איריס דותן¹, יהודה חוברס², דניאל רחמילביץ'³, עירית חרמש⁴, אלכסנדרה לביא⁵, ערן ישראלי⁶, אמיר קרבן⁴, מיטשל שוואבר¹, שמואל אודס⁷, רמי אליקים⁴,

¹מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, ⁶בית החולים האוניבסיטאי של "הדסה", עין-כרם, ירושלים, ⁷מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

התרופה אינפליקסימאב (infliximab) מורכבת מנוגדנים חד-שבטיים כנגד TNF-α הניתנים כטיפול במחלת קרוהן ולאחרונה גם בדלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis). יעילותה של תרופה זו בטיפול במחלות מעי דלקתיות היא רבה. יחד עם זאת, קיים דיון לגבי הגישה הטיפולית המיטבית לטיפול, ובמקביל מצטבר מידע על השפעות-לוואי וסיבוכים אפשריים של אינפליקסימאב בפרט, ושל הגישה הטיפולית של חסימת TNF-α בכלל. בשל עובדות אלו יזם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה יום עיון שמטרתו דיון בבעיות הקליניות השכיחות בטיפול באינפליקסימאב בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. הכוונה היתה להציג את הניסיון הקליני המדווח בספרות ואת הבעיות הכרוכות בו לגבי מספר היבטים של הטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות, להציע קווים מנחים שיאפשרו גישה מושכלת המתבססת על ראיות ולדון בהם במסגרת שכללה גסטרואנטרולוגים בעלי ניסיון בטיפול באינפליקסימאב במחלות אלו.

הנושאים שנדונה הם: 1) פרוטוקולים טיפוליים; 2) טיפול אחזקה במחלת קרוהן; 3) מניעת זיהומים; 4) פוטנציאל טיפולי בדלקת כרכשת מכייבת. נושאים אלו משקפים בעיות מעשיות שקהיליית הגסטרואנטרולוגים נתקלת בהן במהלך הטיפול השוטף בחולים עם מחלות מעי דלקתיות – בעיקר מחלת קרוהן. מדדים נוספים לבחירת הנושאים שנדונו היו ההשלכות המעשיות העשויות להיות להחלטה כזו או אחרת על מדיניות הטיפול וקיום ספרות איכותית נרחבת בנושא. במאמר הנוכחי מסוכמים הספרות, החומר העובדתי שהוצג, תמצית הדיון וכן הצעות קבוצות עבודה ייעודיות שהוקמו לצורך יום העיון לגבי הנחיות לטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות.

מתי וטרמן¹, אמיר קרבן^1,2, שולה נשר¹, בתיה וייס⁴, רענן שמיר^2,3,  רמי אליקים^1,2

המכון לגסטרואנטרולוגיה¹, היח' לגסטרואנטרולוגיה ילדים³, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון², חיפה, היח' לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי ספרא, תל-השומר⁴

מחלות מעי דלקתיות (ממ"ד)¹ נגרמות משילוב של גורמים גנטיים, אימונולוגיים וסביבתיים. למרות התקדמות המחקר וגילוי הגן NOD2/CARD15 ביותר מ-40% מחולי קרוהן, לא נמצאו במרבית חולי הממ"ד מוטציות בגנים מזוהים. הגן לאינטרליקין-13 (א"ל 13)² ממוקם בסמוך לאתר IBD5, על-פני כרומוזום 5q31, הנמצא בתאחיזה לקרוהן. חשיבותו של א"ל 13 נמצאה במחלות דלקתיות כרוניות ולאחרונה גם בחולי ממ"ד. מתוך כ-70 מוטציות שונות בגן לא"ל 13, מוטציה אחת, +2044G/A, המקודדת לחלבון א"ל 13 עם חומצת אמיניות גלוטמין במקום ארגינין, נמצאה קשורה במחלות דלקתיות שונות, אולם תפקידה בממ"ד לא הוגדר עד כה.

המטרה במאמר הייתה לבדוק קשר אפשרי בין הפולימורפיזם +2044G/A בגן לא"ל 13 לבין עלייה בסיכון לחלות בממ"ד ולקשר אפשרי עם מאפיינים קליניים ייחודיים במחלות אלה.

נכללו במחקר 285 חולי מחלת קרוהן ו-111 חולי דלקת כרכשת מכייבת גויסו למחקר. שיעור ההימצאות של המוטציה +2044G/A נקבע באמצעות תבחינים של אנזימי חיתוך. בוצעה השוואה לשכיחות המוטציה באוכלוסייה של 178 מתנדבים בריאים שהותאמו מבחינת מוצאם האתני. לאחר קביעת הפנוטיפ של חולי  הממ"ד נקבעה שכיחות האללים בתתי-קבוצות מוגדרות מבחינת המאפיינים הקליניים. בוצע ניתוח סטטיסטי של ההבדלים בשכיחות המוטציה דלקת כרכשת מכייבת, מחלת קרוהן ומתנדבים בריאים, ושל ההבדלים בביטוי המחלה בין נשאי המוטציה לחולים שאינם נשאים.

לא נמצא הבדל בשיעור ההימצאות של האלל המוטנטי +2044G/A בגן לא"ל 13 בין חולי קרוהן, דלקת כרכשת מכייבת ומתנדבים בריאים (23.3%, 19.4% ו-19.6%, בהתאמה, P=0.294). לא נמצא קשר בין הנשאות של האלל +2044A לבין מאפיין סגולי של מחלת קרוהן או דלקת כרכשת מכייבת.

לסיכום, לאלל המוטנטי בגן לא"ל 13 +2044G/A אין תפקיד משמעותי בנטייה לחלות בממ"ד או במאפיינים סגוליים של המחלה.

יעקב לביא

היח' להשתלות לב, המח' לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בסין מתבצעות מזה כשני עשורים השתלות מאיברים הנלקחים מאסירים שנידונו למוות. השתלות אלה, המבוצעות תוך הפרה גסה של כל כללי האתיקה הרפואית ובניגוד לכל האמנות הבינלאומיות, הפכו לענף מסחרי משגשג בסין. בסקירה מובאות עדויותיהם של אסיר ושל רופא סיני שברחו למערב המתארות את האופן המזוויע שבו מתבצעות נטילות האיברים מהנידונים למוות, לעיתים עוד בטרם מותם. במשך שנים הכחישו שלטונות סין את קיומו של הליך זה, אך בעקבות לחץ דיפלומטי בינלאומי הן הודו בכך אך באחרונה.

מצוקתם של החולים הישראלים הממתינים להשתלת איברים בארץ, עקב מיעוט התרומות במדינה, מביאה רבים מהם לנסות ולחפש את דרכם לסין בניסיון להציל בה את חייהם. מימון הנסיעה לסין לחולים אלה בידי הגופים המבטחים השונים בישראל מקנה מעין גושפנקא של חוקיות לנושא מטעם המדינה. עלינו כחברה לחדול מנוהג נפסד זה לאלתר, ולהפנות את מירב מאמצינו האנושיים והכלכליים להגברת תרומות האיברים מן המת בישראל.

אהוד לבל¹, מיכאל קרסיק¹, דרורה פישר², מנחם יצחקי¹

¹המח' לאורתופדיה, ²המח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

שברי עצם צוואר-הירך בקרב ילדים הם חבלה שכיחה המצריכה קיבוע בגבס או בניתוח. אין עדות מחקרית לעדיפות אחת הגישות, אך לאחרונה גוברת ההפניה לניתוח. במחקר רטרוספקטיבי זה נדונה התוצאה שהושגה באמצעות קיבוע מיידי של שברים אלה בגבס, וכן המשמעות הכלכלית הנלווית לטיפול זה במציאות של מערכת הבריאות הישראלית.

לשם כך, אותרו כל האירועים של שבר בעצם צוואר-הירך (Femur) בקרב ילדים בני חצי שנה ועד שש שנים בתקופה של 3 שנים במרכז רפואי אחד. בתקופה זו, קיבוע מיידי של השבר בגבס (Hip-spica) היה טיפול הבחירה. נבדקו מאפיינים שונים של הטיפול בהם והתוצאות קצרות-הטווח. נסקרה גם הקבוצה שלא קיבלה טיפול זה והסיבות לכך. התוצאות הושוו לדרישות איכות הטיפול כפי שהן מופיעות בסיפרות האורתופדית. נערך חישוב של עלות הטיפול בשיטה זו, והוערכו ההשלכות על התגמול שאותו מקבל בית-החולים מהגורם המבטח.

בתקופת המחקר טופלו 24 ילדים עם שבר של עצם צוואר-הירך על-ידי קיבוע מיידי בגבס. הקבוצה כללה 16 בנים ו-7 בנות, בגיל ממוצע של שנתיים וחצי (טווח 9 חודשים עד חמש וחצי שנים). בכל הילדים הותקן הקיבוע תוך פחות מ-24 שעות. עוד 11 ילדים טופלו בשיטות אחרות או לאחר זמן ארוך יותר מסיבות שיפורטו להלן. זמן האישפוז הממוצע היה 2.75 ימים, שני ילדים פנו שנית לבית-החולים, אך לא נזקקו לשינוי בטיפול ובמקרה נוסף שופר הקיבוע. בכל המטופלים נמצאה עמדת איחוי העומדת בדרישות האיכות המקובלות. העלות המוערכת של הטיפול נמצאה קרובה לתגמול המתקבל מן המבטח.

לסיכום, טיפול בשברי עצם צוואר-הירך על-ידי התקנה מיידית של קיבוע חיצוני בגבס משיג את המטרה באיכות הנדרשת. הוא מאפשר אישפוז קצר, אינו כולל ניתוח ושיעור הסיבוכים נמוך. עלות הטיפול דומה לפיצוי המתקבל מהמבטח, כך שלא קיים תמריץ לקצר את משך האישפוז ואולי להשלימו במיסגרת המחלקה לרופאה דחופה ללא אישפוז. טיפול זה צריך לדעתנו להישאר טיפול הבחירה בשברים אלה בילדים, ויש לתמחרו באופן שיתמרץ את המטפלים להשלימו ביעילות המרבית.

אלון בן נון¹, מיכאל אורלובסקי¹, אנסון לאל בסט¹, רחל בר שלום²

¹המח' לניתוחי בית-החזה, ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

חולים עם ממאירות ידועה שסיימו את הטיפול הראשוני ונמצאים במעקב קליני ודימותי, מהווים אוכלוסייה ייחודית הגדלה בהדרגה בעשורים האחרונים. לפיכך, חלה עלייה במספר החולים שבהם מאובחנות בטומוגרפיה מחשבית (CT) קשרית בודדת או מספר קשריות בריאות. על-מנת לבחור את הטיפול באופן מושכל, יש לקבוע האם זוהי קשרית ממאירה או טבה, והאם הקשרית בודדת או שהמחלה מפושטת. על-מנת לענות על שאלות אלה, בוצעו בעבר בדיקות דימות מרובות ובדיקות פולשניות. למרות זאת, לעיתים קשה היה לקבוע את הטיפול הנכון ונותרו סימני שאלה רבים.

FDG-PET/CT הוא אמצעי דימות חדש שיישומו גובר והולך בשנים האחרונות, בעיקר לצורך איבחון מחלות ממאירות. המכשיר מספק שילוב של נתונים אנטומיים ונתונים מטבוליים-פיזיולוגיים אודות המחלה הממאירה. האיזוטופ FDG נקלט בתאים בעלי פעילות מוגברת של חילוף-החומרים – תכונה המאפיינת תאים ממאירים – ומאפשר זיהוי תהליכים ממאירים. PET-FDG נמצא בעבודות רבות בעל ערך באיפיון קשריות ריאה שטיבן לא ברור בחולים ללא מחלה ממאירה ידועה. בעבודה זו נבדק הדיוק של PET-FDG באיפיון ואיבחון גרורות בריאה בחולים הנמצאים במעקב בשל מחלה ממאירה ראשונית. כן נבדקה תרומת הבדיקה לתהליך קבלת ההחלטות הקליני ולקביעת הטיפול בחולים על-ידי הרופא המנתח. נכללו בקבוצת המחקר ארבעים-ואחד (41) חולי סרטן שהופנו ל-PET במיסגרת המעקב למחלתם הראשונית. בדיקת ה-FDG-PET/CT פורשה כחיובית ב-15 חולים. בקרב 87% מהם (13 חולים) אכן אובחנה מחלה ממאירה. בעשרים-ושישה (26) חולים נשללה בסריקה אפשרות של ממאירות. בתישעה-עשר (19) מהם (73%) אושרה תוצאת הסריקה במיסגרת המעקב, ונמצא כי אין מחלה ממאירה בקשרית הריאה. כושר הניבוי החיובי והשלילי לזיהוי מחלה המשלחת גרורות היה 87% ו-91%, בהתאמה, והדיוק 86%.

תוצאות עבודה זו מעלות, כי בדיקת ה-CT-PET היא בעלת ערך רב בניבוי ממאירות של קשרית ריאה בחולים עם ממאירות ראשונית ידועה. הנתונים המובאים בעבודה מראים, כי ל-FDG-PET/CT תפקיד חשוב מאוד בהערכה ובקביעת הטיפול המיטבי באוכלוסיית חולים ייחודית זו.

ולרי בילנקו¹, נטליה בילנקו^2,3, אילנה הרמן-בהם⁴, דן עטר¹, שרלי רוזן², שמעון ויצמן²

¹המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה,² המח' לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³לשכת הבריאות באר-שבע, משרד הבריאות, ⁴מח' פנימית ג' ויח' לסוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

* המחקר הוצג כהרצאה בעל פה בכנס שנתי של אגודה הישראלית לרגל סוכרתית ואגודה הישראלית של סוכרת ב-16 לדצמבר, 2004, כפר מכבייה, רמת-גן, ישראל.

קטיעת רגל היא סיבוך שכיח של מחלת סוכרת, בעיקר כתוצאה מפצעים וזיהומים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק מגמות היארעות של קטיעות רגל בקרב חולי סוכרת בנגב, לדווח על המאפיינים הקליניים של חולים שעברו קטיעת רגל בסורוקה ולבדוק שיעור תמותה בעקבות קטיעת רגל במהלך האישפוז.

הוכללו במחקר כל החולים שעברו קטיעת רגל לא טראומתית בבית-החולים סורוקה בין השנים 1996-1999. קובץ אישפוזים, רשימת קטיעות של חדר ניתוח ומירפאות-חוץ של בית-החולים סורוקה עבור תקופת המחקר נסקרו לאבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית על-פי ICD-9. עבור כל חולה שענה לשני מדדים )קביעת אבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית( הוצאו התיקים הרפואיים של האישפוז ונאספו נתונים לגבי מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, קליניים וטיפוליים.

במהלך השנים 1996-1999 אותרו 250 חולים אשר עברו בסך הכול 411 קטיעות גף עקב מחלת סוכרת )ממוצע 1.6 לחולה(. אומדן שיעור ההיארעות השנתי של קטיעות בתקופת המחקר עמד על 5 ל-1,000 חולי סוכרת; 27.3 ל-100,000 באוכלוסייה הכללית ו-45 ל-100,000 באוכלוסייה מעל גיל 18 שנה. הגיל הממוצע בקרב הנחקרים היה 68 שנה (+סטיית-תקן 11.4). סוג הניתוח השכיח ביותר הן בגברים והן בנשים היה קטיעה מתחת לברך – BKA (Below Knee Amputation). שיעור תמותת חולים באישפוז היה 14%. המשתנים הקשורים באופן עצמאי ומובהק לתמותה באישפוז הקטיעה היו לחץ-דם סיסטולי, ליקוציטים ורמת קריאטינין בנסיוב בעת האישפוז.

לסיכום, היקף קטיעות רגל חולה סוכרת בנגב דומה לזה שבמדינות מפותחות בעולם. לשם הורדת שיעור קטיעת רגל ושיעור תמותה בקרב חולי סוכרת יש צורך בתיכנון, הפעלה והערכה מתמשכת של תוכניות התערבות, תוך שימת דגש על חינוך אוכלוסיית החולים וזיהוי מוקדם של גורמי-סיכון.

מירי נהרי¹, שרי פינץ¹, עמוס תורן^1,2

¹בית-חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחקרים רבים נערכו בנושא מפגש תרבויות במערך הרפואי. תחומים שנבדקו היו, לדוגמה, תגובותיהן של תת-תרבויות על כאב, המשמעות המיוחסת לתסמיני מחלה, העמדות כלפי חולי ומוות, בחירת הטיפול הרפואי, היחס להוראות הרופא והתקשורת עמו.

מחלת הסרטן היא מחלה מסכנת-חיים, והתגובות הרגשיות למחלה מעצימות את השפעת התרבות על ההתנהגות ועל העמדות כלפי המחלה, הטיפולים בה והצוות המטפל. זאת, בייחוד כאשר החולה הוא ילד.

המטרה בעבודה זו הייתה לתאם ולהבין את המתרחש במיפגש בין תת-התרבות המרכזית של בית-החולים, שהיא חילונית בעיקרה, לבין תת-התרבות החרדית של ילד חולה סרטן ומשפחתו בעת הטיפולים. בבדיקת הפערים בין תת-תרבויות אלה לא התמקדנו בתחום של ערכים ותפיסות עולם, אלא בעיקר בתחום של התנהלות חיי היומיום במחלקה ובקהילה.

לשם כך, ניהלנו במהלך השנה קבוצת אמהות חרדיות לילדים המטופלים במחלקה להמטו-אונקולוגיה בבית-החולים ספרא שבמרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. החומר שעלה בפגישות נרשם. התכנים נותחו ועובדו בשיטה של "ניתוח תוכן", ובמאמר זה מוצגים הנושאים העיקריים המתייחסים למפגש התרבויות שעלו בקבוצה.

בתכנים שעלו מתוארת התמודדות הילד ומשפחתו במחלקה בבית-החולים ובבית, בקהילה. עלו התייחסויות ברורות ושונות בנוגע לתיפקוד ולהתמודדות של ההורים. עלו קשיים מוגדרים של ילדים ומתבגרים חרדיים בעת האישפוז ובחזרה לקהילה בין האישפוזים. עלתה התייחסות לנושא הרופא (צוות בית-החולים) לעומת הרב, כדילמה של שתי סמכויות בניהול התהליך הטיפולי. כן עלה העניין של מחלת הסרטן כ"סוד" בקהילה החרדית.

לסיכום, מודעות של צוות בית-החולים לקשיים של המשפחה החרדית במיפגש האינטימי של התרבויות בעת האישפוז יכול לסייע למשפחה ולילד בהתמודדות הקשה. באותו אופן, מודעות הקהילה החרדית לפער שבמיפגש התרבויות בתחום הרפואה, וההיכרות של הקהילה ואולי גם של מנהיגיה עם עולם בית-החולים, עשויות לסייע בהתנהלותה של המשפחה בתקופות שבין האישפוזים, ולהתמודדות של הילד ומשפחתו עם המחלה מסכנת-החיים והטיפולים הקשים בה.

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

לב שליזרמן, דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר 

מח' אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי ''העמק'', עפולה

שאיפת גוף זר היא תופעה שכיחה בקרב ילדים קטנים. ברוב הפגיעות סוגי מזון שונים הם הגופים הזרים הנשאפים לדרכי-הנשימה. עיכוב באיבחון ובטיפול עלול לגרום לסיבוכים קשים. אם עולה חשד, יש לבצע  ברונכוסקופיה דחופה. מניעה היא הדרך הנכונה להתמודד עם הבעיה.

המטרה הייתה לאתר מאפיינים דמוגרפיים של אוכלוסיית ילדים בסיכון לשאיפת גוף זר, על-מנת להצביע על קבוצת מיקוד בתוכנית ההסברה ומניעה.     

נערכה סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כל הילדים שעברו  ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר במרכז רפואי ''העמק'' משנת 1994 עד 2004.

משנת 1994 עד שנת 2004 בוצעו 136 ברונכוסקופיות בילדים מגיל חודשיים עד גיל 15 שנה בחשד לשאיפת גוף זר. בקרב 73% מהפעולות נמצא גוף זר. שני-שלישים מהחולים היו בנים ושני-שלישים מהילדים היו מתחת לגיל שנתיים. שיעור הימצאות גוף זר בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים היה גבוה יותר (82.6%) לעומת שיעור הימצאותו בקרב ילדים מעל לגיל זה (57.1%), 0.001=P. שיעור פעולות הברונכוסקופיה שבוצעו ושיעור הימצאות גוף זר היו גבוהים יותר בילדים מהמיגזר הערבי ביחס למיגזר היהודי ((P=0.001. השכיחות לביצוע ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר בקרב ילדים בנפת יזרעאל הייתה כ-11 פעולות ל-100,000 ילדים בשנה במהלך עשר השנים האחרונות. שכיחות זו גבוהה יותר באוכלוסייה הערבית. רוב הגופים הזרים שהוצאו היו סוגי מזון למיניהם (82.8%) שרובם סוגי פיצוחים.

לסיכום, ילדים מתחת לגיל שנתיים, זכרים וילדים מהמיגזר הערבי נמצאים בסיכון גבוה לשאיפת גוף זר. סוגי מזון ובעיקר פיצוחים הם הגופים הזרים השכיחים, ועל כן מומלץ למנוע מילדים קטנים את אכילתם. נדרשות תוכניות הסברה באוכלוסייה בכלל ובמגזר הערבי בפרט, על-מנת להוריד את שיעור התחלואה.

(Bringing HTA Into Practice), רומא, יוני 2005

ארנה טל^1,2, שרונה וקנין¹, נינה חקק¹, ישי אוסטפלד^1,2, דן גרינברג³

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר, ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הכנס הבינלאומי להערכת להערכת טכנולוגיות רפואיות (Health Technology Assessment) נערך זו השנה ה-21 ברציפות (ב-19 השנים הראשונות במיסגרת הארגון: ISTAHC).

משה פיינסוד

החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, הפקולטה לרפואה, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חזונן של הסתדרות מדיצינית "הדסה" (ה.מ.ה.) והאוניברסיטה העברית בירושלים היה להקים בית-חולים אוניברסיטאי שבמחלקותיו תאוחדנה מצוינות קלינית ורמה אקדמית גבוהה. ברוח זו ניסו קברניטי המוסדות האלה להקים עוד לפני למעלה משבעים שנים מחלקה לנירוכירורגיה, מקצוע שעשה אז, במדינות בודדות בלבד, את צעדיו הראשונים כהתמחות ייחודית. רק בעיצומה של מלחמת העולם השנייה עלה בידי ה.מ.ה להביא ארצה נירוכירורג מומחה שפעל במשך יותר משלוש שנים בבית-החולים בהר-הצופים. במאמר זה יתוארו פרשת בחירתו של ד"ר הנרי ויגדרסון כנירוכירורג הראשון בארץ-ישראל, נושאי פעילותו וטיבה, והטמעת התודעה, למרות מפח הנפש שליווה את עזיבתו, כי גם בתנאי מצוקה אין הנירוכירורגיה בגדר מותרות, כי אם מקצוע חיוני למוסד רפואי מתקדם.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

האחות מרי ג'וסף (Sister Mary Joseph) (1956-1939), בהיותה אחות כירורגית ראשית בבית-החולים על-שם מרי הקדושה ברוצ'סטר, מינסוטה (היום Mayo Clinic), ארצות-הברית, שמה לב לכך שניתן לעיתים למצוא קשרית באזור הטבור בחולים הלוקים בשאת ממארת בבטן או באגן. בשנת 1949 טבע המנתח האנגלי Hamilton Bailey בסיפרו המפורסם "הדגמות של סימנים גופניים בכירורגיה קלינית" ("Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery") את המונח "קשרית על-שם האחות ג'וסף" ("Sister Joseph's nodule") כמונח כללי עבור גרורות בטבור. דווח בסיפרות הרפואית עד כה למעלה מ-400 חולים שלקו בקשרית על-שם האחות מרי ג'וסף. הקשרית יכולה להיות מכאיבה, מכויבת ולעיתים מפרישת מוגלה, דם או נוזל סרוטי. היא על פי רוב נוקשה ובגודל 0.5 - 2 ס"מ, אך יכולה גם להגיע לגודל של 10 ס"מ. זריעת גרורות בטבור יכולה להיעשות בדרך לימפטית, דרך כלי-הדם, על-ידי התפשטות ישירה או דרך שרידים עובריים שקשורים לטבור. הקשרית בטבור יכולה להיות ביטוי קליני ראשון של שאת ממארת ראשונית, להתגלות לאחר האבחנה של שאת ממארת ראשונית, או להוות ביטוי קליני ראשון של הישנות שאת ממארת ראשונית. המקור העיקרי של קשרית על-שם האחות מרי ג'וסף בנשים הוא סרטן השחלה ובגברים – סרטן הקיבה. קשרית על-שם האחות מרי ג'וסף היא בדרך-כלל סימן למחלה מפושטת ומשלחת גרורות הכרוכה בתחזית גרועה; משך ההישרדות הממוצע הוא 11 חודשים, ופחות מ-15% מהחולים שורדים למעלה משנתיים. בחלק מהחולים, תלוי בסוג השאת הראשונית ומידת התפשטותה, ניתן להשיג דחייה בהתקדמות השאת והארכה במשך ההישרדות על-ידי מתן טיפול פעיל הכולל ניתוח או כימותרפיה.

נחמה גרינר

בית-החולים לגליל המערבי, נהריה

תפקידם של מתאמי ההשתלות (מ"ה)1 בבתי-החולים הכלליים בישראל הוא מאוד ניכר (אינטנסיבי) ותובעני, נדרש בו שילוב של היבטים רבים – נפשיים, ניהוליים ותקשורתיים, ולכן עלולים מ"ה להיחשף למידה רבה של שחיקה בעבודתם. מחקר זה נועד לבדוק האם קיימת שחיקה בקרב מ"ה בישראל ומהם הגורמים המשפיעים על שחיקה בתפקיד זה.

במחקר נכללו כל 26 מ"ה בישראל. כולם ענו באופן אנונימי על שאלון מובנה שבו נבחנו תגובות ל-12 היגדים אודות שליטה, סיפוק, אחריות, ולגבי חוויות רגשיות בעבודתם. התשובות נותחו סטטיסטית, ונבדק הקשר בין שחיקה ובין המשתנים בשאלון.

שלושת הגורמים שהשפעתם על השחיקה נבדקה היו: תחושת השליטה, תחושת הסיפוק, המימוש העצמי ותחושת האחריות. בסולם עולה של 1 עד 5 נמצא, כי מ"ה חשים מידה גבוהה של שליטה(4.19 ± 0.56) , סיפוק (4.05 ± 0.75) ואחריות (3.65 ± 0.72). ממוצע דירוגי תחושת השחיקה היה 2.5 ± 0.50, דבר המצביע על תחושת שחיקה נמוכה. נמצא קשר שלילי ומובהק (r=-0.50, p= 0.005) בין תחושת השליטה לבין רמת השחיקה: ככל שתחושת השליטה חזקה יותר רמת השחיקה אכן נמוכה יותר. נמצא גם קשר בינוני עד חזק, שלילי ומובהק (r=-0.69, p<0.01) בין תחושת הסיפוק והמימוש העצמי לבין רמת השחיקה, כך שככל שתחושות הסיפוק והמימוש העצמי חזקות יותר רמת השחיקה נמוכה יותר. בין תחושת האחריות לבין רמת השחיקה נמצא קשר שלילי מובהק (r=-0.35, p=0.04), אך חלש בעוצמתו.

ממימצאי המחקר עולה, כי לתחושת השליטה והאוטונומיה של מ"ה יש תפקיד מובהק במניעת תחושת השחיקה, ועל המערכת הארגונית להיות מודעת ורגישה לכך, על-מנת לשפר את יעילות העבודה של המתאמים ולמנוע את עזיבת התפקיד. יתכן שחיזוק הגורמים הפנימיים האלה והפחתת השחיקה כתוצאה מכך יביאו לא רק לייעול העבודה, אלא גם להגדלת ההצלחה בעבודה קשה זו, אשר תתבטא באיתור מוקדם, בהגדלת מספר התרומות ובסופו של דבר בהצלת חיי אדם.

______________________________

1 מ"ה – מתאמי השתלות.

אנה לכוביצקי, שרון באום, דורית שפירא, מיכל סלומון, הנרי טראו

מח' עור ומין, המרכז הרפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

זאבת אדמנתית דיסקואידית ( (Discoid Lupus Erythematosus - DLEהיא סוג של זאבת כרונית בעור. עד כה דווח בסיפרות הרפואית על כ-200 חולים בזאבת דיסקואידית אדמנתית (זא”ד)¹ קשה שהגיבו לטיפול בתאלידומיד.

במאמר זה מדווח על 10 חולי זא”ד מפושטת אשר טופלו בתאלידומיד במחלקת עור במרכז הרפואי שיבא בין השנים 1996-2005. תאלידומיד ניתן לחולים עם מחלה מפושטת וקשה שלא הגיבו לשני טיפולים מערכתיים אחרים לפחות. החולים טופלו בתאלידומיד במינונים שבין 50 ל-200 מ"ג ביום עד השראת (Induction) נסיגה, עם ירידה, ולאחר-מכן ירידה הדרגתית במינון עד הפסקתו בחולים שבהם לא ניצפתה הישנות של המחלה.

בכל החולים בקבוצה ניצפה שיפור משמעותי בתיפרחת (Rash) תוך שישה שבועות מתחילת הטיפול. בתישעה מתוך עשרת החולים המחלה נסוגה תוך כדי הטיפול, כאשר בארבעה מהחולים הושרתה הפוגה מלאה והתרופה הופסקה, ללא הישנות המחלה, ובחמישה חולים היה צורך בהמשך טיפול קבוע בתרופה.

השפעות-הלוואי של הטיפול היו לרוב קלות וזמניות, וכללו עייפות בשעות הערב ועלייה קלה במשקל. בשני חולים הופיעה נירופתיה תחושתית קלה שחלפה לאחר הפסקת הטיפול. בשתיים מהחולות התפתחה אל-וסת, ייתכן שעל רקע תרופות.

לסיכום, הטיפול בתאלידומיד יעיל ובטוח בחולים הלוקים בזא"ד מפושטת העמידה לטיפולים אחרים. יש לתת את התרופה בכפוף להנחיות המקובלות, על-מנת להקטין את הסיכון להשפעות-לוואי.

___________________________________

¹ זא"ד – זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE).