תוצאת חיפוש

אבי ליבנה

מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מתפרסם מאמרם של רחל גינגולד-בלפר וחב', שבו הם מדווחים על פרשת חולה בקדחת ים-תיכונית משפחתית (FMF) שלקתה בעמילואידוזיס מסוג AA, מבלי שקדמו לכך תסמינים של FMF. האבחנה שנקבעה לחולה זו הייתה FMF מסוג 2 (Phenotype II). המחברים הציעו על-סמך פרשת חולה זו לשקול ביצוע בדיקה גנטית לבני המשפחה של חולי FMF, על-מנת לאתר חולים אי-תסמיניים העלולים ללקות בעמילואידוזיס.

אהוד לבל¹, מיכאל קרסיק¹, דרורה פישר², מנחם יצחקי¹

¹המח' לאורתופדיה, ²המח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

שברי עצם צוואר-הירך בקרב ילדים הם חבלה שכיחה המצריכה קיבוע בגבס או בניתוח. אין עדות מחקרית לעדיפות אחת הגישות, אך לאחרונה גוברת ההפניה לניתוח. במחקר רטרוספקטיבי זה נדונה התוצאה שהושגה באמצעות קיבוע מיידי של שברים אלה בגבס, וכן המשמעות הכלכלית הנלווית לטיפול זה במציאות של מערכת הבריאות הישראלית.

לשם כך, אותרו כל האירועים של שבר בעצם צוואר-הירך (Femur) בקרב ילדים בני חצי שנה ועד שש שנים בתקופה של 3 שנים במרכז רפואי אחד. בתקופה זו, קיבוע מיידי של השבר בגבס (Hip-spica) היה טיפול הבחירה. נבדקו מאפיינים שונים של הטיפול בהם והתוצאות קצרות-הטווח. נסקרה גם הקבוצה שלא קיבלה טיפול זה והסיבות לכך. התוצאות הושוו לדרישות איכות הטיפול כפי שהן מופיעות בסיפרות האורתופדית. נערך חישוב של עלות הטיפול בשיטה זו, והוערכו ההשלכות על התגמול שאותו מקבל בית-החולים מהגורם המבטח.

בתקופת המחקר טופלו 24 ילדים עם שבר של עצם צוואר-הירך על-ידי קיבוע מיידי בגבס. הקבוצה כללה 16 בנים ו-7 בנות, בגיל ממוצע של שנתיים וחצי (טווח 9 חודשים עד חמש וחצי שנים). בכל הילדים הותקן הקיבוע תוך פחות מ-24 שעות. עוד 11 ילדים טופלו בשיטות אחרות או לאחר זמן ארוך יותר מסיבות שיפורטו להלן. זמן האישפוז הממוצע היה 2.75 ימים, שני ילדים פנו שנית לבית-החולים, אך לא נזקקו לשינוי בטיפול ובמקרה נוסף שופר הקיבוע. בכל המטופלים נמצאה עמדת איחוי העומדת בדרישות האיכות המקובלות. העלות המוערכת של הטיפול נמצאה קרובה לתגמול המתקבל מן המבטח.

לסיכום, טיפול בשברי עצם צוואר-הירך על-ידי התקנה מיידית של קיבוע חיצוני בגבס משיג את המטרה באיכות הנדרשת. הוא מאפשר אישפוז קצר, אינו כולל ניתוח ושיעור הסיבוכים נמוך. עלות הטיפול דומה לפיצוי המתקבל מהמבטח, כך שלא קיים תמריץ לקצר את משך האישפוז ואולי להשלימו במיסגרת המחלקה לרופאה דחופה ללא אישפוז. טיפול זה צריך לדעתנו להישאר טיפול הבחירה בשברים אלה בילדים, ויש לתמחרו באופן שיתמרץ את המטפלים להשלימו ביעילות המרבית.

רות סטלניקוביץ

המחלקה לרפואה דחופה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים, ירושלים

בעבודה הנוכחית נבחנים הסטנדרדים לבדיקות טוקסיקולוגית במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד)1, לשם כך נערכה בדיקה רטרוספקטיבית בקרב 583 חולים אשר עברו 713 בדיקות טוקסיקולוגיות שונות.

מהתוצאות עלה, כי הבדיקה הנפוצה ביותר הייתה סקר רעלים בשתן שפורש כחיובי ב-10% מהנבדקים. רוב החולים בקבוצה הזאת טופלו בנוגדי-רעלים (אנטידוטים) מתאימים טרם קבלת תשובת בדיקת הרעלים בשתן. באחד מתוך 13 נבדקים אשר הכחישו נטילת מנה עודפת של אצטמינופן הודגמו רמות רעילות בדם. רמה גבוהה בדם של חד תחמוצת הפחם נמצאה אך ורק בחולים עם תסמינים של הרעלה.

לסיכום, התועלת הרפואית של סקר רעלים בשתן איננה ברורה, מאחר שחולים טופלו בהתאם לתסמינים. יש להעלות את המודעות לביצוע בדיקת דם לרמות אצטמינופן בצורה שוטפת יותר, מאחר שהתסמינים להרעלה אינם סגוליים והטיפול יעיל ביותר. יש לבדוק רמות חד-תחמוצת הפחם בכל חשד לחשיפה וכאשר מתגלים תסמינים וסימנים המתאימים לאבחנה של הרעלה.

______________________________

1 מלר"ד – מחלקה לרפואה דחופה.

ולרי בילנקו¹, נטליה בילנקו^2,3, אילנה הרמן-בהם⁴, דן עטר¹, שרלי רוזן², שמעון ויצמן²

¹המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה,² המח' לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³לשכת הבריאות באר-שבע, משרד הבריאות, ⁴מח' פנימית ג' ויח' לסוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

* המחקר הוצג כהרצאה בעל פה בכנס שנתי של אגודה הישראלית לרגל סוכרתית ואגודה הישראלית של סוכרת ב-16 לדצמבר, 2004, כפר מכבייה, רמת-גן, ישראל.

קטיעת רגל היא סיבוך שכיח של מחלת סוכרת, בעיקר כתוצאה מפצעים וזיהומים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק מגמות היארעות של קטיעות רגל בקרב חולי סוכרת בנגב, לדווח על המאפיינים הקליניים של חולים שעברו קטיעת רגל בסורוקה ולבדוק שיעור תמותה בעקבות קטיעת רגל במהלך האישפוז.

הוכללו במחקר כל החולים שעברו קטיעת רגל לא טראומתית בבית-החולים סורוקה בין השנים 1996-1999. קובץ אישפוזים, רשימת קטיעות של חדר ניתוח ומירפאות-חוץ של בית-החולים סורוקה עבור תקופת המחקר נסקרו לאבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית על-פי ICD-9. עבור כל חולה שענה לשני מדדים )קביעת אבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית( הוצאו התיקים הרפואיים של האישפוז ונאספו נתונים לגבי מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, קליניים וטיפוליים.

במהלך השנים 1996-1999 אותרו 250 חולים אשר עברו בסך הכול 411 קטיעות גף עקב מחלת סוכרת )ממוצע 1.6 לחולה(. אומדן שיעור ההיארעות השנתי של קטיעות בתקופת המחקר עמד על 5 ל-1,000 חולי סוכרת; 27.3 ל-100,000 באוכלוסייה הכללית ו-45 ל-100,000 באוכלוסייה מעל גיל 18 שנה. הגיל הממוצע בקרב הנחקרים היה 68 שנה (+סטיית-תקן 11.4). סוג הניתוח השכיח ביותר הן בגברים והן בנשים היה קטיעה מתחת לברך – BKA (Below Knee Amputation). שיעור תמותת חולים באישפוז היה 14%. המשתנים הקשורים באופן עצמאי ומובהק לתמותה באישפוז הקטיעה היו לחץ-דם סיסטולי, ליקוציטים ורמת קריאטינין בנסיוב בעת האישפוז.

לסיכום, היקף קטיעות רגל חולה סוכרת בנגב דומה לזה שבמדינות מפותחות בעולם. לשם הורדת שיעור קטיעת רגל ושיעור תמותה בקרב חולי סוכרת יש צורך בתיכנון, הפעלה והערכה מתמשכת של תוכניות התערבות, תוך שימת דגש על חינוך אוכלוסיית החולים וזיהוי מוקדם של גורמי-סיכון.

זהר מור¹, דניאל שם טוב¹, נירית פסח², דורית ניצן-קלוסקי^{4, 3}

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ²השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות, ³שירות המזון והתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

מספר הנשים שהן נשאיות של נגיף הכשל החיסוני הנרכש, ה-HIV, נמצא במגמת עלייה. הסיכון להעברת הנגיף לילוד נע בין 15%-40% במדינות המתפתחות ובין 15%-25% במדינות המערב. בישראל חיים כיום 90 ילדים עד גיל 12 שנה כשהם נשאי הנגיף, ובין השנים 2001-2003 נולדו בישראל בממוצע 29 ילדים בשנה לאמהות נשאיות.

טיפול משולב כנגד נגיף ה-HIV במהלך ההריון והלידה, הכולל לפחותZidovudine  (AZT, ZDV)  והמשך טיפול דומה בילוד למשך 6 שבועות, מצמצם את הסיכון להעברה האנכית פי שלושה. הימנעות מהנקה והזנת הילוד בתרכובות מזון לילדים (תמ"לים) מפחיתה את אפשרות העברת הנגיף לכדי 1%-2% מכלל ילודים אלו.

נמצא, כי ככל שמועד ההדבקה של האם סמוך ללידה, כך עולה הסיכון להעברה אנכית של הנגיף, ונאמד ב-3.2 ל-100 שנות יילוד. נגיף הכשל החיסוני הנרכש, הנמצא בחלב האם, עלול לחדור מבעד רירית מערכת העיכול של הילוד ומשם לדמו. הסבירות לכך עולה בעת זיהום מערכת העיכול, נוכחות נגעי עור על-גבי השד, ובהתאם לכמות הנגיף בנוזל התוך והחוץ-תאי של האם. נמצא כי שליש מהילודים היונקים רכשו את הנגיף לאחר מועד לידתם.

מקורן של מרבית האמהות החיות עם הנגיף היולדות בישראל במדינות אנדמיות למחלה. מאחר שההנקה היא החלופה הנבחרת בחברות מסורתיות, הרי שהעדפת ההזנה בתמ"לים על-פני הנקה היא ייחודית במקרה זה, ונשקלת מול הוויתור על הסגולות התזונתיות הייחודיות בחלב האם. ראוי שההמלצה לתת תמ"ל תשולב בטיפול כולל באם, ותלווה בהדרכה, מעקב רפואי אחרי הילוד ואימו, טיפול בתרופות בתרופות והתערבות פסיכו-חברתית במידת הצורך. יתירה מזו, המעקב אחר התינוק עשוי לחזק גם את הקשר בין מרכז האיידס לבין האם ולשאר בני המשפחה.

איתי שביט

היחידה לרפואת ילדים דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההערכה והטיפול בכאב הם חלק בלתי נפרד מהטיפול הכולל בתינוקות וילדים. מניעת טיפול נוגד-כאב נחשבת טיפול רפואי מתחת לתקין ואינה יכולה להיות מקובלת מבחינה מוסדית, ולכן על כל רופא המטפל בילדים חלה האחריות להפחית את הסבל שעובר המטופל ולהבטיח טיפול אנושי בכאב ובחרדה.

דיאנה גולדין, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, אבי עורי

המח' לשיקום כללי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חולי אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (א"א) מטופלים בדרך-כלל על-ידי צוות רב-מקצועי של רופאי ילדים, אורתופדים, גנטיקאים ועוד. הזדמן לנו לאחרונה לטפל במיסגרת המחלקה לשיקום כללי בשני חולי א"א שלקו בבעיות נירולוגיות קשות: אירוע מוח ופגיעה בחוט-השידרה. הבנו את פרשות החולים ואת הבעייתיות שבשיקום חולים מורכבים אלו.

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

גיא הידש¹, לאוניד צ'רבינסקי², יעקב רוזנמן¹, גנאדי זליצ'נקו¹, יוסף שנטל¹

¹המח' לאורולוגיה, ²ורדיולוגיה המרכז הרפואי העמק

פקקת וריד הכיליה (פו"כ) ¹ היא סיבוך של מחלות כיליה ומחלות מערכתיות רבות, והתיסמונת הנפרוטית ידועה כגורם הנפוץ ביותר להתהוות פו"כ. ההסתמנות הקלינית של חולה עם תיסמונת נפרוטית מלווה בכאבי מותן ובטן הדומים לעווית כיליה נדירה. רוב החולים הלוקים בפו"כ אינם מתלוננים על תסמינים, וההחלמה היא עצמונית. הטיפול בפו"כ מורכב מטיפול בבעיה הראשונית שגרמה לפקקת וכן טיפול בקריש עצמו על-ידי מתן נוגדי-קרישה בדרך פומית, ולעיתים נדירות, בחולים שמצבם קשה, נדרש צינתור וריד הכיליה. מובאים בזאת סקירת הסיפרות הרפואית בנושא, שכיחות המחלה, הגורמים הפתופיזיולוגיים, האיבחון בבדיקות דימות והטיפול בתיסמונת זו.

מיכל קאופמן, אלימלך דויטש, חליל חמורי

מח' אף אוזן גרון וניתוחי ראש צוואר, בית-חולים ביקור חולים, ירושלים

הטיפול בסטרואידים במהלך ניתוחי כריתת שקדיים ואדנואידים נחקר בגלל שילוב תכונות נוגדות-ההקאה ונוגדות-הדלקת, אך תוצאות המאמרים סותרות עקב חוסר אחידות בשיטות ההרדמה, בשיטות הניתוח ובמינונים שונים של התרופה.

המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק את השפעתה של מנה חד-פעמית לתוך הווריד של דקסמתזון הניתנת במהלך ניתוחי כריתת שקדיים ואדנואידים על תהליך ההחלמה, כאשר שיטות ההרדמה, שיטות הניתוח והטיפול התרופתי הסב-ניתוחי הן אחידות.

המחקר שנערך היה פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר. נבחרו למחקר 230 חולים בגילאי 2-16 שנה שעברו במחלקתנו ניתוחי כריתת שקדיים, עם ובלי אדנואידים. החולים סווגו באופן אקראי לשתי קבוצות. קבוצת הניסוי קיבלה הזרקה חד-פעמית של דקסמתזון במינון 0.5 מ"ג/ק"ג וקבוצת בקרה שלא טופלה. החולים נותחו בשיטה זהה, תחת הרדמה כללית, עם קבלת חומרי הרדמה זהים. הטיפול הסב-ניתוחי בתרופות היה זהה בכולם. מעקב בוצע ביממה הראשונה לאחר הניתוח וכעבור 10 ימים. ביממה הראשונה נמדדו מספר הקאות (מעל 1), קבלת תרופות נוגדות-הקאה, חזרה לתזונה רכה, קבלת נוזלים לתוך-הווריד, חומרת כאב, קבלת תרופות משככות כאב ונוכחות דמם. כעבור 10 ימים נמדדו חזרה לתזונה רגילה, חומרת הכאב ואירועי דמם.

מעקב מלא בוצע על 204 חולים. מאה-ואחד חולים בקבוצת הניסוי – 57 ילדים ו-44 ילדות בגיל ממוצע של 7.2 שנים. מאה-ושלושה חולים בקבוצת הבקרה – 51 בנים ו-52 בנות בגיל ממוצע של 6.8 שנים. ביממה הראשונה לאחר הניתוח ניצפתה בקבוצת הניסוי הפחתה משמעותית במספר אירועי ההקאות (P<0.0001), והפחתה משמעותית בנטילת תרופות נוגדות הקאה(P=0.01)  בהשוואה לקבוצת הבקרה. בקבוצת הניסוי ניצפתה עלייה משמעותית במספר החולים שחזרו לתזונה רכה ביממה הראשונה שלאחר הניתוח  (P<0.0002)ובמספר החולים שחזרו לתזונה רגילה 10 ימים לאחר הניתוח(P<0.00001)  בהשוואה לקבוצת הבקרה. ניצפתה הפחתה בחומרת הכאב ביממה הראשונה לאחר הניתוח (P<0.0001) ו-10 ימים לאחר הניתוחP=0.053) ) בהשוואה לקבוצת הבקרה. לא ניצפה הבדל משמעותי במספר הדימומים המאוחרים בין קבוצת הניסוי לבין קבוצת הבקרה (P=0.720).

לסיכום, הטיפול בהזרקה חד-פעמית של דקסמתזון במהלך ניתוחי כריתת שקדיים ואדנואידים במינון 0.5 מ"ג/ק”ג יעיל בהפחתת הסיבוכים השכיחים לאחר ניתוחי כריתת שקדיים ואדנואידים, ומשפר את תהליך ההחלמה.

יקי כהן_­^1,2, מוטי עייני¹, שושי בלקוביץ², יעל מנור², דני פליס¹

¹מח' אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר,² המירפאה להפרעות קול ובליעה, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב 

דיספגיה (הפרעה בבליעה) היא בעיה שכיחה. תהליך האיבחון כולל אנאמנזה רפואית עם שימת דגש על שאלות המכוונות לתיפקוד מנגנון הבליעה ובדיקת אף אוזן וגרון מלאה.

עד לאחרונה הייתה בדיקת הווידאופלורוסקופיה (Modified barium swallow test) הכלי האיבחוני המועדף באיבחון הפרעות בליעה. הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)  היא בדיקה חדשה יחסית. בבדיקה מוכנס סיב אופטי דרך האף המאפשר התבוננות בתיפקוד בית-הדיבור והבליעה בזמן שהנבדק אוכל ושותה בזמן. כך ניתן לעקוב אחר התיפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הבליעה ולצפות בפתולוגיות אנטומיות או תיפקודיות המשפיעות עליו.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במירפאת הקול והבליעה במרכז הרפואי תל-אביב בהערכת חולים אשר הופנו בחשד להפרעות בבליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. למיטב ידיעתנו, זו העבודה הראשונה בעברית שנדון בה נושא זה. מתוך מאה חולים עוקבים שהופנו למירפאת הקול והבליעה בתקופה של חצי שנה, 97 עברו 102 בדיקות הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. שלושה חולים לא היו מסוגלים לעבור את הבדיקה עקב אי-נוחות באף ובגרון. גילם הממוצע היה 62 שנה. במימצאי בדיקות הערכת הבליעה הודגמה הפרעה בשלב הלוע (Pharyngeal) ב-29 חולים, הפרעה משולבת של הפה והלוע (Oral and Pharyngeal) ב-25 חולים והפרעה בשלב הפה בלבד (Oral) נמצאה ב-10 חולים. בסך הכל, ב-64 בדיקות (63% מסך בדיקות הבליעה) הודגמה פתולוגיה כלשהי במנגנון הבליעה.

לסיכום, הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש נותנת בידי רופא האף, אוזן וגרון כלי איבחוני וטיפולי בטוח, יעיל, נייד ואמין להערכת החולה הלוקה בהפרעות הבליעה. הבדיקה מאפשרת לבודק להעריך את פיזיולוגיית הבליעה של הנבדק, לקבוע את יכולת הבליעה הבטוחה המרבית עם מינימום הגבלות של אכילה דרך הפה תוך הפעלת מנגנוני פיצוי במידת הצורך ותיכנון שיקום בליעה ייחודי לכל נבדק.

הלה בן-פזי

היח' להפרעות תנועה בילדים, המחלקה לנירולוגיה של הילד, המרכז הרפואי, סטנפורד, קליפורניה, ארה"ב

שיתוק-מוחין הוא ההפרעה הנירולוגית השכיחה ביותר כגורם לפגיעה בניידות ילדים. המיגבלות בתנועה נובעות מחולשה, היעדר שליטה מוטורית ומתח שרירי מוגבר ((Hypertonia. בסקירה זו נדון הטיפול בתרופות במרכיב מתח השרירים המוגבר. לאחרונה פורסמו הגדרות חדשות למושג של "מתח שרירים מוגבר בילדים", הגדרות המסייעות באבחנה מבדלת בין שני התסמינים הבולטים בשיתוק-מוחין: עוויתיות (ספסטיות) ודיסטוניה. המרכיב העיקרי הפוגע בתיפקוד היומיומי של הילד, עוויתיות או דיסטוניה, הוא זה שמכתיב את דרכי הטיפול הפארא-רפואי ובתרופות.

קיימות כיום אפשרויות מרובות לטיפול בתרופות במתח השרירים המוגבר בשיתוק-מוחין. בילדים עם עוויתות כולל הטיפול בתרופות בקלופן (Baclofen), רעלן הבוטולינום (Botolinum toxin) הניתן בהזרקה באופן מקומי, והמחולל מהפכה בטיפול בילדים עם עוויתות או דיסטוניה מוקדית. בילדים עם דיסטוניה כללית מומלץ לנסות טיפול בדופמין (Dopamine) ובטריהקספנידיל (Trihexyphenidyl). שיתוק-מוחין, ככל הפרעה מורכבת, מחייב קבלת החלטות על-ידי צוות רב-תחומי באופן המותאם לכל ילד. הטיפול בתרופות מהווה נדבך נוסף בטיפול הכוללני בילדים הלוקים בהפרעה זו, ומהווה לעיתים חלון הזדמנות לרכישה ולשיפור המיומנות התיפקודית.

ליאוניד אידלמן¹, יהודה שינפלד²

¹אגף ההרדמה, מרכז רפואי רבין, ²פתח-תקווה, המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בארה"ב ובאירופה התפרסמו בעשור האחרון עשרות רבות של מאמרים בנושא הגבלת שעות העבודה של רופאים. רוב הכתבות עוסקות בהבעת דעה, בחששות ובציפיות. לדאבוננו, מספר המחקרים שנערכו עד כה בנושא מצומצם.

נשאלת השאלה מדוע עלה הנושא לדיון בשנים האחרונות. התשובה, ככל הנראה, טמונה בהתפתחות שחמקה מעיני רבים העוסקים בתחום – הצטרפותו של דור רופאים חדש לקהילייה הרפואית. דור זה נולד בתקופה שבין תחילת שנות השישים ועד 1980 וזכה לכינוי דור ה-X (Generation X). דור זה החליף את הדור הקודם שכונה The baby boomers. להבדיל מבני הדור הקודם שאחד ממאפייניהם היה השאיפה להישגיות, דור ה-X מתאפיין גם בשאיפה לאיכות-חיים גבוהה ולניצול שעות הפנאי. בתקופה זו, מספר הנשים העוסקות במקצוע הרפואה עלה במדינות המפותחות, ובממוצע, נשים רופאות עובדות פחות שעות מגברים רופאים.

להבית אקרמן, דניאל מימוני, עקיבא טרטנר, מיכאל דוד

מח' עור, קמפוס בילינסן, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פמפיגוס וולגריס היא מחלה אוטואימונית המופיעה בשל היווצרות נוגדנים עצמוניים מסיבה לא ידועה כנגד מולקולות תאחיזה שבין הקרטינוציטים. הטיפול בחולים מושתת על מתן בדרך פומית של קורטיקוסטרואידים במינון גבוה.

מדווח במאמר זה על חולה בפמפיגוס וולגריס אשר לקתה בהתלקחות קשה ביותר לאחר שהפסיקה באופן פתאומי טיפול אחזקתי בסטרואידים ועברה לטיפול חלופי (אלטרנטיבי) בהיפנוזה.

אנה לכוביצקי, שרון באום, דורית שפירא, מיכל סלומון, הנרי טראו

מח' עור ומין, המרכז הרפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

זאבת אדמנתית דיסקואידית ( (Discoid Lupus Erythematosus - DLEהיא סוג של זאבת כרונית בעור. עד כה דווח בסיפרות הרפואית על כ-200 חולים בזאבת דיסקואידית אדמנתית (זא”ד)¹ קשה שהגיבו לטיפול בתאלידומיד.

במאמר זה מדווח על 10 חולי זא”ד מפושטת אשר טופלו בתאלידומיד במחלקת עור במרכז הרפואי שיבא בין השנים 1996-2005. תאלידומיד ניתן לחולים עם מחלה מפושטת וקשה שלא הגיבו לשני טיפולים מערכתיים אחרים לפחות. החולים טופלו בתאלידומיד במינונים שבין 50 ל-200 מ"ג ביום עד השראת (Induction) נסיגה, עם ירידה, ולאחר-מכן ירידה הדרגתית במינון עד הפסקתו בחולים שבהם לא ניצפתה הישנות של המחלה.

בכל החולים בקבוצה ניצפה שיפור משמעותי בתיפרחת (Rash) תוך שישה שבועות מתחילת הטיפול. בתישעה מתוך עשרת החולים המחלה נסוגה תוך כדי הטיפול, כאשר בארבעה מהחולים הושרתה הפוגה מלאה והתרופה הופסקה, ללא הישנות המחלה, ובחמישה חולים היה צורך בהמשך טיפול קבוע בתרופה.

השפעות-הלוואי של הטיפול היו לרוב קלות וזמניות, וכללו עייפות בשעות הערב ועלייה קלה במשקל. בשני חולים הופיעה נירופתיה תחושתית קלה שחלפה לאחר הפסקת הטיפול. בשתיים מהחולות התפתחה אל-וסת, ייתכן שעל רקע תרופות.

לסיכום, הטיפול בתאלידומיד יעיל ובטוח בחולים הלוקים בזא"ד מפושטת העמידה לטיפולים אחרים. יש לתת את התרופה בכפוף להנחיות המקובלות, על-מנת להקטין את הסיכון להשפעות-לוואי.

___________________________________

¹ זא"ד – זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE).