תוצאת חיפוש

רפואת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר מורכבת מתתי תחום רבים: כירורגיה אונקולוגית ראש וצוואר, אוטולוגיה ונוירואוטולוגיה, רינולוגיה ובסיס גולגולת, אף אוזן וגרון ילדים, לרינגולוגיה וכירורגיה משחזרת של הפנים והצוואר. מרבית הרופאים פועלים תחת איגוד רופאי אף-אוזן-גרון ומנתחי ראש-צוואר בישראל, המאגד כ-600 חברים. עמיתינו, רופאי אף, אוזן, גרון ומנתחי ראש צוואר, עומדים בפני טווח מחלות רחב הדורש אופני הערכה מגוונים. התפתחות המקצוע בשנים האחרונות מביאה לפתחנו חולים שבעבר טופלו במסגרות אחרות כגון נוירוכירורגיה, רפואת עיניים, פלסטיקה, פה ולסת, אונקולוגיה ועוד, עובדה המחייבת התעדכנות רציפה והתמצאות רחבה ביותר. התקדמות הטכנולוגיה בנושאי האבחון והפעילות בחדר ניתוח היא מהירה מאוד ומהווה פעמים רבות גורם המאיץ שינויים באופן שבו אנו מטפלים.

בגיליון זה, מובא מבחר עבודות וסקירות העוסקות בתתי התחומים בהם אנחנו עוסקים על מנת להדגים את המגוון הרחב של מחלות הבאות לפתחנו ובצדן פתרונות טיפוליים שאנו מציעים.

הקדמה: דרמטוזות אאוזינופילות הן מחלות נדירות המאופיינות בתסנין אאוזינופילי ניכר. לתסמונות הללו קיימים טיפולים ביולוגים שונים המכוונים כנגד אאוזינופילים, ולהם הצלחות טיפוליות מוגבלות. מספר חוקרים הציעו כי טיפולים ביולוגיים מסוג אחר עשויים להוות טיפול מוצלח בדרמטוזות אלו, בעוד שאחרים גורסים כי תרופות אלו עשויות להוות גורמים המשרים את התפתחות הדרמטוזות.

מטרות: ביצוע סקירת ספרות אודות הקשר המדווח בין מספר תרופות ביולוגיות לדרמטוזות אאוזינופיליות, במטרה לבחון האם תרופות אלו עשויות לשמש ככלי טיפולי או להוות גורם משרה לאותן מחלות.

שיטות מחקר: במחקר זה אותרו מאמרים אשר פורסמו ב-30 השנים האחרונות בעזרת מנועי החיפוש PubMed ו-Medline, ונבדק הקשר בין התרופות Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Ustekinumab לבין דרמטוזות אאוזינופיליות.

תוצאות: בחיפוש שערכנו נמצא קשר בין 17 דווחי מקרה של דרמטוזות אאוזינופיליות לבין התרופות הביולוגיות שנבדקו. איתרנו חמישה חולים בתסמונתWells , בארבעה מהם דווח על התפרצות המחלה לאחר טיפול ביולוגי ובאחד דווח על שיפור בעקבות הטיפול. בשישה מקרי דלקת חיתולית אאוזינופילית (Eosinophilic fasciitis) דווח על תגובה חיובית לטיפול. כמו כן נמצאו דיווחים על טיפול ביולוגי זה בארבעה חולים בתסמונת Chrug-Strauss, ובחולה בודד על Granuloma Faciale ו-Eosinophilic Pustular Folliculitis.

מסקנות: תרופות מסוג Ustekinumab ומעכביTNF alpha  יכולות להוות טיפול מוצלח בחלק מהדרמטוזות האאוזינופיליות, אך מאידך עשויות להשרות התפתחות של Wells' syndrome. מחקר נוסף דרוש בתחום.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

במאמר זה, מובאת פרשת חולה שעבר אירועים נשנים של חום מסיבה לא ברורה. הוא עבר במחלקתנו בירור למחלות אוטואינפלמטוריות באמצעות בדיקת next generation sequencing -- הבודקת 26 גנים המתוארים כקשורים בתסמונות אלו. פרשת החולה מדגימה את היתרונות והחסרונות של בדיקה זו.

החלטת הורים להפסיק את הטיפול בילדיהם בניגוד להמלצה רפואית (הבל"ר) עלולה להחמיר את מצבם הבריאותי של הילדים, להעלות את שיעור הסיבוכים ואת רמת התחלואה ואף לסכן את חייהם. למרות שכיחותה של התופעה והמחקר על אודותיה בעולם, מצאנו רק מחקר אחד שנבדקה בו תופעת הבל"ר בארץ. במחקר זה, נבחנה התופעה במחלקה לרפואה דחופה באופן כללי, ולא נעשתה הבחנה בין אוכלוסיית מבוגרים וילדים. 

מטרה: לתאר את מאפייני תופעת הבל"ר במלר"ד ילדים במרכז רפואי העמק ולבחון את הגורמים העיקריים הקשורים לתופעה.

שיטות המחקר: מחקר פרוספקטיבי שהשתתפו בו הורים לילדים שסירבו לאשפז את ילדיהן למרות המלצה לעשות כך. הנתונים נאספו ממערכת הרשומה הרפואית ומתשאול טלפוני עם ההורים לאחר הסירוב לאשפוז. 

תוצאות: במהלך המחקר פנו למלר"ד 16,376 ילדים. ל-3,288 מהם (20.07%) ניתנה המלצה להתאשפז, ומהם 200 משפחות (6%) סירבו לאשפוז. סיבות לסירוב האשפוז ניתן למיין לסיבות בריאותיות של הילד, סיבות אישיות של ההורים וסיבות קשורות לתפקוד מערכת הבריאות. עשרים-ושניים (22) ילדים מהמדגם חזרו למלר"ד פעם נוספת מאותה סיבה רפואית ו-12 מהם אף אושפזו (7.9% מילדי הבל"ר שהשלימו את השתתפותם במחקר). 

דיון ומסקנות: הפסקת הטיפול הרפואי בקרב ילדים בכלל וסירוב לאשפוז בפרט הן תופעות מטרידות, בשל ההשלכות השליליות שעלולות לנבוע מכך. כדי למזער את היקף התופעה ונזקיה, יש חשיבות רבה בהכרת ממדיה ובהבנת הגורמים הקשורים להבל"ר ילדים באופן כללי ובחלוקה לקבוצות השונות שבקרב אוכלוסייה פגיעה זו. 

 

עבודתם של רופאים כפריים בדרום אפריקה במחצית הראשונה של המאה העשרים כללה התמודדות רפואית ואתית: מתן שירותי בריאות תחת חוקי הפרדה גזעית; מתן שירותי בריאות נאותים לאוכלוסייה כפרית בורה ולאוכלוסייה לבנה מבוססת ומשכילה יותר, בעיירות ובחוות נידחות, ובאזורים נידחים הרחוקים ממרכזי בריאות גדולים ומבתי חולים. הרופא נדרש להיות כל יכול מבחינה רפואית ואנושית, תוך שמירה על כללי האתיקה ועל התנהלות רפואית ראויה. דרישות אלו העמידו לא אחת את הרופא בפני דילמות רפואיות ואתיות קשות. ד"ר ג'ק כרפס, רופא כפרי יהודי בדרום אפריקה שעלה לישראל בשנת 1951 וכיהן משנת 1953 כסמנכ"ל ומשנה למנכ"ל הדסה, תיאר זאת בצורה ציורית בזיכרונותיו. מאמר זה בא להציג אירועים שליוו את התמודדותו היומיומית כרופא כפרי בדרום אפריקה של ההפרדה הגזעית, ולאחר מכן כמתמחה אחראי על מחלקת "הילידים" (כינוי גנאי גזעני שניתן אז לבני המקום) (Native Medical Department) אשר שירתה אוכלוסייה מגוונת, ואת בעיות הבריאות והתחלואה המיוחדות של האוכלוסיות השונות בהן טיפל. ד"ר כרפס מראה בזיכרונותיו כי גם רופא כפרי בודד, כמו גם רופא של קבוצות מיעוט בהפרדה, בתנאי חסר, יכול לתת טיפול רפואי מסור ומתאים תוך שמירה על כללי המקצוע יחד עם התנהלות אנושית ראויה.

הכרה לצורך מתן התמחות מעניקה למסגרת רפואית אישור להעניק הכשרה למתמחים שבסופה יקבלו תעודת מומחה. ברחבי העולם, הליך ההכרה מבוסס בדרך כלל על שימוש במספר כלים, בהם ביקורי שטח, איסוף מידע ולעיתים הערכה עצמית, שבאמצעותם נבחנת עמידה בסטנדרטים שנקבעו מראש. המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל היא הגוף האמון על פי חוק על ביצוע הכרה כזו בישראל.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את מנגנון הכרה להתמחות בישראל ומספר אתגרים מרכזיים שעמם מתמודדת המועצה המדעית בתחום ההכרה במאה ה-21.

בין האתגרים, אנו מונים התמודדות עם מסגרות התמחות משתנות, בהן הכרה במסגרות התמחות בקהילה והכרה במערכים רפואיים, וכן התאמת הכלים המשמשים בהכרה, בהם איסוף מידע עדכני ועדכון הרכב ועדות ההכרה. אתגר מרכזי לעתיד לבוא הוא התאמה של מנגנון ההכרה למתכונת של התמחות מבוססת תוצאים – מגמה עולמית בחינוך הרפואי שאותה מקדמת המועצה המדעית בישראל בימים אלו.

בשני העשורים האחרונים נזנחה הפרדיגמה שכולנו מכירים, שבה שלטה ההגדרה של משך הזמן בסבב/קורס, התוכן שיש ללמוד אותו ("החומר שצריך לכסות"), ובחינה (לרוב בשאלות רבות ברירה) על ה"חומר", לטובת פרדיגמה המכונה חינוך רפואי מוכוון תוצאים או מיומנויות: Outcome/Competency-based medical education (CBME/OBME). במאמר זה, נציג את הסיבות לאימוץ גישה זאת ברחבי העולם המפותח, נבהיר במה מדובר, מהן הנחות היסוד, נתאר דוגמאות מסקוטלנד, קנדה, בריטניה וארה"ב של אימוץ הגישה, נפרט את השינויים שהגישה מחייבת, את ההגדרות החדשות שהיא מאמצת, את ההישגים שהיא שואפת להשיג, וכיצד ניתן להעריך אותם, ולבסוף נציג טיוטת תוצאים מותאמת למציאות בישראל. בעת שפורום דיקני רפואה והמועצה המדעית של הר"י אימצו גישה זאת כבסיס להמשך מפעל הכשרת רופאי ישראל, מן הראוי לחשוף את קהל היעד לפרדיגמה חדשה זו, שהיא חדשה יחסית.

הקדמה: התמקצעות רופאים על ידי ביצוע התמחות וקבלת תואר מומחה היא תנאי הכרחי להבטחת איכות הטיפול הרפואי. התמקצעות כזו משמשת את המוסדות הרפואיים והאקדמיים כערובה לכישוריהם של הרופאים המועסקים אצלם, מבטיחה את מחויבות הרופאים לציבור, ואף מקושרת עם תוצאות רפואיות חיוביות. יחד עם זאת, פיצול המקצוע טומן בחובו סכנה לאיבוד רצף הטיפול הרפואי ולהסתכלות הכוללנית על המטופל, וכן לכשל מערכתי כגון בריחה ממקצועות בסיס חיוניים ועלות כלכלית גבוהה.

מטרה: במאמר זה ביקשנו לעמוד על תהליך ייסודו של מקצוע התמחות חדש בישראל, ובכלל זה על השיקולים בעת קבלת ההחלטות על ייסודו ועל המגמות בנושא זה בשנים האחרונות.

שיטות: איסוף מידע מתוך פרוטוקולים של דיונים במוסדות המועצה המדעית העוסקים בייסודם של מקצועות התמחות חדשים, החקיקה הרלוונטית ונתונים מספריים מתוך מאגר המידע של הר"י. ניתוח המידע בוצע איכותנית באמצעות שיטת ניתוח תבניות.

תוצאות: בשני העשורים שחלפו בין השנים 2019-1999, נוסדו בישראל שלושה מקצועות התמחות חדשים לגמרי, בהם רפואה דחופה (1999), רפואה לשיכוך כאב (2008) ורפואה פליאטיבית (2012). הוחלט על ייסוד שני מקצועות התמחות חדשים: נוירו-רדיולוגיה פולשנית ומחלות מטבוליות, אשר תהליך ייסודם טרם הושלם. תחום התפתחות הילד הצטרף להתמחות קיימת בנוירולוגיית ילדים בשנת 2008 והפך לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מסלול התמחות ברפואה דחופה-ילדים נפתח בהתמחות ברפואה דחופה (2008) ומסלול בריאומטולוגית ילדים (2013) נפתח בהתמחות בריאומטולוגיה. עמדנו על הטיעונים שתמכו בייסוד המקצוע, ועל התנאים המקדימים שנדרשו לצורך כך ופירטנו את אבני הדרך בתהליך ההכרה במקצוע, בהם – הליך של חלוצי המקצוע וההכרה במחלקות.

מסקנות ודיון: מגמת התפתחותם של מקצועות רבים יותר וספציפיים יותר תמשיך, ככל הנראה, להתקיים גם בעתיד. מגמה זו תמשיך להציב בפניה של המועצה המדעית את האתגר המורכב של קבלת החלטה בדבר ייסודו של מקצוע התמחות ופתיחת מסלולי התמחות חדשים.

גליומה הסננתית נמוכת-ממאירות (diffuse low grade glioma) היא שאת ראשונית הסננתית של המוח הגדלה באופן איטי, אך עקבי, ועוברת בסופו של דבר התמרה ממארת לגליומות בעלות דרגת ממאירות גבוהה. כיום, לא ניתן ליצור הכללה בגישה הטיפולית לשאתות אלו. למעשה, הודות למספר משתנים גנטיים וקליניים, קיים פער רחב בגישות הטיפוליות בין מטופלים שונים. פער זה מחייב התאמה אישית של הטיפול לאורך זמן. למרות התקדמות משמעותית באפיון המולקולארי של שאתות אלה בשנים האחרונות, לא קיים טיפול אונקולוגי (חיסוני או ביולוגי) מכוון מטרה לשאתות אלה. יחד עם זאת, מזה כשני עשורים חל היפוך מגמה בגישה הטיפולית, וההמלצה כיום היא לבצע כריתה נרחבת בניתוח, ככל שניתן, כקו טיפול ראשון. הרצון לשמור על תפקוד גבוה של המטופלים לאורך תקופה ממושכת (הישרדות כללית ממוצעת של 15 שנים), במקביל לרצון לדחות את ההתמרה הממארת רחוק ככל שניתן, הוביל לעלייה משמעותית בביצוע ניתוחי ערות במטופלים אלה. בזמן ניתוח ערות, המטופל מבצע מטלות תפקודיות בסיסיות תוך כדי גירוי חשמלי של האזור המנותח. בטכניקה זו מתבצעת כריתה של השאת בהתאם לגבולותיו התפקודיים (ולא רנטגניים-אנטומיים), מצב המאפשר כריתה רחבה אך בטוחה, תוך שמירה על רמת תפקוד גבוהה של המנותח. כריתה זו בניתוח מותאמת באופן אישי למטופל, תוך התחשבות הן במאפייני השאת והן בשאיפות המטופל. הטיפול בחולים הלוקים בגליומה הסננתית נמוכת-ממאירות הוא ארוך טווח, וההתאמה האישית מתבצעת בכל צומת החלטות שבו נדרשת הערכה מחדש של האיזון העדין בין מצבו התפקודי של המטופל ובין התקדמות השאת מבחינה אונקולוגית. במאמר זה נסקרות אפשרויות הטיפול המותאם אישית בחולים עם גליומה הסננתית נמוכת ממאירות, ומודגשת בו חשיבות ניתוחי הערות במטופלים אלו.

הקדמה: דלקת חוליות מיקשחת (Ankylosing spondylitis) היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בראש ובראשונה במפרקי הסקרואיליאק ובעמוד השידרה. נזק מבני הנגרם על ידי המחלה בעמוד השידרה בא לידי ביטוי בצורת גשרי עצם בין החוליות – סינדסמופיטים. ניתן לכמת את הסינדסמופיטים הנראים בצילומי רנטגן באמצעות הסולם modified Spinal Ankylosing Spondylitis Syndesmophyte Score (mSASSS). חולים שונים מפתחים את הנזק לעמוד השידרה שלהם בקצב שונה ואינדיבידואלי מאוד, אך ידוע שהנזק לגברים רב יותר.

מטרת המחקר: לבדוק מיתאם בין רמת הטסטוסטרון בנסיוב וה-mSASSS בגברים הלוקים בדלקת חוליות מיקשחת.

שיטות המחקר: לצורך מחקר זה, 20 גברים עם דלקת חוליות מיקשחת הידועה לפחות חמש שנים בין הגילים 40-25 שנים, תרמו דגימת דם ועברו צילומי רנטגן של עמוד שידרה צווארי ומותני לחישוב mSASSS. בדיקת מיתאם נעשתה במבחן Pearson. נתונים של חולה אחד לא נכנסו לאנליזה הסופית בשל נטילת בסטרואידים בסמוך לבדיקת טסטוסטרון.

תוצאות: משך מחלה ממוצע היה 12.8 שנים (טווח 20-7 שנים), ערכיmSASSS נעו בין 14-0, ערכי טסטוסטרון נעו בין 25.5-8.4 ממול'/ל'. אנליזה לבדיקת מיתאם בין ערכי mSASSS לבין רמות הטסטוסטרון בנסיוב לא העלתה קשר מובהק סטטיסטית.

לסיכום: המחקר הנוכחי לא העלה מיתאם בין רמת הטסטוסטרון בנסיוב ובין ה-mSASSS בגברים הלוקים בדלקת חוליות מיקשחת.

בתקופת השלטון הנאצי, מערכת הבריאות בגרמניה התגייסה באופן חריג לסייע למפלגה הנאצית לממש את יעדיה הזדוניים. רופאים רבים שירתו ללא סייג את המשטר והשתתפו באופן פעיל במפעל השמדה של אוכלוסיות לא רצויות בחברה הגרמנית, תוך הפרה קשה של סטנדרטים מקובלים של אתיקה רפואית. Carl Clauberg ו-Walter Stoeckel היו רופאים מתחום המיילדות והגינקולוגיה, ששמם ופועלם נקשר עם שלטון הרייך השלישי. הם נחשבו בין המובילים בתחומם בעולם, שיתפו פעולה, כל אחד בדרכו, עם הנאצים, ועל כן עברם הוכתם לצמיתות. כאות הערכה לעבודות השונות שהשניים פרסמו, כל אחד בתחומו, הם זכו לכך שבדיקות וניתוחים שונים בתחום המיילדות והגינקולוגיה, אשר הם תרמו לפיתוחם, ייקראו על שמם. בשל מעורבותם בפשעי השלטון הנאצי, החלו בשנים האחרונות לעלות קולות הקוראים לשינוי השמות הללו ומחיקתם מדפי ההיסטוריה של הרפואה. אנו מאמינים כי דווקא שימור השמות יסייע לנו לחנך דורות עתידיים של רופאים ולשרת תפקיד חינוכי כפול. מחד גיסא להבליט הישגים מקצועיים ומדעיים מרשימים, ומאידך גיסא, לשמש כאות קין ותמרור אזהרה שהישגים אלו אינם ערובה בפני התדרדרות מוסרית מזעזעת. שימור השם ימשיך ויזכיר לנו את האחריות המוסרית הכבדה המוטלת דווקא על האישים המובילים במקצועם, אשר במקרה זה ניצלו את כוחם והצלחתם לרעה, על מנת שמאורעות אלה לא יחזרו לעולם.

נשאית BRCA1 בת 49 שנים התקבלה לכריתת שד דו-צדדית בעקבות ממאירות שד שמאל (לאחר למפקטומיה והקרנות באותו השד בעבר) ולשחזור מיידי באמצעות מרחיבי רקמה. לאחר הניתוח הופיעו סימני זיהום בשד שמאל, שבעטיים טופלה באנטיביוטיקה. כעבור מספר ימים הופיעו סימנים נוירולוגיים קלים, שבעטיים עברה בירור נרחב, ויום למחרת עברה אירוע של פרכוסים. בד בבד עם הופעת הסימנים הקליניים, הופיעו תרומבוציטופניה ואנמיה, אשר לוו בשברי תאים במשטח דם היקפי ובירידה בפעילות ADAMTS13. מכלול הסימנים והתסמינים הוביל לאבחנה של ארגמנת של קרישה וחסר טסיות דם (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura – TTP), אשר נגרמה ככל הנראה מן הטיפול האנטיביוטי. המטופלת החלה טיפול בפלסמפרזיס ובסטרואידים עם רזולוציה של הממצאים.

לסיכום, על מחלה זו לעלות באבחנה המבדלת במקרים דומים חרף היותה נדירה ביותר, בשל ההשלכות הרות האסון במקרה של כישלון באבחון ובטיפול.

זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח (LAI AP) פותחו בעיקר במטרה לשפר את הדבקות בטיפול בקרב מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, להפחית את שיעורי ההישנות ו ולצמצם את מספרם הגבוה של האשפוזים החוזרים הקשורים להפסקת הטיפול. נערכו מספר מחקרים המשווים בין זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח לבין תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, בהם מחקרים אקראיים מבוקרים RCTs (הנחשבים ל"תקן הזהב" במערך ניסוי קליני) שהראו בדרך כלל כי ל-LAI AP אין יתרון על פני תרופות פומיות, בעוד שמחקרי תצפית מצביעים על יתרונן. ככל שמערך המחקר פרגמטי יותר, כך סביר יותר כי יתגלה יתרון ל-LAI AP לעומת טיפול פומי.

כיוון ששיעור המטופלים שכיום מטופלים ב-LAI AP קטן משיעור המטופלים שאינם דבקים בטיפול, ניתן לטעון כי קיים תת-טיפול מובהק ב-LAI AP. הטיפול בזריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח נעשה בעיקר במטופלים עם התסמינים החמורים ביותר, הדבקות הגרועה ביותר בטיפול, מספר האשפוזים הרב ביותר, והתוצאות הגרועות ביותר, דהיינו בשלבים המאוחרים יותר של המחלה. עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך, כי מטופלים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול ב-LAI AP, כאשר ההפרעה ניתנת יותר לטיפול, תוך מניעת הישנותם של התקפים ואשפוזים חוזרים והיא עשויה לטמון בחובה את היתרונות הגדולים ביותר.

כדי להוכיח את יתרון LAI AP על פני תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, התפתח סוג חדש של מערך ניסוי קליני המשלב את התכונות של מחקרים נטורליסטיים ושל RCTs. מערך מחקרי שכזה נקרא מחקר מבוקר אקראי פרגמטי.

דוגמה למחקר כזה היא מחקר EULAST (The European Long-acting Antipsychotics in Schizophrenia Trial). זהו מחקר עוקבה (cohort) אקראי הכולל מעקב נטורליסטי אחר מטופלים הלוקים בסכיזופרניה הנמצאים בשלב מוקדם של המחלה. תוצאות המחקר יוכלו לשפוך אור על יתרונות של השימוש ב-LAI AP לעומת תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות.