תוצאת חיפוש

שמואל רזניקוביץ'(1), רן בליצר(1,2)

(1)הוועדה להיערכות מדינת ישראל למחלת ה- SARS, משרד הבריאות, (2)חיל הרפואה, צה"ל

ההתמודדות עם ההתפרצות מחלת הסארס (SARS) העמידה בפני מערכת הבריאות הקנדית שורה של אתגרים מורכבים ביותר, שאליהם לא הייתה המדינה ערוכה באופן מספק.

בעקבות ההתפרצות ולנוכח תוצאותיה הקשות - בריאותית, חברתית וכלכלית - החליטה ממשלת קנדה בצעד חריג למנות ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת האירועים. ועדה זו וועדות מקצועיות נוספות בחנו במשך חודשים רבים לעומקם את כל ההיבטים של תיפקוד מערכת הבריאות הקנדית בשעת חירום שהביאו להתמודדות הלקויה עם המגיפה. במאמר זה מובאת מתוך דו"ח הוועדות תמצית המסקנות הרלבנטיות באופן ישיר גם למדינת ישראל. על מדינת ישראל ללמוד וליישם את לקחי מערכת הבריאות הקנדית לקראת ההתמודדויות הצפויות בעשורים הקרובים עם מחלות מגפתיות חדשות ומתחדשות.

יעקב בורנשטיין¹, לילי מרדלר-לנדמן², לודמילה אוסטרובסקי³, צבי אלתר³, רנה טנדלר¹, עדה תמיר¹

¹המח' לרפואת נשים ויולדות, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, ²היח' לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי כרמל, ³היח' לקופוסקופיה, מרכז רפואי כרמל, ⁴המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

משנות ה-80 של המאה העשרים עוברת מערכת שירותי הבריאות האמבולטוריים בישראל רפורמה, המאופיינת בהעברת שירותי בריאות ממירפאות חוץ וחדרי ניתוח של בתי- החולים למירפאות בקהילה. רפורמה זו מתקיימת גם במדינות אחרות, והכוח העיקרי המניע אותה הוא כלכלי. בישראל, כמו במדינות אחרות, מבוצעת הרפורמה ללא סקר מוקדם של עמדות או תגובות החולים והצוות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את העמדות השונות של חולים ואנשי צוות כלפי הרפורמה, במספר מירפאות המייצגות היבטים שונים של הטיפול הרפואי האמבולטורי הן בבית-החולים והן בקהילה. במחקר נבדקו אילו מדדים קודמים לחולים ואילו לצוות, כדי לשפר את תהליך המעבר של מתן שירותי בריאות לקהילה.

למטרה זו בוצע בין ינואר2001 לדצמבר 2001 סקר חתך, שכלי המחקר שיושם בו היה מילוי שאלון עמדות לחולים ושאלון עמדות לאנשי צוות. השתתפו בסקר אלף חולים ו-78 חברי צוות במירפאות הקהילה וביחידות אמבולטוריות מקבילות בבתי-חולים.

בתוצאות המחקר נמצא, כי גורם משמעותי להעדפת מקום קבלת הטיפול הוא הכרת הרופא המטפל בחולה. הדבר הוכח גם בבדיקת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. לגורמים הבאים אין השפעה על מידת ההעדפה של מקום קבלת הטיפול: קבלת טיפול דומה באותו מקום בעבר, מחלה כרונית ברקע, מין החולה, המצב המשפחתי, איזה טיפול קיבל החולה וגיל החולה. קיימת בקרב החולים התפיסה של בית-החולים כמוסד שבו ניתן לטפל בסיבוכים באופן יעיל יותר מאשר במירפאה, וכן שבבית-החולים הרופאים מיומנים יותר. קיים הבדל בין עמדות החולים לאנשי הצוות בשיקולים להעדפת מקום הטיפול.

לסיכום, מספר שיקולים חשובים לחולים ועשויים להגביר את שביעות הרצון שלהם מהמקום אליו יישלחו לקבלת הטיפול. העובדה שאנשי הצוות מעניקים משקל שונה מאשר החולים לשיקולים שונים מדגישה את החשיבות של בדיקת עמדות החולים עצמם בעת קביעת העדפות לקביעת מיקום הטיפול.

אלכס לבנטל¹, יצחק ברלוביץ², דניאל שם טוב^1,3

¹שרותי בריאות הציבור, ²המשנה למנכ"ל , ³המחלקה לשחפת ואיידס, משרד הבריאות, ירושלים

התופעה העולמית של הגירה ממדינות מתפתחות לצורך עבודה החלה בישראל בשנת 1993, השנה בה הותר למעסיקים להעסיק עובדים זרים. היום, בשנת 2003, מגיע מספרם של העובדים הזרים לכרבע מיליון בני-אדם, רובם ללא אשרות עבודה.

המטרה במאמר להלן היא לדווח לראשונה מנקודת מבטה של מערכת הבריאות על ההיבטים הקשורים לשהות מהגרי העבודה בישראל ועל שירותי הבריאות שסופקו להם, תוך התלבטות בין האסטרטגיות של הכלה להדרה.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף הראשון שהתמודד עם נוכחותם של מהגרי עבודה בישראל; הוא קבע כי הם זכאים לקבל מילגה חודשית או פיצויים במקרה של תאונת עבודה או היפגעות בפעולות איבה. מערכת הבריאות הכילה בתוכה בשלבים את מהגרי העבודה עם האשרות, עד לחקיקת פרק הבריאות ב"חוק העובדים הזרים" (העסקה שלא כדין) בשנת 2000. בחוק מודגשת חובת המעביד לספק למהגרי העבודה בעלי האשרות ביטוח בריאות באמצעות חברות ביטוח פרטיות. כמו-כן, סל השירותים לו זכאים העובדים הזרים על-פי חוק ביטוח ממלכתי, כמעט זהה לזה שזכאים לו תושבי ישראל.

בחלקו השני של המאמר נדונה התמודדות מערכת הבריאות עם אספקת שירותים למהגרי עבודה ללא אשרות שהייה, כולל עובדים המתגוררים בישראל עם בני-משפחותיהם. במאמר מוצגת הכל חלקית בשלבים, המתבטאת במתן השירותים הבאים: שירות מונע לילדים ולנשים הרות, אפשרות לבטח את ילדיהם ב"קופת חולים מאוחדת" תמורת תשלום חודשי, שירות רפואי אמבולטורי במירפאה המנוהלת בהתנדבות על-ידי העמותה לרופאים לזכויות האדם בתל-אביב, טיפול חינם בנושאי נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV), בנשים הרות ולאחר הלידה, או בחולי שחפת ובמגעי שחפת, טיפול במירפאות למחלות המועברות במגע מיני ואפשרות לרכישת מסיכות מגן במלחמה בעיראק, שיושמה במארס 2003.
 

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

מרדכי פריד

המח' לרפואה פנימית י', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במדינת ישראל חיים כיום כ-300,000 מהגרי עבודה המהווים כ-5% מכלל האוכלוסייה. מעל למחציתם מחוסרי אשרת-שהייה ונטולי גישה לרוב שירותי הרפואה. מערכת הבריאות מצויה בקשיים כלכליים גוברים והולכים, ואינה מסוגלת להפנות תקציבים לטיפול בצרכים הרפואיים של מהגרי עבודה חסרי אשרה. כאשר הם זקוקים לאישפוז, בתי-החולים נושאים בנטל ההוצאות, מצב הגורם למתח בלתי-רצוי בין שיקולים רפואיים לכלכליים. המירפאה הפתוחה של עמותת הרופאים לזכויות אדם, המופעלת על-ידי רופאים ואחיות מתנדבים, מספקת פיתרונות שהם בגדר "כיבוי שריפות" למחלות חדות וקלות בלבד, אך אינה מהווה מענה סביר לבעיות רפואיות כרוניות. הרופאים בקהילה ובבתי-החולים עומדים לעתים קרובות בפני בעיות אתיות מטרידות, הנובעות מהפער הגדול בין הרצוי למצוי בבואם לטפל במהגרי עבודה חולים. נגישותם של מהגרי עבודה חסרי אשרה באירופה לשירותי רפואה היא בדרך כלל רחבה יותר מאשר בישראל. אני סבור, כי רצוי להחיל את חוק הבריאות הממלכתי בתשלום על כלל העובדים הזרים או לחלופין ליצור מסגרת ביטוח אטרקטיבית לאוכלוסייה זו.

דרור מנדל, אייל צימליכמן ויצחק קרייס

הפורום השנתי הלאומי לשיפור שירותי הבריאות התכנס זו השנה ה-14 באורלנדו, ארה"ב, בין התאריכים 8-11 בדצמבר. בפורום נכחו נציגי ספקי שירותים רפואיים בארה"ב וברחבי העולם, אנשי סגל רפואי, אנשי מינהל רפואי, אנשי מערכות איכות וגורמי ממשל שונים בארה"ב. ציבור רחב ומגוון התכנס יחדיו לדון בסוגיות איכות בשירותי הרפואה, אבטחת איכות וניהול סיכונים, תוך בחינת היבטים שונים של נושאים אלו, ותוך לימוד התנעת תהליכי שינוי באירגונים והטמעתם.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.

אברהם (אבי) ישראלי (1,2), דוד חיניץ (2),

(1) הסתדרות מדיצינית הדסה, (2) בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית בראון, של האוניברסיטה העברית והדסה, המחלקה למינהל, מדיניות וכלכלת בריאות

במאמרם 'קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל 1995-2000', סוקרים שמר וחב' את התפתחותם של שירותי הבריאות בישראל בחמש השנים הראשונות להפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן סוקרים המחברים את המנגנון שפותח בישראל לשם עידכון הסל.

לסקירתם של שמר וחב' נודעת חשיבות רבה, שכן מדווח בה מכלי ראשון, מפי העוסקים במלאכה על השתלשלות העניינים שהביאה להקמת המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות, על מינויה של ועדה ציבורית שתמליץ על הטכנולוגיות שתיכללנה בעידכון הסל, וכן על חבלי הלידה והלימוד של עידכון סל זה.

במאמר זה נתייחס בקצרה להיבט העיוני של התהליך, כתהליך פוליטי של יישום מדיניות ציבורית, תוך השגת איזון בין שיקולים שונים ואינטרסים רלבנטיים ובהם שיקולי הפרט והכלל. כמו-כן נדון בכמה מהגורמים החיצוניים המשפיעים על תהליך זה.

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.

נטליה בילנקו (1), דני שחר (2), איריס שי (2), שמעון ויצמן (3), דרורה פרייזר (2,3),

(1) משרד הבריאות – מחוז דרום, (2) המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) המח' לאפידמיולוגיה ולהערכת שירותי בריאות

ניטור האיבחון של מחלות כרוניות, כגון מחלות לב, סוכרת ויתר-לחץ-דם הוא מידע חשוב לתיכנון שירותי הבריאות ולזיהוי אוכלוסיות המצויות בסיכון.

המטרות במחקר היו לדווח על איבחון מדווח של אוטם שריר-הלב, סוכרת ויתר-לחץ-דם באוכלוסייה היהודית בנגב, דפוסי הסתייעות בשירותי בריאות והברות (diet) של הלוקים במחלות אלו.

לדגימת אשכולות אקראית ופרופורציונית לאוכלוסייה (סה"כ 1,159 בני אדם בגיל מעל 35 שנה) נערך ריאיון בביתם בין השנים 1999-1998. הריאיון כלל דיווח על מחלות כרוניות, פנייה לשירותי בריאות והרגלי תזונה וברות (nutrition and diet).

בקרב גברים נמצא שיעור כפול של אוטם שריר-הלב, וכן התערבויות פולשניות לטיפול בבעיות לב וכלי-דם. שיעור התחלואה הגבוה ביותר באוטם שריר-הלב וביתר-לחץ-דם נמצא בנכללים ילידי מרכז-ומזרח-אירופה, בעוד ששיעור התחלואה מסוכרת נמצא בקרב ילידי מערב-אירופה. מקרב הנכללים בגיל הנמוך מ-61 שנה, 19% מהמדווחים על סוכרת ו-33% מהמדווחים על יתר-לחץ-דם לא נטלו תרופות ולא היו במשטר ברות מתאים. מכאן שכשליש מהמדווחים על יתר-לחץ-דם ו-15% מהמדווחים על סוכרת לא היו בטיפול כלשהו. שיעורי התחלואה שנמצאו במחקר זה גבוהים מהנתונים הכלל-ארציים.

בסקר הבריאות והתזונה שבוצע בדרום נמצאו שיעורי תחלואה מדווחים גבוהים מאלו של אזורים אחרים בישראל. בקרב החולים בסוכרת ויתר-לחץ-דם שיעור נכבד אינו מטופל בתרופות ובברות רפואית מתאימה. המידע המוצג עשוי לסייע בתיכנון שירותי הבריאות לאזור הדרום ובאיתור אוכלוסיות הנמצאות בסיכון.

שמואל פנחס

בית החולים הדסה הר-הצופים, ירושלים

איכות הרפואה ניתנת להגדרה ולמדידה. סל הבריאות ושירות רפואי פרטי (שר"פ) הם מדדים המשפיעים על איכות הרפואה, וכל אחד מהם בעייתי ונתון לביקורת רבה. גורמים נוספים המשפיעים על איכות הרפואה הם ברמת השימוש: שימוש-חסר, שימוש-יתר ושימוש לרעה. טעויות, הן מערכתיות והן אישיות, משליכות על איכות הטיפול הרפואי. טעויות ניתן למנוע על-ידי תיכנון נאות של מערכות טיפול, הכללת פרוטוקולים איבחוניים וטיפוליים וקביעת גישות רב-דיסציפלינריות הכוללות בקרה הדדית.

יוסף דרור (1), פליציה שטרן (1), יצהל נ. ברנר (2), נתן א. קאופמן (3), אליוט בארי (3), יורם מערבי (4), חוה אלטמן (5), אביטל כהן (6), אלכס לבנטל (6), דורית ניצן קלוסקי (5)

(1) המכון לביוכימיה, מדעי המזון והתזונה, הפקולטה לחקלאות – רחובות, האוניברסיטה העברית, (2) המח' לגריאטריה, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (3) המח' למטבוליזם ותזונת האדם, בית-הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, (4) המערך לשיקום וגריאטריה, בית-החולים האוניברסיטאי של "הדסה", הר-הצופים, ירושלים, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, (6) לשכת הבריאות המחוזית, תל-אביב, משרד הבריאות

באוכלוסייה בישראל, כמו בשאר החברות המפותחות, המחסור הקליני ברכיבי קורט (micronutrients), כלומר, ויטמינים ויסודות קורט (microelements), אינו שכיח. עם זאת, תת-אוכלוסיות מסוימות מצויות בסיכון לחסרים קליניים ותת-קליניים. קשישים מצויים בסיכון גבוה מצעירים למחסורים שונים, בעיקר בתקופות עקה או טיפול בבעיות בריאותיות. צריכה ירודה של מזון עלולה להיות תוצאה של ירידה בתיפקודי האיברים השונים ושל בעיות חברתיות ונפשיות, העלולות להשפיע על התיאבון והספיגה או על היכולת לרכוש, להכין ולצרוך מספיק מזון. בעיות אלה כוללות, בין השאר, הפרעות בבריאות השיניים ובלעיסה, הכנסה בלתי-מספקת (על-מנת לרכוש מזונות מתאימים) ונטילת תרופות. עם הגיל, בשל ירידה במסת הגוף הכחוש, חלה ירידה בצריכת האנרגיה וכתוצאה ירידה בצריכת רכיבי תזונה (רכיבי תזונה עיקריים ורכיבי קורט). עקב שינויים במערכת העיכול (ירידה בהפרשה של חומצת מלח, בשטח הספיגה, בתנועתיות הקיבה והמעיים ובאספקת הדם), חלה ירידה בספיגה. צריכת התרופות בקרב קשישים היא גבוהה, וחלק מתרופות אלה נוגד את פעולתם של כמה מהויטמינים. קיימים פירסומים וקובצי נתונים המעידים על צריכה לא מספקת של רכיבי הקורט במזונם של קשישים. אולם המידע המצוי מועט ביחס לחשיבות הנושא.

ערן תמיר, דרור רובינסון, גבריאל אגר, נחום הלפרין

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולתי של 3.5-5 מיליון דלטון, המורכבת משרשרת פוליסאכארידית של D-glucuronate ו-N-acetylglucosamine המופיעים לסירוגין. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג A בריקמה הסינובית של המיפרק ומהווה מרכיב חשוב התורם לתכונות המגנות של הנוזל הסינובי, הכוללות בלימת זעזועים ושימון המישטחים הסחוסיים. בנוסף לכך המישטח הפנימי של הממברנה הסינובית מצופה בשיכבת חומצה היאלורונית, המונעת נדידת תאים ומולקולות גדולות לתוך המיפרק.

Interactive Health Databases on the Internet

Fabienne Sikron, Vita Barell

Health Services Research Unit, Ministry of Health

In order to obtain reliable, comprehensive and current data, information systems which enable flexible presentation or analysis are necessary, as opposed to static tables. On-line and interactive numeric health databases on the Internet are increasingly available. Interactive tables can be produced in many fields, eg., mortality, hospitalizations, cancer incidence, or motor vehicle accidents. The query screens are user-friendly and they can access remote, computerized data. Thus, it is possible to receive immediate responses to specific questions from national or international datasets, which can then be compared with local data - all without leaving one's chair. The aim of this review is to increase awareness of the existence of numeric health databases on the Internet, and their contribution to epidemiological research.

What Primary Care Physicians Think of Israel's Health Policy Reform

Revital Gross, Hava Tabenkin, Shuli Brammli-Greenberg

JDC Brookdale Institute, Jerusalem, HaEmek Hospital, Afula; and Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Opinions of the National Health Insurance (NHI) Law held by primary care physicians were surveyed. A questionnaire was submitted (April-July 1997) to 930 primary care physicians employed by sick funds, including general practitioners, family physicians, pediatricians and internists. Response rate was 86%.

They supported the main components of the NHI law. It was considered desirable "to a great" or "very great extent" to allocate funds to sick funds based on age and number of members (76%), to require them to accept all applicants (72%), to designate a uniform basket of services (65%), to allow members to transfer freely between funds (63%), and to allow sick funds to sell supplemental insurance (59%). However, only 41% were satisfied with the implementation of the law.

Multivariate analysis showed that employment by Maccabi, Meuhedet, or Leumit sick funds had an independent effect on low satisfaction with the law as implemented, and on negative opinions about the uniform basket of services, the accepting of all applicants, and allocation of funding based on age and number of members. Those employed by the Maccabi and Meuhedet funds were in favor of allowing sick funds to sell supplemental insurance.

The findings of the study have implications for policy-makers interested in increasing support for national health reform by physicians. It is important to examine possibilities of developing direct channels of communication between national policy-makers and physicians, as well as institutionalizing mechanisms that involve physicians directly in formulation of national policy.