תוצאת חיפוש

סעיד אבו זיד, עודד מזור, יהושע צרפין

מח' ילדים, מרכז רפואי ברוך פדה, בית-חולים פוריה

במאמר זה מדווח על ילוד בן 10 ימים, שלקה בדלקת חדה של בלוטת הרוק בתת-לסת (Submandibular sialadenitis). המחלה אובחנה בשלב מוקדם והותחל טיפול אנטיביוטי מהיר, ללא צורך בניתוח. במעקב ארוך-טווח ניצפתה החלמה מלאה. בסקירת סיפרות בנושא מדווח על האטיולוגיות השכיחות והטיפול המומלץ לדלקת בלוטות הרוק בתת-לסת.

דב גפל^1,2, איגור מסלובסקי¹, יוסי הלל³

¹המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים ברזילי, אשקלון, ²בית-הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות, ³מכון סמית למדעי הצמח וגנטיקה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות

ההתקדמות בפיענוח מבנה ותיפקוד גנום האדם, אשר הביאה ליצירת מסד נתונים רחב-היקף, עשויה לתרום להעשרת המידע בתחום התהוותן של מחלות מורכבות (Complex Diseases). מחלות אלה מתאפיינות בין השאר בשכיחות גבוהה יחסית, בעיקר בתוך משפחות, ובהיותן מושפעות מגורמים תורשתיים וסביבתיים (Multifactorial Diseases). תשומת לב החוקרים מתמקדת כעת בלימוד השונות הגנטית שבין אדם לאדם, וחלק משמעותי משונות זו מתבטא בהבדלים בנוקליאוטיד יחיד בדנ"א (Single Nucleotide Polymorphism – SNP). טכנולוגיית מיזעור אמצעים ביולוגיים ואלקטרוניים יוצרת תשתיות שבהן כלים המאפשרים הספקים גבוהים: סריקה כלל-גנומית של אדם יחיד עבור מאות אלפי סניפס בפרק זמן קצר. לנוכח הצורך לעבד מספר בלתי מבוטל של נתונים גנטיים וסביבתיים, בצירופים פוטנציאליים רבים, מתפתח תחום הביואינפורמטיקה העוסק בריכוז מידע מחשבי ליישומים ביולוגיים-רפואיים. היכולת לאבחן מצבים של טרום-מחלה קרוב לוודאי שתשתפר ככל שיעמיקו מחקרי אסוציאציה לזיהוי בלוקים של הפלוטיפים של סניפס באוכלוסיות עם מחלות מורכבות. יישום ההתפתחויות שצוינו לעיל צפוי, במקביל, לתרום להגברת היעילות של הטיפולים בתרופות ולהפחתה בהשפעות-הלוואי שלהם (Pharmacogenomics).

ישראל עמירב¹, מיכאל ט' ניוהאוז²

¹מח' ילדים, בית-חולים זיו, צפת, ² Firestone Institute Of Respiratory Health, St. Joseph’s Hospital, McmasterUniversity, Hamilton, Ontario L8p 4a6, Canada

מספר התרופות הניתנות בשאיפה גדל בשנים האחרונות. תינוקות מהווים תת-אוכלוסייה ייחודית, בעלת מאפיינים ייחודיים, המבדילים אותם משאר האוכלוסיות בכל הקשור למתן תרופות בשאיפה. הדבר נובע מגורמים אנטומיים, פיזיולוגיים ורגשיים אשר אופייניים לקבוצת גיל זו. מאפיינים אלה מעלים אתגר טיפול ייחודי. קיים צורך להתגבר על מכשולים רבים בעת מתן תרופות בשאיפה לתינוקות, וראשית יש צורך להבין את הייחודיות של תינוקות בנושא זה. במאמר זה מסוכמים נושאים אלה, ומדווח על ההתפתחויות הרפואיות והמדעיות שנועדו לתת מענה לבעיות אלו.

אייל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות למבחר מאמרים מגיליון אפריל 2008: טיסה בהריון, הקשר שבין עיסוק בספורט לבין התפתחות אוסטאוארתריטיס של הברכיים, חידושים בטיפול בתרופות באבני מרה וכבד שומני, כריתת צוואר-רחם נרחבת כניתוח משמר פוריות.

ח'אלד סולימאן, אלכסנדר פלדמן, לימור אילן-בושרי, יואב תורג'מן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הגישה הנפוצה לביצוע צינתור כלילי היא דרך עורק הירך (העורק הפמורלי). הגישה דרך הכרכיד (הרדיאלית) מפחיתה סיבוכים באתר הדקירה ומקצרת את משך האישפוז מחד-גיסא, אך מחייבת יותר מיומנות ועקום למידה ארוך יותר מאידך-גיסא.   

המטרה בעבודה הייתה לבדוק את היתרונות, היעילות והבטיחות של הגישה דרך עורק הכרכיד (הרדיאלית) לעומת הגישה דרך עורק הירך (הפמורלית) בחולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים באתר הדקירה בעבודה השיגרתית של חדר הצינתורים.

נערך מחקר חד-מרכזי של סידרת מקרים עוקבים. איסוף נתוני הצינתור, ניטור סיבוכים באישפוז ואישפוזים נשנים נעשה באופן פרוספקטיבי. בחירת אתר הדקירה נקבעה בהתאם לבחירת המצנתר ולרמת הסיכון של החולה לפתח סיבוכים באתר הדקירה.

מנובמבר 2005 עד אוגוסט 2007 בוצעו 3,084 צינתורים עוקבים: 871 (28%) בגישה דרך עורק הכרכיד (רדיאלית) ו-2,213 (72%) בגישה דרך עורק הירך (פמורלית). בקבוצת הגישה דרך עורק הכרכיד נכללו חולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה (כגון השמנת-יתר, טיפול בתרופות נוגדות-קרישה, מחלות המטולוגיות, מחלת כלי-דם היקפית) בשיעורים גבוהים באופן משמעותי מאשר בגישה דרך עורק הירך (p<0.001).

המעבר לגישה חלופית היה 4.5% בגישה דרך עורק הכרכיד לעומת 0.03% בגישה דרך עורק הירך (יחס צולב 3.17, 95% רווח בר-סמך 2.78 עד 3.60, p<0.0001). זמן הקרינה בגישה דרך עורק הכרכיד היה בשתי דקות ארוך יותר לעומת הגישה דרך עורק הירך (p=0.043). שיעור הסיבוכים בכלי-הדם באזור עורק הכרכיד היה נמוך בצורה משמעותית לעומת אזור עורק הירך: 0.3% לעומת 3.1%, בהתאמה (יחס צולב 0.1, 95% רווח בר-סמך 0.06 עד 0.35, p<0.0001) ומשך האישפוז היה קצר ב-1.32 ימים בגישה דרך עורק הכרכיד (p<0.0001). העלייה במספר הצינתורים בגישה דרך עורק הכרכיד לוותה בירידה משמעותית בסיבוכים באתר הדקירה בכלל החולים (מתאם פירסון: r_p=-0.927, 01p<0.00).

לסיכום, צינתור כלילי דרך עורק הכרכיד הוא פעולה בטוחה ויעילה להפחתת סיבוכים בחולים עם סיכון מוגבר לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה.

טל פרידמן, דורון קליין, ערן חדד, משה ווסטרייך, אבשלום שלום

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות ממאירות בעור הן הממאירויות השכיחות ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל הוא ניתוח.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לאמוד את שיעור הדיוק בזיהוי קליני של נגעי עור ממאירים על-ידי פלסטיקאי בכיר בקהילה.

נכללו במחקר הנוכחי חולים שטופלו על-ידי פלסטיקאי בכיר יחיד בין נובמבר 2001 ליולי 2003. בוצעו הצלבות בין האבחנות הקליניות להיסטולוגיות, וחושבו ערכי הרגישות, הסגוליות, הערך המנבא החיובי והערך המנבא השלילי.

נכללו במחקר 1,640 מטופלים ו-1,806 נגעים – 81% מהם טבים ו-17.4% ממאירים. שאת העור השכיחה ביותר הייתה קרצינומה של תאי הבסיס (בזליומה), ובסדר יורד קרצינומה של תאי הקשקש ומלנומות.

הרגישות בזיהוי ממאירות כלשהי הייתה 94%, והרגישות בזיהוי שאת ממאירה סגולית הייתה 76.5%. הערך המנבא החיובי לזיהוי שאת ממאירה היה 69.4%, והערך המנבא החיובי לזיהוי בזליומות היה 72%.

לסיכום, הבדיקה הקלינית היא כלי המרכזי של רופא העור והפלסטיקאי בזיהוי נגעי העור ובהחלטה על הפנייה לניתוח. כאשר האבחנה אינה חד-משמעית, נלקחת ביופסיה לצורך זיהוי היסטולוגי, המאמתת או שוללת את האבחנה הקלינית. המטרה בכריתת נגעי עור קטנים היא איבחונית וטיפולית כאחד, שכן ניתוח הוא הטיפול הסופי לרוב נגעי העור הממאירים. הערך המנבא החיובי הוא פרוספקטיבי, אשר מהווה הערכה אובייקטיבית ליכולתו הקלינית של הרופא המאבחן. יש להיעזר באמצעים טכנולוגיים מתקדמים (כגון דרמטוסקופיה), על-מנת לשפר את יכולת הקלינאי לזהות שאתות ממאירות בעור ולמנוע מצבים של איחור בטיפול.

בוריס קניאזר¹, דן אברמוב², נטליה בילנקו³, אמיר גניאל², ירון ישי², עמוס כץ^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המח' לניתוחי לב בית-חזה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

פירפור פרוזדורים (פ"פ)¹ הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר המתפתחים בחולים לאחר ניתוח מעקפים. פ"פ גורם להארכת ימי אישפוז, לסיבוכים מתסחיפים, לעלייה בעלות הטיפול לאחר הניתוח ולשיעור תמותה גבוה יותר.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך היארעות של פ"פ ולזהות גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ בחולים העוברים ניתוחי מעקפים באזור הנגב.

לשם כך נבדקו 156 חולים רציפים שעברו ניתוח מעקפים במרכז רפואי סורוקה. כל נתוני המנותחים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד-משתנים ובניית דגמים רב-משתנים של גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 64.9± 9.7 שנים, ומרבית המנותחים היו גברים (119, 76.3%). החולים עברו בממוצע  1.0± 3.65  מעקפים. שני חולים (1.2%) נפטרו בתקופה לאחר הניתוח. חמישים חולים (32.1%) פיתחו פ"פ לאחר ניתוח המעקפים. ברוב החולים התרחש האירוע ביום השני לאחר הניתוח. בניתוח סטטיסטי לחד-משתנים הודגמו במובהק(P<0.05)  המשתנים הבאים כגורמים להתפתחות פ"פ לאחר הניתוח מעקפים: גיל, מין-זכר, מוצא ספרדי, השמנת-יתר (BMI>30), מחלות רקע שונות כמו יתר-לחץ-דם והפרעת שומנים בדם, שריעות (הגדלת) הפרוזדור השמאלי, נטילת תרופות כמו חוסמי תעלות סידן, ניטרטים ופורסמיד לפני הניתוח, וסיבוכים לאחר הניתוח כמו ירידה בתיפקוד הכליות וסיבוכים בנשימה. בדגם רב-משתנים נמצאו שלושה מנבאים לפ"פ: מוצא ספרדי(OR=11.2 [95% CI 1.0-114.1]) , השמנה  (OR=2.4 [95% CI 1.2- 4.8]) ופרוזדור שמאלי מורחב (OR=4.6 [95% CI 1.5-14.1]). כמו-כן, פ"פ נמצא בקשר הדוק עם תקופת אישפוז ממושכת (11.1±5.6 ימי אישפוז עם פ"פ ו-8.3±2.6 ימים ללא פ"פ, P<0.05).

לסיכום, מצאנו לראשונה שחולים ממוצא ספרדי לוקים בפ"פ בשיעור גבוה יותר. כמו-כן, חולים הלוקים בהשמנה מפתחים הפרעת קצב לב בשיעור גבוה יותר. הרחבה של פרוזדור לב שמאלי היא גורם אשר מנבא התפתחות פ"פ. בהשוואה לעבודות קודמות, לא נמצאו הבדלים בשיעורי סיבוכים ותמותה באוכלוסיית מנותחים בנגב בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

_________________________

¹ פ"פ – פירפור פרוזדורים.

לילך שלו ^1,3, פנינה לנגביץ^2,3 , ג'יזל זנדמן-גודארד^1,3

¹המח' רפואה פנימית ג', מרכז רפואי א' וולפסון, ²היח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד)¹ ריאתי בטרשת מערכתית (טר"מ)², המתפתח ב-35% מהחולים, מאופיין בעלייה בתינגודת כלי-הדם בריאות, ומלווה בפרוגנוזה גרועה יותר מאשר בחולים הלוקים ביל"ד של הריאות מסיבות אחרות.

התרופות הנתמכות במחקרים קליניים, אשר אושרו על-ידי משרד הבריאות בישראל בשנת 2006 לפי "מינהל רפואה" לצורך טיפול בדרגה 3 (על-פי (NYHA, כוללות בוסנטן (טרקליר) שהוא נוגד-קולטני לאנדותלין-1.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה עם טר"מ המלווה ביל"ד משני קשה של הריאות, עם הוריות-נגד לטיפול באילופרוסט, עקב אי-ספיקת לב דיאסטולית משנית לטרשת עורקים. חולה זה טופל בהצלחה בבוסנטן במשך 4 שנים, עד לפטירתו.

איל צימליכמן¹, מאיר ברזיס²

¹המח' לרפואה פנימית ב' והיח' לתמיכה ניהולית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, הדסה, ירושלים ואוניברסיטת הרווארד, בוסטון

הכנסים של החברה הבינלאומית לאיכות ברפואה הפכו לאורך השנים למוקד משיכה לכל העוסקים בשיפור איכות, ניהול סיכונים, פיתוח מקצועי ומנהל מערכות בריאות. אולם בעיקר הם העניקו במה ייחודית לחילופי מידע בנושא מדידת התהליכים והתוצאים במערכות בריאות. הכינוס ה-24 אשר התקיים השנה בבירת הרפואה האמריקנית – בוסטון, התמקד הפעם בשינויי מערכות הבריאות בעידן המיחשוב.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לגנטיקה מולקולתית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

Hepcidin הוא חלבון פפטידי המורכב מ-25 חומצות-אמיניות ומיוצר בכבד. הוא התגלה בשנת 2001 דווקא בשל סגולותיו כחלק מההגנה הטבעית בפעילותו נוגדת-החיידקים. עד מהרה התבררו סגולותיו כמרכיב מרכזי בוויסות מאזן הברזל בגוף, וממילא נקשר Hepcidin למנגנון הפתולוגי במחלות אגירת-יתר של ברזל או חסר ביסוד חיוני זה. Hepcidin פועל על-ידי התקשרות לחלבון הטרנס-ממברני Ferroportin, שתפקידו להפריש ברזל הקשור במאגרי Ferritin אל מחוץ לתאים, כגון הפאטוציטים בכבד, אנטרוציטים בתריסריון ומקרופאגים. קישור Hepcidin ל-Ferroportin גורם לאחרון להיות מופנם אל תוך ליזוזומים בציטופלסמה, שם הוא עובר פירוק. פעילות זו של Hepcidin גורמת לאגירת-יתר של ברזל בתאים ולרמה נמוכה של ברזל בדם.

מידע מעניין קושר באופן מנגנוני את Hepcidin לפחות לשני מצבים קליניים מנוגדים שבהם חל שיבוש במאזן הברזל בגוף: במצבי עודף ברזל כגון המוכרומטוזיס תורשתית לצורותיה, שבה יש ספיגה מופרזת של ברזל במעי, ריווי החלבון הנשא טרנספרין, והופעת משקעי ברזל רעילים בכבד, במיפרקים וברקמות חיוניות אחרות; ומוטציות בגן חיוני כגון HFE, ובחלבונים TfR2 ו-HJV, הגורמות דווקא לדיכוי ביצירתHepcidin . בצורה נוספת של המוכרומטוזיס, הידועה כמחלת Ferroportin, למרות שיצירת hepcidin בכבד אינה מדוכאת, הוא אינו מבטא את פעילותו, שכן מפגע זה נגרם כתוצאה ממוטציות בחלבון Ferroportin. המוטציות הללו מונעות התקשרות Hepcidin לחלבון היעד שלו בממברנות התאים, וכך לא ניתן להוציא ברזל מתאים אלה.

Hepcidin נכרך גם עם מיכלול מצבים הידועים כ"אנמיה בעקבות דלקת", שבה נגרמתHypoferremia  משמעותית לאחר אלח-דם, דלקת כרונית, מחלות שיגרוניות או מחלות ממאירות מסוימות. חוסר ברזל זה מביא ליצירת אנמיה מתמשכת שלעיתים קרובות אינה מגיבה לטיפול באריתרופויאטין. במצבים אלה נמצא שחלה דווקא השראת ייצור מוגבר של  Hepcidinבכבד, לעיתים אף עד פי-100 ומעלה מהמקובל, וייצור מוגבר זה עלול לגרום לירידה משמעותית ברמת הברזל בגוף. תיתכן בעתיד גישה טיפולית בהחדרת Hepcidin סינתטי לגוף כדי לעודד הגברת רמות ברזל, או לחלופין, טיפול באנטגוניסטים של Hepcidin לדיכוי פעילות מוגברת שלו. 

אסנת בלוך דמתי¹, אורלי שריד², איל שיינר³, טלי זילברשטיין³, ג'ולי צוויקל²

¹המרכז לחקר וקידום בריאות האישה, ²המח' לעבודה סוציאלית על-שם שפיצר, הפקולטה למדעי הרוח החברה, והמרכז לחקר וקידום בריאות האישה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³החטיבה לגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

במדינת ישראל לוקים כ-12% מהזוגות בבעיות פוריות. הלחץ המשפחתי והחברתי להקים משפחה משמעותי מאוד בתרבות הישראלית. המערכת הרפואית בישראל מממנת טיפולי פוריות לנשים, מטיפולים הורמוניים ועד IVF (In vitro fertilization) – הגורמים לנטל גופני ופסיכולוגי על הנשים ובני-זוגן. מתוך הזוגות הלוקים באי-פוריות, כ-40% מבעיות הפוריות מיוחסות לאישה. גורמים המעורבים בירידה בפוריות כוללים גורמים אנדוקריניים (כמו תיסמונת השחלה הרב-כיסתית), גורמים חיסוניים (כמו תגובה חיסונית כנגד תאי זרע) וגורמים מכניים (כמו הידבקויות של הרחם והחצוצרות). בסיפרות המדעית קיימות הוכחות רבות למעורבותם של משתנים פסיכולוגיים בירידה בסיכויי ההתעברות של נשים, הכוללים דיכאון, חרדה ושינויים תלויי-דחק כמו קצב לב וקורטיזול. המתווכים העיקרים המעורבים במצבי דחק הם מרכיבים שונים של הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-אדרנרגי (HPA), הגורם להפרשת CRH, ACTH וקורטיזול, בהתאמה. תוצאות מחקרים שונים מרמזות על השפעת מסלולים אלה על הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-שחלה (גונאדה) (HPG). קורטיזול, ששינויים בדפוס הפרשתו מתרחשים במצבים שונים של דחק נפשי, נמצא כמתווך עיקרי לעיכוב ציר ה-HPG כפי הנראה דרך הקטנת תגובתיות בלוטת יותרת-המוח (עיכוב שיחרור LH ו-FSH) ל-GnRH. אולם עדויות ממחקרים שונים מראות, כי ייתכן שההשפעה הפוטנציאלית של קורטיזול נמצאת בתלות עם המצב האנדוקריני של השחלה בשלבים שונים של המחזור החודשי. מהמחקרים השונים ניתן להסיק, כי מצבי עקה עשויים לגרום לשינוי בדפוסי הפרשת הקורטיזול לאורך המחזור החודשי, וכתוצאה מכך להשפיע על רמת ההורמונים בשלבים מכריעים ועל השתרשות העובר.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

אלכס לבנטל^2,3, נילי ארבל^1,2, אבידור גינסברג^1,2

¹המח' לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ³בית-ספר לבריאות הציבור על-שם בראון, הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעות הנובעות מתת-תריסיות כתוצאה ממחסור ביוד עדיין מהוות בעיה משמעותית בבריאות הציבור באוכלוסיות רבות ברחבי העולם. במאה האחרונה היוו סוגי מזונות שונים (ובראשם מלח השולחני ומלח הבישול) נשאים של יוד במיסגרת תוכניות העשרת מזונות ברכיב תזונה זה. בשנות העשרים של המאה העשרים הוחל בתהליך העשרת המלח ביוד, אך רק בשנות התשעים אימצו אירגוני ורשויות הבריאות אסטרטגיה זו של העשרת המלח בתירכובות יוד כשיטה הנבחרת למניעת מחסור ביוד.

בסקירה הנוכחית מדווח על הסיבות לבחירת שיטה מועדפת של העשרת מזונות בתירכובות יוד, התירכובות השונות המיועדות להעשרה והמדדים המקובלים להערכת רמת היוד בקרב האוכלוסייה. כן מדווח על המדיניות הנקוטה במדינות מובילות לגבי ניטור רמת היוד באוכלוסייה, ועל תוכניות התערבות להעשרת מלח או מזונות אחרים ביוד, עם או ללא תחיקה.

הניסיון הרב שהצטבר במדינות השונות יוכל לסייע לתהליך קבלת החלטות בישראל לגבי מדיניות העשרת מלח הבישול והמלח השולחני ביוד. במאמר מתואר הידוע בישראל ומובאת אסטרטגיה ליישום העשרת היוד: במלח השולחני תחילה וללא ניטור, ובמלח הבישול רק לאחר סקר הפרשת היוד בשתן בקרב תלמידי בתי-ספר.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יתר-סידן בדם (להלן, יס"ד¹) (Hypercalcemia) הוא התיסמונת הפארא-ניאופלסטית הראשונה השכיחה ביותר בשאתות ממאירות במבוגרים (10%-30%) ונדירה בשאתות ממאירות בילדים (0.5%-1.3%). יס"ד בשאתות ממאירות מסווג לשתי קבוצות: 1) יס"ד הומורלי של ממאירות (להלן, יה"מ²) (Humoral hypercalcemia of malignancy –HHM) – נגרם כתוצאה מהשפעת חומרים הנוצרים בתאי השאת ומופרשים למחזור הדם, כגון חלבון דמוי-הורמון בלוטת יותרת-התריס (להלן, חדה"פ³) parathyroid hormone-related protein, PTH-rP, הורמון בלוטת-יותרת התריס (Parathyroid hormone-intact, PTH-i), האנזים 1-α-hydroxylase המזרז יצירת הצורה הפעילה של ויטמין D (1,25-dihydroxyvitamin D3), וחומרים אחרים; 2) יס"ד שנגרם כתוצאה מהרס עצם על-ידי גרורות בעצמות. יס"ד מתרחש בפחות מ-5% של שאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים וכמעט בכל החולות (95%) הוא יה"מ. יה"מ בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים נגרם במרבית החולות (80%) על-ידי חדה"פ שנוצר בתאי השאת ומופרש למחזור הדם. סרטן השחלה הוא השאת הממארת הראשונה השכיחה ביותר של אברי-המין הנקביים המלווה ביה"מ. למרות שיה"מ מתרחש ב-5% בלבד מסרטני השחלה, הוא מתרחש בשיעור יחסי גבוה בסרטני השחלה הנדירים הבאים: 1) סרטן תא-קטן (Small cell carcinoma) של השחלה – שאת נדירה שמהווה כ-1% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב-66% מהחולות ביה"מ; 2) סרטן תא-בהיר (Clear cell carcinoma) של השחלה – שאת לא שכיחה שמהווה כ-5% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב- 5%-10% מהחולות ביה"מ. דיסגרמינומה של השחלה היא השאת הממארת של השחלה השנייה בשכיחותה בקרב ילדות ונערות, לאחר סרטן תא-קטן של השחלה, המלווה ביה"מ.

מרדכי גוטמן¹, פייר זינגר², צבי גימון³

¹המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לטיפול נמרץ, מרכז רפואי רבין, ³המח' לכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

מחלת הסרטן יוצרת מצב קטבולי בחולה, הגורם לכיחשון הסרטן (Cancer cachexia). קטבוליזם זה מוחמר בתגובה לניתוחים, כימותרפיה וקרינה. ניתן להאט קטבוליזם זה, אך לא ניתן להפכו לאנבוליזם באמצעות תמיכה תזונתית. תמיכה תזונתית בחולה סרטן, אנטרלית או פרנטרלית, מסייעת לו להתמודד בקטבוליזם המלווה את הטיפולים בסרטן. אין עדויות ניסיוניות לכך שתמיכה תזונתית בחולה הסרטן מאיצה את התקדמות המחלה, את קצב גדילת השאת (Tumor) או את התפשטותה.

לחולה סרטן במצב סופני שמיצה את הטיפולים האונקולוגיים למיניהם, לא נותר אלא טיפול פליאטיבי – עוזר ותומך. בין השאר הוא זקוק לתמיכה תזונתית. הדרך האנטרלית, בדרכי נגישות שונות, היא טיפול הבחירה, ואנו עושים מאמצים רבים כדי לתת לחולה את ההזנה הדרושה. עם זאת, כאשר נחסמת הדרך האנטרלית עקב חסימת מעיים, נצור או כל סיבה אחרת, איננו ממהרים להזין את החולה בדרך פרנטרלית, מחשש של האצה בצמיחת השאת, עלויות, סיבוכים או חשש מהארכת סבל מיותרת. ההחלטה שלא לתת הזנה לתוך-הווריד קשה מאוד מבחינת החולה.

תמיכה תזונתית נתפסת במודעות החולה ובני-משפחתו כצורך בסיסי ביותר וכטיפול שיאריך את ימיו של החולה, אשר בהיעדרו יהיה הגורם למותו של החולה. אולם יש חולים שמצבם הגופני והנפשי עדיין טוב, אשר תוחלת-חייהם החזויה עולה על שלושה חודשים (50< Karnofsky status או 3 > ECOG scale). אלה עשויים להפיק תועלת מתמיכה תזונתית לתוך-הווריד. ההחלטה אמורה להתקבל על-ידי צוות רב-מקצועי המכיר היטב את החולה, בשיקול דעת מעמיק. על החולה ובני-משפחתו להבין שההזנה אינה טיפול סגולי במחלתו, ושקרוב לוודאי לא תאריך את ימיו. בהתקבל ההחלטה על טיפול כזה, יש לעשות כל מאמץ לבצעו בבית החולה.