היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

למרות שתרופות מודרניות רבות ונפוצות ברפואה של ימינו מקורן בצמחי מרפא ובפטריות, רפואת הצמחים כמקצוע עצמאי איננה נכללת עוד בתוכניות הלימודים של הפקולטות לרפואה. מכאן, שהרופא המודרני אינו נחשף לרוב באופן יזום ומערכתי לעולם הריפוי המסורתי של צמחי המרפא. הצמח  Lei Gong Teng (הידוע גם בשמות Thunder God Vine, 雷公藤, Tripterygium Wilfordii Hook f.), שמקורו ברפואה הסינית המסורתית והוזכר כבר בכתבים עתיקים בני אלפי שנים כבעל תכונות ריפוי נוגדות דלקת, מהווה דוגמא מצוינת לגשר ההולך ונבנה בהדרגה בין עולם אומנות הריפוי המסורתי – שהיה מבוסס עד לאחרונה על תצפיות קליניות אמפיריות בלבד – לבין עולם הרפואה המודרני, המגדיר מחלות ומטפל בהן על סמך בסיס גנטי, מולקולארי, ביוכימי ודימותי מדויק. בסקירה זו, מובאים המימצאים העיקריים מתוך מספר גדל והולך של מחקרים קליניים ומעבדתיים שהתפרסמו במיטב כתבי העת הרפואיים בשנים האחרונות, המאששים את ההוריות המסורתיות שעבורן משמש הצמח ברפואה הסינית המסורתית. על סמך מימצאי מחקרים אלו, ולנוכח פרופיל היעילות והבטיחות של שורש הצמח נטול הקליפה, מוצע כי צמח זה ומרכיביו הפעילים ייכללו על ידי משרד הבריאות ברשימת צמחי המרפא המותרים לשימוש במדינת ישראל.

מחלקה פנימית ב', בית חולים קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

מעמדה של הרפואה הפנימית נחלש והולך לעומת תחומי ההתמחות הרבים שצמחו ממנה, ואיתה ירד קרנו גם של הרופא הפנימי הכללי. רוב המומחים הפנימאים ממשיכים כיום להתמחות שנייה, ולעבודה במכונים ובמירפאות, ונדמה שבדור הבא לא ייוותרו כמעט רופאים פנימיים כלליים שרואים בעבודה במחלקה פנימית את עיקר עיסוקם. מגמה זו מאיימת על המחלקות הפנימיות – הציר המרכזי של האשפוז במדינת ישראל – ומחייבת חשיבה קדימה ואולי אף שינוי מדיניות.

דב הרשקוביץ^1,2, עופר בן יצחק^1,2

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

השיפור שחל בשנים האחרונות בהבנת הבסיס המולקולארי של מחלת הסרטן, הביא לפיתוחם של טיפולים חדשים, המותאמים באופן אישי למחלה. אחד הטיפולים החדישים הוא בנוגדנים נגד Epidermal growth factor receptor לסרטן הכרכשת, ומסתבר כי טיפול זה יעיל רק לחולים שהשאת שלהם נושאת עותק תקין של הגן KRAS. לכן, ההחלטה על טיפול בחולים עם סרטן הכרכשת מתבססת על בדיקת פתולוגיה מולקולארית של רקמת השאת.

הבדיקה המולקולארית לאיתור מוטציות ב-KRAS בשאתות של סרטן הכרכשת טומנת בחובה אתגרים חדשים. בשונה מבדיקות לאיתור מוטציות בתאי המין, אשר נישאות בכל תאי הגוף, המוטציות בסרטן הן סומטיות, הקיימות רק בתאי השאת. עובדה זו מקשה על האבחון, משום שהרקמה הנלקחת מהחולה מכילה בנוסף לתאי השאת גם תאי סטרומה ודלקת, ונטילת איזור רקמה עם שיעור נמוך יחסית של תאי שאת יכולה להביא לתוצאה שלילית כזובה באבחון המולקולארי. ביצוע הבדיקה על ידי פתולוג –אשר יזהה אזור עשיר ברקמת שאת, יקבע את שיעור תאי השאת ויבחר בדיקה מולקולארית בעלת רגישות מספקת לאבחון החולה הנדון – יפחית את הסיכון לטעויות מסוג זה.

נושא נוסף אליו ראוי לשים לב הוא ההטרוגניות בתוך השאת. בעבודות מהתקופה האחרונה הודגם, כי אוכלוסיית תאי השאת בנויה ממספר תת קבוצות עם הבדלים גנטיים ביניהן. לתופעה זו עשויה להיות השלכה על בחירת הטיפול המתאים ביותר לחולה. בהקשר של מוטציות ב-KRAS בסרטן הכרכשת נראה כי קיימת הומוגניות יחסית בין תאי השאת.
לסיכום, תחום הפתולוגיה המולקולארית הוא תחום חדש ומתפתח, המציב אתגרים חדשים לפתולוגים המתעסקים באבחון סרטן. יש לוודא כי הבדיקות תתבצענה במכונים המסוגלים לתת מענה מקצועי גם להיבטים המולקולאריים וגם להיבטים ההיסטו-פתולוגיים של המחלה, וזאת בכדי שתינתנה אבחנות איכותיות וברמת דיוק גבוהה.

מרילנה ורד¹, דן דיין²

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והמחלקה לפתולוגיה אוראלית ולרפואת הפה, בית הספר לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לפתולוגיה אוראלית ולרפואת הפה, בית הספר לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל אביב

סרטן חלל הפה (Oral cancer), יחד עם סרטן של חלל הלוע (Oropharyngeal cancer), מהווים את הממאירות העשירית הנפוצה ביותר בעולם בקרב הגברים. למרות מגמה עולמית כללית של ירידה קלה בשכיחות סרטן הפה וסרטן של חלל הלוע, שכיחות סרטן הלשון (שני השלישים הקדמיים) נמצאת במגמת עלייה. יתרה מזאת, שכיחות סרטן הלשון נמצאת במגמת עלייה מתמדת בשנים האחרונות בקרב חולים צעירים (עשור חמישי ומטה). סרטן הלשון הוא הנפוץ ביותר בחלל הפה וגם האלים ביותר מבחינת ההתנהגות הביולוגית. שיעורי ההישרדות לחמש שנים נמוכים מ-50%, למרות שבארבעת העשורים האחרונים חל שיפור ניכר בהישרדותם של חולים עם שאתות טמומות (Solid tumors) באזורים אחרים בגוף כתוצאה מהתקדמות בשיטות האבחון ובדרכי הטיפול.  במחקרים שערכנו בשנים האחרונות, הודגם תפקיד מרכזי למרכיבים של המיקרו-סביבה בשגשוג, חדירה והתפשטות מקומית ורחוקה של תאי סרטן הלשון לא פחות מהתאים של השאת עצמה. תוצאות מחקרים אלה מעלות אפשרות לצורך בשינוי הגישה הטיפולית בסרטן הלשון, שתכלול טיפולים משולבים הן נגד תאי השאת והן נגד מרכיבי המיקרו-סביבה שלה.

רמית מעוז-סגל

המרכז על שם זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הרפואה המשפטית טומנת בחובה מפגש בין עולם המשפטים, המושתת על עקרונות חברתיים ופילוסופיים, ועולם הרפואה, שיונק מתפיסות מדעיות. בנושא נתיחות לאחר המוות, נוסף למורכבות זו גם נדבך נוסף- אחריות הרופא המשפטי לקבוע את סיבת המוות תוך התחשבות בחוק, ובכבוד המת וברצון משפחת הנפטר. בחרתי לעסוק בנושא, כיוון שלאור התפתחויות מדעיות בעשור האחרון, ביניהן שיטות לבדיקת רקמות, הדילמות הכרוכות בניתוחים הללו מעמיקות והולכות. בנוסף לכך, אמצעי דימות שנכנסו ליישום קליני בעשור האחרון כגון: Magnetic Resonance Imaging (MRI) ו-Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI) , עשויים להעמיק את הוויכוח הציבורי הנוגע לנתיחות הללו.  

במאמר נסקר נושא נתיחות שלאחר המוות בישראל מבחינה משפטית, תוך העלאת דילמות ומצבים שונים שהחוק משאיר ללא הסדר. מוצגים סוגי הנתיחות השונים שלאחר המוות, על מטרותיהן השונות וההבדלים ביניהן.

הילה טביביאן-קיסר^2,1*, ג'נט שיבי^1*, נעמי אזוגי-רוזנטל², הלנה חזנוב², אביה שפירא-רקובסקי², מירי מיכאלי², כנרת רוזנבלט¹, רמית מר^2**, איריס ברשק^3,1**

¹המכון לפתולוגיה, בית החולים תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה למדעי החיים על שם מינה ואבררד גודמן, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן, ³ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*למחברים אלו תרומה שווה, **למחברים אלו תרומה שווה

הקדמה: תהליכי ההיפרמוטציה והברירה (סלקציה, Selection), המאפיינים תגובות חיסוניות תלויות תאי T אשר מתרחשות במרכזי הנבט שבקשריות הלימפה, מובילים לעלייה בזיקה בין האנטיגן יוצר הגירוי לבין קולטני לימפוציטים מסוג B. תגובות אלה מובילות להבשלת תאי פלסמה, אשר מפרישים כמויות גדולות של נוגדנים ותאי זיכרון. לתהליך האבולוציה השבטית, המתרחש תוך הבשלת הזיקה של שבטי לימפוציטים מסוג B, יש חשיבות עצומה בהקשר של מחלות זיהומיות ואוטואימוניות, מחלות ממאירות והזדקנות.

אחת הדרכים המרתקות לחקר תהליך אבולוציה שבטית זו היא בניית עצי שושלת, תוך התבססות על נתוני המוטציות אשר ברצפי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים והשוואתם לגן הגזע. ניתן לתאר עצי שושלת אלו בצורה חזותית, ויחד עם זאת לכמת מספרית את תכונות המוטציות ותכונות שונות של העצים, וכך לחקור באמצעותם את תהליכי ההיפרמוטציה והברירה.

המטרה: במאמר זה אנו מתארים את: (1) הפרוטוקולים הניסיוניים שבהם הסתייענו, לריבוי האזור המשתנה של הגנים המקודדים לשרשראות הנוגדנים ברקמות משומרות של ארבע קשריות לימפה תגובתיות (באמצעות PCR), (2) את הניתוח הביואינפורמטי של נתוני ריצוף תוצרי ה-PCR המאפשר את בניית עצי השושלת.

תוצאות: בשלוש מתוך ארבע הדגימות של קשריות לימפה תגובתיות שנבדקו, נמצאה אוכלוסיית הלימפוציטים מסוג B המורכבת ממספר שבטים. רוב העצים היו צרים וארוכים ורק בשניים מהם נראתה הסתעפות. מדידה כמותית של עצי השושלת לא העלתה הבדלים משמעותיים.

לסיכום: שבטי הלימפוציטים מסוג B שנמצאו בקשריות הלימפה התגובתיות, מייצגים את השבטים העיקריים הפעילים בתגובה חיסונית רב שבטית תקינה. עובדה זו מתיישבת היטב עם הפרופיל רב שבטי (Polyclonal profile) של אוכלוסיות לימפוציטים מסוג B המאפיין קשריות לימפה תגובתיות.

¹המחלקה לכירורגיה כללית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר,  אוניברסיטת תל אביב ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לאבחון מולקולארי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

 

*המחבר הראשון והשני תרמו תרומה שווה למאמר.

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal (cancer משלח גרורות, עם התפתחותם של נוגדנים חד שבטיים כנגד  EGFR: Cetuximab (Erbitux) ו- Panitumumab, הגורמים לחסימת הקולטן, ולעצירת תהליכים תוך תאיים המשפיעים על חלוקת התא והיצמדותו, אנגיוגנזה, נדידה ותוחלת חיי התא. בהמשך לפיתוח נוגדנים אלו, נמצאה התאמה בין נוכחות מוטציות בגן K-ras לבין עמידות לטיפול ב-Cetuximab. כיום קיימת המלצה גורפת לביצוע ניתוח של הגן K-ras מרקמת שאת בחולים עם סרטן כרכשת מפושט, טרם התחלת הטיפול הביולוגי.

החלבונים Amphiregulin ו-Epiregulin משויכים לגורמי הגדילה האפידרמיים (EGF) ופועלים דרך קולטני EGFRs. ביטוי עודף נצפה במגוון ממאירויות וכן במחלות שאינן ממאירות. ביטויים ניתן לזיהוי בדגימות רקמה מממאירויות כרכשת ומחולי כרכשת על פי בדיקות אימונוהיסטוכימיות.

במחקר שנערך על ידי Jacobs  וחב', נצפה קשר בין רמת ביטוי mRNA של אמפירגולין ואפירגולין בתאי סרטן הכרכשת מסוג Wild Type K-ras לבין תגובה קלינית ל-Cetuximab.

מטרת העבודה: בדיקת הימצאות קשר בין נוכחות מוטציה בגן K-ras ובין רמת ביטוי החלבונים אמפירגולין ואפירגולין ברקמת סרטן הכרכשת.

חומרים ושיטות: במחקר רטרוספקטיבי, נבדקו 30 דגימות מחולי סרטן כרכשת לנוכחות מוטציה בגן ל-K-ras, ובמקביל נבדקה נוכחותם של החלבונים אפירגולין ואמפירגולין ברקמה על פי צביעה אימונוהיסטוכימית. 

תוצאות: מתוך 30 דגימות הרקמה, ב-14 (46.66%) דגימות נצפתה מוטציה בגן ל- K-ras. מתוך 30 דגימות הרקמה, ב- 15 דגימות (50%) נצפתה צביעה חיוביות ל-Amphiregulin, ועבור Epiregulin, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חזקה, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חלשה וב- 10 דגימות (33.3%) לא נצפתה צביעה כלל. על בסיס נתונים אלו לא נמצא קשר בין היארעות מוטציה בגן ל- K-ras לנוכחות החלבונים Epiregulin ו-Amphiregulin ברקמת שאת של סרטן כרכשת וחלחולת.

קרן מאיר¹, יהודית כהן² 

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ביו-בנקאות היא דיסציפלינה מדעית חדשה יחסית, הכוללת את פעולות האיסוף של דגימות ביולוגיות מתורמים, עיבודן, ואחסונן, יחד עם מידע קליני-פתולוגי ואפידמיולוגי רלוונטי, ומסירתן לחוקרים עתידיים.  הדגימות הנאספות מהוות בסיס למחקרים הצפויים לקדם הבנה עמוקה יותר של תהליכים ביולוגיים במצבי חולי ובריאות, להוביל לגילוי ביו-מרקרים אבחוניים או פרוגנוסטיים, ולפיתוח בדיקות וטיפולים חדשניים לחולים בסרטן ובמחלות אחרות. למחקרים ביו-רפואיים בעלי משמעות סטטיסטית ורלוונטיות קלינית, דרושות דגימות רבות, המלוות במידע קליני ופתולוגי.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

במשך שנים רבות ובזכות מחקרים מרובים שנערכו, הלכה והובררה חשיבות  מעמדם של לימפוציטים מסוג B כגורמים תאיים מרכזיים בהתפתחות התהליך הדלקתי במחלות אוטואימוניות. במחלות אלו, ובעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE), נמצא מגוון רחב של תת אוכלוסיות של תאי B בדם ההיקפי השונים מזה שבאנשים בריאים – עלייה במספר תאי B לא בשלים, תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים באופן עצמוני (ספונטני) נוגדנים עצמיים.

שרון צינס-רוסו, דוד שוסיוב, איתן כרם

מחלקת ילדים, בית החולים של הדסה והאוניברסיטה העברית, הדסה הר הצופים, ירושלים

שכיחותה של מחלת גנחת הסימפונות (להלן גנחת) נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. מחלה זו מתבטאת בהתקפים נשנים של קוצר נשימה, שיעול או צפצופים אשר נובעים מתהליך דלקתי בדרכי הנשימה. לעיתים מצריכים התקפים אלו טיפול בחדר מיון ואף אשפוז.

בסקירה זו, נתמקד בטיפול הקבוע בחולים שנועד להשיג שליטה בהתקפים ולהפחית מעוצמתם. הטיפול המונע בגנחת בילדים כולל תרופות רבות, והעיקריות שבהן הן קורטיקוסטרואידים בשאיפה ומעכבי הקולטן לליקוטריאנים. כאשר לא מושגת שליטה, ניתן להוסיף תרופות אגוניסטיות לקולטני ביתא-2 אדרנרגיים בעלות טווח פעילות ארוך, הניתנות אך ורק במישלב עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה, וכן תכשירים אחרים כגון נוגדנים כנגד IgE ועוד. הטיפול המונע במחלת הגנחת מבוסס על שיטת עלייה בדרגה וירידה בדרגה (Step up, step down). אם הטיפול המונע נכשל, יש לברר בראש ובראשונה את מידת ההיענות לטיפול: האם הטיפול נלקח באופן נכון, האם קיימים גורמים המעצימים את המחלה והאם ייתכן שהגורם לתסמינים איננו גנחת.

גילוי נאות: המחבר השלישי (א' כ') קיבל בעבר תשלום עבור הרצאות מחברות תרופות לגנחת.

נחמן אש

משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

הכנס השנתי של הארגון האמריקאי לאינפורמטיקה רפואית, שהתקיים בשיקגו, ריכז  כ-2,300 משתתפים מכל העולם וכלל ערוצי תוכן רבים, ביניהם הצגות של עבודות מקוריות בהרצאות ובפוסטרים, הצגות של גורמים בתעשייה, דיונים בקבוצות עבודה שונות ותערוכה עשירה. המיקוד בכנס של AMIA הוא בהיבט האקדמי של העיסוק במערכות מידע רפואיות, תוך שמירה על הקשר עם העולם המעשי של השימוש במערכות בארגוני רפואה שונים. בכנס הוצגו המגמות המרכזיות של עולם המחקר בתחום מערכות המידע הרפואיות.

יובל שחר, רוברט מושקוביץ', דניס קלימוב 

מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח נתונים קליניים של קבוצת חולים, אשר נאספו לאורך זמן ממקורות שונים, עשוי להביא לתובנות רבות. בפרט, ניתן (א) לגלות תבניות תלויות זמן שחוזרות על עצמן בשכיחות אשר היא מעל ערך סף מוגדר מראש, דבר אשר למעשה יוצר באופן אוטומטי אשכולות של התנהגויות שונות לאורך זמן של תת קבוצות של חולים, וכן (ב) לזהות בין התבניות כאלו אשר, יחד עם נתונים נוספים של החולים, כגון נתונים דמוגרפיים, עשויות לחזות תוצאות עתידיות בעלות משמעות קלינית, כגון פגיעה בכליה בחולה סוכרת.

ניתוח הנתונים תלויי הזמן יעיל בהרבה כאשר הוא כולל לא רק נתונים גולמיים, נקודתיים (חתומי זמן), אלא גם תקופות (מרווחים) שבהן תקפה פרשנות תלוית הקשר, ברמה מופשטת יותר, של הנתונים, כגון: תקופה של אנמיה מתונה, במקום מספר ערכי המוגלובין, או ירידה בתפקודי כבד, במקום מספר סדרות של ערכי אנזימים שונים. אולם פרשנות כזאת מחייבת ייצוג מפורש של הידע הרפואי הרלוונטי מראש, בבסיס ידע רפואי ובאופן הניתן לשימוש על ידי כלים חישוביים אוטומאטיים.

בסקירה זו אנו מציגים בקצרה כמה משיטות החישוב החדשניות שמפותחות במרכז המחקר שלנו, לצורך ניתוח נתונים קליניים רבי משתנים לאורך זמן, אנו מדגימים בעיקר כלים לחקירה ולגילוי ידע אשר מיועדים ליישום קליני של גורם קליני בנקודת הטיפול, ולחוקרים קליניים או לקובעי מדיניות שירותי בריאות.

ארז שלום¹, יובל שחר¹, איתן לוננפלד²

¹מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

קווים מנחים רפואיים (קמ"רים) הם כלי המשפר את אחידות ואיכות הטיפול, מפחית את עלויותיו ומצמצם את שיעור האירועים הניתנים למניעה. יחד עם זאת, בצורתם הטקסטואלית הם לרוב אינם נגישים במידה מספקת בנקודת הטיפול, ולכן היענות הרופאים אליהם נמוכה. לכן, תמיכה של החלטה רפואית בהפעלה אוטומטית של קמר"ים עשויה לעזור לרופאים.

בשני העשורים האחרונים פותחו סביבות רבות להפעלה ממוחשבת של קמר"ים, אך מעט מאוד מחקרים נערכו על הנושא של הפעלת קמ"ר לאורך זמן ועל תרומתו לאיכות ההחלטות הרפואיות.

במאמר זה אנו מדווחים על הארכיטקטורה של מערכת תומכת החלטה, סוקרים את ההיסטוריה ואת המערכות העיקריות שקיימות, ומתמקדים בעבודה שנערכה במרכז המחקר למערכות מידע רפואיות באוניברסיטת בן גוריון: פיתוח ספרייה דיגיטאלית של קמ"רים, כלים לרכישת הידע הרפואי הטמון בקמ"ר ומנועים להפעלתו. בפרט, מדווח במאמרנו על מערכת חדשה להפעלת קמר"ים – פיקארד – מערכת להפעלה ממשית של קמ"רים, כלומר, בין השאר, הפעלה לאורך זמן, אשר גם מוודאת שהמלצות המערכת אכן יושמו. 

מובאים בקצרה שני מחקרים שבהם הערכנו את מערכת פיקארד: אחד בתחום הקרדיולוגיה, שבו בוצעה הערכה טכנית ביישום קמ"ר למינון תרופת הקומדין במוקד אחיות טלפוני. השני בתחום המיילדות, שבו בוצעה הערכת תפקוד של תמיכה בהפעלה לאורך זמן של קמ"ר לרעלת הריון בסיוע 36 רופאים. תוצאות המחקר העלו, כי בעקבות הסתייעות במערכת ניכר שיפור באיכות ההחלטות (מ-32% ל-98%) ובהיענות לקמ"ר (מ-47% ל-92%). תוצאות אלו מלמדות, כי מערכת תומכת החלטה להפעלת קמ"ר עשויה למנוע תלות בין איכות ההחלטה, רמת התמחותו של הרופא, התרחיש הקליני, וההחלטה הפרטנית בתוך התרחיש. כיום, מערכת פיקארד מהווה רכיב מרכזי בפרויקט הקהילה האירופאית מוביגייד, שנועד לטפל בחולים כרוניים בביתם, תוך הסתייעות בחיישנים ובטלפון הנייד אשר אליו נשלחות התרעות והמלצות טיפוליות.

אילן זלינגר¹, נחמן אש²

¹ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, משרד הבריאות, ² משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מחבר מכותב: נחמן אש, משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מערכת הבריאות בישראל עוברת בשנים האחרונות תהליכי מחשוב מואצים, שהביאו להיקפי שימוש נרחבים במערכות מידע רפואיות בקופות ובבתי החולים. הקידוד הרפואי מהווה תשתית חיונית במערכות המחשוב הרפואי. מטרת הקידוד היא הבאת הנתונים במערכת המידע לתצורה פשוטה ואחידה, המקלה על הטיפול בהם באמצעים ממוחשבים. שימוש נכון בקידוד מאפשר למחשב לזהות, לארכב ולאחזר נתונים באופן מדויק ויעיל, ולתקשר עם מערכות מידע אחרות. שיטות קידוד נתונים אחידות מאפשרות תפקוד שיתופי או אינטראופרביליות, שהיא היכולת לתקשורת ואינטגרציית נתונים בין מערכות מידע שונות בארגוני הבריאות שונים. צורכי הקידוד הרפואי בישראל כוללים בין היתר רישום אבחנות ברפואת הקהילה במחלקות לרפואה דחופה ובאשפוז, רישומי פעולות וניתוחים, רישום אבחנות פתולוגיות, דיווח אבחנות אשפוז וסיבות פטירה למשרד הבריאות, דיווחי פעולות ואבחנות לצרכי חיוב כספי, איגום וניתוח נתוני אבחנות ברשמי מחלות כרוניות במחסני מידע ארגוניים, והעברת נתונים לרשמים לאומיים.

פרויקט שיתוף המידע הרפואי הלאומי ונוהלי משרד הבריאות, בצד פרויקטים של דיווח מדדי האיכות מהקהילה ובתי החולים, והתרחבות הטיפול באוכלוסיית המשרתים בצבא בקופות החולים, מחייבים הקניית רמה גבוהה של אינטראופרביליות למערכות המידע בארגוני הבריאות בישראל. השפעה נוספת לבחירת מערכת קידוד רפואי חדשה בישראל קיימת מצד מערכת הבריאות בארה"ב, אשר החליטה על הפסקת היישום של קודי ICD-9-CM שיושמו גם בישראל, ומעבר ליישום קודי ICD-10-CM לקידוד אבחנות וקודי ICD-10-PCS לניתוחים ופעולות. בנוסף החליטו האמריקאים לחייב את השימוש בקודי SNOMED-CT לצורכי קידוד רשימת הבעיות והאבחנות ברשומה הרפואית הממוחשבת, וכן לצורך דיווח מדדי איכות הטיפול הרפואי למרכז המדיקייר והמדיקאייד. לאור החלטה זו, בחר לאחרונה משרד הבריאות בישראל שתי שיטות עיקריות לקידוד המידע הרפואי: הדיווח על אבחנות באשפוז יבוצע באמצעות קודי ICD-10-CM, וקידוד כלל המידע הרפואי ברשומה הרפואית הממוחשבת יתבצע באמצעות קודי SNOMED-CT. סקרנו את מאפייניהן, יתרונותיהן וחסרונותיהן היחסיים והתאמתן למערכת הבריאות בישראל של שתי שיטות קידוד אלה.

לסיכום, הבחירה בקודי ICD-10-CM לדיווח על אבחנות רפואיות היא מחויבת המציאות, עקב ההפסקה המתוכננת לשנת 2014 של השימוש, העדכון והתחזוקה של קודי ICD-9-CM על ידי הממשל האמריקאי. מערכת הבריאות הישראלית תוכל להסתייע בניסיון האמריקאי למעבר לקידוד החדש. טרמינולוגיית SNOMED-CT על היקפה הנרחב, ויכולות התחקור המתוחכמות של הנתונים, תאפשר יישומים מתקדמים  בתחומי התמיכה הממוחשבת בהחלטות אבחוניות וטיפוליות, איתור חריגים, שיפור איכות ומניעת טעויות. 

אריה אוליבן¹, רחל נווה¹, דליה חסון-גלעד², אדם ברוך³

¹הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה, ²הפקולטה לחינוך, אוניברסיטת חיפה, ³המחלקה למדעי המחשב, מכללת תל-חי

הקדמה: מקרים קליניים המוצגים במערכת ממוחשבת ("מטופלים וירטואליים", מו"ר) מאפשרים לתרגל ולבחון ידע, חשיבה קלינית, וכן כישורי החלטה והנמקה של סטודנטים לרפואה במגוון מצבי מחלה. עם זאת, חשוב לבחון כיצד תופסים הסטודנטים את שילוב תוכנת מו"ר בהוראה ובהערכה, כדי שכלי זה יוטמע במערכת הלימודים. בעבודה זו, בחנו את תפיסותיהם של סטנטים לרפואה לגבי היבטים שונים של תוכנת מו"ר שפותחה בפקולטה לרפואה של הטכניון. תוכנה זו מאפשרת שיחה חופשית (בכתב) עם המו"ר לצורך לקיחת אנמנזה וציון מימצאים שיש לחפש בבדיקה הגופנית. נוסף לכך היא מאפשרת להציג תמונות וסרטונים, להשמיע קולות לב ונשימה, ולהזמין בדיקות מעבדה, בדיקות דימות וכדומה. התוכנה עוצבה כך שתאפשר לימוד עצמי ותרגול "החולים", תוך קבלת משוב מיידי על הביצועים בזמן ובמקום המתאימים ללומד.

שיטות: לאחר שימוש בתוכנה ככלי לתרגול מגוון מקרי מו"ר והערכת הביצוע בעזרת התוכנה בבחינת סיום קורס מבוא לרפואה קלינית, התבקשו הסטודנטים לענות על שאלונים כדי לקבל את חוות דעתם ותפיסותיהם את שיטת התרגול וההערכה החדשים.

תוצאות: רוב הסטודנטים (יותר מ-95%) הסכימו באופן מלא או חלקי, כי למדו באמצעות תוכנת התרגול גישה למקרים קליניים שלא נחשפו אליהם די הצורך במהלך הקורס, ושהתוכנה סייעה להם לשנן את האבחנה המבדלת ולשפר את ידיעותיהם וניסיונם הקליני. כמו כן, הסטודנטים הסכימו כי התוכנה מלמדת ומתרגלת גישה לחולה וחשיבה קלינית. שיעור דומה הסכימו בצורה מלאה או חלקית כי תוכנת הבחינה בוחנת באופן הוגן ואובייקטיבי את דרישות הקורס, כמו גם הבנה קלינית.

דיון וסיכום: מהתשובות לשאלונים עולה, כי תוכנת מו"ר אינטרנטית מקובלת מאוד על הסטודנטים כאמצעי לתרגול ובחינה. מאידך, סטודנטים רבים מצפים להערכה גם ליד מיטת החולה, בכדי להשלים היבטים שלא ניתן להעריכם באמצעות תוכנת מחשב.