סיכון משמעותי לפתח אירוע מוח נשנה (Recurrent), מאחר שלא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שלוש הקבוצות שנבחנו במחקר זה. ממחקרנו עלה, שאין עדיפות לאף תרופה משש קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם לשם מניעת אירוע מוח נשנה. לעומת זאת, מישלבי תרופות של משתנים וחוסמיACE , וחוסמי סידן עם חוסמי ACE היו היעילים ביותר.

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.

שחר גבע¹, מוריה יעקבי¹, אור קלכהיים-דקל¹, איה טלמור-גוזלן¹, רועי וסטרייך¹, נמרוד מימון^2,1

¹מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המכון לרפואת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), מוגדרת כמחלה הניתנת למניעה וטיפול, ובעלת השפעות משמעותיות במערכת הנשימה ומחוץ לה. השמנת יתר מוגדרת כ-BMI>30 kg/m2 ושכיחותה הוכפלה בעשורים האחרונים. הקשר האפשרי והשפעת השילוב בין השמנת יתר למחלת ריאות חסימתית כרונית על הופעת והחמרת תסמיני נשימה אינם ברורים עדיין. השמנה נמצאה במחקרים שונים כיתרון הישרדותי בקרב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית, באופן מנוגד למידע האפידמיולוגי באוכלוסייה הכללית לפיו השמנה קשורה לירידה בתוחלת החיים.

מטרות: המטרה בעבודה היא לחקור הבדלים בין הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית עם או ללא השמנת יתר, בדגש על מספר התלקחויות המחלה שהובילו לאשפוז.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי. אוכלוסיית המחקר כללה 323 הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים במעקב במכון הריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2010-2003. מהם, 95 לוקים בהשמנת יתר ו-228 אינם לוקים בהשמנת יתר. משתנים שנאספו כללו מידע דמוגרפי, אנמנזה רפואית, מדד מסת הגוף (BMI), תפקודי ריאות, מידע על אשפוזים ותמותה.

תוצאות: הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית שאינם לוקים בהשמנת יתר, נמצאים בסיכון הגבוה פי 1.6 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. כמו כן, נשים הלוקות במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאות בסיכון הגבוה פי 1.8 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. בבדיקת תפקודי ריאות המאוחרים ביותר במחקר מצאנו, כי ערך FEV1 ויחס FEV1\FVC היו גבוהים יותר בקרב החולים הלוקים בהשמנת יתר. בנוסף, לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה ובצריכת שירותים רפואיים שונים בין שתי הקבוצות.

מסקנות: השמנת יתר ומגדר גברי מהווים גורם מגן מפני התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילות לאשפוז. תפקודי הריאה של חולים הלוקים בהשמנת יתר נשמרים גבוהים יותר לאורך זמן. עם כל זאת, השמנת יתר אינה משפיעה על הישרדות החולים.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בנושא זה, על מנת לגבש המלצות על תזונה ומשקל מטרה ללוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

עודד מזור^2,1 , מרטין גרנק קטריבס^2,1, שמואל גבעון^2,1

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז שרון שומרון, בית חולים מאיר, כפר סבא

המאמר מוקדש לזכרו של פרופ' דורון חרמוני ז"ל.

רקע: דלקת גרון חיידקית (Acute bacterial tonsillitis) במבוגרים היא אבחנה שכיחה. קיימת הסכמה נרחבת בספרות הרפואית ובקרב איגודים רפואיים בישראל ובעולם בנוגע לטיפול המומלץ, שהוא Penicillin V  (Phenoxymethyl Penicillin) במינון 1,000 מ"ג ביום, מחולק למספר מנות, למשך 10 ימים.

מטרה: תיאור ההבדל בבחירת הטיפול האנטיביוטי השגרתי הניתן בקהילה על ידי רופאי משפחה לדלקת שקדיים חדה (Acute) (כמייצגת אבחנה שכיחה ברפואה הראשונית), ובחינת ההתאמה בין הטיפול בַּפועל להמלצות הרפואיות.

שיטה: אוכלוסיית המחקר כללה תשעה רופאי קהילה ראשוניים ממירפאות עירוניות בשירותי בריאות כללית, ונאסף מידע אודות הטיפול שהוענק על ידי רופאים אלו ל-320 מטופלים מעל גיל 18 שנים. מטופלים רגישים לפניצילין לא נכללו באוכלוסיית המחקר.

תוצאות: נאספו נתונים אודות 95 גברים (30% מהמטופלים) ו-224 נשים (70% מהמטופלים). טווח הגילים של המטופלים נע בין 86-24 שנים וממוצע הגילים עמד על 38 שנים. כל סוגי האנטיביוטיקה שנרשמו מכסים היטב זיהום בסטרפטוקוקוס A.

70% (n=224) מהנכללים במחקר טופלו באמצעות Penicillin V והשאר בסוגי אנטיביוטיקה אחרים. מתוך אלו שטופלו ב-Penicillin V, 54% (n=121) קיבלו את המינון המומלץ (500 מ"ג פעמיים ביום), 34% (n=77) טופלו במינון כפול (1,000 מ"ג פעמיים ביום), ואילו השאר טופלו במינונים אחרים. בבדיקת סוג התרופה שנרשמה ניתן היה לראות הבדל בבחירת סוג האנטיביוטיקה והמינונים בין הרופאים השונים. בתיקים הרפואיים לא צוינו שיקולים לבחירת אנטיביוטיקות או מינונים חריגים.

מסקנות: דלקת גרון חיידקית היא אבחנה נפוצה עם קונצנזוס רחב לגבי הטיפול המומלץ. למרות זאת, קיים הבדל בבחירת הטיפול בפועל, ולעיתים בניגוד להנחיות הטיפול המקובלות. מימצא זה הוא בעל חשיבות לנוכח העובדה שכלל הרופאים שנבדקו עובדים במירפאות עירוניות דומות באופיין.

אם לאבחנה פשוטה ונפוצה כדלקת שקדים חיידקית, קיים הבדל בבחירת הטיפול בין רופאים העובדים זה לצד זה, יש מקום לבדוק את אחידות הטיפול לגבי אבחנות נפוצות אחרות במחקרים נוספים. כל זאת, כדי להבטיח טיפול נאות, מניעת סיבוכים של המחלה וחיסכון במשאבים.

מנחם פישר¹, אדוארדו שכטר², עידו שולט³, גד רנרט<sup>4



1</sup>שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, והמכללה האקדמית, צפת, ²מכבי שירותי בריאות, המרכז לבריאות האישה, תל אביב, ³מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴שירותי בריאות כללית, המרכז הארצי לבקרת סרטן, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המהלך הטבעי של נגעים טרום סרטניים וסרטן צוואר הרחם בנשים בישראל שונה מהדיווחים בעולם. בשנת 2011 אובחנו בישראל 244 נשים עם סרטן חודרני ו-79 נשים נפטרו מהמחלה. שיעור ההיארעות בישראל עומד על 5:100,000 נשים בשנה (5.4 יהודיות, 3.2 ערביות) – נמוך מאוד לעומת הדיווחים ברוב מדינות העולם ולא השתנה במהלך עשרות השנים האחרונות.

הרוב המכריע של הנשים המאובחנות בישראל מזוהות עקב תסמינים ולא בעקבות בדיקת סקר. שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בישראל דומה לדיווחים במדינות מערב אחרות. בישראל, 71% מהחולות שורדות חמש שנים ומעלה, ונתון זה אינו שונה מהותית משיעור ההישרדות במדינות ה-OECD. מעל מחצית מחולות סרטן צוואר הרחם בישראל מאובחנות בשלב מאוחר של המחלה. איחור זה באבחון סרטן צוואר הרחם נובע ככל הנראה מהיעדר תוכנית סקירה יזומה בישראל.

במאמרנו הנוכחי, אנו ממליצים לשקול ניתוב יעיל יותר של ההוצאה הלאומית למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, לסקירת נשים אי תסמיניות. כל התערבות להכנסת סקר למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, מחייבת מיקוד באוכלוסיות מוחלשות. כך יושג ערך מוסף בהפחתת התמותה והתחלואה מסרטן צוואר הרחם, הגדלת שיעור הנבדקות משכבות חברתיות-כלכליות נמוכות, זאת ללא צורך בהגדלת המשאבים המופנים לתחום אלא בניתוב מחדש של המשאבים.

מיכל שטיינברג^,31, סוניה שנייר^,31, אופיר לבון^2,3, יוחאי אדיר^1,3

¹מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, ²היחידה לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל

תרופות ממשפחת המאקרולידים הן בעלות תכונות נוגדות חיידקים ונוגדות דלקת הפועלות במערכת החיסון במספר מנגנונים. בשנים האחרונות נתגלה כי למאקרולידים השפעות מיטיבות במגוון מחלות ריאה. אריתרומיצין מונע את התקדמות המחלה פאנברונכיוליטיס מפושטת (Diffuse (panbronchiolitis. בחולי לייפת כיסתית עם זיהום כרוני בפסידומונס, מתן ארוך טווח של אזיתרומיצין מביא לשיפור בתפקודי הנשימה ומפחית התלקחויות. בחולי ברונכיאקטזיות שאינן מלייפת כיסתית מביא טיפול כרוני במאקרולידים למניעת התלקחויות. בחולים שעברו השתלת ריאה הוכח, כי אזיתרומיצין מונע התפתחות בדחיית שתל כרונית – תסמונת ברונכיוליטיס אובליטרנס. בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מוביל טיפול כרוני באזיתרומיצין להפחתת תדירות ההתלקחויות.

לטיפול במאקרולידים, ביניהן השפעות על מערכת העיכול, הגברת רעילות של תרופות אחרות והשפעות לוואי קרדיווסקולאריות. מבין המאקרולידים, אזיתרומיצין הוא בעל פרופיל הבטיחות והנוחות המרבית ועל כן זוהי התרופה המומלצת.

אורלי גויטיין¹, גלית אבירם¹, נעמה בוגט¹, רונן דורסט², יונתן לסיק², סובחי עבאדי¹, אשרף חמדאן², נטליה סימנובסקי¹, ישי סלם², אלי קונן¹, גד קרן², אריק וולק²

¹האיגוד הישראלי לרדיולוגיה, ²האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה

תהודה מגנטית של הלב הפכה לחלק בלתי נפרד ממערך דימות הלב המתקדם. תהודה מגנטית של הלב מאפשרת דימות לב ברזולוציה מרחבית גבוהה ללא תלות במאפייני גוף הנבדק (משקל הנבדק, רקמת שד ניכרת, אמפיזמה ריאתית וכדומה). הבדיקה אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת או בהזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד. המידע המתקבל מהבדיקה מאפשר חישוב מדויק של נפחי, מקטעי הפליטה ותנועת הדפנות של שני מדורי הלב ונחשב למדד הזהב (Gold standard) בהוריה זו. תהודה מגנטית של הלב היא בדיקה ייחודית בשל יכולתה לאפיין את שריר הלב ומעורבותו בתהליכים שונים (איסכמיים או לא איסכמיים). הבדיקה מאפשרת הדגמת בצקת, היפרמיה, זילוח דינאמי (עם או ללא תגר תרופתי), תפקוד מדורים, הדגמת כלי דם, כימות נפחי זרימה בכלי הדם הגדולים וחישוב דלף. בדיקות תהודה מגנטית של הלב מתוכננות באופן ייעודי לפי השאלה הקלינית, על מנת לקבל את מירב המידע בזמן סריקה סביר. המטרה במסמך זה היא לקבוע קווים מנחים לביצוע בדיקת תמ"ל.

שלמה משה^1,2, מיכאל לוין³

¹מכבי שירותי בריאות, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לרפואה סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מכבי שירותי בריאות, המרפאה לרפואה תעסוקתית, נתניה

במהלך מאי-יוני 2015 התקיים בסיאול, דרום קוריאה, הכנס השלושים ואחד של ה-International commission of Occupational Health (ICOH). הכנס מהווה במה עולמית למיטב המומחים והחוקרים בתחום, ומתקיים אחת לשלוש שנים בחסות ארגון הגג העולמי של הרפואה התעסוקתית ICOH. מידע על הכנס כולל ספר התקצירים המלא ניתן להורדה מאתר הכנס.  

יורם יגיל

מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

גיליון מיוחד זה של 'הרפואה' נועד לתת במה לפעילות האקדמית של חברי הסגל במרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי באשקלון, החוגג השנה 55 שנים להיווסדו.

שרגא אבינר^1,2, אורנית כהן³, פאיד אל עוברה¹, ורד יהלום⁴ , חיים ביבי^1,2, שמואל צנגן^2,5

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³רשות למחקר ופיתוח, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ⁴מרכז שירותי הדם , מגן דוד אדום, תל השומר, רמת גן, ⁵המחלקה לילוד ולפג, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

הקדמה: פגים וילודים רבים מטופלים בעירוי טסיות דם במטרה למנוע דימומים, בעיקר דימום תוך גולגולתי, השכיח יותר בגילים אלה. בהיעדר עבודות מבוקרות לקביעת סף טסיות הדם הנדרש למתן עירוי, צפויה שונות במדיניות הטיפול בין המחלקות השונות. מציאת שונות גדולה במדיניות הטיפול מדגישה את הצורך בהנחיות לבחירה מושכלת של סוג התכשיר, וקביעת הסף לעירוי בילודים ופגים.

מטרות: לבדוק את בחירת תכשירי טסיות הדם השונים ואת ההוריות למתן טסיות בקרב ניאונטולוגים בישראל.

שיטות: שאלון אלקטרוני בנוגע לסוג התכשיר ורמת הסף לעירוי טסיות דם במצבים קליניים שונים, נשלח לכל 25 מחלקות הילודים בישראל.

תוצאות: כל השאלונים התקבלו חזרה (100% היענות). נמצאה שונות גדולה בין המחלקות בסוגי התכשירים שניתנו. חריגה מטיפול בתכשירים מקובלים נמצאה ב-24% מהמחלקות. אף בקביעת הסף לעירוי נצפתה שונות בין המחלקות, לשני הכיוונים, חלק מהמחלקות השתמשו בסף גבוה מידי וחלק בסף נמוך מידי לעירוי טסיות דם. סטיות מהנחיות מקובלות הגיעו עד ל-64% מהחולים בחלק מהמצבים הקליניים.

מסקנות: קיימת שונות ניכרת בין המחלקות השונות בבחירת התכשיר לעירוי ובסף לעירוי במצבים קליניים שונים.

דיון: תת עירוי של טסיות דם (טיפול בסף נמוך מידי) חושף את המטופל לסכנת דימום גדולה יותר, ועירוי יתר של טסיות דם (טיפול בסף גבוה מידי) מגביר את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בעירוי מוצרי דם. עירוי טסיות דם על פי הנחיות קליניות עשוי לצמצם את הנזק משתי תופעות אלו.

סיכום: השונות שנמצאה בין המחלקות בעירוי טסיות דם לילודים ופגים מדגישה הצורך בקביעת מדיניות מוסכמת. מומלץ להקים ועדה של ניאונטולוגים, המטולוגים של ילדים ונציג שירותי הדם, במטרה לגבש מדיניות מוסכמת למניעת עירוי טסיות דם בעודף ובחסר בילודים.

דב גפל^1,2, סבטלנה טורקוט³, דורית אהרוני⁴, שלמה פייטלוביץ'⁴, יניב ש' עובדיה^1,2*

¹בית הספר למדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות, מדעי המזון ואיכות הסביבה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה לרפואה פנימית ג', ³מירפאת אנדוקרינולוגיה, ⁴מעבדה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

*עבודה זו בוצעה בחלקה על ידי מר יניב עובדיה, תזונאי-דיאטן קליני רשום, במסגרת מילוי חלק מהדרישות לקבלת תואר מוסמך מבית הספר למדעי התזונה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.

רקע: מחסור ביוד במזון ובמי השתייה עלול לגרום למחלות של בלוטת התריס. לאחרונה דווח בישראל על עלייה בשיעור הטיפול בתרופות כנגד מחלות בלוטת התריס, כאשר במקביל התרחבה הצריכה הלאומית, ובמיוחד בנפת אשקלון, במי שתייה משולבי מי ים מותפלים ומדוללי-יוד.

מטרה: לקבוע את רמות תירוגלובולין בנסיוב (Tg) ולהעריך את צריכת היוד במדגם בוגרים ישראליים ללא מחלות בלוטת התריס מנפת אשקלון, אשר בה מי ים מותפלים מדוללי-יוד הפכו למקור העיקרי של מי שתייה.

שיטות: בוצעה הערכה של ריכוז היוד במי הרשת (מי ברז לשתייה מחב' "מקורות") לפני ולאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. בחודשים מרס 2012 ועד אוקטובר 2013 גויסו נבדקים תושבי נפה זו במרכז הרפואי אוניברסיטאי ברזילי אשקלון, שסיפקו נתונים לגבי מגורי הקבע שלהם, BMI וטיפול בתרופות המכילות יוד ו/או סטרואידים. נקבעה בדמם של נכללים מתאימים רמת תירוטרופין, נוגדנים לאנזים פר-אוקסידאזה, נוגדני Tg ו-Tg, והם רואיינו לשאלון תדירות צריכת יוד מקוצר (sIFFQ).

תוצאות: הערכת ריכוז היוד המי הרשת פחתה מ-52 מק"ג/ל' ל-27 מק"ג/ל' לאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. לאחר סינון מתוך 92 נבדקים, נכללו במחקר 50 מבוגרים ללא מחלת בלוטת תריס מדווחת או ידועה. חציון רמות Tg בנסיוב היה 21 ננוג'/מ"ל, וב-76% נכללים נמצאו רמות גבוהות (Tg ≥ 10 ננוג'/מ"ל), המצביעות על שכיחות גבוהה של מחסור אפשרי ביוד. הערכת צריכת היוד היומית הממוצעת (חציון 99 מק"ג/יום, על ידי sIFFQ) הייתה נמוכה מהצריכה הנאותה המומלצת (150 מק"ג/יום). שיעור תרומת מי רשת שאינם מסוננים מסך צריכת היוד היומית הממוצעת הוערך ב-16%.

מסקנה: הממצא של צריכת יוד ירודה במדגם הנוכחי, מחייב לדעתנו איסוף נתונים באזורים רבים נוספים ברחבי הארץ. בירור שכזה מתבקש בדחיפות לנוכח הצריכה הגוברת של תושבי ישראל במי ים מותפלים מדוללי-יוד כמי שתייה.

עידית מלניק¹, אולג דוחנו¹ , אורנית כהן² , דימטרי גולדשטין¹ , בוריס יופה¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, ²המחלקה למחקר ופיתוח, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

מטרה: טכניקת לפרוסקופיה לביצוע חתך יחיד (בודד) הופכת לאחרונה להיות גישה מקובלת ושכיחה בעולם הכירורגיה. המטרה במחקר הייתה להשוות בין הלפרוסקופיה הרגילה ובה מספר חתכים לעומת טכניקת חתך יחיד בכריתת מעי ימנית. ההשוואה בוצעה בשני מישורים: הראשון, תוצאות בזמן הניתוח והשני תוצאות בתר ניתוחיות.

שיטות: בוצעה בדיקה רטרוספקטיבית של כל המטופלים שעברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית בתקופה בין אוקטובר 2010 לבין דצמבר 2012.

תוצאות: 25 מטופלים עברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית רגילה עם מספר חתכים, ואילו 11 מטופלים עברו את הניתוח בטכניקת החתך היחיד. מתוך הפרמטרים שנבדקו נמצא, כי בקבוצת החתך היחיד הייתה תוצאה אונקולוגית טובה יותר עם ממוצע גבוה יותר של כריתת קשריות לימפה. הבדל זה היה בעל נטייה למובהקות סטטיסטית (p=0.08). בנוסף, נמצא יתרון עם מובהקות סטטיסטית (p=0.05) של משך אשפוז קצר יותר בטכניקת החתך היחיד.

מסקנות: גישת החתך היחיד היא בטוחה ויעילה בעבור כריתת מעי ימנית. לפי הניסיון במרכז הרפואי ברזילי ניתן לשקול גישה זו כחלופה ראויה ללפרוסקופיה הרגילה.

רוני ליבוביץ¹, שחר אפללו¹, אורנית כהן², אהובה לוסטיג¹

¹צוות בית המרקחת, ²היחידה למחקר ופיתוח

רקע: מלאי תרופות במחלקות מהווה רכיב משמעותי בתקציב השנתי של בית החולים. השיטה הקלאסית לניהול מלאי מיושמת על ידי משלוח תרופות למחלקות, בהתבסס על רישום הזמנה במחלקה על ידי הרוקח. לשיטה זו נדרש משאב אנושי רב לטיפול ולניפוק התרופה במחלקה, ובנוסף הכמויות המחולקות אינן תואמות את המצב במחלקה. שיטה מתקדמת יותר לניהול מלאי תרופות, הקרויה Unit-dose, מתבססת על ניפוק תרופות לפי מרשם נפרד (ידני או מחשבי) עבור כל חולה במחלקה. שיטה זו מפחיתה את הסיכון לטעות במתן התרופה ומצמצמת את מלאי המדף. חסרונה הוא בכך שהיא בזבזנית מאוד במשאבי האנוש הדרושים לתפעולה.

שיטת עבודה חדשה שהונהגה בבית החולים ברזילי בינואר 2013, מבוססת על ממשק לתיק החולה המחשבי (מערכת נמ"ר). שיטה זו, הקרויה שרלו"ק (שירות רוקחי לוגיסטי קליני) קולטת את ההוריות התרופתיות ישירות מתיק החולה ומכילה בתוכה את יתרונות שיטת Unit-dose, ללא העלויות הכספיות הנלוות לה. מערכת שרלו"ק היא פרי פיתוח חדשני של צוות הרוקחות הקלינית במרכז הרפואי ברזילי, בליווי מערך המחשוב בבית החולים.

מטרה: הקמת מערכת מחשבית ומובנית לצורך ייעול תהליך ניפוק תרופות למחלקות, ולצרכי בקרה.

שיטות: מערכת שרלו"ק הוטמעה להרצת חלוץ (פיילוט) בשתי מחלקות אשפוז בבית החולים שעברו לתיק חולה מחשבי.

תוצאות: נתוני שלושת הרבעונים בשנת 2013 ממערכת שרלו"ק הושוו לשנת 2012, ואלו הצביעו על ירידה משמעותית בסך עלות ניפוקי התרופות (p<0.05). ירידה זו משליכה על צמצום עלויות בתקציב השנתי בקרוב ל-20%, רק במחלקות שעברו לניהול מחשבי. במחלקות הפועלות בשיטה הידנית לא נצפתה ירידה משמעותית בניפוקים בתקופה המקבילה.

לסיכום: לנוכח תוצאות ראשוניות אלו, ניכר כי שימוש בשרלו"ק במקביל למחשוב המחלקה, מהווה כלי נגיש וקל להתייעלות כספית, תוך שיפור בקרת מלאי תרופות והגברת בטיחות הטיפול.

יעקב קוגן¹, אלכס רודניצקי¹, אורנית כהן², סבטלנה טורקוט¹, יבגניה ציבה¹, בוריס גולצמן¹

¹מחלקה פנימית א, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²יחידת מחקר ופיתוח, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

הקדמה: מספר המונשמים במחלקות הפנימיות בשנים האחרונות גדל והולך. החולים המונשמים במחלקות פנימיות הם מבוגרים מאוד, סיעודיים ברובם, לוקים במחלות כרוניות רבות ורובם נזקקים להנשמה ממושכת.

המטרה בעבודה: להעריך את מהלך הטיפול ותוצאותיו, בעיקר תמותה באשפוז ולזהות את הגורמים הפרוגנוסטיים לתמותה באוכלוסיית החולים המונשמים במחלקות פנימיות.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נבדק מידע רפואי על החולים המונשמים במחלקה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי בין השנים 2013-2012. המידע כלל נתונים דמוגרפיים, מחלות רקע, סיבת אשפוז והנשמה, סיבוכים ותוצאות הטיפול.

תוצאות: הוכללו במחקר 97 חולים מונשמים מעל גיל 60 שנים בגיל ממוצע של 76.5 שנים. שיעור של 50% מהחולים היו סיעודיים, 24.7% חצי סיעודיים ו-25.8% עצמאיים. רמה ממוצעת של Apache Score II הייתה 29.9 (48-12). שיעור של 65% מהחולים נזקקו להנשמה מעל שלושה ימים ו-35% מעל 10 ימים. מרבית החולים נפטרו (71.1%). משך הנשמה ממוצע עד המוות עמד על 14.6 ימים (237-1). סיבות המוות השכיחות היו: דלקת ריאות (41.2%), אלח דם, אירוע מוח, אירוע לב, החמרה באי ספיקת לב, החמרה במחלת ריאה כרונית וסיבות משולבות. בחולים שנפטרו נצפתה רמת Apache Score II גבוהה משמעותית בזמן התקבלותם לבית החולים (רמה 30.7) לעומת חולים ששרדו (24.6) ((p<0.001. גורמים פרוגנוסטיים משמעותיים לתמותה כללו: רקע של מחלת הסוכרת (p= 0.028), אלח דם (p=0.046), דלקת ריאות (p=0.042). גורם משמעותי היה אי ספיקת כליות (p=0.059).

מסקנות: פרוגנוזת הטיפול של חולים אלה גרועה מאוד עם שיעור תמותה גבוה. תוצאות התצפית מעלות שאלה בדבר הגדלת תקן לכמות מיטות עבור טיפול נמרץ פנימי. נדרש דיון רפואי וחברתי על הגדרת קבוצת החולים שאינם צריכים להגיע להנשמה או לטיפול פולשני אחר.