תוצאת חיפוש

ארנון אפק^1,2, אהובה מייליק*², זאב רוטשטיין¹

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, ²היח' לתמיכה ניהולית, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

* שני המחברים הראשונים תרמו תרומה זהה למאמר.

אִרגונים רפואיים מתמודדים כיום עם סביבה תחרותית, רוויה בטכנולוגיות חדשניות ובעלויות מתעצמות והולכות. היכולת של האִרגונים הרפואיים לשרוד, ואף להשתפר ולהתקדם, מחייבת אימוץ כללי ניהול שמקורם בעולם העִסקי תוך התאמתם לעולם הניהול הרפואי.

בעבודה זו בחרנו להציג שיטה לבקרה ניהולית באמצעות הערכת ביצועים כלכליים.  הבקרה הניהולית היא ההליך שבאמצעותו מבטיחים המנהלים ניהול יעיל של המשאבים לעמידה ביעדי האִרגון. היא מחייבת הגדרת מרכזי אחריות בבית החולים, קיום מערכות מידע ניהולי, תִּמחור הפעילות, הגדרת תקציב והערכת עלויות. תהליכים אלו מאפשרים קביעת תקציב וניתוח הסטיות בינו לבין ההוצאה בפועל. ניתוח הסטיות מאפשר חשיפה של סטיית היעילות שהיא המשמעותית מכולם. מנהלי האִרגון הרפואי בשיתוף מנהלי מרכזי האחריות יחדיו יכולים לנתח את פעילות תת-היחידות, להבין את משמעות ההחלטות הניהוליות, ולקדם את איכות הניהול והאִרגון הרפואי. המטרה בשיטת ניהול זו איננה חיסכון בהוצאות או בחינת העמידה ביעדים הכלכליים בלבד. זהו כלי המאפשר הכוונת העשייה האִרגונית לעבודה איכותית. החיסכון בהוצאות במקרה זה הוא רווח חשוב אך מִשני לצִמצום עלויות אי-האיכות.
 

יעל לנדאו¹, שלמה וינקר^1,2, מיכל שני^1,2, ששון נקר^1,2,

¹המח' לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

משך הביקור אצל רופא המשפחה הוא משאב יקר ערך, וחשוב לבחון האם מיפגש רפואי ארוך יותר מביא בהכרח לתוצאות טובות יותר בהיבטים של תחלואה ותמותה, ושל שביעות רצון המטופל והרופא.

בבעיות רפואיות דומות נע משך המיפגש הרפואי בין  2-3 דקות עד 30 דקות. המטלות החדשות על רופא המשפחה בתחומים כמו רפואה מונעת, טיפול בחולה המורכב ותחום בריאות הנפש, גורמות לרופאים רבים לחוש כי משך הביקור אינו מספיק.

בסקירת הסיפרות נמצאו מחקרי תצפית שנמדד בהם משך הביקור, מתוך ניסיון לחפש קשר בין משך הביקור למדדי איכות רפואיים. כן נמצאו מחקרי התערבות שנקבע בהם מראש משך המיפגש ונבדקו תוצאות המיפגש.

בסקירה הנוכחית נתמקד בהשפעת משך הביקור על מדדי האיכות שנבדקו: שביעות-רצון המטופלים והרופאים, לחץ הרופא בזמן הביקור, שיעור הביקורים הנשנים, איתור בעיות נפשיות על-ידי רופא המשפחה, ביצוע פעולות רפואה מונעת והמלצות על אורח-חיים בריא בזמן הביקור, איבחון וטיפול בבעיות חדות ובמחלות כרוניות, וכן צריכת משאבים כגון תרופות, בדיקות עזר והפניות לייעוצים.

מרגלית גולדפרכט^2,1, שמואל רייס^3,1, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח' לקידום האיכות, תל-אביב, ³המח' להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

קיימים מספר תנאי קדם למתן טיפול רפואי ראשוני נאות: מתקנים מתאימים, ציוד הולם ואירגון ראוי. היעדר תשתית הולמת ותהליכי מתן שירות מקובלים לניהול מירפאות, גורמים להבדלים בתוצאי הטיפולים הרפואיים ולחוסר שוויון במתן שירותי הבריאות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לתקף, להעריך וליצור גירסה מקומית של כלי הערכה אשר זכה לתיקוף בינלאומי, לצורך הערכת מירפאות במערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל.

כלי ההערכה, כפי שנמצא ביישום בעולם, מתפרש על-פני 6 תחומים, 171 מדדים ו-470 פריטים, ב-32 היבטים שונים של מתן שירות רפואי ראשוני. הכלי תורגם לעברית. הליך הערכתו בישראל בוצע ב-30 מירפאות של שירותי בריאות כללית. במיסגרתו ביקרו בכל מירפאה שני צופים עצמאיים. ההערכה בוצעה על-ידי איתור פריטי תשתית והליכים מרשימת פריטים, ראיונות מובנים עם הנהלת המירפאה, שאלוני שביעות-רצון בעבודה לצוותי המירפאה, ושאלוני שביעות-רצון ל-30 מטופלים בכל מירפאה. עיבוד וניתוח הנתונים בוצע באמצעות תוכנת SPSS. עבור כל השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים והתפלגויות השכיחות. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה להתאים את הכלי למציאות בישראל.

מתוך 171 מדדים ו-470 פריטים בכלי המקורי, נמצאו 57 מדדים ו-142 פריטים כבעלי יכולת הבחנה בין מירפאות בעולם. נמצאו 50 מדדים שהוכחו כבעלי יכולת הבחנה ברמה המקומית בגירסה הישראלית.  

לסיכום, מערך המדדים שנוצר בעקבות המחקר נמצא מהימן ותקף לצורך הערכת רמת האירגון, ולצורך איכות הניהול של המירפאות הראשוניות בקהילה במיסגרת הליכי קידום איכות. נדרש המשך תהליך התיקוף ברמה הלאומית, כך שיכלול את כל נותני השירותים הרפואיים הקהילתיים הפועלים בישראל.

תוצאות התיקוף של הערכת המרפאה הראשונית בישראל 

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאלונים מבוססי העדפה חשובים ביותר ביישום ערכי איכות-החיים לצורך הערכות כלכליות ברפואה. שאלונים אלו משלבים את התכונות של שאלוני מצב בריאות עם המדדים הישירים, ובכך יוצרים קשר בין פרופיל, המתאר מצב בריאות מסוים, לערך של איכות-החיים במצב בריאות זה. באמצעות דגמים סטטיסטיים, המתבססים על ערכים הניתנים למספר פרופילים, ניתן לקבל טבלה הכוללת את הערכים עבור כל הפרופילים. ערכים אלו מיועדים להערכת התועלת והיעילות הכלכלית של התערבויות רפואיות שונות.

במאמר זה מדווח על דרך יצירתם של שאלונים מבוססי-העדפה ונדונות הבעיות הכרוכות ביישום הערכים המתקבלים מהם. כמו-כן, נסקרים במאמר ארבעה מהשאלונים השכיחים יותר -

Health Utility Index (HUI), Quality of Well Being (QWB), EuroQoL 5 Dimensions (EQ-5D), Sort Form 6 Dimensions (SF-6D). לבסוף, המאמר מתייחס בקצרה גם לשאלונים מבוססי העדפה סגוליים.

בחלק השלישי של סידרת מאמרים זו, העוסקת בהערכת איכות-חיים בהיבט הבריאות, יש התייחסות לשאלונים מבוססי העדפה, שהם למעשה שילוב של שני סוגי הכלים האחרים: המדדים הישירים ושאלוני מצב הבריאות. כלים אלו חשובים בעיקר לצורך ביצוע הערכות כלכליות מסוג עלות-תועלת, כיוון שהם נותנים תוצאה שניתן להסתייע בה לצורך חישובי שנות חיים מתוקננות לאיכות QALYs)).

שאלונים מבוססי העדפה דומים במבנה שלהם למדדי מצב בריאות, כאשר התוצא הסופי הוא פרופיל בריאות מתואם לערך המתאר את מידת הרציות של מצב הבריאות באופן יחסי למצבי הבריאות האחרים (בניגוד לערך המתקבל ממדדי מצב בריאות שהוא שרירותי). בחישובי שנות חיים מתוקננות לאיכות, QALYs, מייצג ערך זה את מרכיב איכות-החיים. שאלונים אלו מכונים גם "סולמות ערכים מרובי מאפיינים" (Multi-Attribute Utility Scales-MAUS). שם זה מתאר גם את מבנה השאלון המורכב ממספר ממדים ואת תוצא השאלון הקובע ערך מדורג על-פני סולם ערכים.

שאלונים מבוססי העדפה מייצרים רשימה של "פרופילי בריאות" מתואמי ערכים הנקראת ’טבלת ערכים’ (Utilities table) פרופיל הבריאות מורכב מהרמות השונות של כלל הממדים המאפיינים את השאלון. על כן, מספר הממדים והרמות המתארים את הממד קובעים את מספר הפרופילים האפשריים. לדוגמה, שאלון כמו זה המובא בטבלה 1, שבה יש 3 ממדים (ניידות, כאב ואושר) ולכל ממד שתי רמות, יכול לתת 8 (23) פרופילים. לצורך יצירת טבלאות אלו מובאים בחשבון השילובים של התשובות האפשרויות לפריטי השאלון, ועל-פיהם יוצרים תרחישים תיאורטיים של מצבי בריאות שונים. תרחישים אלו מועברים בקרב מדגם מייצג של אוכלוסייה רלבנטית והם מתבקשים לתת ערך איכות-חיים באמצעות מדד ישיר כמו VAS - Visual Analogue Scale  או TTO - Time Trade Off לכל תרחיש. כך נוצר קישור ישיר בין הפרופיל לבין ערכי איכות-החיים. בשאלון שבטבלה 1, הפרופיל 211 (הפרופיל נקרא לרוב משמאל לימין – כלומר רמה 2 ב"ניידות", רמה 1 ב"כאב" ורמה 1 ב"אושר") נועד לתאר מצב בריאות שערך איכות-החיים שלו 0.8. כיוון שקיימים לרוב מאות עד מאות-אלפים של פרופילים שונים, הערכים נמדדים באופן ישיר רק עבור חלק מהפרופילים, ואילו השאר מחושבים על פיהם באמצעות דגמים סטטיסטיים.

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאלוני מצב בריאות (Health state measures) הם אחד מהכלים המיועדים להערכת איכות-חיים בהיבט הבריאות. שאלונים אלו מספקים תיאור כמותי של איכות-החיים על-פני מיגוון תחומים של תיפקוד והרגשה, ומאפשרים לקבל תמונה מפורטת יותר כיצד משפיע מצב הבריאות על חייו של החולה, וכיצד משפיעות התערבויות שונות על מצב הבריאות. שאלוני מצב בריאות יכולים להתייחס להיבטים כלליים של איכות-החיים או להתמקד במחלה או מצב ייחודי.

במאמר זה נדונים ההבדלים בין שאלוני מצב בריאות כוללניים ושאלוני מצב בריאות סגוליים, מבחינת היקפם ורגישותם, תוך שימת דגש על השיטות לקביעת ההבדל המזערי שהוא בעל חשיבות מבחינה קלינית, ובמשמעות שלהם לגבי בחירת השאלונים הללו ויישומם. בנוסף לכך, נסקרים בקצרה במאמר זה שלושת השאלונים המיושמים באופן הרחב ביותר כיום: Sickness Impact Profile  (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), ו- Medical Outcome Study 36-item Short Form (SF-36).  

עינב הורוביץ¹, הילית חסידים אוהב-ציון¹, יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההשפעה על איכות-החיים של חולים הולכת ומהווה חלק חשוב בהערכת התערבויות רפואיות. בעשורים האחרונים פותחו כלים רבים לצורך כך, שחלקם הגדול מתבסס על איחוד בין איכות ותוחלת-חיים. "שנות חיים מתוקננות לאיכות" (QALYs - Quality Adjusted Life Years) מחושבות על-ידי הכפלת תוחלת-החיים בגורם המבטא את איכות-החיים באותו פרק זמן. איכות-חיים יכולה להימדד באמצעות מדדים ישירים, שהמקובלים ביניהם הם Visual Analogue Scale (VAS), Standard Gamble (SG) ו-Time Trade Off (TTO).

במאמר זה נסקרים שלושת המדדים הללו, אופן ביצועם, היתרונות והחסרונות שלהם. בהמשך, נדונים במאמר זה חלק מהבעיות האופייניות למדדים השונים, ההבדלים העקרוניים והמעשיים ביניהם, וההשלכות של הבדלים אלו על הערכים המתקבלים. לבסוף, נסקרים בקצרה במאמר הניסיונות למצוא קשרים בין המדדים השונים, שיאפשרו המרה של הערכים ממדד אחד לשני.

רחל ווילף-מירון¹, חגי קדם¹, אנטוני היימן¹, דורית גולדמן¹, אורנה שם-טוב², אהוד קוקיה¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²ייעוץ ארגוני למכבי שירותי בריאות

פער האיכות הוא הפער בין האיכות המצויה לבין האיכות הרצויה, נתמכת הראיות המדעיות. מומחים מסכימים, כי על-מנת להקטין באופן משמעותי את פער האיכות, יש צורך בשינוי של מערכת אספקת שירותי הבריאות. מכבי שירותי בריאות גיבשה "חבילת שינוי", שמשמעותה עיצוב מחדש של הדרך שבה מכבי מספקת לחבריה את השירות הרפואי בקהילה: שירות רפואי יוזם לניהול הבריאות השלמה של קהילת מטופלים מוגדרת; עבודת צוות רב-מקצועית בראשות רופא ואחות; הטמעת שיגרת עבודה מובנית לניהול הטיפול והמעקב אחר חולים במצב כרוני; ניהול הרפואה המונעת וקידום הבריאות במיפגש מתוכנן ומרוכז; ומתן מקום מרכזי למטופל בניהול הטיפול.

על-מנת לאפשר שינוי מהותי בדרך שבה מאורגנת היום הרפואה הראשונית, נדרשו תשתיות ותנאים בסיסיים: מיקוד האסטרטגיה האירגונית בעיצוב מחדש; מדידת ביצועים השוואתית בשקיפות לכלל המנהלים, שתאפשר להעריך את השפעת השינוי ולהכיר ביחידות אירגוניות מצטיינות; מתן תמריצים למירפאות שהצטרפו מרצונן לתהליך השינוי, בין השאר על-ידי מימון תקנים של מקצועות הבריאות שיאפשרו מעבר מעבודת "סולו" לעבודת צוות; ופיתוח מנהיגות של מנהלים שרכשו מיומנויות בניהול איכות. דגש מיוחד ניתן להכשרת הרופאים המנהלים באמצעות הטמעת שפה, כלים ושיטות לניהול איכות כחלק מרכזי בתפיסת התפקיד שלהם. תהליך זה יצא לדרך בתחילת שנת 2005 כתוכנית חלוץ, והוא מתרחב בהדרגה וכלל כ-50 מירפאות ראשוניות עד סוף שנת 2007.

אהוד קוקיה¹, נעמי סיגל¹, יהושע שמר^{3 ,1,2}

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רפואת הקהילה בישראל ובעולם נמצאת מזה שנים בתהליך מתמיד של שינוי. הצורך להתמודד עם המחלות הכרוניות, ההכרח לתעדף ולאמץ טכנולוגיות חדשות ויקרות, ובעיקר הכורח לבצע את כל הפעילות הענפה במשאבים מוגבלים – כל אלה העצימו את הצורך בניהול רפואי מתקדם שיוכל לתת מענה לצרכים המרובים של רפואת הקהילה.

בסקירה זו התבוננו על התהליך ההיסטורי של התפתחות תפקיד הרופא המנהל במכבי שירותי בריאות במשך למעלה מ-60 שנה. מרופא מגיב (ריאקטיבי) המשמש כגורם מאשר לפעולות יקרות, הפך הרופא המנהל ליוזם, בעל כישורים רשמיים, הכשרה ייעודית  ובעל אופק קידום ברור בתחומי הרפואה המנהלת באירגון.

על-מנת להצמיח שדרת ניהול מוצלחת, על אירגון רפואי לתת מענה ל-4 דילמות:

א'          הגדרת תפקידו של הרופא המנהל – מהו הפרופיל הרצוי של רופא מנהל ומהם מרכיבי התפקיד.

ב'          מהו זמן הניהול שהאירגון מעמיד לרשות הרופא.

ג'          מהי ההכשרה ומהם הכלים האירגוניים העומדים לרשותו.

ד'          מתן תגמול נאות לרופא המנהל.

לסיכום, עולה, כי תוך מתן תשובה הולמת לשאלות אלו, נבנתה שדרת ניהול חדשה ואיכותית של רופאים מנהלים המאפשרת להנהלת הקופה לקיים דיאלוג מתמיד עם רופאיה הקליניים. עיקרו של דיאלוג זה הוא שיפור האיכות הרפואית, תוך עמידה ביעדי התקציב, ומיצוי מרבי ומושכל של המשאבים העומדים לרשות הקופה. בחירה נכונה של הרופאים המנהלים ומיצוב התפקיד במקום גבוה יגדילו את מספר המנהיגים הרפואיים, שאת טביעת אצבעותיהם ניתן יהיה לראות בשנים הקרובות במפת הרפואה בישראל.

איל צימליכמן¹, מאיר ברזיס²

¹המח' לרפואה פנימית ב' והיח' לתמיכה ניהולית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, הדסה, ירושלים ואוניברסיטת הרווארד, בוסטון

הכנסים של החברה הבינלאומית לאיכות ברפואה הפכו לאורך השנים למוקד משיכה לכל העוסקים בשיפור איכות, ניהול סיכונים, פיתוח מקצועי ומנהל מערכות בריאות. אולם בעיקר הם העניקו במה ייחודית לחילופי מידע בנושא מדידת התהליכים והתוצאים במערכות בריאות. הכינוס ה-24 אשר התקיים השנה בבירת הרפואה האמריקנית – בוסטון, התמקד הפעם בשינויי מערכות הבריאות בעידן המיחשוב.

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

רחל שייר¹, אורית נוטמן-שורץ², הרצל ציוני³

¹השירות לעבודה סוציאלית, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית ספיר והמח' לעבודה סוציאלית על שם שפיצר, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³"רופאי חלום", מיסודה של "קרן מגי"

בשנים האחרונות חלה במערכת הבריאות עלייה במודעות לצורך לפתח או לאמץ דגמים ושיטות התערבות חדשות לשיפור איכות חיי החולים. כחלק מתפיסה זו שולבו בבתי החולים ליצנים רפואיים, בעיקר בעבודה עם ילדים. לאחרונה דווח על מספר ניסיונות לשלב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים בחדרי מיון, אך שיטת התערבות זו טרם יושמה ונבחנה באופן שיטתי. 

במאמר הנוכחי נבחן תפקיד הליצנים הרפואיים כאסטרטגיית התערבות עם חולים מבוגרים במחלות כרוניות ומסכנות חיים, במהלך קבלת טיפולים במיסגרת אישפוז יום בבית החולים.

המחקר הוא איכותני, המבוסס על ניתוח תוכן של תיעוד עבודת שני ליצנים רפואיים שנעשתה במשך שנתיים.

מימצאי המחקר מעלים, כי הסוגייה המרכזית העולה מניתוח תוכן תיעודי הליצן הרפואי עוסקת בהגדרת תפקיד הליצן במרחב הרפואי של בית החולים. הגדרה זו כוללת היבטים הקשורים לתפקיד הליצן הרפואי, השתלבותו בצוות הרפואי הרב-מקצועי של בית החולים והשפעתו על צוות העובדים, על החולים ועל בני משפחותיהם. המימצאים מצביעים על כך שהליצנים הרפואיים רואים בהשתלבותם במערך הרפואי תרומה לתיפקוד החולים והצוותים הרפואיים, ומימצאים אלה נמצאים בהלימה עם מימצאי מחקרים נוספים הנערכים לאחרונה במרכזים רפואיים ברחבי העולם.

לסיכום, לנוכח העובדה כי שילוב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים נמצא בתחילת דרכו, יש מקום לחקור את תרומת הליצן הרפואי לסיוע לשיפור איכות חיי החולים והצוות הרפואי, ולפתח דרכים להגביר את השתלבותו ומקצועיותו.

פיקוח ובקרה על מוסדות רפואיים הם חלק מהגדרת תפקידיו של משרד הבריאות. הסמכות לפיקוח מעוגנת ב"פקודת בריאות העם 1940". על-מנת ליישם את הוראות החוק, מופעל משנת 2003 על-ידי האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות, תהליך מובנה לבקרות ורישוי של בתי-חולים כלליים ומירפאות כירורגיות פרטיות החייבות ברישוי.

המטרות היו יישום פקודת בריאות העם ופיקוח על רמת הפעילות בבתי-חולים כללים ובמירפאות כירורגיות פרטיות. מישוב המוסדות שנבדקו למען שיפור איכות הטיפול. רגולציה (הסדרה) ושינוי פעילויות המוגדרות ברישיון והמלצות לחידוש רישיון.

קודם לקיום הבקרות, פותחו באגף רפואה כללית 20 כלי בקרה בנושאי פעילות שונים. במהלך הבקרה נבדק כל תחום במשך 4-5 שעות על-ידי מומחה מטעם משרד הבריאות, בליווי האחראי על התחום במוסד הנבדק. בהמשך הועבר דוח מסכם להנהלות המוסדות שנבדקו. בכל דוח נדרשה התייחסות אל המימצאים הטעונים שיפור. במקביל הועברה המלצה לחידוש רישיון אל ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות. 

מיוני 2003 ועד יולי 2006 נערכו 91 בקרות מתוכננות ב-47 בתי-חולים כלליים, ציבוריים ופרטיים, וב-24 מירפאות כירורגיות פרטיות בישראל פעם אחת לפחות. רוב המוסדות שנבדקו נמצאו  עומדים בדרישות וראויים להמשך פעילות. בשני בתי-חולים פרטיים במרכז הארץ, שתיפקודם הוערך ברמה נמוכה, ניתנו רישיונות קצרי מועד, וצוות הבקרים שב לבקר בהם 4 פעמים במהלך השנתיים האחרונות. תוצאות הבקרה במירפאות הכירורגיות הפרטיות היו נמוכות יחסית לבתי-החולים הציבוריים. מבין המירפאות הכירורגיות הפרטיות, אחת נדרשה להפסיק פעולות בהרדמה כללית ואחת נסגרה.

לסיכום, תוצאות הבקרות שנערכו היו בעיקרן איכותניות ומראש נקבע שלא ידורגו בסולם ציונים. בעתיד, על-מנת לשפר את התהליך ולאפשר "השוואה" שוויונית בין המוסדות, נדרש סולם השוואתי אחיד שיסתמך על מדדים שפותחו במהלך המחזור הראשון של הבקרות. על המיניסטריון לקבוע מדדים אלה כנהלים מחייבים, שיהווו בעתיד כלי פיקוח מדויק ומוסכם. פירסום מימצאים השוואתיים על-פי המדדים שייקבעו ייצר תנופה נוספת לשיפור איכות השירות והטיפול הרפואי בישראל.
 

מערכת יחסים טובה בין מטופל לרופא היא מאושיות הרפואה הראשונית בעידן העכשווי. מצבים נדירים שבהם מופר האיזון העדין המתקיים בבסיס הוויה זו, יוצרים מציאות שבה לא רק למטופל זכות לממש את זכאותו לבחירת הרופא המטפל, אלא גם הרופא רשאי לאחר הליך הולם של מיצוי ניסיונות תקשורת ובחינה אירגונית מהותית משותפת, להינתק מהמטופל באופן יזום.

במאמר הנוכחי נדונות הסיבות למציאות מיוחדת זו ומובאות דרכי גישה מובנות להתמודדות עם הבעיה.

 

* כחלק מהדרישות לתואר ד"ר לרפואה (MD).

חששות בתחום המיני שכיחים בקרב מושתלי דה-פיברילטור (ICD). המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאמוד את השכיחות של הפרעות בתיפקוד המיני, דיכאון וירידה באיכות-חיים בקרב גברים מושתלי דה-פיברילטור, עם וללא חוויית נזעים חשמליים מהמכשיר.

גברים מושתלי דה-פיברילטור נתבקשו למלא שלושה שאלונים: Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)  - להערכת דיכאון,Florida Patient Acceptance Survey (FPAS)  – להערכת איכות-חיים,Arizona Sexual Experiences Scale (ASES)  - להערכת תיפקוד מיני. לכל הגברים הוצעה הפנייה למירפאה לטיפול מיני.

הסכימו להיכלל במחקר 47/72 (65%) מועמדים. החולים סווגו לשתי קבוצות: באחת אלו שחוו לפחות נזע חשמלי (נ"ח)¹ אחד (נ"ח[+]) – 66%, ובשנייה חולים שלא חוו נזע חשמלי כלל (נ"ח[-]) – 34%. הפרעה בתיפקוד המיני (ציון גרוע מהציון החציוני בשאלון ה-ASES) נמצאה ב- 42.6% מהחולים, 52% מול 25% בקבוצות נ"ח [-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.08). החמרה בתיפקוד המיני בעקבות ההשתלה דווחה על-ידי 71% ו-44% מקבוצת נ"ח[-]/נ"ח[+] בהתאמה (P=0.069), ועל-ידי 85% מהחולים בקבוצה עם ההפרעה בתיפקוד המיני מול 44.4% בקבוצה עם התיפקוד המיני השמור P=0.005)). עשרים-ושלושה חולים (49%) הופנו למירפאה לטיפול בהפרעות בתיפקוד המיני.

___________________________

¹ נ"ח – נזע חשמלי

דיכאון (ציון CESD≥16) נמצא ב-36% מהחולים. סיכון מוגבר ומובהק לדיכאון נמצא בקבוצת נ"ח[+], בהשוואה לנ"ח[-] (Mean ranks - 21 מול 29, P=0.049). לא נמצא הבדל באיכות-החיים בין קבוצת נ"ח[+] לקבוצת נ"ח[-]. נמצא מיתאם בין דיכאון לבין ירידה באיכות-החיים (Pearson correlation=0.416, P=0.04), אולם לא נמצא מיתאם בין תיפקוד מיני לאיכות-חיים או לדיכאון.

נראה כי השתלת דה-פיברילטור פוגעת בתיפקוד המיני של הגבר, אולם ייתכן כי חשיפה לנ"ח אחד לפחות מהמכשיר מגינה על התיפקוד המיני. גברים מושתלי דה-פיברילטור ככלל ומקבלי נ"ח בפרט נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון. לא נמצאה השפעה של נזעים חשמליים על איכות-החיים. יש לסקור גברים מושתלי ICD להפרעות בתיפקוד המיני ולתסמיני דיכאון, ולטפל בהתאם.
 

עדו גל¹, ישראל דורון²

¹החוג לשירותי אנוש, ²החוג לגרונטולוגיה, הפקולטה למדעי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994 מעגן את זכותם של תושבי ישראל לטיפול רפואי איכותי ונקבעו בו מספר מנגנונים לטיפול בתלונות. במחקר הנוכחי נבחנו דפוסי התלונות וסיבותיהן, אפיקי התלונות, וידע בנושאי תלונה בקרב מבוטחי שירותי בריאות בישראל, במטרה לתרום להסתייעות בתלונות כאמצעי לשיפור השירות הרפואי לאזרחים. לשם כך, נערך סקר טלפוני במידגם שכבות הסתברותי ארצי של 1,500 נבדקים, בגילאי 21+. 

המימצאים העיקריים שעלו היו, כי 75% לערך מכלל הנבדקים לא דיווחו על עילה להתלונן ב-12 החודשים האחרונים. כעשרים-וחמישה אחוזים דיווחו על עילה להתלונן, אך רק 9.5% (143 מ- 1,500) התלוננו בפועל. בעיות מבניות, כגון תשלומים, תורים או זכויות, היוו כמחצית מהעילות, בעוד שבעיות הקשורות לטיפול המקצועי או ליחסי-גומלין וקבלת מידע, היוו כל אחת כרבע מכלל העילות. מרבית המתלוננים, קרוב ל- 75%, הגישו את תלונתם בעל-פה ולא באופן רשמי, ורק מיעוט (17%) פנו לגופים הרשמיים שנקבעו בחוק במשרד הבריאות או בקופות-החולים. נמצאה מודעות נמוכה של מבוטחים לגבי זכויות הגשת תלונות.

לסיכום, יש לפעול להגברת הידע והמודעות של מבוטחים בנושאי תלונה ושינוי דפוסי התנהגות תלונה, ליישם תהליכים לאיתור וניתוח מידע על תלונות שכבר קיים בקרב עובדי קו-ראשון בקופות-החולים, ולפתח מנגנונים לשיפור היכולת של מערכות הבריאות להסתייע במידע מתלונות המוגשות באופן מקומי או לא-רשמי, המהוות מרבית מהתלונות.