תוצאת חיפוש

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

אריק קרסנטי (1), אלכס לבנטל (2)

(1) היח' לאפידמיולוגיה סביבתית, (2) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

מערכות מיפוי גיאוגרפי בריאותי (HGIS) מהוות כלי מהפכני העומד לרשות מקבלי ההחלטות בתחום מדיניות בריאות הציבור. אולם לעתים קרובות המסתייעים בתוכנות המאפשרות הפעלת מערכות HGIS מסתפקים ביישומן ככלי תיכנון הנדסי או ככלי הצגה גרפית של נתונים, מבלי לנצל את עוצמתן ככלי להסקת מסקנות, לנטילת החלטות, להערכה ובקרת התרבויות. עם זאת, למרות כל המכשולים, הפיכת מערכת המיפוי הגיאוגרפי (GIS) לכלי אפידמיולוגי ותכנוני במערכת הבריאות (HGIS) היא מעשית בטווח הקצר, מצריכה השקעה נמוכה יחסית מבחינת כוח-אדם, וניתן לתקצב את הפעלתה גם בהסתייעות בסוכנויות חיצוניות, לדוגמה בשיטת outsourcing של שירותים עבור צרכנים שונים במערכת הבריאות, כגון לשכות הבריאות, המחלקות השונות של משרד הבריאות, קופות-החולים ובתי-חולים.

אמנון צונג, צבי צדיק

היח' לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית, מרכז רפואי קפלן

הניסיונות בשנים האחרונות לשפר את גובהם של ילדים נמוכי קומה, הניבו שורה של מחקרים שנבחנו בהם גישות חדשות בטיפול. בתחום של הזרקת הורמון גדילה (ה"ג) הוכנסו אמצעים טכניים המקלים על הטיפול, כמו עטי הזרקה המוטענים בהורמון המוכן לשימוש. לאחרונה נבחן תכשיר חדש של ה"ג בשיחרור איטי, המאפשר הזרקה חד- או דו-חודשית בלבד. כמו-כן נעשה ניסיון להקל על הטיפול במתן תכשירים מגרי הפרשת ה"ג, הניתנים במתן לתוך האף או בדרך פומית.

בעקבות ההכרה בחשיבות האסטרוגנים בסגירת מירווחי האפיפיזה בעצמות ובעצירת הגדילה, נעשה לאחרונה ניסיון חלוצי בשילוב מעכבי האנזים ארומטזה בטיפולי גדילה, והתוצאות הראשוניות מבטיחות. את הסקירה השלמנו בהערכת יעילות הטיפול בה"ג בילדים נמוכי-קומה ללא חסר הורמוני, כפי שניתן ללמוד מעבודות שבהן הגיעו המטופלים לגובהם הסופי.

אלברט פגל, משה הורוביץ, יואב מיכוביץ, מיכה רפופורט

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מחלה אקטטית של העורקים הכליליים (מאע"כ) (coronary artery ectasia) היא התרחבות פתולוגית של העורקים הכליליים, ששכיחותה המתועדת עולה בהתמדה בשנים האחרונות. הגורם העיקרי למאע"כ ראשונית הוא טרשת של העורקים הכליליים. בנוסף תיתכן מאע"כ משנית להרחבה מילעורית של העורקים הכליליים וחשיפה לתרופות או לחומרים המרחיבים את כלי-הדם.

מאע"כ כרוכה בתחלואה מוגברת של הלב עקב פגיעה בעורקים הכליליים, כגון התכווצות פתולוגית של העורק הכלילי, היווצרות פקקת או בתירה של כלי-הדם הפגוע. קיימת אי-בהירות לגבי הקשר הסיבתי ותרומתו היחסית של התהליך האקטטי להסתמנויות השונות של מחלת העורקים הכליליים. אי-בהירות זו נמצאת ביסודה של המחלוקת לגבי הוריות הטיפול בחולים שאובחנו כלוקים במאע"כ.

ורד בלוש-קליינמן (1, 4), מיכאל פוירובסקי (2, 4), דני קורן (3), מיכאל שניידמן (4), אברהם ויצמן (5), דן שניט (1)

(1) בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, (3) החוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה, (4) המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, (5) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

היענות (adherence) לטיפול התרופתי בתכשירים נוגדי- פסיכוזה מהווה בסיס לטיפול הכוללני הפסיכו-חברתי-שיקומי בתסמיני מחלת הסכיזופרניה. מימצאי מחקרים מעידים על כך, שלתופעת ההיענות לטיפול התרופתי השלכות רבות-משמעות עבור מהלך המחלה והפרוגנוזה. אולם למרות זאת, כ-50% מחולי הסכיזופרניה מגלים חוסר היענות לטיפול.

במאמר הנוכחי נסקרת סוגיית ההיענות של חולי סכיזופרניה לטיפול התרופתי והגורמים המשפיעים על היענות

או אי-היענות לטיפול, תוך שימת-דגש על ארבע קבוצות גורמים: גורמי מחלה, גורמים הקשורים לחולה, גורמי טיפול וגורמים סביבתיים. בנוסף יוצג דגם האמונות הבריאותיות, המשמש אחת המסגרות התיאורטיות להבנת התופעה ותידונה שיטות ההתערבות לשיפור ההיענות לטיפול.

עדי יוסיפוביץ, יורי קופולוביץ

המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מערכי ריקמה ממוזערים (tissue microarrays) הם תוצרי שיטה חדשה המאפשרת בדיקה בו-זמנית מהירה ואמינה של עד אלף דגימות ארכיון שונות, המובאות לתוך ריקמה משוקעת בפרפין (paraffin block) מקבלת אחת. חתכים ממערכים אלו ניתנים לבדיקה בכל השיטות הפתולוגיות המקובלות לבחינת סמנים מולקולתיים שונים.

השיטה מאפשרת בחינה ויישום המידע הנרחב שהתגלה עם פיענוח הרצף של גנום האדם על מצבים טבים (benign) וממאירים שונים, ומהווה כלי מחקר חשוב לחקר הביולוגיה של שאתות.

בסקירה זו מדווח על הרקע להתפתחות השיטה, מובאים מחקרי-מפתח שתוצאותיהם איששו את אמינותה, וכן נסקרים המחקרים המגוונים שבוצעו באמצעות שיטה זו לקידום המאפיין המולקולתי של שאתות עם מיתאם למורפולוגיה ולהתנהגות הקלינית.

רון גרינברג, נחום ורבין, יהודה סקורניק, עופר קפלן

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נצורים בפי-הטבעת והחלחולת (נפט"ח) (anorectal fistula) מקשרים בין תעלת פי-הטבעת או החלחולת לחיץ-הנקביים (perineum). הטיפול המקובל בנצורים אלו הוא ניתוח, והעיקרון המנחה את המנתח הוא הימנעות מגרימת נזק לשרירי סוגר פי-הטבעת, על-מנת לשמור על תיפקודו. תוצאות הניתוחים בנצורים מסובכים עלולות להיות הרסניות ומלוות באי-שליטה על סוגרים. דבק הפיברין מורכב מתרומבין ופיברינוגן המתגבשים ליצירת קריש יציב. לאחרונה פורסמו מספר מאמרים על יעילותו של דבק הפיברין בטיפול בחולים עם נפט"ח.

בעבודה זו מובא הניסיון הראשוני בתוצאות הטיפול בדבק פיברין מתוצרת ישראל בחמישה-עשר חולים שלקו בסוגים שונים של נפט"ח.

חמישה-עשר חולים שלקו בנצורים שלא נגרמו עקב סיבוך ממחלה אחרת, טופלו בהדבקת הנצור באמצעות דבק הפיברין. הערכת החולים לפני הניתוח כללה בדיקה מדוקדקת והדגמה של אזור פי-הטבעת והחלחולת, וכן צינרור הפתח החיצוני של הנצור ובדיקת דימות של נתיב הנצור. הטיפול בוצע בחדר הניתוח, באילחוש כללי או בעמוד-השידרה. בניתוח זוהו הפתח החיצוני והפנימי של הנצור, בוצעה הטרייה של נתיב הנצור והוחדרה צינורית חלולה שדרכה הוזרקו ארבעה סמ"ק של דבק הפיברין לאורך כל נתיב הנצור. החולים נותרו באישפוז להשגחה עד למחרת הניתוח, ושוחררו עם המלצה לחזור לפעילות רגילה באורח מיידי.

באחד-עשר חולים (73.3%) שטופלו בהזרקת דבק פיברין, הושג ריפוי של הנצור במשך מעקב ממוצע של 4 חודשים.

שיעור הצלחה בריפוי בנצורים שנתיבם בין השרירים היה 50%, בנצורים חוצי שרירים הגיע השיעור ל-77.7% ובנצורים מעל השרירים- ל-100%. בחמישה מבין ששת החולים שנותחו בעבר הושג ריפוי של הנצור בהזרקת דבק הפיברין (83.3%). באיש מהחולים לא הייתה פגיעה בשרירי הסוגרים, וכל החולים דיווחו על שליטה מלאה בסוגרים ללא פליטת צואה או גז.

לסיכום, המחברים ממליצים על ניסיון טיפול בדבק פיברין בחולים עם נצורים ארוכים שמקורם בין השרירים או

כאלה החוצים את השרירים בחולים ללא מחלות רקע נלוות ובחולים שכבר נותחו מסיבה זו בעבר.

אבי עורי (1,2), קטיה סלוצקי (1), אבי לזרי (1), יפה לרמן (1,2), ולדימיר צ'יסטיק (1)

(1) מרכז רפואי רעות, תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אונ' ת"א

מדווח במאמר זה על גבר שנחבל בראשו מפגיעת מוט ברזל. בעקבות הפגיעה נגרם לחולה שיתוק בגפיים התחתונים(paraplegia) שמקורו במוח. שיתוק בגפיים התחתונים הנגרם מחבלה קהה הוא נדיר ביותר. התיסמונת מופיעה בדרך-כלל עקב מנינגיומה של ה-falx cerebri או מפגיעה חודרת טראומטית של קליעים או רסיסים באזורים שבין המיספרות, קרי בגת הפארה-סגיטלית הארוכה או בשני אזורי Rolando. בדרך-כלל החולים מתאוששים היטב נירולוגית ותיפקודית, כפי שניצפה בפרשת החולה המדווח במאמר זה.

יעקב שבירו (1), רומליה קורן (2), ליזה זוהר (3), טוביה הדר (1), רפאל פיינמסר (1), קרול סגל (1)

(1) המח' לרפואת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, (2) המח' לפתולוגיה, (2) המח' להרדמה, מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול המקובל בשאתות ממאירות של מיתרי הקול בשלבים מוקדמים הוא הקרנות. בשנים האחרונות צבר הטיפול בלייזר CO2 תאוצה רבה, ובחלק מהחולים הוא מחליף את הטיפול בהקרנות.

מזה כארבע שנים מטפלים המחברים במרכז הרפואי רבין בשאתות של מיתרי הקול באמצעות לייזר CO2, ובמאמר הנוכחי מובא ניסיון המחברים בטיפול בשאתות ממאירות של מיתרי הקול מסוג סרטן האפיתל הקשקשי בשלבים מוקדמים (T1 ו-T2) באמצעות לייזר בלבד, ללא תוספת קרינה.

21 חולים עם שאתות במיתרי הקול בשלבים מוקדמים טופלו באמצעות לייזר 2CO. תשעה-עשר מהם לקו בשאת בדרגה 1T הממוקמת על מיתר קול אחד, בשלושה מהם התפשטה השאת לשליבה הקדמית – באחד מהם עם מעורבות של המיתר השני בחלקו הקדמי.

שני חולים לקו בשאת בדרגה 2T, באחד מהם התפשטה השאת למיתר הקול המדומה ובאחד הייתה מגבלה קלה של תנועתיות ממיתר נגוע.

החולים נמצאים במעקב בין חודש לארבע שנים.

בחולה אחד בלבד שלקה בשאת בדרגה 1T חלה הישנות מקומית כעבור חצי שנה, ואף חולה לא נפטר במהלך המעקב.

לסיכום, בחירה זהירה וקפדנית של החולים (בדרגות 1T ו-2T), כריתה של השאת בגבולות בריאים ומעקב ארוך-טווח הם המישלב הנדרש להצלחת הטיפול בלייזר 2CO כטיפול יחיד לשאתות מוקדמות במיתרי הקול.

נייר עמדה של האיגוד לאונקולוגיה 2002

(1)נאוה זיגלמן-דניאלי, (2)אילן רון, (3)בלה קאופמן, (4) ביאטריס עוזיאלי, (5)נטלי קרמינסקי, (2)משה ענבר

(1) המכון לאונקולוגיה והמכון לבריאות השד, מרכז רפואי אסף-הרופא, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, (4) המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, פתח תקווה

האיגוד לאונקולוגיה בישראל כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, על-מנת לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו כלוקות בסטן השד. ההמלצות שתוצגנה מתבססות על סקירת ספרות רפואית עדכנית שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו אינם מצביעים על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שנטלו טה"ח (באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון). לנוכח זאת מצאה הוועדה, כי אין למנוע טה"ח בנשים עם תיסמונת חדילת-אורח (post menopausal syndrome) המעוניינות לקבל טיפול זה, למעט נשים בגיל הפוריות או בתקופה טרם חדילת-אורח, שבהן הפסקת פעילות השחלה מהווה מרכיב משמעותי בטיפול המשלים. יש לתת את הטיפול למטופלות לאחר הסבר על מיגבלות הנתונים המדווחים בספרות הרפואית.

הוועדה הסתייגה ממתן טיפול הורמוני לנשים שהשאת בשד הופיעה אצלן בזמן נטילת טה"ח, למעט נשים עם תלונות קשות המשבשות את איכות-חייהן, לגבי נשים עם תיסמונת חדילת-אורח חלקית או נשים שאינן מעוניינות בקבלת טה"ח, ציינה הוועדה אפשרויות טיפול אחרות. ההמלצות צפויות להתעדכן עם פירסום נתונים מעבודות פרוספקטיביות המתנהלות בימים אלה.

יולנדה בראון, אלכנדרה בלביר-גורמן

המח' לרימטולוגיה ב' שיין, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ספונדילוארתרופתיות (spondyloarthropathy) (ספא"פ) הן מיכלול מחלות מיפרקים דלקתיות, הכוללות דלקת מיפרקים מיקשחת (ankylosing spondylitis) (דמ"מ), מחלת מיפרקים דלקתית תגובתית (reactive arthritis), צורות מסוימות של דלקת מיפרקים ספחתית (psoriatic sponsylitis), דלקת מיפרקים הקשורה למחלות מעי דלקתיות, ספא"פ של הגיל הצעיר (juvenile), דלקת חדה קידמית של הענבייה (uveitis) וספא"פ מסוג בלתי מוגדר (undifferentiated).

למיכלול הנ"ל מאפיינים קליניים ואימונגנטיים משותפים, הכוללים מעורבות דלקתית של עמוד-השידרה (אקסיאלית), מעורבות אי-סימטרית של מיפרקים היקפיים, אנתזופתיות (enthesopathies), מחלות עיניים דלקתיות, שכיחות-יתר בגברים ובחולים עם האנטיגן הריקמתי HLA B27, היעדר גורם שיגרונתי (rheumatoid factor), קשר אפשרי לזיהומים של דרכי-המין והשתן וכן תהליכים דלקתיים במעיים. המדדים לקביעת אבחנה הם לפי ה-Modified New York Criteria. השכיחה מבין תת-הקבוצות של ספא"פ היא דמ"מ, ולה המהלך הקליני הקשה ביותר. על-פי הדיווחים בעבודות שונות, השכיחות של כלל הספא"פ באוכלוסייה מבוגרת נעה בין 0.6%-1.9%, ולמעשה היא דומה לזו של דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis).

אייל מלצר

המח' לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התפרצויות של גרדת (scabies) במוסדות, ובכללם במיסגרות רפואיות וסיעודיות, הן תופעה שכיחה. התפשטות הטפיל בתוך מיסגרות רפואיות מתרחשת לעתים קרובות בגלל עיכוב בקביעת האבחנה, עקב הסתמנות בלתי-אופיינית בחולים קשישים עם מערכת-חיסון חלשה. בעיה מיוחדת מהווה הגרדת המגלידה (crusted scabies) – צורת זיהום-על של המחלה. הטיפול הרווח בגרדת רגילה, באמצעות תכשירים שונים לטיפול חיצוני, הוא יעיל, אך מתאפיין בבעיות היענות, בנסיגה איטית של התסמינים ובכישלון אם הטיפול אינו קפדני. לטיפול שיעורי כישלון גבוהים בחולים עם גרדת מגלידה. איוורמקטין (ivermectin) הוא תכשיר יעיל כנגד טפילים פנימיים וחיצוניים. במאמר זה מובאות פרשות חולים אופייניים של גרדת מגלידה: בפרשת החולה הראשון הובילה המחלה להתפרצות גרדת במחלקה לרפואה פנימית, ובפרשת החולה השנייה מדווח על הטיפול באיוורמקטין.

סקירת הבסיס העובדתי ליעילות הטיפולים השונים כנגד גרדת, מעלה כי יעילותו של התכשיר איוורמקטין אינה נופלת מזו של טיפולים אחרים נגד גרדת, ואף יש לתכשיר זה יתרונות מבחינת קלות הטיפול באוכלוסיות שונות, וכן היענות מצוינת ורמת בטיחות גבוהה. יש מקום לבחון את אישור התרופה להוריה זו.

קרלוס גורדון, ויטלי יופה, רונן לויטה, נתן גדות

המח' למחלות עצבים, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים "מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב         

ההערכה היא, כי 15%-18% מכלל הלוקים בסחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין (Benign paroxysmal positional Vertigo) (סתט"ל) נפגעו בראשם זמן קצר טרם הופעת התיסמונת. למרות שכיחות גבוהה יחסית של התופעה, לא זכתה תת-קבוצה זו של חולים להתייחסות הראויה, והתיעוד באשר למאפייניה ותוצאות הטיפול בה לוקים עדיין בחסר.

בעבודה הנוכחית נכללו 20 חולים בסתט"ל לאחר פגיעת ראש; שנים-עשר מהם אותרו מבין 150 חולים בסתט"ל הנמצאים במעקב במירפאתנו ו-8 האחרים מבין 75 חולים עוקבים עם פגיעת ראש המלווה בסחרחורת שנבדקו בחדר-המיון. האבחנה הוודאית של סתט"ל התבססה על קיום ניד (nystagmus) סיבובי או סיבובי-אופקי במבחן Dix ו-Hallpike. כל החולים טופלו מיד לאחר שנקבעה האבחנה בשיטה גופנית, כפי שדווח על ידי Epley. שיבעה מהנפגעים בראשם היו מעורבים בתאונת-דרכים, ובשניים מהם תועדה פגיעה בצוואר במנגנון 'צליפת השוט'; 5 נחבלו בעת נפילה; 5 הוכו בראשם; והשלושה הנותרים לקו בפגיעות מסוגים שונים. רק ב-2 מקרים היתה הפגיעה מלווה באובדן הכרה קצר מאוד. האבחנות שעמן הופנו החולים למירפאה כללו סחרחורת בלתי-סגולית (unspecified dizziness) ב-7 חולים, סחרחורת שמקורה בצוואר ב-4 חולים ואירוע מוחי חולף בחולה אחד. שני חולים בלבד הופנו למירפאה עם אבחנה משוערת של סתט"ל. בחמישה מ-20 החולים היתה הסתט"ל דו-צדדית.

לאחר טיפול גופני יחיד חלפו לחלוטין כל התסמינים והסימנים ב-8 חולים (40%). שנים-עשר החולים הנותרים נזקקו לשני טיפולים או יותר, עד להיעלמות הסתט"ל. במהלך המעקב נישנתה הסתט"ל ב-11 חולים (55%). יעילותו של טיפול גופני יחיד ב-40 החולים עם סתט"ל וללא פגיעת ראש היתה גבוהה יותר, והביאה להיעלמות מלאה של כל ההתסמינים והסימנים ב-34 (85%) מהם. מתוצאות אלו ניתן להסיק, כי הופעת סתט"ל לאחר פגיעת ראש אינה נדירה אולם לעתים קרובות אינה מאובחנת. טיפול גופני מיידי, פשוט ולעתים חד-פעמי, עשוי להביא להחלמה מהירה, אם כי חלקם של החולים יזדקקו לטיפולים נישנים. מבחן לפי Dix ו-Hallpike הכרחי לאיבחון סתט"ל, ויש לבצעו בכל חולה המתלונן על סחרחורת לאחר פגיעת ראש.

משה טישלר (1), פנינה לנגביץ (2), גדעון נשר (3)

(1) מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, (2) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (3) גדעון נשר, בית-החולים שערי-צדק, ירושלים

המטרה בנייר עמדה זה היא להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול בתכשירים מעכבי COX-2 בחולים עם מחלות מיפרקים, בהסתמך על המידע הקיים היום.

האנזים cyclooxygenase (COX) הוא מתווך בהפיכה של חומצה ארכידונית לפרוסטאגלנדינים ותרומבוקסנים, הממלאים תפקיד חשוב בהומאוסטזיס ובתהליכים דלקתיים. עבור ה-COX-2 קיימים שני איזואנזימים: ה-COX-1, שהוא בעל ביטוי קבוע ואחראי ליצירת פרוסטאגלנדינים שתפקידם בעיקר שמירה על רירית הקיבה וצימוד טסיות הדם (plastelet agglutination), וה-COX-2, שאינו בעל ביטוי קבוע ותפקידו העיקרי בתיווך תהליכים דלקתיים בגוף. לשני האיזואנזימים תפקיד בהומאוסטזיס של הכליות.

משפחת התרופות נוגדות-הדלקת (NSAIDs), היא קבצות תרופות הכוללת אספירין, דיקלופנק, נפרוקסן, אינדומתאצין ועוד, המצויים בטיפול קליני נרחב הן במחלות מיפרקים שונות והן במחלות אחרות, בזכות יעילותם הרבה. קבוצת תכשירים זו נמצאת במקום השביעי מבחינת דירוג התרופות הנמכרות ביותר בארה"ב, וחלקן אף נמכרות 'מעבר לדלפק' (OTC-over the counter).

הטיפול הקליני ב-NSAIDs בתחום מחלות המיפרקים הוא נרחב וכולל מחלות דלקתיות מובהקות, כגון דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), דלקת מיפרקים ספחתית (psoriatic  arthritis), ומחלות אחרות, כגון דלקות גידים (tendinitis) ודלקת מיפרק העצם (osteoarthritis). מרבית תכשירי ה-NSAIDs מעכבים את שני האיזואנזימים COX-1 ו- COX-2, ולכן בצד פעילותם המיטיבה הם גורמים להשפעות-לוואי קשות, בעיקר במערכת-העיכול. ההערכה היא ש- 10%-20% מהחולים שנוטלים NSAIDs לוקים במחלת כיב עיכולי (peptic ulcer) עם שכיחות סיבוכים של 2%-4% בקרב הנוטלים תכשירים אלה מעל שנה.

פיתוח דור חדש של NSAIDs ממשפחת ה- COXIBS, שעליו נמנים ה- rofecoxib (vioxx^TM) וה-celecoxib (celebra^TM, celcox^TM) – בעלי פעילות סגולית נגד ה- COX-2 – פתח אופק חדש בטיפול בחולי מחלות המיפרקים לסוגיהן על-ידי מתן טיפול יעיל עם פחות השפעות-לוואי צפויות מצד מערכת-העיכול.

רונן לקר (1), בלה גרוס (2), אלכסנדר גור (3)

(1) המח' לנוירולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים, (2) המח' לנירולוגיה, בית-החולים הממשלתי, נהריה, (3) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

דמם ראשוני במוח (דר"מ) אחראי לכ-10% מכלל האירועים המוחיים, וכרוך בסיכון גבוה במיוחד לתחלואה כרונית ולתמותה.

המטרות בסקירה הנוכחית הן ליידע את קהל הקוראים בחידושים האחרונים בתחומי האפידמיולוגיה, המנע, האיבחון והטיפול בדר"מ.

לשם כך נסקרה הספרות הרפואית בנושא ב-Medline והתקיים הרכב מומחים של החוג למחלות כלי-הדם של המוח מטעם החברה לנירולוגיה בישראל, על-מנת להביא המלצות בכתב לכלל הרופאים בישראל.

לסיכום, דר"מ הוא מחלה שכיחה יחסית ומסכנת-חיים. היום ניתן למנוע חלק גדול מהדימומים במוח על-ידי מתן טיפול מקדים בגורמי-הסיכון, במיוחד ביתר-לחץ-דם.

הטיפול השמרני היעיל בחולים שכבר לקו בדימום במוח משפר אך במעט את מצבם. אולם ניתוחים לא הוכחו עדיין כיעילים יותר מטיפולים שמרניים, ולכן אין ניתן להמליץ על ניתוח לניקוז שטף-הדם. למעט במצבים חריגים כמפורט מטה. עם זאת, ייתכן כי שיטות ניתוח חדשות, הנבדקות בימים אלה במחקרים אקראיים, יתרמו לשיפור התיפקוד ולירידה בשיעור התמותה של חולים אלו.