תוצאת חיפוש

מגפת הקורונה היא הדגמה של אירוע בלתי צפוי המשבש את מהלך החיים התקין, ומשפיע רבות על ההכשרה הרפואית של רופאים וצוותים רפואיים. עם פרוץ המגפה, נפסקו הלימודים הקליניים בפקולטות לרפואה בכל הארץ, והלימודים הטרום-קליניים הועברו ללמידה מקוונת בדומה לשאר הלימודים באוניברסיטה. כיוון שמצב דומה מתרחש במרבית מדינות העולם המערבי, מתבקשת חשיבה סדורה על החלטות לגבי מעבר להוראה מקוונת, בעיקר קלינית – עקרונות, מטרות ויישום, תוך התייחסות למתח בין חובת הטיפול מול חובת שמירה על בריאות המטפל. במאמר זה נציג את הדילמות איתן מתמודדים מוסדות החינוך הרפואי השונים בעולם, ואת דרכי ההתמודדות והניסיון שהצטבר ממצבים דומים – כולל בישראל. נדון בעקרונות הטכנו-פדגוגיים העומדים בלב ההוראה המקוונת, נדגים מהניסיון בארץ ובעולם, נציע מסגרת לדיון מקיף וגיבוש נהלים למצבים המסכנים לומדים בחינוך רפואי, ולבסוף נספק רשימת משאבי הוראה מקוונת להוראה קלינית (רובה חינמית ותוכל לשמש את צוותי החינוך הרפואי).

החל ממרץ 2020, מתמודדות מדינת ישראל בכלל ומערכת הבריאות בפרט עם התפשטות נגיף ה-SARS-COV-2. בספטמבר 2020, כ-125,000 ישראלים נדבקו בנגיף ולמעלה מ-1,000 נפטרו מהמחלה אותה הוא גורם, COVID-19. בעת הופעת הנגיף, בתחילת חודש מרץ 2020 יושמו הנחיות בידוד חברתי עד כדי סגר מוחלט, וזאת כדי להאט את התפשטות הנגיף ולמנוע את קריסת מערכת הבריאות. בהתאם, בחודשים מרץ-אפריל 2020 הנחה משרד הבריאות את בתי החולים לצמצם מאוד את הפעילות האמבולטורית, אך הנחה שלא לצמצם את הפעילות הנוגעת ישירות למחלות ממאירות. עם זאת, רבים מהשינויים במערכת הבריאות ובהתנהגות האוכלוסייה השפיעו גם על חולי הסרטן.

השימוש בדימות על שמע ליד מיטת החולה (point of care ultrasound) להערכת תפקודה של המערכת הקרדיווסקולרית, על ידי ניאונטולוג שאינו קרדיולוג, מעורר עניין רב ביחידות לטיפול נמרץ פגים וילודים. סימנים קליניים כגון קצב לב, לחץ דם ומילוי קפילרי מספקים מידע מוגבל להערכת זרימת הדם המערכתית וזילוח לאיברי הגוף. אקו תפקודי המבוצע על ידי ניאונטולוג מאפשר הערכה תדירה של התפקוד הלבבי, זיהוי המנגנון שאחראי על קיפוח המודינמי, עזרה בקבלת החלטות לגבי טיפול וניטור התגובה לטיפול. תחומי השימוש העיקריים בפגייה הינם הערכת הצינור העורקני, יתר לחץ דם ריאתי, מצבי הלם ווידוא מיקום הצנתר הטבורי. עבודות שונות הראו ששימוש באקו תפקודי משנה את אופן הטיפול בפג ומשפר תוצאים. אקו תפקודי אינו זהה לאקו מבני ואינו מיועד לשלילת מומי לב ולכן אינו מהווה תחליף לבדיקת האקו המבני המבוצעת על ידי קרדיולוג ילדים. ככלל, שיתוף פעולה הדוק עם צוות רופאי קרדיולוגיה ילדים הינו הכרחי. במהלך השנתיים האחרונות הוחל בתהליך של העלאת המודעות לשימוש בבדיקת האקו התפקודי על ידי ניאונטולוגים בישראל. נערכו שלושה כנסים וסדנה לימודית עם מרצים ממובילי התחום בעולם. נכתבו פרוטוקולים המגדירים את אופן ביצוע הבדיקה וסוכם עם רופאי קרדיולוגית ילדים על הטמעת השימוש באקו תפקודי בקרב ניאונטולוגים מתוך כוונה להקים קבוצה ייחודית של ניאונטולוגים בעלי ידע ומיומנות באקו תפקודי עם הבנה מעמיקה בפיזיולוגיה והמודינמיקה קרדיאלית ונשימתית

על פי מחקר שפורסם לאחרונה ב- LANCET, תינוקות הנולדים כיום צפויים לחיות עד גיל 100.

ניאונטולוגיה היא תחום הטומן בחובו אחריות רבה ועלינו לתת על כך את הדעת. האופן שבו נעניק טיפול לפגים ולתינוקות, והתוצאות ההתפתחותיות בעקבותיו, משפיעים על חייו ל-100-85 השנים הבאות. ההשלכות הן לא רק עליו, אלא גם על בני משפחתו, על חבריו ועל סביבתו.

האתגרים בניאונטולוגיה הם עצומים. מדובר במערכות רבות שאינן בשלות ועלינו להקדיש תשומת לב לכל אחת ממערכות הגוף. אולם כאן לא מסתיים תפקידנו, ומוטלת עלינו אחריות רבה מבחינת המורכבות המשפחתית והטיפול הרגשי: החיבור בין התינוק לבין הוריו, יצירת תא משפחתי מתפקד ואוהב, כל זאת כדי להעניק לעולל הרך את נקודת הפתיחה הטובה ביותר שאפשר לתת.

אנו מטפלים במגוון רחב של מחלות, החל בילודים שנולדים במועד עם מומים מולדים לא צפויים, המשך בסיבוכים בלידה וכלה בפגים קטנטנים ואשפוזים ארוכי טווח.

בגיליון זה מוצגת קשת רחבה של התמודדויות, וכן מובאות פרשות חולים וגישות אשר מייצגות את מקצוענו המגוון. הטיפול שאנו מעניקים מנשימתו הראשונה של התינוק, אבחון מחלות וגישות חדשות על מנת לתת את הטיפול המיטבי לילוד ולמשפחתו

מגפת האבעבועות השחורות פגעה קשות במדינות אירופה במהלך המאות ה-17 וה-18. בתחילת המאה ה-18 החלו לחסן באירופה נגד המחלה. החיסון היה מלווה בתמותה של מקבלי החיסון ובחשש להפצת המחלה על ידם לאוכלוסייה הלא מחוסנת. המקורות היהודיים שנסקרו במאמר זה מציגים מידע אפידמיולוגי וקליני על מחלת האבעבועות השחורות ועל תהליך החיסון נגד המחלה בקרב הקהילות היהודיות בעשורים האחרונים של המאה ה-18. המידע האפידמיולוגי והקליני שימש את רבני הקהילות לצורך החלטה על מתן החיסון לאוכלוסייה היהודית. מקורות אלו הם כלי למחקר היסטורי ומקור למידע על מחלת האבעבועות השחורות והחיסון נגדה בקהילות היהודיות במאה ה- 18.

בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות לא מבוטלת בהבנת האינטראקציה המתרחשת בין תאים ממאירים ובין תאי מערכת החיסון. מערכת החיסון מרסנת ללא הרף את התפתחותם של שאתות ממאירות, אך במצבים מסוימים, בעקבות חלוקה מהירה ולא מבוקרת, עלולות להתקבל מוטציות המקנות לחלק מתאי השאת את היכולת לנטרל ולחמוק ממערכת החיסון. אחד מהמנגנונים המווסתים (Regulatory) המאפשר להם לעכב תגובות אימוניות מבוסס על נקודות הבקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint, אשר כוללות את הקולטניםCytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) ו- Programmed cell death protein 1 (PD-1) ואת אתר הקשירה שלו (ליגנד) Programmed death-ligand 1 (PD-L1). זוכי פרס נובל לרפואה ב-2018 טסוקו הונג'ו וג'יימס אליסון, חקרו מרכיבים שונים של המנגנונים הללו וגילו שבחלק מהמקרים תאי השאת מבטאים ביתר את אתרי הקשירה ל-CTLA-4 ול-PD-1 כמו המולקולה PD-L1, ובכך מצליחים לתמרן את ממערכת החיסון. הם הראו כיצד אסטרטגיות שונות לשיבוש נקודות הבקרה הללו יכולות להוות טיפול במחלת הסרטן. הבנה זו הובילה לשינוי פרדיגמה בתחום האונקולוגיה ולפריצת דרך בפיתוח תרופות אימונותרפיות מהדור החדש; מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint inhibitors (ICPi) (תרשים 1). בתהליך הטיפול החדשני הזה הופיעו סוג חדש של השפעות לוואי הנגרמות בעטיין של תרופות אלה, ביטויים אוטואימוניים הנובעים מאובדן הריסון של מערכת החיסון. תופעות אלה מכונות Immune Related Adverse Events (irAE’s). חקר ה-irAE נמצא בתחילת דרכו, מעטים הם מחקרי העוקבה (prospective studies) והערכות לשכיחות ה-irAE’s נגזרים ממטה-אנליזות של ניסויים מבוקרים הקצאה אקראית (randomized controlled trials). במאמר זה נסקור את הביטויים האוטואימוניים הידועים עד כה אשר נובעים מאובדן הריסון, תוך הבחנה בין טיפולי ה-ICPi השונים.

הקדמה: חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הקרוי גם COVID-19, מצויים בסיכון יתר לסיבוכים ולתמותה. סיכויי הבראתם תלויים בשלבי התקדמות המחלה ובדרכי הטיפול השונות.

מטרה: הכנת נהלי טיפול בחולי סרטן ריאות בשעת מגפת נגיף הקורונה המבוססים על ניסיון רפואי שנצבר ברחבי העולם.

שיטות: סקירת המלצות האיגודים האונקולוגים באירופה וארה"ב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן מגפת הקורונה.

תוצאות: בזמן מגיפה, יש להמשיך ולטפל בחולי סרטן ריאות על מנת לא לפגוע בסיכוי החלמתם. במהלך הטיפולים יש לשקול ולאזן היטב בין הסיכון כתוצאה מהטיפולים לבין התועלת למיגור המחלה. ההמלצות הן לאפשר מתן טיפולים פליאטיביים קצרים ולא לדחות מתן טיפולים משלימים וטיפולים שמאריכים תוחלת חיים. לגבי חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה, ההנחיה היא הפסקת כל טיפול אונקולוגי עד להחלמה מהמגיפה.

מסקנות: סיכום מגוון ההמלצות מהווה בסיס טוב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן המגיפה, כאשר יש להתחשב בכל מקרה לגופו.

הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

הגישה המומלצת היום לטיפול בנשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי אזורי, היא טיפול ניאו אדג'ובנטי בכימותרפיה, כדי למנוע כריתת שד ובתירה מלאה של בית השחי. גישה זו יעילה מאוד בקרב נשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי השלילי לשלושת הקולטנים ו-Her2neu חיובי, אולם גישה זאת בסרטן שד החיובי ל- ER / PR פחות יעילה.

בנשים לאחר גיל חדילת אורח, עשוי הטיפול ההורמונלי לגרום לנסיגת השאת ולאפשר טיפול לשימור השד. בנשים לפני גיל חדילת אורחה הלוקות בסרטן שד מסוג לומינלי מתקדם אזורי, הטיפול ההורמונלי ניאודג'וונטי יכול גם הוא להיות יעיל ואף מהווה אפשרות טיפולית על פי הנחיות של ה-NCCN. עם זאת, יש הסוברים שבקבוצה חולים זאת, כימותרפיה מביאה לתוצאות טובות יותר.

בחמש-עשרה השנים האחרונות נבדקו פרופילים מולקולריים שונים של סרטן שד לומינלי שסייעו בקבלת ההחלטות באשר לתועלת של טיפול אדג'ובנטי הורמונלי בלבד לעומת משולב עם כימותרפיה. בנוסף, פרופילים מולקולריים אלו מסייעים לחזות אילו שאתות עשויות להגיב לכימותרפיה.

בעבר, התרופות ההורמונליות היחידות שהיו זמינות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי היו טמוקסיפן או מעכב ארומטאזה. בשנים האחרונות, סוג חדש של תרופות הורמונליות פותחו ואושרו לטיפול, כגון מעכבי CDK4 / 6. תרופות אלו שיפרו משמעותית את שיעורי התגובה ומהלך התקדמות המחלה בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי.

במאמר זה נסקור את הספרות העדכנית בנושא הטיפול בנשים עם סרטן שד לומינלי מתקדם אזורי, כולל אבחון מולקולרי ובהתאם – טיפול במעכבי CDK 4/6.

הקדמה: ניתוח סקרוקולפופקסיה (Sacrocolpopexy), הוא מהניתוחים היעילים ביותר לתיקון צניחת הרחם והלדן (נרתיק). הוא תואר במקור כניתוח בטני, אך הוכח כאפשרי גם בגישה לפרוסקופית. בגישה זו, לרוב, הניתוח אורך זמן רב ומחייב מיומנות רבה. בשנת 2011, הצגנו טכניקה ניתוחית בגישה כפולה, לפרוסקופית ולדנית, אשר שילבה את הנוחות של הטכניקה הלדנית עם היתרונות של לפרוסקופיה. מטרתנו, בעבודה זו, להעריך את היעילות של הגישה הכפולה בהשוואה לסקרופולפופקסיה (סק"פ) לפרוסקופית.

שיטות: השווינו את היעילות ואת התוצאות קצרות הטווח של 68 חולות שעברו את הניתוח בגישה הכפולה לזה של 28 מנותחות שעברו סק"פ לפרוסקופית. המחקר היה רטרוספקטיבי וכלל סקירה של רשומות החולות. בהמשך, בדקנו 11 מתוך 28 החולות שעברו סק"פ לפרוסקופית (39%), 7-3 שנים לאחר הניתוח, ו -40 מתוך 68 מנותחות הגישה הכפולה (59%), 5-1 שנים לאחר הניתוח.

תוצאות: התוצאות קצרות הטווח של הניתוח הכפול הראו כי הוא היה מהיר יותר, ללא עלייה בשיעור הסיבוכים. התוצאות ארוכות הטווח של המטופלות הזמינות העלו, כי שיעור הריפוי הסובייקטיבי היה 73% עבור מנותחות סק"פ לפרוסקופית ו-87% עבור ניתוח בגישה הכפולה. מבחינה אובייקטיבית, הודגמה צניחת לדן מסוימת ל-82% ממנותחות הסק"פ הלפרוסקופית, בעיקר ציסטוצלה או רקטוצלה דרגה 1 או 2, אך רק ל-30% ממנותחות הגישה הכפולה הייתה צניחה כזו. לא הודגמו ארוזיה או חשיפה של הרשת בכל אחת מהקבוצות.

מסקנות: הניתוח הכפול שילב את הנוחות והדיוק של ניתוח לדני עם היתרונות לחולה מגישה לפרוסקופית. הוא גם איפשר גישה נוחה להוספת פרוצדורות נרתיקיות נוספות ששיפרו את התוצאות הכירורגיות, או מילאו את רצונן של המטופלות.

מחלות מעי דלקתיות, כגון קרוהן ודלקת כרכשת (קוליטיס), מתרחשות כתוצאה מפעילות לא מבוקרת של תאי מערכת החיסון, כשלרקע הגנטי, גירויים סביבתיים ושינויים במיקרוביום השפעה על כך. במרבית החולים, מחלות מעי דלקתיות מסתמנות בגיל ההתבגרות או בבגרות. אולם במיעוט מהחולים המחלה מתפתחת בשנים הראשונות לחיים, ובחלק מן המטופלים ניתן לזהות בעיה מונוגנית הגורמת למחלת המעי הדלקתית. רבים מהמצבים הללו נגרמים בשל מוטציות בגנים המעורבים בפעילות מערכת החיסון ויכולים לגרום במקביל גם לזיהומים חוזרים. יש לחשוד במחלה מונוגנית בכל מופע של מחלת מעי דלקתית עם מאפיינים לא טיפוסיים, כולל זיהומים נשנים, הסתמנות בגיל צעיר מ-6-5 שנים, הופעת מחלות אוטואימוניות נלוות, נישואי קרובים, ממצאים לא תקינים בבירור החיסוני או עמידות למספר קווים טיפוליים, בכל גיל. בסקירה, זו נדון בגישה למטופלים צעירים עם מחלת מעי דלקתית או כאלו עם מאפיינים ייחודיים המרמזים על צורך בהרחבת בירור גנטי ואימוני. כמו כן, נסקור את המחלות החשובות שזוהו בשנים האחרונות, ונסקור כיצד יש לטפל בהן. ניתן לשער, כי בעתיד הלא רחוק בדיקות אלה תהיינה חלק שגרתי מהתהליך האבחוני של חולים במחלות מעי דלקתיות, כדי להתאים טיפול ספציפי בהתבסס על הרקע הגנטי והחיסוני של המטופלים.

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.