תוצאת חיפוש

פנחס שכטר¹, מרדכי שמעונוב¹, מרדכי לורברבוים²

¹מח' כירורגית א' ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: הישנות מקומית של שאתות בבלוטת התריס, או של גרורות בקישריות לימפה צוואריות בעלות התמיינות טובה, איננה תופעה נדירה. החולים הם צעירים לרוב, בעלי תוחלת חיים ארוכה ומהווים אתגר לטיפול, מאחר שהטיפול המקובל ביוד רדיואקטיבי אינו מספק במיקרים רבים, וכרוך בהפסקת טיפול הורמוני חלופי למשך תקופה ארוכה. רוב החולים נזקקים לניתוח לכריתת השאתות, ניתוח הכרוך בסיבוכים תיפקודיים וקוסמטיים, בנוסף לקושי הטכני הרב האופייני לניתוחים נישנים בצוואר.

מטרות: יישום טיפול חדשני המשלב מתן מנת טיפול של יוד רדיואקטיבי, וניצולו לסימון מדויק, עם ניתוח לאיתור מצבורים קטנים של תאי שאת בעזרת גלאי, ולכריתתם. כך ניתן להסתפק בניתוח זעיר פולשני אחד.

שיטות: הטיפול המשולב כולל הכנת חולה לטיפול יוד רדיואקטיבי (מנת טיפול) תוך ניצול זמן חיים ארוך של יוד זה, ניצולו כסמן של כל הנגעים לשם איתורם בעזרת גלאי במהלך הניתוח. בניתוח המונחה כורתים רק רקמות נגועות ומסומנות, תוך מזעור נזק.

תוצאות: בשני החולים הסריקה שלאחר הניתוח שיקפה כריתה שלמה של הנגעים. יתר על כן, בשני המיקרים הגלאי תוך-הניתוח איפשר כריתה של ריקמת שאת שלא הודגמה במיפוי שלפני הניתוח. לא נרשמו סיבוכים לאחר הניתוח.

מסקנות: הטיפול המשולב המובא להלן בשתי פרשות חולים יעיל מאוד מבחינה אונקולוגית. לאחר יישומו בקבוצת חולים גדולה ובמעקב של מיספר שנים יהווה תוספת חשובה לטיפולים הזעיר פולשניים.

שמעון יוסף לוין¹, מירה וולבובסקי¹, ששון נקר^1,2, שלמה וינקר^1,2

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז המרכז, כללית שירותי בריאות, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: יתר-לחץ-דם (יל"ד)¹ בחולי סוכרת הוא גורם סיכון ידוע למחלות כלי-דם גדולים וקטנים. איזון לחץ-הדם לערכים הנמוכים מ- 130/80 ממ"כ גורם לירידה משמעותית בשיעורי התחלואה במחלות אלה והתמותה בעטיין.

מטרה: הפעלה של תוכנית טיפול במירפאה לרפואת המשפחה, על מנת לאזן את לחץ-הדם בחולי סוכרת ולהביאם לערכים נמוכים או שווים ל- 130/80 ממ"כ.

שיטות: אוכלוסיית היעד - נכללו בתוכנית חולי סוכרת מסוג 2, ממירפאת "כללית שירותי בריאות" בשוהם אשר אובחנו כלוקים ביל"ד, או מטופלים הנוטלים תרופות לאיזון לחץ-הדם, או חולים שנבדקו ובדיקתם העלתה ערכי לחץ-דם גבוהים מ-130/80 ממ"כ. איתור החולים העומדים במדדי המחקר בוצע על-ידי סקירת התיקים של כלל חולי הסוכרת במירפאה.

טיפול – החולים זומנו למעקב יזום במירפאה. נבדקה ההיענות לטיפול ובוצע שינוי בטיפול בתרופות לפי הצורך. כאשר היה צורך בהוספת טיפול בתרופות, הטיפול המועדף היה באמצעות תרופה מקבוצת חוסמי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACEI)² או מקבוצת המשתנים.

תוצאות: הגיעו למירפאה 115 חולי סוכרת מסוג 2, מהם 91 (79%) אובחנו כלוקים ביל"ד. המיפוי הראשוני העלה שאצל 26% מכלל החולים, לחץ-הדם היה נמוך או שווה לערך המטרה: 130/80 ממ"כ. לאחר הפעלת תוכנית הטיפול ובמעקב של שישה חודשים עלה שיעור החולים שלחץ-דמם אוזן ל-53% (p<0.001). לפני תחילת הטיפול לחץ-הדם הממוצע בחולים עם יל"ד היה 8.3 + 80.6 / 17.6 + 142.1 ממ"כ והם טופלו ב- 1.2 + 1.5 תרופות, 21 (23%) לא טופלו בתרופות כנגד יל"ד. לאחר הפעלת הטיפול ומעקב של שישה חודשים לחץ-הדם הממוצע בחולים עם יל"ד היה 6.1 + 77.6 / 14.2 + 132.2 ממ"כ והם טופלו ב 1.2 + 2.0 תרופות בממוצע, רק 6 (6.5%) היו ללא טיפול בתרופות. לחץ-הדם הסיסטולי והדיאסטולי היו נמוכים יותר באורח משמעותי לאחר הטיפול (p<0.001, p=0.001 בהתאמה), ומיספר התרופות הממוצע לחולה היה גדול יותר ( p<0.001).

מסקנות: תוכנית טיפול המשתפת את כלל צוות המירפאה לרפואת המשפחה יכולה לשפר באופן משמעותי את איזון לחץ-הדם בחולי סוכרת. אנו ממליצים להפעיל תוכנית כזו המשלבת את ההמלצות החדשות לאיזון לחץ-דם בחולי סוכרת בכל מירפאה לרפואת המשפחה.

________________

¹יל"ד – יתר לחץ דם

²ACEI - אנגיוטנסין

עידו וולף¹, רפאל קטן¹, צבי סיימון¹, משה פפא², הרמה פידר³

¹המכון לאונקולוגיה, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-שומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות בדרכי העיכול, ובראשן שאתות הוושט, הקיבה, הלבלב והכרכשת, הן מהשאתות השכיחות והקטלניות ביותר. בשנים האחרונות חלו התפתחויות רבות בטיפול בשאתות אלו. בכירורגיה פותחו ויושמו שיטות ניתוח חדישות, ובהן ניתוחים לפרוסקופים אונקולוגיים ושינוי שיטת הניתוח בחלחולת. טיפולים אנדוסקופיים חדישים נמצאו כיעילים הן לריפוי, כמו כריתת נגעים שיטחיים, והן להקלה, לדוגמה, על-ידי פתיחת היצרויות בדרכי העיכול והמרה. גם בטיפול האונקולוגי חלו התפתחויות רבות, דוגמת שיפור שיטות הטיפול בקרינה, יישום תרופות כימותרפיות חדישות, הסתייעות בטיפולים ביולוגיים כדוגמת נוגדנים, ופיתוח שיטות לחיזוי התגובה לטיפול האונקולוגי. בסקירה זו מוצגים החידושים העיקריים שבטיפול תוך התמקדות בנושאים שחשיבותם משותפת לכלל הרופאים המטפלים בחולים אלה.

יובל חלד, אריק זריהן, דני מורן, ערן חדד

חיל רפואה, היח' לפיזיולוגיה צבאית ומכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תמס שריר (רבדומיוליזיס) הוא שם כולל למיכלול תופעות אשר בעטיין מתרחש הרס של מעטפת התאים בשריר, ותוכנם נשפך אל מחזור הדם. אחד הגורמים לתמס שריר הוא מאמץ גופני עצים הכולל בעיקר כיווץ השרירים המתארכים (אקצנטרים) הנישנה כנגד התנגדות גבוהה. לתמס שריר ממאמץ (להלן - תש"מ¹) גורמים מכאניים המתבטאים בעומס רב וממושך על סיב השריר, וגורמים מטבוליים המתבטאים בהיעדר אספקת אנרגיה זמינה, בפגיעה בשיווי מישקל היונים בתא, ובעיקר בעלייה בריכוז הסידן אשר גורמת נזק לתאים. ההסתמנות הקלינית של תש"מ עלולה לכלול כאבים המגיעים לשיא מיספר ימים לאחר ביצוע המאמץ, ירידה בטווח התנועה ובכוח השריר, שתן כהה ובמיקרים חמורים אי-ספיקה חדה בכליה. בתוצאות של בדיקות המעבדה תיראה עלייה בפעילות של אנזימי שריר בפלסמה, והמזוהה ביותר עם תופעה זו הוא האנזים קריאטין פוסוקינאזה ((CPK שפעילותו עלולה להגיעה לשיא מיספר ימים לאחר תום המאמץ. כמו כן ייתכנו מיוגלובינמיה ומיוגלובינוריה כאשר מרכיבי המיוגלובין רעילים לאבוביות הכליה ובשל כך מהווים את הגורם העיקרי לאי-ספיקה בכליות. תיתכן פגיעה במאזן של רמות אלקטרוליטים בדם ופגיעה בתיפקוד הקרישה אשר במיקרים חמורים תתבטא כקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC). בנוסף, עלולה להתהוות "תיסמונת המדור" כתוצאה מהצטברות נוזלים בשריר הפגוע.

הטיפול העיקרי בתש"מ חמור כולל: מתן נוזלים, שימור תכיפות ההשתנה, ותיפקוד כליות באמצעות תרופות. ב"תיסמונת מדור" חמורה ייתכן שיידרש דיקור של מעטפת השריר (פסציוטומיה) לשם הפחתת הלחץ על הריקמה. ידועה שונות בין-אישית בחומרת התסמינים של תש"מ שאינה ברורה דייה אך קשורה בעיקר בכושר הגופני ובמין האדם. לאסטרוגן בנשים יש כנראה השפעה מגנה מפני תש"מ. לשם מניעת תש"מ יש להקפיד בעיקר על אימון הדרגתי ועל התאוששות מספקת, כמו כן להקפיד על שתייה מספקת, ועל הימנעות מהפעלה קיצונית וממושכת של השרירים המתארכים, ומאימון בתנאי עומס חום כבד.

______________________

¹תש"מ – תמס שריר ממאמץ

אייל וינקלר¹, ערן בר מאיר¹, אריה אורנשטיין¹, דני רוזין²

המח' לכירורגיה פלסטית¹ המח' לכירורגיה כללית והשתלות², מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוסמידרוזיס היא הזעת-יתר המדיפה ריח רע, ואשר נובעת מהפרשת בלוטות אפוקריניות. היא גורמת לאי-נעימות אישית וחברתית. טיפולים בהזעת-יתר בבתי-השחי אינם פותרים את בעיית הריח. הטיפול בבעיה זו באמצעות ניתוח מבוסס על כריתת הבלוטות האפוקריניות, והוא כרוך על-פי רוב בצלקת גדולה, בהחלמה ממושכת ובסיבוכים בתר-ניתוחיים.

מובא להלן ניסיוננו בטיפול באוסמידרוזיס בגישה זעיר-פולשנית. השיטה מבוססת על המסה ועל שאיבה של הבלוטות האפוקריניות מתחת לעור בית-השחי בעזרת אנרגית על-שמע ובהכוונה אנדוסקופית. האנדוסקופ ומכשיר ההמסה מוחדרים דרך חתך קטן בבית השחי. 18 חולים נותחו בשיטה זו. הריח חדל באורח מיידי, ובית-השחי נותר יבש. חזרה חלקית של ההזעה (בצד אחד) אירעה אצל מטופל יחיד, במהלך תקופה של שמונה חודשי מעקב. התוצאות הקוסמטיות מצוינות ולמעט דמומת (המטומה) שיטחית לא ניצפו סיבוכים. שיטה זו מהווה פיתרון יעיל ותחליף לניתוחים.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום אדם פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

המערך לקרדיולוגיה¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק, עפולה

היפוך קצב על-ידי הלם חשמלי חיצוני באופן המסורתי באמצעות גל חשמלי חד-מופעי (חד-פאזי) הוא טיפול חשוב בפירפור פרוזדורים מאז שיושם לראשונה ברפואה לפני 40 שנה.

במחקרים עדכניים הוכח שגל דו-מופעי (דו-פאזי) יעיל יותר מגל חד-מופעי לטיפול בפירפור חדרים ופרוזדורים. עם זאת, הצטברו עד כה מעט מאוד נתונים לגבי מינון האנרגיה ההתחלתית המומלצת.

מטרת עבודתנו לבדוק מהי רמת האנרגיה ההתחלתית היעילה ביותר להיפוך חשמלי של פירפור פרוזדורים, במרכז לרפואה דחופה (מלר''ד)¹, באמצעות גל חשמלי דו-מופעי.

בדקנו באורח עוקב 144 חולים שהגיעו למלר''ד בגלל פירפור פרוזדורים. להיפוך קצב הסתייענו בכפות אלקטרודות ידניות ממוקמות בציר קדמי-צדדי אשר הופעלו באנרגיה התחלתית של 50 ג'אול (רק ב-40 החולים הראשונים), או 100, 150 ו-200 ג'אול לפי צורך. שיעור ההצלחה המצטבר ב-100 ג'אול (70.5%) היה גבוה מזה שהושג על-ידי 50 ג'אול (55%), ;p< 0.05 שיפור ניצפה גם בתוצאות היפוך ב-150 ג'אול (89%) לעומת 100 ג'אול, p< 0.003. לא היה הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין 150 ו-200 ג'אול (94%). שיעור ההצלחה הגבוה ביותר ברמת האנרגיה 50 ג'אול היה בקרב נבדקים ששקלו 70 ק"ג ומטה (75%).

אסיסטולה של 5 שניות הופיעה בחולה אחד מייד לאחר היפוך קצב; בחולה אחד ניצפתה בצקת ריאות; ירידת לחץ-דם סיסטולית אל מתחת ל- 100 ממ"כ ניצפתה גם כן בחולה אחד, ואודם קל באזור המגע של כפות האלקטרודות היה ב-14 חולים (9.7%).

לסיכום, אנרגית הגל החשמלי הדו-מופעי המומלצת, אם כן, לניסיון היפוך ראשון של פירפור פרוזדורים היא 150 ג'אול, אולם, בחולים שמישקל גופם נמוך מ-70 ק"ג, יעילות גם רמות אנרגיה נמוכות יותר.

 ____________________

¹מלר"ד – מרכז לרפואה דחופה

יוליה טמיר דולז'נסקי, ירון דגן

המכון לרפואת שינה ועייפות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

כרונוביולוגיה – המדע העוסק בשעונים ביולוגיים בטבע ובכלל זה בבני-אדם - מתקדם והולך. בשני העשורים האחרונים, הידע בתחום המחקר הבסיסי פורץ יותר ויותר גם לתחומי היישום הקליני ברפואה. השעונים הביולוגיים, "המתקתקים" בכל התהליכים הפיזיולוגיים של האדם, משפיעים מאוד גם על תהליכים פתולוגיים, ומכאן ההשלכות הרבות על האיבחון והטיפול במחלות שונות.

רינת כהן (1),(2), דניאל הרדוף (3), בריאן ריכמן (2), ירדנה דנציגר (4), אמתי זיו (1)

(1) מס"ר - המרכז הארצי לסימולציה (הדמיה) רפואית, (2) בית-חולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (3) מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, (4) מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

המטרה במחקר זה הייתה פיתוח והערכה ראשונית של יחידת לימוד במטרה לשפר כישורים קליניים ותקשורתיים בקרב מתמחים ברפואת ילדים וברפואת משפחה, הדרושים לניהול המיפגש הרפואי עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי ה"חולים המדומים".

לשם כך פותח יום הדרכה יחיד שכלל התנסות עם חולים מדומים בנושאים קליניים שונים האופיניים לגיל ההתבגרות; יחידת לימוד על עקרונות התקשורת עם מתבגרים, ודיון קליני ומשוב תוך הצגת קטעי הווידיאו שתועדו במהלך המיפגשים הקליניים עם החולים המדומים. ארבעים-ושמונה מתמחים ברפואת ילדים ורפואת משפחה התנסו ביום הדרכה זה במיסגרת מס"ר - המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) רפואית. סך-הכל תועדו 120 מיפגשי רופא-חולה מדומה, תוך הסתייעות בפרטים של שישה מצבים קליניים שונים בנושא סומטיזציה, הפרעת אכילה, חוסר היענות לטיפול בחולה כרוני, הריון, צריכת סמים ודימום וסת מוגבר.

בראשית יום ההדרכה דיווחו הרופאים על הערכה עצמית נמוכה במיומנויות הקשורות לרפואת מתבגרים. על-פי-רוב לא איבחנו המשתתפים את הבעיות העיקריות והמחלות שהציגו השחקנים. המקרים שאובחנו בתדירות הנמוכה ביותר היו הפרעת אכילה וחוסר היענות לטיפול בחולה הכרוני, רק במקרי סומטיזציה והריון איבחנו למעלה ממחצית מהרופאים את הבעיה, בסיום יום ההדרכה הביעו הרופאים רמת שביעות-רצון גבוהה מהתנסות זו, וציינו כי יחידת הלימוד והמשוב תרמו במידה רבה לשיפור הידע והמיומנויות בנושא רפואת מתבגרים.
לסיכום, במחקר זה מודגמים פיתוח והערכת יום הדרכה קצר ומובנה שנידונו בו עקרונות תקשורת עם מתבגרים, תוך הסתייעות בכלי החולים המדומים. קיים חסר במיומנויות בתחום זה, והודגם כי כלי חינוכי זה עשוי לסייע לשיפור היכולות החסרות.

מיכל לוריא (1), דורית הוכנר-צלניקר (2), משה מוק (3)

(1) המירפאה לתיפקוד מיני, מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים, ירושלים, (2) מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים, ירושלים, (3) היח' לטיפול מיני וזוגי, בית החולים מאיר, כפר-סבא

ההצלחה בטיפול התרופתי בהפרעות זיקפה העניקה תנופה מחודשת למאמצים למציאת פיתרונות גם להפרעות בתיפקוד המיני בנשים (התמ"נ). מתגבשת והולכת ההסכמה, כי מאפייני התגובה המינית הנשית שונים מהותית מן המקבילה הגברית. בדגם המקובל זה עשרות שנים, של William Masters ו-Virginia Johnson, עם תוספת מאוחרת של Helen Singer Kaplan. ההנחה היא כי חימוד מיני (מחשבות, דימיונות) קודם לעוררות מינית והרחבה של כלי-דם באברי-המין, סיכה של הלדן (Vagina), לאחריהם מופיעה אביונה ולבסוף – ההרפיה. Rosemary Basson מציעה דגם שונה, התקף במיוחד במערכות יחסים ארוכות-טווח. לפי Basson, מחליטה האישה מסיבות שאינן מיניות (כגון רצון לקירבה רגשית ואינטימיות), לחפש אחר גירוי שיעורר את התגובה המינית. החימוד המיני מתפתח בשלב מאוחר יותר - לא כמניע, אלא כתגובה.

העמקת תובנת התהליך הפיזיולוגי גוררת בעקבותיה עידכון של אופן מיון ההפרעות בתפקוד המיני ופיתוח כיווני טיפול חדשים.

התמ"נ הן תופעה שכיחה, ונודעת להן השפעה רבה על איכות חיי האישה. הרקע להפרעות אלו נעוץ בתחומי הביולוגיה, הפסיכולוגיה והחברה. לכן, האיבחון המלא מחייב התבוננות משולבת, הכוללת הערכה פסיכולוגית וגופנית גם יחד, ועל הטיפול השלם להיות מבוסס על חינוך מיני, שיפור התקשורת הבין-זוגית, טיפול התנהגותי ופיתרון בעיות רפואיות.

מספר תרופות לטיפול בהפרעות בתיפקוד המיני נמצאות בשלבי פיתוח, אך טרם נמצאו הוכחות חד-משמעיות לגבי יעילותן.
בסקירה זו מדווח על התגובה המינית הנשית התקינה כפי שהיא מובנת כיום, הגישות השונות למיון ההפרעות בתיפקוד המיני, הגורמים להפרעות אלו, שיטות האיבחון, ההערכה והטיפול הניתן.

יצחק בליקשטיין, לאורה באור

מח' נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות, בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן

בעבודה זו נבדקו מגמות הלידה מרובת העוברים בישראל, ונערכה השוואה בין האוכלוסייה היהודית לערבית. נתונים משלושת העשורים האחרונים מצביעים על עלייה בשיעור של 150% במספר הכולל של הלידות מרובות העוברים. מתחת לגיל 20 שנה היו פי שמונה יותר אימהות ערביות שילדו לידה מרובת עוברים מאשר יהודיות, ופי שניים יותר בקבוצת הנשים בגילאי 24-20 שנה. בקבוצת הגיל 44-40 שנה היה מספר היולדות היהודיות גדול פי שניים מזה של היולדות הערביות ופי שישה בקבוצת הגיל שמעל 45 שנה. כצפוי, הייצוג של לידות שלישייה ויותר בקבוצות משקלי הלידה הנמוכים גדול יותר מאשר זה של תאומים. לידות תאומים ושלישיות שכיחות יותר באוכלוסייה היהודית מאשר בערבית. אולם הנתונים מהעשור האחרון מלמדים ששיעור לידת שלישיות באוכלוסייה היהודית נמצא במגמת ירידה לעומת מגמת העלייה במיגזר הערבי. ניתן לתלות את העלייה התלולה בשיעור הלידות מרובות העוברים במספר גורמים: הרצון למימוש האימהות בחברה הישראלית, הרקע החברתי-פוליטי התומך במדיניות טיפולי הפוריות, והזמינות של טכנולוגיות עזר לפוריות. ההבדלים בין המיגזרים במגמות לידות מרובות עוברים מוסברים בחלקם בגילה הצעיר יותר של האם הערבייה בהריונה הראשון.

עידו בן- עמי, ראובית הלפרין, אריה הרמן, דוד שניידר

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן החצוצרות הוא מהנדירים מבין השאתות הממאירות בדרכי הרבייה של האישה. שאת זו מאובחנת לעיתים קרובות באקראי ובשלבים מתקדמים של המחלה. בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות האיבחון של סרטן החצוצרות בשלבים המוקדמים של המחלה. איבחון מוקדם כזה מאתגר את מערכת הדירוג הקיימת של FIGO ואת ההמלצות הטיפוליות הנגזרות ממנה, באשר זו אינה מפורטת די הצורך לגבי המחלה בשלביה המוקדמים.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה, בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת טפולות עקב מימצאים דו-צדדיים של כיסות (Cysts) בשחלות. בבדיקה זו אובחן באקראי סרטן חצוצרות בשלב התחלתי, שחדר לשיכבת הלמינה פרופריה מבלי לחדור לשיכבת השריר.
בהיעדר מידע מספק על יעילות הכימותרפיה בשלב מוקדם זה של המחלה, הומלץ על המשך מעקב אחר CA-125 בלבד.

אולגה גורדון, רפאל כראל, אלה קורדיש 

המח' לרפואה תעסוקתית, המח' לאפידמיולוגיה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

במחקר מקרה-בקרה שנערך בדרום-ישראל אושש הקשר שבין חשיפות תעסוקתיות מסוימות לבין הסיכון ללקות בסרטן שלפוחית השתן (סש"ה). חשיפות תעסוקתיות עיקריות שזוהו הן ממיסים אורגניים (OR=3.5; 95%CL=1.4-8.4), אמינים ארומטיים וחומרי צבע (OR=2.7; 95%CL=1.1-6.3) והידרוקרבונים פוליארומטיים, PAHs) OR=1.9; 95%CL=1.2-4.3). כמו-כן, נמצא שהסיכון עולה עם העלייה במספר החשיפות בו-זמנית. נמצא סיכון-יתר ללקות בסש"ה בקרב עובדים בעיסוקים הבאים - עובדי מתכת, מסגרות וריתוך. החשיפות המוגדרות שצוינו לעיל ידועות כשכיחות במקומות עבודה ועיסוקים כאלה.
המימצאים הנוכחיים נמצאים במיתאם עם מימצאי מחקרים דומים בעולם. הם מדגישים את הצורך באיתור מקומות עבודה שבהם מנוצלים חומרים אלו והפעלת מנגנוני בטיחות שיקטינו (או ימנעו) את חשיפת העובדים לגורמי-סיכון (מסרטנים) תעסוקתיים מסוג זה. בנוסף, גם בעבודה הנוכחית מודגם הקשר שבין עישון לבין הסיכון ללקות בסש"ה (OR=2.3; 95%CL=1.2-4.4), מימצא זה מדגיש את החשיבות של נקיטת פעולות למניעת עישון ולהפסקת עישון בכלל האוכלוסייה ובקבוצות עובדים אלו בפרט.

נאוה זיגלמן-דניאלי(1), אילן רון(2), בלה קאופמן(3), ביאטריס עוזיאלי(4), נטלי קרמינסקי(5), משה ענבר(2) 

(1)המכון להמטולוגיה ואונקולוגיה, מרכז רפואי גייסיגר, ארה"ב, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (4)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון 

האיגוד הישראלי לאונקולוגיה כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, במטרה לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו עם סרטן השד. בנובמבר 2002 פורסם נייר עמדה שבוסס על סקירת סיפרות עדכנית דאז שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו לא הצביעו על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שאובחנו עם סרטן השד ונטלו למשך תקופה מוגבלת (עד 3 שנים) טה"ח באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון. נתונים אלו היוו בסיס לעבודות פרוספקטיביות

בינלאומיות.

בחודש פברואר 2004 פורסם ניתוח-ביניים של מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי מטעם סקנדינביה וכלל-אירופה. נכללו במחקר נשים שסיימו טיפול בסרטן השד ולקו בתיסמונת גיל חדילת-אורח ("תיסמונת גיל המעבר"). הנכללות במחקר סווגו לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה טה"ח (אסטרוגן עם או ללא פרוגסטרון) למשך שנתיים וקבוצה שלא קיבלה טה"ח. בניתוח הזזתה התייחסות ל-345 נשים מבין 434 נכללות שהיו בבדיקת מעקב אחת או יותר. חציון זמן המעקב היה 2.1 שנים. נמצאה עלייה של פי 3.5 באירועים של סרטן השד בקבוצת הטה"ח בהשוואה לקבוצת הבקרה, ובעקבות זאת הופסק המחקר. לכן, בשלב זה טה"ח אינו יכול להיחשב כטיפול בטוח בנשים שאובחנו עם סרטן השד. רופאים המטפלים בנשים ששרדו לאחר שאובחנו כלוקות בסרטן השד ובתיסמונת קשה של גיל חדילת-אורח, צריכים לדון עימן בנתוני מחקר זה ובאפשרויות טיפול חלופיות שאינן הורמוניות, כדי לאפשר להן לקבל החלטה טיפולית מודעת ההולמת את צורכיהן.

דפנה וינשטיין(1), אריאל הלוי(1), מיכאל נגרי(1), נינט לוי(2), אילנית גלרטנר(3,1), יחיאל זיו(1)  

(1)החטיבה לכירורגיה, (2)המירפאה לפרוקטולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, (3)המעבדה לסטטיסטיקה, הפקולטה למתימטיקה, אוניברסיטת תל-אביב

סדק בפי הטבעת (פיסורה) היא בעיה שכיחה. אחד האמצעים לטיפזל בסדק בפי-הטבעת ולהלן (סבפ"ט) הוא במריחה מקומית של מישחת ניטרוגליצרין (Nitroglycerin [NTG]).

במחקר פרוספקטיבי, אקראי וכפול-סמיות נכללו 48 חולים עם סבפ"ט שסווגו לשלוש קבוצות. כל קבוצה (16 חולים) טופלה במינון שונה של מישחת NTG במישלב עם מרכך צאייה ועם אמבט ישיבה יומי; קבוצה 1 – 0% (אינבו), קבוצה 2 – 0.2% (0.75 מ"ג), וקבוצה 3 – 0.4% (1.5 מ"ג). פרטים אישיים, מחלות בעבר ובהווה, טיפול תרופתי ומימצאי בדיקה גופנית נרשמו בתיקים האישיים. במהלך המחקר ובסיומו בוצעה הערכת הסבפ"ט, מידת הכאב והשפעות-הלוואי.

לא נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות בהתייחס לגיל, מין, נתוני רקע, מימצאי הבדיקה הגופנית, כמות המישחה שנצרכה והשפעות-הלוואי. שלושים-ושלושה מתוך 48 החולים (69%) סיימו את המחקר. לא נמצא הבדל משמעותי בין שלוש הקבוצות ביחס לסיבות ושיעורי סיום המחקר טרם הזמן המתוכנן(P=0.494). חמישה-עשר חולים לא סיימו את המחקר: 8 (17%) עקב כאב-ראש, אחד עקב ניתוח ו-6 חולים עקב חוסר היענות מצידם. לא נמצא הבדל בשיעורי הריפוי (P=0.952) או בהפחתת הכאבׁP=0.458-0.8 תלוי בסוג הכאב שנבדק) בין הקבוצות השונות.

לסיכום, אין יתרון לטיפול בסבפ"ט במישחת NTG בתוספת למרכך צאיות ולאמבטיות ישיבה על-פני אותו הטיפול ללא מישחת NTG מבחינת ריפוי הסבפ"ט או הפחתת הכאב.

בוריס צ'רטין(1), אלון פרידמנס(1), דמיטרי קוליקוב(1), וואהיל אבו-ערפה(1), משה זילברמן(1), עירית הדס-הלפרין(2), עמיצור פרקש(1)

 (1)המח' לאורולוגיה, (2)והמח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את היעילות ארוכת-הטווח של הזרקה אנדוסקופית לטיפול ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני. החומר המוזרק מגבה את דופן השרירית של שלפוחית השתן ובצורה זו משנה את זווית כניסת השופכן לשלפוחית השתן. הטיפול האנדוסקופי אורך כ-15 דקות ומתבצע במיסגרת אמבולטורית. כיום זהו טיפול מקובל, המהווה חלופה לטיפול אנטיביוטי מונע ארוך-טווח או לניתוח בטן פתוח. נסקר במאמר ניסיון ארוך-טווח בטיפול האנדוסקופי ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני.

לשם כך נסקרה מערכת מידע רפואי, תוך הסתייעות במילות מפתח כגון רפלוקס שלפוחיתי-שופכני (Vesicoureteral reflux). טיפול אנדוסקופי ותוצאות ארוכות- טווח.

מהסקירה עלה, כי קיימים חומרים שונים המתאימים לטיפול האנדוסקופי. ניסיון רב עד כה נרכש באמצעות Polytetrafluoroethlene (PTEE): מבחינת היעילות וההצלחה ארוכת-הטווח זהו החומר המוזרק האמין ביותר לטיפול ברפלוקס שלפוחיתי-שזפכני. Dextranomer/hyaluronic acid copopolymer (Deflux) הו חומר חדש ללא נטייה לפיזור מרוחק ועם תוצאות ראשוניות מבטיחות.

לסיכום, טיפול אנדוסקופי הוא טיפול קל ויעיל להיעלמות רפלוקס שלפוחיתי-שופכני. PTEE עדיין נחשב לחומר היעיל ביותר במעקב ארוך-טווח, אך לא ניתן להתעלם מאפשרות של פיזור מרוחק של ה- PTEE לאחר ההזרקה. דפלוקס הוא חומר הזרקה חדש, והתוצאות הראשוניות בהיבט הטיפולי והבטיחותי מעודדות, אך מחייבות הוכחה נוספת במחקרים פרוספקטיביים ורב-מרכזיים.