תוצאת חיפוש

הקדמה: דרמטוזות אאוזינופילות הן מחלות נדירות המאופיינות בתסנין אאוזינופילי ניכר. לתסמונות הללו קיימים טיפולים ביולוגים שונים המכוונים כנגד אאוזינופילים, ולהם הצלחות טיפוליות מוגבלות. מספר חוקרים הציעו כי טיפולים ביולוגיים מסוג אחר עשויים להוות טיפול מוצלח בדרמטוזות אלו, בעוד שאחרים גורסים כי תרופות אלו עשויות להוות גורמים המשרים את התפתחות הדרמטוזות.

מטרות: ביצוע סקירת ספרות אודות הקשר המדווח בין מספר תרופות ביולוגיות לדרמטוזות אאוזינופיליות, במטרה לבחון האם תרופות אלו עשויות לשמש ככלי טיפולי או להוות גורם משרה לאותן מחלות.

שיטות מחקר: במחקר זה אותרו מאמרים אשר פורסמו ב-30 השנים האחרונות בעזרת מנועי החיפוש PubMed ו-Medline, ונבדק הקשר בין התרופות Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Ustekinumab לבין דרמטוזות אאוזינופיליות.

תוצאות: בחיפוש שערכנו נמצא קשר בין 17 דווחי מקרה של דרמטוזות אאוזינופיליות לבין התרופות הביולוגיות שנבדקו. איתרנו חמישה חולים בתסמונתWells , בארבעה מהם דווח על התפרצות המחלה לאחר טיפול ביולוגי ובאחד דווח על שיפור בעקבות הטיפול. בשישה מקרי דלקת חיתולית אאוזינופילית (Eosinophilic fasciitis) דווח על תגובה חיובית לטיפול. כמו כן נמצאו דיווחים על טיפול ביולוגי זה בארבעה חולים בתסמונת Chrug-Strauss, ובחולה בודד על Granuloma Faciale ו-Eosinophilic Pustular Folliculitis.

מסקנות: תרופות מסוג Ustekinumab ומעכביTNF alpha  יכולות להוות טיפול מוצלח בחלק מהדרמטוזות האאוזינופיליות, אך מאידך עשויות להשרות התפתחות של Wells' syndrome. מחקר נוסף דרוש בתחום.

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.

מיקוזיס פונגואידס היא הסוג הנפוץ ביותר של לימפומת עור מסוג T. קיימים וריאנטים קליניים-פתולוגיים רבים להסתמנות מחלה זו עם תיאורים בודדים שלה בהסתמנות סגמנטלית. קיימות מספר תבניות ייחודיות שבהן מתפתחות תפרחות בעור בפיזור סגמנטלי ובכלל זאת הקווים על שם בלשקו. מחלות מולדות מופיעות בתבנית זו עקב מוזאיציזם בעור. לעומת זאת, על פי Happle, ההסבר להתפתחות מחלות נרכשות בפיזור זה הוא עקב superimposed segmental manifestation, מנגנון אשר מבטא מוזאיציזם בעור "המתלבש" על גבי מוטציה מולדת קיימת. ההסברים שניתנו להופעה סגמנטלית של מיקוזיס פונגוידס בדיווחי פרשות חולים קודמות לא הסבירו במלואם את המנגנון המולקולארי לכך.

מובאת בזה פרשת חולה אשר אובחן עם מיקוזיס פונגיודס בפיזור סגמנטלי על פי קווי בלשקו. במטופל הנדון נמצאה מוטציה נרכשת בפיזור דמוי-פסיפס בגן GNAS בעור המעורב בלבד המשקפת ביטוי של superimposed segmental manifestation על פי התיאוריה של Happle.

פרשת החולה מדגימה את הפוטנציאל הטמון באותם מקרים סגמנטליים נדירים לחקר הפתוגנזה של מחלות נרכשות ולאיתור האטיולוגיה הגנטית בבסיסן. נוסף על כך, מחקר זה פותח צוהר למחקרים נוספים אודות הפתוגנזה של מוטציות אלו, ודרכם זיהוי מטרות טיפוליות חדשות עבור מטופלים הלוקים במיקוזיס פונגואידס בפרט ובמחלות נוספות עם בסיס גנטי דומה.

חבלה בבטן, ובמיוחד קהה, היא אירוע שכיח בהיריון שלרוב מסתיים בלא כלום מבחינה רפואית. יחד עם זאת, לחבלה מסוג זה קיים פוטנציאל סיכון ברמת האם, כמו גם ברמת העובר, ובכל אחד משלבי ההיריון. על כן יש להתייחס ברצינות לכל מקרה של חבלה בבטן ברמת חדרי מיון הנשים או היולדות בשל הנזק הפוטנציאלי לאם, לעוברה או לשניהם, העלול להיות חמור אם אינו מזוהה ומטופל במהירות המרבית האפשרית. זיהוי תוצאי חבלה משמעותית בעובר נשען בעבר על שטיפה צפקית לזיהוי דימום תוך בטני וכיום הוא נעשה בעיקר באמצעות סקירת על שמע (אולטרסאונד), בדיקת CT וניטור עוברי (בכפוף לגיל ההיריון בעת החבלה). יחד עם זאת, מידת החשד לפגיעה משמעותית באם או בעובר ועל פי ההתרשמות הקלינית היא באחריות הרופא המטפל, מאחר שאין תמיד הלימה בין חומרת הפגיעה לבין תלונות האישה ותסמיניה. הגורמים העיקריים לחבלה בבטן במהלך ההיריון כיום הם תאונות דרכים, נפילות ותקיפה של האישה ההרה. במאמר הנוכחי מפורטים המנגנונים הפיזיולוגיים הגורמים לפגיעה במקרה של חבלה בהיריון, כמו גם דרכי האבחון והטיפול. יש לזכור כי קיימת גם מציאות של חבלה בבטן חודרת, אשר מהווה גורם סיכון רב עוצמה לאישה ולעוברה. נושא זה אף הוא נדון במאמר הנוכחי.

מידי שנה ב-18 במרץ, חל יום המודעות הבינלאומי למחלות ריאומטיות של גיל הילדות. מחלות אלו הן יחסית נדירות ואבחונן אינו פשוט, וכתוצאה מכך תהליך האבחון וההפניה לרימטולוג הילדים אורכים זמן רב. הדחייה בתחילת הטיפול הנלווית לאיחור באבחון המחלה עלולה לגרום להיווצרות נזקים בלתי הפיכים בקרב הילדים ולסבל רב. יום המודעות נקבע כדי להעלות את רמת הידע של רופאי הקהילה על מחלות אלו ואת ערנות האוכלוסייה הכללית (הורים במיוחד) לזיהוי תסמינים שיכולים להעיד על קיום מחלות ריאומטיות בילדם. במאמרנו הנוכחי, אנו מדווחים על האופנים השונים שבהם מועשר הידע של רופאי הילדים ועל הדרכים להעלאת מודעות ההורים למחלות אלו.

יום המודעות הוא מיזם משותף של ארגון רופאי הילדים האירופאי לרימטולוגיה (PRES) וארגון הגג של עמותות ההורים האירופאים (ENCA), וחובר למגמת שיתוף הפעולה של שני הארגונים. בשנים האחרונות, שני הארגונים פועלים בשיתוף פעולה גובר והולך בתחומים רבים הכוללים מחקר, פעילות חינוכית וקביעת מדדי טיפול מיטבי. שיתוף פעולה זה הוא פרי ההבנה שלפיה חובה להביא בחשבון בטיפול מיטבי, לא רק את הידע הרפואי של הצוות המטפל, אלא גם את עמדותיו וצרכיו של המטופל. טיפול שנולד משיתוף פעולה כזה יכול להגביר משמעותית הן את איכות הטיפול והן את ההיענות לטיפול. במאמרנו הנוכחי, אנו מדווחים על מערך שיתוף הפעולה המתפתח, תוך שימת דגש על הארגון המשותף של יום המודעות הבינלאומי.

הקדמה: UROCIT®-K (אורוציט-קיי) הוא תכשיר המכיל אשלגן ציטראט, אשר נועד למנוע היווצרות של אבני כליה. לאורך שנים הייתה זמינותו בשוק המקומי נמוכה. בשנת 2013 הוכנס לשוק הישראלי התכשיר K-CITEK (קיי-ציטק) כחלופה לאורוציט-קיי, ולפי הצהרת היצרן מביא התכשיר ל"הפחתה של 93% בהיווצרות אבני כליה חדשות". התכשיר משווק כתוסף מזון ולא כתרופה גנרית, וזאת אך ורק דרך אתר מקוון ייעודי .

מטרות: בעבודה זו, באנו לבחון את יעילותו של התכשיר קיי-ציטק לעומת התכשיר אורוציט-קיי.

שיטות מחקר: נבדק מאגר נתונים פרוספקטיבי של נבדקים שטופלו בתכשירי אשלגן ציטראט למניעת אבני כליה. הנבדקים סווגו לשתי קבוצות: אלו שטופלו רק בתכשיר אורוציט-קיי (קב' 1) ואלו שטופלו רק בתכשיר קיי-ציטק (קב' 2). שתי הקבוצות הושוו זו לזו מבחינת דמוגרפיה, משך מעקב, רמות הציטראט בשתן, שינויים במסת האבן ואירועי אבנים לאורך זמן (כגון: עווית כליה, ניתוח לריסוק אבן). כמו כן נבדקה בנפרד קבוצה שלישית (קב' 3). בקבוצה זו היו נבדקים, אשר טופלו תחילה באורוציט-קיי, ובהמשך הועברו לטיפול בקיי-ציטק.

תוצאות: 104 נבדקים היו בקבוצת המחקר: 54 נבדקים בקב' 1, 38 בקב' 2 ו-12 בקב' 3. הקבוצה האחרונה הוצאה מהניתוח הסטטיסטי מפאת גודלה.

זמן המעקב החציוני לכל קבוצת המחקר עמד על 47 חודשים (27-61 חודשים).

קב' 1 ו-2 דמו זו לזו מבחינת נתונים דמוגרפיים ותחלואה נלווית. לא נמצאו ביניהן הבדלים מבחינת שינוי ברמות הציטראט בשתן, מסת האבן או מספר אירועי האבנים לאורך זמן.

מסקנות, דיון וסיכום: קיי-ציטק נמצא יעיל באופן שווה לאורוציט-קיי בהעלאת רמות הציטראט בשתן, בהפחתת מסת אבני כליה ובשמירה על המרווחים ביו אירוע אבן אחד למשנהו .

סקירת על שמע (אולטרסאונד) בגישה בטנית או לדנית, היא אחת הפעולות השכיחות ביותר בתחום העשייה ברפואת הנשים. במספר לא מבוטל של מחקרים הודגמה נוכחות של סוגים שונים של חיידקים, נגיפים ואף פטריות על חלקים שונים של המתמרים המשמשים לביצוע הבדיקה. לנוכח ממצאים אלו, נערכו מחקרים אחרים שבהם נבחנו שיטות ניקוי, חיטוי ועיקור שונות לסילוק המזהמים הביולוגיים הפוטנציאליים שנתגלו על המתמרים. קיים ויכוח אילו מבין השיטות שנבחנו היא היעילה ביותר, מאחר שלא הוכחה יעילותה של אף שיטה בהעלמה מוחלטת (100%) של מזהמים אלו מהמתמר. הוכח במחקרים, כי אף הג'ל המשמש בזמן ביצוע הבדיקה נגוע בזיהום ביולוגי. למרות ממצאים אלו, ובהיעדר תיעוד מדעי על ההשפעה של נוכחות מזהמים ביולוגיים על המתמרים ועל הג'ל בהעברת זיהומים בין הנשים הנבדקות, עולה השאלה במספר לא מבוטל של מחקרים – האם יש בכלל צורך בביצוע פעולות אלו.

חינוך רפואי מבוסס יכולות Competency Based Medical Education (CBME) הוא גישה חינוכית ההולכת ותופסת מקום מרכזי בחינוך הרפואי בימנו. שקיפות ואחריותיות (accountability) לציבור הם חלק מיסודות גישה זו, שכן החינוך הרפואי חייב לוודא כי בוגריו רכשו את המיומנויות והיכולות העצמאיות הנדרשות מהם בכל תחומי הפעילות המרכזיים של מקצועות הרפואה. אימוץ גישה זו מדגיש את המקום המרכזי שיש לאימון מבוסס סימולציה. אימון מעשי בסביבה בטוחה תומך בהכשרה הנעשית בבית החולים או בקהילה ומאפשר, בין השאר, יישור קו מקצועי בין לומדים שונים, חשיפה מבוקרת למצבי קיצון ואימון מעמיק ורפלקטיבי לתחומים הרכים והחשובים של תקשורת מטפל מטופל ושל עבודת צוות. בשונה מהגישה השולייתית המסורתית, המחויבות הגוברת של מערכות החינוך הרפואי לציבור המטופלים מחזקת את הצורך גם בהכשרה מעשית בסביבה בטוחה (למטפל ולמטופל) ככלי משלים לשיפור בטיחות הטיפול, באמצעות מפגש ראשוני ומעמיק עם מטופלים מדומים לפני תחילת הטיפול במטופלים אמיתיים. שילוב מבחן מעשי, כבחינת הסמכה או בוחן מוכנות, הוא מובן מאליו ב-CBME בשל הרצון להעריך את יכולת הנבחן להגיש בפועל ובאופן עצמאי טיפול איכותי ובטוח. הטמעת CBME ככלי הכשרה ובחינה ברמה הלאומית, כמו גם הטמעת תכניות הכשרה מבוססות סימולציה, מחייבות הנחיה ומעורבות ישירה של הרגולטורים במערכת הבריאות. במאמר זה, נתאר תכניות אימון לאומיות מבוססות סימולציה המשתלבות, כבר היום, בהכשרה מבוססת יכולות בענפי הרפואה השונים. בהיותן תכניות לאומיות, הן מועברות בהנחיה ובשיתוף עם הרגולטורים. מחד גיסא, ה-CBME היא גישה חדשה שיישומה מחייב שינוי תרבותי, משאבים, ותיאום והפעלה של גורמים רבים. מאידך גיסא, הסימולציה היא כלי אימון והערכה קיים ומבוסס היכול לשמש כעוגן וכמנוע להאצת תהליכי הבניה וההטמעה של תכניות ההכשרה מבוססת היכולות.

ריטוקסימב –נוגדן חד שבטי כנגד CD20, המדלדל לימפוציטים מסוג B בדם ההיקפי – הוא טיפול יעיל בדלקת מפרקים שיגרונתית, והוא הטיפול הביולוגי השני שהתבססה יעילותו לאחר חוסמי TNF. בניסיון של שמונה-עשרה שנים, ממגוון ניסוים קליניים וממידע מ"החיים האמתיים", הודגמה יעילות קלינית בשלל מצבי מחלה ובאוכלוסיות מטופלים שונות: מחלה קצרה וארוכה, מטופלים נאיביים, מטופלים שכשל הטיפול בהם במתוטרקסט, ומטופלים שכשל הטיפול בהם בתרופות ביולוגיות (חוסמי TNF ותרופות ביולוגיות נוספות). כמו כן, בעקבות הטיפול בריטוקסימב הודגמה הפחתה בהתקדמות של נזק רדיוגרפי. יעילותו הקלינית והרדיוגרפית של ריטוקסימב בולטת יותר במטופלים סרופוזיטיביים. למרות שלטיפול זה ותק רב, נותרה אי בהירות מסוימת לגבי הצורך ב"תרופה נוגדת שיגרון משנה מהלך מחלה" סינתטית במקביל, לגבי המינון המיטבי בסבבי טיפול חוזרים ולגבי מרווחי הזמן המיטביים בין סבב אחד למשנהו. נראה כי המינון המומלץ הוא 1,000 מיליגרם, פעמיים, בהפרש של שבועיים, אם כי ניתן לשקול במקרים מסוימים הפחתת המינון ל-500 מיליגרם, פעמיים. הפרופיל הבטיחותי כולל בעיקר תגובות רגישות יתר, על פי רוב קלות. קיים סיכון קטן לזיהומים משמעותיים, סיכון הנותר יציב לאורך הזמן ולאורך סבבי טיפול חוזרים. זיהומים מזדמנים הם נדירים. שפעול של נגיף צהבת B מהווה מקור לדאגה. אין רושם לעלייה בשכיחות שחפת, מחלות ממאירות, אירועי לב או החמרה במחלת ריאות אינטרסטיציאלית. לנוכח הפגיעה המשמעותית של ריטוקסימב בתגובה החיסונית ההומורלית, יש לחסן טרום הטיפול כשהדבר מתאפשר. ריטוקסימב היא תוספת חשובה למבחר הטיפולי הנרחב בטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית. ההוריה של ריטוקסימב בישראל היא כטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית פעילה כקו ביולוגי שני.

כאב כרוני מהווה בעייה בריאותית הולכת וגוברת, בעלת השלכות שליליות על האדם הסובל, על משפחתו, סביבתו ועל החברה כולה. כאב כרוני נקשר למצבים גופניים ונפשיים שונים, לרבות מגבלות בתפקוד, איכות חיים ירודה, שימוש מופרז באופיאטים, חרדה ודיכאון, ותורם להוצאות בריאותיות גבוהות במקביל לפריון עבודה נמוך. לחקר המאפיינים האפידמיולוגים של כאב כרוני נודעת חשיבות רבה, לצורך יישום מדיניות ציבורית והטמעת התערבויות, הן לאוכלוסייה הסובלת מכאב כרוני והן לצוותים המקצועיים המטפלים בה. בשנה האחרונה, פרסם המרכז לבקרת מחלות (CDC) תוצאות של סקר רחב היקף שבוצע על ידי ה-2016 National Pain Strategy. מהנתונים עולה, כי 20.4% מהאוכלוסייה הבוגרת בארצות הברית סובלת מכאב כרוני – ברמת תפקוד שמורה למרות הכאב, וכי 8% סובלים מכאב כרוני עם פגיעה חמורה בתפקוד האישי, החברתי והתעסוקתי. שיעורים גבוהים של שתי הקבוצות (כאב כרוני וכאב כרוני עם השפעה חמורה) נרשמו בקרב נשים, אנשים מבוגרים יותר, אנשים שהועסקו בעבר אך כעת אינם עובדים, אנשים החיים מתחת לקו העוני, בעלי ביטוח רפואי ציבורי, ואנשים הגרים באזורים כפריים. בנוסף, שכיחות כאב כרוני עם או ללא השפעה חמורה על רמת התפקוד נמצאה נמוכה יותר באופן משמעותי בקרב בעלי תעודת בגרות לפחות לעומת בעלי השכלה נמוכה יותר.

במאמרם של בלוך קרפל וחב', המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מדגישים המחברים כי נראה שהרובד החברתי-כלכלי הוא הגורם המשותף לרוב המאפיינים שנמצאו משמעותיים בקרב אוכלוסייה הסובלת מכאב כרוני: רמת השכלה, עוני, ביטוח בריאות ציבורי ואבטלה

הקדמה: שיגדון היא מחלה דלקתית המתווכת על ידי הציטוקין IL-1. מוטציה בגן ה-MEFV (הגן הפגום בקדחת ים תיכונית) עשויה לגרום לעלייה ברמות IL-1 beta, ונשאות למוטציה זו נמצאת במיתאם עם מחלות דלקתיות שונות. הספרות חלוקה לגבי קשר אפשרי בין נשאות של מוטציה בגן ה-MEFV לבין ההתבטאות של מחלת השיגדון.

מטרות: נבדק במחקר זה האם יש קשר בין נשאות למוטציה בגן ה MEFV לבין הביטוי של מחלת השיגדון.

שיטות: למחקר גויסו 73 מטופלים, מתוכם 53 לוקים בשיגדון ו-20 מטופלים הלוקים בהיפראוריצמיה. נבדקה נשאות למוטציה בגן ה-MEFV בכל המטופלים, ונבדקו הבדלים בביטוי מחלת השיגדון בין נושאי מוטציה בגין ה-MEFV לכאלה שאינם נשאים.

תוצאות: לא נמצא הבדל בין שכיחות נשאות מוטציה בגן ה-MEFV בין חולי שיגדון למטופלים הלוקים בהיפראוריצמיה, ובנוסף לא נמצא הבדל בהתבטאות המחלה בין נשאי מוטציה בגן ה-MEFV לכאלה שאינם נושאים מוטציה.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בקנה מידה נרחב על מנת לקבוע האם קיים קשר בין נשאות למוטציה בגן ה MEFV לבין ביטויי מחלת השיגדון.

הקדמה: טיפול בעירוי לתוך הווריד אינפליקסימאב, חלבון עם פעילות anti TNF-α, הניתן כטיפול במחלות המפרקים הדלקתיות ומחלות המעי הדלקתיות, יכול לגרום לאירוע של רגישות יתר לעירוי. מתן טיפול מקדים בסטרואידים לפני התחלת עירוי האינפליקסימאב עשוי למנוע את התגובה.

מטרות: המטרות היו: (1) להעריך את היארעות תגובתיות לעירוי במטופלי מחלות מעי דלקתיות ומטופלי מחלות ריאומטיות המטופלים באינפליקסימאב, עם או בלי מתן מקדים של סטרואידים, בהתאמה; (2) לבחון האם יש הפחתה של היארעות אירועי תגובתיות יתר לעירוי בקרב המטופלים עם טיפול מקדים.

שיטות מחקר: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי שנערך בבית החולים סורוקה, הכולל 92 תיקי מטופלים. קבוצה א' כללה 70 מטופלים הלוקים במחלות ריאומטיות אשר טופלו באינפליקסימאב ללא טיפול מקדים. קבוצה ב כללה 22 מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות אשר טופלו באינפליקסימאב לאחר טיפול מקדים בסטרואידים. הוערכו היארעות וחומרת תגובות התגובתיות לעירוי. הסטרואידים שניתנו כטיפול מקדים היו הידרוקורטיזון.

תוצאות: מצאנו כי היארעות תגובתיות לעירוי בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב ללא טיפול מקדים הייתה 26.1% (18/69), בעוד ההיארעות בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב עם טיפול מקדים הייתה 13.6% (3/22). התוצאות אינן משמעותיות מבחינה סטטיסטית, אך מייצגות מגמה. רוב התגובות התרחשו בטיפול השני ורובן היו בדרגת חומרה בינונית.

מסקנות: נראה כי קיימת מגמה לטובת יתרון לטיפול מקדים בהידרוקורטיזון לפני מתן עירוי אינפליקסימאב, במיוחד בהתחשב בהשלכות המזעריות שיש לטיפול כזה, במינון ובתדירות שנבדקו.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

כחלק ממגמה עולמית, ישראל היא יעד להגירה, ובתחילת 2012 התגוררו בישראל כ-183,896 מהגרי עבודה וכ- 47,704 מבקשי-מקלט. לנוכח החשיפה לגורמי דחק ולטראומות, נמצאות אוכלוסיות אלו בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעת עקה בתר חבלתית (PTSD – Posttrauamtic stress disorder). המרפאה הפתוחה של עמותת רופאים לזכויות אדם מספקת שירותי רפואה חינם למהגרים.

מטרה: הערכת היקף החשיפה לאירועים טראומתיים בקרב מהגרי עבודה ומבקשי-מקלט והשוואת הימצאות תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה בין הקבוצות.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך אנליטי במדגם מבוגרים שפנו למרפאה הפתוחה (241N=). לאחר קבלת הסכמה מדעת הועברו שאלונים למילוי-עצמי באנגלית, בטיגריניה, בערבית ובעברית, לאיסוף מידע דמוגרפי, חשיפה לאירועים טראומתיים, דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה ותמיכה חברתית. הושוו הימצאות אירועים טראומתיים ותסמינים נפשיים בין האוכלוסיות. נבנו מודלים סטטיסטיים לניבוי משתני ה PTSD, דיכאון וחרדה כמשתנים דיכוטומיים בעזרת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. חושב מדד קשר יחס הסיכויים ורווח בר-סמך ברמה 95%.

תוצאות: היו 165 מבקשי-מקלט ו- 76 מהגרי עבודה. גיל ממוצע 33.5 + 9.2, עם 12-7 שנות לימוד. מהגרי עבודה נחשפו ליותר אירועים טראומתיים בהשוואה למבקשי-מקלט. מכלל המדגם, 17%-31% עמדו בקריטריונים של PTSD. יותר מבקשי-מקלט עמדו בקריטריונים ל-PTSD. מכלל המדגם, 43%-50% עמדו בקריטריונים לאבחנה של דיכאון ו/או חרדה. לא נמצאו הבדלים מובהקים בהתפלגות הימצאות התסמינים של דיכאון וחרדה. נמצא קשר מובהק בין סטטוס ההגירה לבין הסיכון ל-PTSD. חשיפה לאירועים טראומתיים נמצאה כקשורה באופן מובהק לניבוי PTSD, חרדה ודיכאון.

מסקנות ודיון: היקף החשיפה לאירועים טראומתיים שונים היה גבוה בקרב אוכלוסיית המהגרים הפונים למרפאה ראשונית, בפרט בקרב מהגרי עבודה. ההימצאות והסיכון לתסמינים בתר-חבלתיים היו גבוהים באופן מובהק בקרב מבקשי-מקלט. נודעת חשיבות להנגשת שירותי בריאות נפש מותאמים שפתית ותרבותית לאוכלוסיות אלו.

רקע: מדינת ישראל הסדירה את הטיפול בחולי נפש באמצעות חוק טיפול בחולי נפש – 1991. לפי חוק זה, הסמכות העליונה לכפיית אשפוז כפוי או ביטולו הוטלה על גוף משפטי-שיפוטי (ועדה פסיכיאטרית מחוזית וביהמ"ש מחוזי כסמכות ערעור) ולא על שיקול הדעת הבלעדי של הסמכות הרפואית.

לאחרונה פרסמנו, כי החלטות הרופאים לשחרר חולים המאושפזים בכפייה היו עדיפות משמעותית על פני החלטות הוועדות (לאחר נטרול של גיל, מגדר, אבחנה וכו'), מבחינת חזרה לאשפוז. כדי לברר את הסיבות לעדיפות זו – ערכנו השוואה גיאוגרפית לפי מחוזות ובתי חולים בין החלטות הרופאים לבין החלטות הוועדות.

שיטות מחקר: לצורך ביצוע המחקר התקבלו נתונים מקובץ האשפוזים של משרד הבריאות של כלל המאושפזים – אשר לפחות חלק מהזמן היו מאושפזים בכפייה – ושוחררו מאשפוז בתוקף החלטת ועדה פסיכיאטרית בניגוד לעמדת רופאי המחלקה בשנת 2013 (N=972). לאחר ניפוי בשל גיל (מעל 64 או מתחת 18), אבחנות Z ואבחנות כגון אוטיזם, פיגור שכלי, תמותה, וסטטוס משפטי של צווי אשפוז והסתכלות, נותרו סך הכול 4,636 החלטות (בקבוצת הוועדות N=471 ובקבוצת הרופאים N=4165) המייצגות 3,949 אנשים שונים (בקבוצת הוועדות N=443 ובקבוצת הרופאים N=3506). לשם ביצוע השוואה בנינו מדד איכות אשר מדד את "ההצלחה" ו"הכישלון" של הוועדות והרופאים, המתבסס על מדד שיעורי החזרה לאשפוז לאורך זמן, המקובל בישראל ובעולם כמדד איכות אמין.

תוצאות: מצאנו כי השונות בשיעורי ההצלחה של החלטות הרופאים על פי בתי החולים השונים הייתה נמוכה יחסית (27.1= σ²), בעוד שהשונות בשיעורי ההצלחה של הוועדות הפסיכיאטריות על פי המחוזות הגיאוגרפיים הייתה גבוהה (80.4=σ² ).

מסקנות: מתוצאות המחקר ניתן ללמוד כי שיעורי ההצלחה (כמדד האיכות, כאמור, המתייחס לחזרה לאשפוז בזמנים קצובים ככישלון) של ההחלטות הרפואיות בבתי החולים השונים בארץ יותר הומוגניים, לעומת הפערים המשמעותיים יותר בשיעורי ההצלחה בקבלת ההחלטות בהשוואה בין הוועדות במחוזות השונים (לדוגמה, בין 61.1% במחוז ת"א לבין 86.4% במחוז הדרום). שונות מתונה זו בקרב הרופאים מצביעה על קיומו של שיקול קליני אחיד ומובנה אשר עומד במרכז ההחלטה על שחרור.

על מנת לצמצם את השונות של שיעור ההצלחה ולנסות להגיע למדיניות שחרור יותר אחידה, ניתן לדעתנו לבחון סטנדרטיזציה של הליכי הדיון בוועדות ואימוץ מדיניות מעשית של "פטרנליזם רך" (soft paternalism). פטרנליזם רך מצדיק הגבלות של חירות האדם כאשר מפאת מחלתו פגום שיפוטו בצורה ניכרת ואינו מסוגל לקבל החלטה מושכלת בעניינו.