תוצאת חיפוש

גדעון מן¹, יפתח חצרוני^2,1, עמר מידן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מכון וינגייט, נתניה

בגליון הנוכחי של "הרפואה" מתפרסם מאמרם המאלף של זלר ו-סוקניק, שנדונים בו שינויים ניווניים במיפרקי הגפייים התחתוניים כתוצאה מפעילות גופנית. נושא זה מעסיק מזה שנים רבות, ומסיבות מובנות, את העוסקים בפעילות גופנית, אם מתוך הנאה ואם מתוך מודעות לבריאותם, וכן את רופאי המשפחה, רופאי הספורט, המאמנים, המורים לחינוך גופני והסגל הרפואי, הנדרש לייעץ בנושא הפעילות הגופנית לכלל האוכלוסייה.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לגנטיקה מולקולתית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

Hepcidin הוא חלבון פפטידי המורכב מ-25 חומצות-אמיניות ומיוצר בכבד. הוא התגלה בשנת 2001 דווקא בשל סגולותיו כחלק מההגנה הטבעית בפעילותו נוגדת-החיידקים. עד מהרה התבררו סגולותיו כמרכיב מרכזי בוויסות מאזן הברזל בגוף, וממילא נקשר Hepcidin למנגנון הפתולוגי במחלות אגירת-יתר של ברזל או חסר ביסוד חיוני זה. Hepcidin פועל על-ידי התקשרות לחלבון הטרנס-ממברני Ferroportin, שתפקידו להפריש ברזל הקשור במאגרי Ferritin אל מחוץ לתאים, כגון הפאטוציטים בכבד, אנטרוציטים בתריסריון ומקרופאגים. קישור Hepcidin ל-Ferroportin גורם לאחרון להיות מופנם אל תוך ליזוזומים בציטופלסמה, שם הוא עובר פירוק. פעילות זו של Hepcidin גורמת לאגירת-יתר של ברזל בתאים ולרמה נמוכה של ברזל בדם.

מידע מעניין קושר באופן מנגנוני את Hepcidin לפחות לשני מצבים קליניים מנוגדים שבהם חל שיבוש במאזן הברזל בגוף: במצבי עודף ברזל כגון המוכרומטוזיס תורשתית לצורותיה, שבה יש ספיגה מופרזת של ברזל במעי, ריווי החלבון הנשא טרנספרין, והופעת משקעי ברזל רעילים בכבד, במיפרקים וברקמות חיוניות אחרות; ומוטציות בגן חיוני כגון HFE, ובחלבונים TfR2 ו-HJV, הגורמות דווקא לדיכוי ביצירתHepcidin . בצורה נוספת של המוכרומטוזיס, הידועה כמחלת Ferroportin, למרות שיצירת hepcidin בכבד אינה מדוכאת, הוא אינו מבטא את פעילותו, שכן מפגע זה נגרם כתוצאה ממוטציות בחלבון Ferroportin. המוטציות הללו מונעות התקשרות Hepcidin לחלבון היעד שלו בממברנות התאים, וכך לא ניתן להוציא ברזל מתאים אלה.

Hepcidin נכרך גם עם מיכלול מצבים הידועים כ"אנמיה בעקבות דלקת", שבה נגרמתHypoferremia  משמעותית לאחר אלח-דם, דלקת כרונית, מחלות שיגרוניות או מחלות ממאירות מסוימות. חוסר ברזל זה מביא ליצירת אנמיה מתמשכת שלעיתים קרובות אינה מגיבה לטיפול באריתרופויאטין. במצבים אלה נמצא שחלה דווקא השראת ייצור מוגבר של  Hepcidinבכבד, לעיתים אף עד פי-100 ומעלה מהמקובל, וייצור מוגבר זה עלול לגרום לירידה משמעותית ברמת הברזל בגוף. תיתכן בעתיד גישה טיפולית בהחדרת Hepcidin סינתטי לגוף כדי לעודד הגברת רמות ברזל, או לחלופין, טיפול באנטגוניסטים של Hepcidin לדיכוי פעילות מוגברת שלו. 

ענת אחירון, אלון קלרון

המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכת העצבים המרכזית מאופיינת בתכונה של פלסטיות עצבית (Neuronal plasticity), המתבטאת ביכולת של נירון בודד או קבוצת נירונים לעבור שינויים תיפקודיים ומבניים החשובים לתהליכי למידה ולתהליכי שיקום לאחר נזק במוח. בסקירה הנוכחית אנו מתמקדים ביכולת של פעילות גופנית להשפיע ברמה המולקולתית על תהליכי פלסטיות עצבית, כגון עלייה בביטוי חלבונים הקשורים לגדילה עצבית או שינויים במבנים נירוניים במיתאם לשיפור תיפקודי מכוון מטרה. נמצא, כי רמת הגורם הנירוטרופי BDFN) Brain Derived Neurotrophic Factor) היא קריטית לאירגון מחדש של הקשרים העצביים ונמצאת בקשר ישיר למידת הפעילות הגופנית המתבצעת. על-סמך מחקרים בעשור האחרון, שבהם נבדקו השפעות פעילות גופנית על שיקום מערכת העצבים המרכזית, אין ספק כי פעילות גופנית היא כלי שיקומי חשוב ויעיל, הן במצב הבריא והן כחלק בלתי נפרד מתהליך השיקום בעקבות נזק עצבי מרכזי. הוכח, כי פעילות גופנית משפיעה על פלסטיות נירונית ועל היערכות עצבית מחודשת, המותאמת לשינויים סביבתיים שנגרמו עקב פגיעה במוח או כחלק מתהליכי הזדקנות.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

מרדכי גוטמן¹, פייר זינגר², צבי גימון³

¹המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לטיפול נמרץ, מרכז רפואי רבין, ³המח' לכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

מחלת הסרטן יוצרת מצב קטבולי בחולה, הגורם לכיחשון הסרטן (Cancer cachexia). קטבוליזם זה מוחמר בתגובה לניתוחים, כימותרפיה וקרינה. ניתן להאט קטבוליזם זה, אך לא ניתן להפכו לאנבוליזם באמצעות תמיכה תזונתית. תמיכה תזונתית בחולה סרטן, אנטרלית או פרנטרלית, מסייעת לו להתמודד בקטבוליזם המלווה את הטיפולים בסרטן. אין עדויות ניסיוניות לכך שתמיכה תזונתית בחולה הסרטן מאיצה את התקדמות המחלה, את קצב גדילת השאת (Tumor) או את התפשטותה.

לחולה סרטן במצב סופני שמיצה את הטיפולים האונקולוגיים למיניהם, לא נותר אלא טיפול פליאטיבי – עוזר ותומך. בין השאר הוא זקוק לתמיכה תזונתית. הדרך האנטרלית, בדרכי נגישות שונות, היא טיפול הבחירה, ואנו עושים מאמצים רבים כדי לתת לחולה את ההזנה הדרושה. עם זאת, כאשר נחסמת הדרך האנטרלית עקב חסימת מעיים, נצור או כל סיבה אחרת, איננו ממהרים להזין את החולה בדרך פרנטרלית, מחשש של האצה בצמיחת השאת, עלויות, סיבוכים או חשש מהארכת סבל מיותרת. ההחלטה שלא לתת הזנה לתוך-הווריד קשה מאוד מבחינת החולה.

תמיכה תזונתית נתפסת במודעות החולה ובני-משפחתו כצורך בסיסי ביותר וכטיפול שיאריך את ימיו של החולה, אשר בהיעדרו יהיה הגורם למותו של החולה. אולם יש חולים שמצבם הגופני והנפשי עדיין טוב, אשר תוחלת-חייהם החזויה עולה על שלושה חודשים (50< Karnofsky status או 3 > ECOG scale). אלה עשויים להפיק תועלת מתמיכה תזונתית לתוך-הווריד. ההחלטה אמורה להתקבל על-ידי צוות רב-מקצועי המכיר היטב את החולה, בשיקול דעת מעמיק. על החולה ובני-משפחתו להבין שההזנה אינה טיפול סגולי במחלתו, ושקרוב לוודאי לא תאריך את ימיו. בהתקבל ההחלטה על טיפול כזה, יש לעשות כל מאמץ לבצעו בבית החולה.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

אלדר כרמל¹, ריקי טייטלבאום-סויד², ללה מיגירוב¹, מינקה הילדסהיימר², יונה קרוננברג¹

המח' לרפואת אף אוזן וגרון וניתוחי ראש צוואר¹ והמכון להפרעות שמיעה ודיבור², מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתל שבלול הוא טיפול מקובל לשיקום שמיעה במטופלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי דו-צדדי בדרגה חמורה עד עמוקה. בשנים האחרונות פורסם מספר גדל והולך של מחקרים המצביעים על יתרונות בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית.

במאמר זה מדווח על 15 מושתלים, ילדים ומבוגרים, אשר עברו ניתוח שתל שבלול דו-צדדי. תוצאות מבחני תפיסת הדיבור מצביעים על תועלת לשמיעה בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית, בעיקר במבחני תפיסת דיבור על רקע רעש.

טל יופה, יזהר שוחט, יצחק שושני, שלמה טייכר

המח' לכירורגיית פה ולסתות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ההתמודדות עם חבלות באזור ראש-צוואר כוללת טיפול בשברים בעצמות הפנים, חבלות בשיניים ובעצם המכתשית, ופגיעות ברקמות רכות. פעמים רבות הטיפול הוא רב-תחומי, עקב הסמיכות של שלד הפנים לאיברים חיוניים כגלגלי העיניים, האף, האוזניים והמוח. למימצאים האפידמיולוגיים משמעויות כלכליות ומונעות. ואכן, מחקרים אורכיים יכולים לסייע בגיבוש סדרי עדיפויות קליניים לצורך טיפול ומניעה יעילים יותר. האפידמיולוגיה של שברים בעצמות הפנים משתנה בהתאם לאוכלוסייה הנחקרת ובהתאם לסוגה, חומרתה וסיבתה. ההבדלים האפידמיולוגיים באוכלוסייה הנחקרת מהווים ביטוי של גורמי-סיכון שונים והבדלים תרבותיים, אולם מתבטאים בעיקר בחומרת הפגיעה. בסקירת סיפרות שערכנו זוהו שש סיבות עיקריות כגורמים לחבלות בעצמות הפנים: תאונות דרכים, תאונות עבודה, תאונות ספורט, נפילות, אלימות, ופצעי ירי. קיימים מחקרים רבים בסיפרות העולמית שנבדקה בהם האפידמיולוגיה של שברים בעצמות הפנים, אולם נמצאו דיווחים מועטים בלבד מסוג זה במדינת ישראל.

המטרות במאמר הנוכחי היו סקירת האפידמיולוגיה של חבלות בעצמות הפנים במהלך העשור שבין 1996-2005 והשוואת גורמי החבלה של העשור הנ"ל לגורמי החבלה בין השנים 1985-1995, כפי שנמצאו במחלקה לכירורגיית פה ולסתות במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר.

בוצע איסוף נתונים רטרוספקטיבי על-סמך תיקי 775 נפגעים כפי שהתקבלו במחלקה לכירורגיית פה ולסתות בתל-השומר בעשור שבין 1996-2005. נתונים על 753 הנפגעים מהשנים 1885-1995 נלקחו מפירסומים קודמים של המחלקה. אבחנות השברים נקבעו על בסיס קליני ורנטגני. עיבוד הנתונים נעשה על-ידי המחלקה לסטטיסטיקה באוניברסיטת תל- אביב.

רוב הנפגעים היו גברים (74.2%) והגיל הממוצע היה 33.4 שנה. קבוצת הגיל הגדולה ביותר הייתה בעשור השלישי לחיים (34%). גורמי החבלה העיקריים להיארעות השברים היו נפילות (%35), תאונות דרכים (29%) ואלימות (18%). אתרי השבר השכיחים בקרב הגברים היו עצם העול (Zygomatic complex) (23.4%) והאתר התת-עלי (Sub-condylar area) (13.5%). בניגוד לכך, אתרי השבר השכיחים בקרב הנשים היו האתר התת-עלי (20.4%) ועצם העול (18%). גילם הממוצע של הגברים היה 31.2 שנה, ואילו גילן הממוצע של הנשים היה 39.6 שנה. בחמשת העשורים הראשונים מרבית הנפגעים הם גברים, בעשור השישי הפגיעות בשני המינים משתוות, ובעשורים השביעי עד העשירי מרבית הנפגעים הן נשים. בשנים 1996-2005 חלה עלייה בנפגעי הנפילה והאלימות וירידה בנפגעי תאונות הדרכים בהשוואה לשנים 1985-1995.

לסיכום, קבוצת נפגעי הפנים והלסתות בישראל בשנים האחרונות דומה למקבילות לה במדינות בכל העולם. קיימים הבדלים משמעותיים בין נשים לגברים בגיל הממוצע, בהתפלגות גורמי החבלה ובאתרי השבר השכיחים. יחד-עם-זאת, השברים השכיחים ביותר בקרב שני המינים הם של עצם העול והאתר התת-עלי. נראה כי החברה הישראלית הופכת אלימה יותר, אך ייתכן שהקידמה הטכנולוגית בתחום מיגון הרכב מספקת הגנה יעילה על פלג הגוף העליון של הנוסעים.

איל בראון

המח' לרפואה פנימית ב' והיח' למחלות זיהומיות רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

סרגיי רחמנינוב זכור היום כמלחין גדול, בעיקר של מוסיקה לפסנתר. אולם בדומה לגוסטב מהלר, הוא היה מוכר בחייו יותר כאמן מבצע מאשר כמלחין. בעוד שמהלר התפרסם כמנצח גדול, רחמנינוב היה ידוע כגדול הפסנתרנים של תקופתו, ובעיני רבים, אחד הגדולים אי פעם.

ממדיו של רחמנינוב מחשידים מאוד להיותו לוקה בתיסמונת מרפן. תמונותיו מראות איש בעל מבנה פנים צר המזכיר במידה רבה אנשים הלוקים בתסמונת זו.

טליה דור, איתי ברגר

המירפאה לנירולוגיה של העובר, הפג והילוד, היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי הדסה-האוניברסיטה העברית, הר-הצופים, ירושלים

פגות מהווה גורם-סיכון מרכזי לשיתוק-מוחין. שיתוק-מוחין בפגים נגרם לרוב כתוצאה מפגיעה בחומר הלבן הסמוך לחדרי המוח הצדדיים. במחקרים רבים נעשה ניסיון לברר מהי הסיבה לפגיעה בחומר הלבן. ההשערות המובילות מצביעות על נזק בעקבות איסכמיה מקומית או בעקבות חשיפה לזיהום ולדלקת. להבנה מעמיקה של הסיבות המובילות לפגיעה בחומר הלבן סביב החדרים עשויות להיות השלכות טיפוליות חשובות.

דוד רבינרסון¹, נטלי פולק-רבינרסון, מרק גלזרמן^2,1

¹בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עיבור-על (Superfecundation) והריון-על (Superfetation) הם תופעות נדירות ומוזרות שאין להן משמעות קלינית ברורה, אך הן בעלות משמעות חוקית (בשאלת אבהות) ומוסרית-חברתית (ביחס לשמה הטוב של האם). תופעות אילו מוכרות למן ימי היוונים הקדמונים ועד לימינו אנו. קיימים מספר הסברים פיזיולוגיים המאפשרים את קיום עיבור-העל ומונעים את קיום הריון-העל, אך בפועל תוארו שתי התופעות לאורך ההיסטוריה. בעידן הטכנולוגיות המתקדמות לטיפולי פוריות לסוגיהם סביר להניח, כי שכיחות עיבור-העל עולה על שיעור הריונות-העל. קיימות היום דרכים מהימנות לאיבחון מדויק של אבהות כפולה במצבים של הריונות מרובי עוברים (ומכאן הוכחתם כעיבור-על), אך חסמים אתיים ורפואיים-משפטיים מונעים את יישומן. וכך, יכולתנו להרחיב את ידיעותינו על יכולת מוזרה ומופלאה זו של גוף האדם לוקה בחסר.

רויטל גנדלמן-מרטון¹, מירי נויפלד²

¹המח' לנירולוגיה, בית-חולים אסף-הרופא, צריפין, ²יח' כיפיון ומכון ה- EEG, המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההתקדמות במחקר הגנטי בכיפיון נוגעת לשני היבטים חשובים של המחלה: איתור אטיולוגיה גנטית והטיפול בתרופות. מבחינה גנטית, מבדילים בין מחלות כיפיון עם תורשה פשוטה ובין אלו עם תורשה מורכבת. מחלות כיפיון עם תורשה פשוטה, או תורשה מנדליאנית, מקיימות את חוקי התורשה של מנדל, שלפיהם גן אחד אחראי לתכונה מסוימת. במחלות כיפיון עם תורשה מורכבת מעורבים מספר גנים, וגם קיימת השפעה של גורמים סביבתיים. בשנים האחרונות התברר, כי מספר מחלות כיפיון אידיופתיות כלליות שייכות לקבוצת המחלות עם הפרעות בתעלות יוניות הקשורות למתח חשמלי או לליגנדים, כמו תעלת אשלגן, תעלת נתרן, תעלת כלור וקולטן GABA_A. תיסמונות כיפיון מוקדיות מיוחסות בעיקר לגורמים סביבתיים ופגיעות במוח, וגם כאן דווח על מספר תיסמונות עם תורשה מונוגנית. כארבעים עד חמישים אחוזים מהלוקים בכיפיון ממשיכים ללקות בכיפיון עמיד ובהשפעות-לוואי של הטיפול בתרופות. בנוסף לגורמים הסביבתיים המשפיעים על התגובה לתרופות נוגדות-הכיפיון, נודעת חשיבות לגורמים גנטיים שונים הקשורים לפרמקוקינטיקה ולפרמקודינמיקה של התרופות. הגישה הפרמקוגנטית לטיפול בתרופות עשויה בעתיד לאפשר זיהוי מוקדם של פוטנציאל להשפעות-לוואי או לאי-יעילות התרופה לפני התחלת הטיפול בהתבסס על הגנוטיפ של החולה, ותוכל להפחית את התחלואה הקשורה להתקפי כיפיון ולטיפול בתרופות. המידע הגנטי שהצטבר בשנים האחרונות בתחום הכיפיון טומן בחובו אפשרויות עתידיות חדשות באיבחון ובטיפול בלוקים במחלה זו, אך יש לבחון גם את ההשלכות המוסריות והחברתיות של מידע זה על החולים ובני-משפחותיהם.
 

יאן פרס^1,2, מרק א' קלרפילד³

¹היח' להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, באר-שבע, ²המח' לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³המח' לגריאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

למרות העלייה במספר הקשישים בישראל, לא בוצעה כל הערכה לגבי מספר מומחי הגריאטריה הדרוש כעת ובמשך 20 השנים הקרובות.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להציע הערכה זהירה של מספר המומחים בגריאטריה הדרוש כיום, עם תחזית לשנת 2020.

לשם כך הסתייענו בשני דגמים שונים. בראשון הוערך הצורך על-ידי אומדן משוער מדגם אמריקאי. בדגם השני יושמה נוסחה "תוצרת הארץ" המתייחסת לצורך בהערכה גריאטרית, בהתבסס על הערכה של מספר הקשישים "התשושים" (מקבלי גמלת סיעוד) בישראל.

כיום פועלים בישראל כ-170 רופאים גריאטריים מומחים. ההערכה הזהירה של הדגמים שלנו היא שכבר בשנת 2000 היה צורך ב-114 עד ל-522 מומחים בגריאטריה לכל הפחות; בשנת 2010 יהיה צורך ב-118 עד ל-604 לכל הפחות; ובשנת 2020, בין 138 ל-854 גריאטרים. מספרים אלו נמוכים כולם מההערכות הקודמות של משרד הבריאות.

לסיכום, כיום, מכל מיני סיבות, מערכת הבריאות בישראל אינה ערוכה להעניק את הטיפול המיטבי לקשיש. בין היתר קיים מחסור בגריאטריה, וללא התייחסות מיידית לבעיה יצמח פער זה בצורה משמעותית בעשרים השנים הקרובות.

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

גדליה פז¹, חיים יעבץ¹, מיכל מרגלית¹, תמר חבלין-שוורץ², עמי עמית²

¹המכון לחקר הפוריות ויחידת ²IVF בית החולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אי פוריות בלתי מוסברת (אפב”מ)¹ (Unexplained infertility) היא תיסמונת המאובחנת מעת לעת. הגדרת הזוג כלוקה בתיסמונת נעשית בעקבות בירור פוריות ולאחר שלילת גורמים אטיולוגיים ידועים לאי פוריות. בשנים האחרונות הטיפול המקובל באפב”מ הוא השראת ביוץ עודף בשילוב עם הזרעות לתוך הרחם. אם טיפול זה אינו מועיל, מבוצעת הפריה חוץ גופית. טיפולים אלה הגדילו את שיעור הזוגות שהצליחו להרות לאחר הטיפול וצימצם את היקף התופעה.

בשנים האחרונות אובחנו זוגות עם תיסמונת אפב”מ כשהסיבה לחוסר הפוריות נבעה מתיפקוד לקוי של ה- Zona pellucida  (ZP). במאמר שפורסם בשנת 2004 [18] דווח לראשונה על זוג שהוגדר כלוקה בתיסמונת ה-אפב”מ, ובהמשך התברר כי לביציות האישה ZP פגומה שלא איפשרה את הפרייתן. כריתת  תאי הקומולוס גרמה להתפרקות הביצית. טיפול עדין בביציות והזרעה בשיטת ה-ICSI הביאו להפריות מוצלחות. שני מחזורי טיפול בהם הושרשו עוברים היו מוצלחים: הם הובילו להולדת שתי בנות עם התפתחות תקינה.

ליקוי במבנה ה- ZP פוגע ביכולת להרות בתנאים טבעיים, בשל היקשרות לא מוצלחת של הזרעונים ל-ZP. זה האחרון מהווה תנאי הכרחי להפריית ביציות וליצירת עוברים מוצלחים. שיטת ה-IVF-ICSI מאפשרת לעקוף מיכשול זה ולהשיג הפריות אף בביציות עם ZP פגומה. במחקר שנערך כעת במכון לחקר הפוריות נבדק האם הפגיעה ב-ZP נובעת מפגיעה בגנים המקודדים את יצירת הגליקופרוטאינים המרכיבים את ה-ZP.

_______________________________________

¹ אפב"מ – אי פוריות בלתי מוסברת.