תוצאת חיפוש

יובל הורוביץ, מרב לידר

המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במאמרנו הנוכחי מובאת פרשת חולה, אישה בת 76 שנים עם מחלת וגנר, שהובאה מונשמת לחדר המיון לאחר אירוע של איבוד הכרה מלווה בפרכוס כללי. בבדיקת MRI  שבוצעה התגלה תהליך תופס מקום באזור טמפורלי מימין. בבירור שבוצע אובחנה לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית. מובאים בנוסף סקירת הביטויים הקליניים של מחלת וגנר במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, הטיפול בהם והקשר בין מחלה זו ובין מחלות ממאירות שונות.

משגב רוטנשטרייך, מיכאל לביא, עמיחי רוטנשטרייך

חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל

ליקמיה מיאלואידית כרונית (Chronic myeloid leukemia) היא הפרעה מיאלופרוליפרטיבית כרונית הנגרמת עקב התרבות שבטית לא מבוקרת של גרנולוציטים בשלבי התפתחות שונים. ליקוסטזיס (Leukostasis) היא אחד מסיבוכי ליקמיה מיאלואידית כרונית, ובה נגרמת חסימה חלקית או מלאה של מערכות כלי הדם הקטנים (Microvasculature) המובילה למגוון תסמינים – בעיקר בעיניים, במערכת העצבים ובמערכת הנשימה. בפרשת החולה במאמרנו, חייל קרבי בן 21 שנים התלונן מספר חודשים על כאב ניכר בשריר הסובך בשתי הרגליים. בירור אורתופדי נרחב לא העלה דבר והוא נשלח למחלקה לרפואה דחופה, שם אובחן כלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית על בסיס מספר הליקוציטים הגבוה, לצד מימצאים מורפולוגיים. בבדיקת קרקעית העין הודגמו דימומים רשתיים דו צדדים האופייניים לליקוסטזיס. לאחר כימותרפיה וליקופרזיס (Leukapheresis), הכאב ברגליים חלף ויוחס לליקוסטזיס. הסתמנות ראשונית של ליקמיה מיאלואידית כרונית ככאב בשרירי הסובך כתוצאה מליקוסטזיס היא נדירה וטרם דווחה בספרות. פרשת החולה במאמרנו מדגישה את חשיבות האבחנה המבדלת בחולה עם כאבים בשוקיים וכן את המודעות להסתמנות נדירה זו של ליקמיה מיאלואידית כרונית, המצריכה התערבות טיפולית באופן מיידי.

אמרי עמיאל^1,2, יעקב ארד³, מרדכי גוטמן², אמתי זיו^1,4

¹מסר, המרכז הארצי לסימולציה רפואית, מרכז רפואי שיבא, ל השומר, ²מחלקה כירורגית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המחלקה לרפואה דחופה, המרכז הרפואי יוספטל, אילת, ⁴החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר  מכותב:

אמרי עמיאל

רקע: בשנים האחרונות, בעקבות כניסתה של העיר אילת למעגל הערים בישראל הנמצאות תחת איום טילים, התחדד הצורך לאמן את צוות בית החולים בעיר בטיפול בנפגעי טראומה. הדמיה (סימולציה) רפואית מיועדת מזה שנים רבות לשיפור הטיפול בטראומה, הן ברמת השטח בצה"ל ובשירותי ההצלה והן ברמת בית החולים. עם זאת, למרות ההתקדמות הטכנולוגית, נותר השימוש בסימולטורים מוגבל בעיקר למרכזים ייעודיים, וטרם נבדקה יעילותה של הדרכת צוותי טראומה באמצעות סימולטור נייד בחדרי הטראומה של בתי החולים.

מטרות: לאמן ולהכשיר לזמן חירום באופן מהיר ומקיף את מערך הטראומה של בית חולים ראשוני באזור פריפרי בישראל, הנתון לאיום רקטי תלול מסלול, על ידי שימוש בסימולטור נייד מותאם ומשודרג המדמה פצוע מולטי-טראומה. 

שיטות: צוות מומחי הדמיה והדרכה של מסר, המרכז הארצי להדמיה רפואית, נסע לפרק זמן של שבוע לעיר אילת וביצע סימולציות של פצועי טראומה מורכבים בחדר הטראומה במחלקה לרפואה דחופה. האימון כלל את כל הצוות הרפואי והסיעודי העוסק בטיפול בנפגעי טראומה, סך הכול 38 אנשי צוות. כל התרגילים צולמו, ובסיומם נערך תחקיר מבוסס וידיאו. ארבעה אנשי צוות שנבחרו מקרב בית החולים הוכשרו להדרכה באמצעות הדמיה (סימולציה) במחלקת ההדרכה של מסר. המדריכים היו גם אלה שהעריכו את ביצועי אנשי הצוות בזמן אמת ובזמן התחקיר. למתאמנים חולקו שאלונים לפני ובתום האימון.

תוצאות: מדדים סובייקטיביים של תחושת המסוגלות של הצוות בטיפול בטראומה הראו שיפור ניכר בכל הפרמטרים. יכולת הטיפול בנתיב אוויר השתפרה לרמה טובה מאוד מ-21.05% לפני האימון ל-50% אחרי האימון. יכולת הטיפול בפציעות של בית החזה והטיפול בדמם ופציעות גפיים זכו לציון טוב מאוד ב-10.53% ו-26.32%, בהתאמה, לפני האימון והשתפרו ל-42.11% ו-55.26%, בהתאמה, לאחר האימון. השיפור הניכר ביותר נצפה ביכולת של עבודת הצוות שהוגדרה כטובה מאד ב-10.53% לפני האימון ועלתה ל-47.37% אחרי האימון. בנוסף, בשאלונים בנוגע ליחס להדמיה רפואית ככלי לאימון הצוות במיומנויות הטיפול בטראומה, 74% מהמשיבים, סבר כי האימון תרם לו לשיפור האיכות בטיפול בטראומה במידה רבה מאוד.

מסקנות: השימוש בסימולטור נייד והסתמכות על מערך הדרכה מקרב בית החולים, איפשר אימון והערכה של כל מערך הטיפול בטראומה בבית חולים פריפרי בישראל בפרק זמן של שבוע. לשימוש בסימולטור נייד יתרונות המאפשרים הדרכה והערכה של צוותי טראומה בסביבתם הטבעית, וללא צורך בהוצאת צוותים מבית החולים להדרכה באתר אחר ובכך חוסכת זמן, כסף ומשאבים.

עבדאללה ותד^1,2, הווארד עמיטל^1,2,3, יהודה שינפלד^2,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴הקתדרה על שם ליאורה שוורץ-קיף לחקר מחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המערכת החיסונית מתפקדת בקפידה יתרה במטרה להבדיל בין מרכיבים עצמיים ולא עצמיים. סטייה קטנה מיכולת זו עלולה לגרום ליתר פעילות של מערכת החיסון כלפי אנטיגנים עצמיים (Autoantigens) ולגרום למחלה אוטואימונית. זה שנים הודגם הקשר בין מחלות אוטואימוניות להיבטים תורשתיים, תזונתיים והורמונאליים וכן לגורמים סביבתיים שונים. הזיהומים נחשבים לגורם הסביבתי המרכזי בתרומתו להתפתחות מחלה אוטואימונית, אך לאחרונה דווח על זיקות חדשות בין גורמים סביבתיים ומחלות אוטואימוניות שלא היו ידועים קודם לכן, כגון הקשר בין מלח למחלות אוטואימוניות. במאמר זה, נסכם את הקשר שבין גורמים סביבתיים שונים לבין מחלות אוטואימוניות ונדגיש את החידושים בתחומים אלה.

איתי גת^1,2,3, יגאל מדג'ר^3,4

¹תכנית "תלפיות" על שם פנחס בורנשטיין למנהיגות רפואית, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה להפריה חוץ גופית, האגף למיילדות וגינקולוגיה, ³היחידה לפוריות הגבר, ⁴המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הפרעת פוריות עקב אטיולוגיה מצד הזכר היא בעיית בריאות ששכיחותה מצויה בעלייה משמעותית בעשורים האחרונים בעולם המערבי. וריקוצלה (Varicocele) היא סיבה נפוצה נוספת ושכיחותה מגיעה לכדי 35% ו-75% מהגברים הלוקים באי פוריות ראשוני ושניוני, בהתאמה לעומת 15%-10% באוכלוסייה הכללית. וריקוצלה מוגדרת כהרחבה ופיתול של ה-Pampiniform plexus וה-  Internal Spermatic Veins הממוקמים בתוך ה-Spermatic cord . השפעת הווריקוצלה על פוריות הזכר הייתה נתונה במחלוקת במשך שנים רבות, לנוכח חוסר אחידות בתוצאות הדיווחים בספרות והיעדר מחקרי איכות. בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מספר מחקרים, אשר תומכים בצורה אמינה יחסית בהשפעה של וריקוצלה על פוריות הזכר, אפשרויות הטיפול וההוריות המתאימות. נמצא, כי בחירת מטופלים מתאימה נמצאה משפרת באופן מובהק את היכולת להרות באופן עצמוני. הגישות הטיפוליות מסווגות לניתוח הכולל קשירה של הוורידים במספר אופנים אפשריים וטיפול תוך וסקולרי הכולל תסחוף וחסימה של הוורידים המוחבאים. במאמר הנוכחי, אנו סוקרים את התפתחות הידע אודות הוריות העדכניות לטיפול, יתרונות וחסרונות הטיפולים השונים, ומביאים בפני הקוראים  את השיקולים בבחירת הטיפול המיטבי בזוג עקר על רקע וריקוצלה.

דוד רבינרסון, אפי יהושוע, רינת גבאי-בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היפנוזה היא שיטת טיפול עתיקה שבה מושג שינוי במצב ההכרה של המטופל תוך הגברת היענותו להשאה (כלומר, למילוי פקודות או בקשות שונות). היפנוזה ניתנת לביצוע או על ידי מטפל או באופן עצמוני (ולאחר הכשרה קצרה). היפנוזה להפחתת כאבי לידה נבדקה כבר מן תחילת המחצית השנייה של המאה ה-20. מחקרים ראשוניים שנבדקה בהם היפנוזה למטרה זו העלו כי היא יעילה. במחקרים מאוחרים יותר, אשר בוצעו  בתנאי RCT (Randomized Controlled Trial), הודגמו תוצאות סותרות באשר לטיפול בהיפנוזה למטרה האמורה. נערכו בנוסף מחקרים ספורים בביצוע היפנוזה כטיפול במגוון בעיות אחרות מתחום רפואת הנשים, והודגמו בהם תוצאות חיוביות בדרך כלל באשר להצלחת היישום של שיטה זו, כמפורט בסקירתנו הנוכחית.

שמואל הס^{1, 2}, צבי זמישלני^{1, 2}

¹המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ה-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מפורסם על ידי ה- Psychiatric Association American (APA) כמדריך לאבחנות של מחלות פסיכיאטריות ומאפשר ליישר קו מבחינה אבחונית בין פסיכיאטרים, רופאים מתחומים אחרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אנשי סיעוד ושאר בעלי המקצוע בבריאות הנפש. כמו כן, הוא תורם לאחידות בתחום המחקר, מדיניות הבריאות, החינוך, תחום הביטוח/הפיצויים ומערכת המשפט. במאי 2013 יצאה לאור המהדורה המעודכנת  של DSM-5 לאחר 14 שנות עמל. בסקירה זו, ברצוננו לעדכן את כלל הקוראים במהות ה-DSM ושיטת האבחון הפסיכיאטרי, ולהציג את השינויים העיקריים בתחום כפי שאלה באים לידי ביטוי במהדורה החמישית של המדריך. לצד פירוט החידושים שהופיעו נדון גם בביקורת שהם עוררו. אנו מקווים שסקירה זו תרחיב את ידיעתם של הקוראים, תאפשר חשיפה והכרה של השפה השגורה בקרב הפסיכיאטרים, ותוביל לחיזוק קשרי הגומלין המקצועיים בין הפסיכיאטרים לכלל הרופאים והעוסקים בתחומים הטיפוליים המשיקים.

אפרים אייזן 

המרכז הגריאטרי שיקומי על שם פלימן, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המסרים הנלמדים מהמאמר

• שכיחות הנפילות בקרב חולים הלוקים בשיטיון (Dementia) כפולה ויותר לעומת קשישים שמצבם הקוגניטיבי תקין. חולים אלה לוקים בשכיחות גבוהה בפציעות ושברים לעומת חולים אחרים לאחר נפילה.


• גורמי הסיכון העיקריים לנפילות בקרב חולים אלה הם: שיטיון עם גופיפי לואי Dementia with Lewy bodies)), שיטיון הקשור למחלת פרקינסון ותסמונות דיכאוניות, ריבוי תרופות בעיקר תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות חרדה ונוגדות פסיכוזה, הפרעות תפקוד וניידות, ותסמינים פסיכולוגיים-התנהגותיים.


• מעט מאוד כלי אבחון וסריקה נבדקו בספרות, אך המבטיח יותר הוא תבחין  הערכת המצב הפיזיולוגי ( PPA-Physiological Profile Assessment ). מבין התוכניות למניעת נפילות שהוצגו, אלה הקשורות להפעלה גופנית נמצאו כבעלות יכולת מניעה טובה יותר.

חולים הלוקים בשיטיון (Dementia) נמצאים בסיכון גבוה לנפילות. שכיחות הנפילות בחולים אלה כפולה לעומת קשישים שמצבם הקוגניטיבי תקין, והם סובלים בשכיחות גבוהה מפציעות לעומת חולים אחרים לאחר נפילה. התוצאות של נפילות בקרב חולים אלה עלולות להיות קשות ביותר. נפילות באוכלוסיה זו גורמות לתחלואה רבה ולשכיחות גבוהה יותר של תמותה והשמה במוסדות. היקף המחקר בספרות המקצועית על גורמי סיכון ייחודיים לנפילות בקרב החולים הלוקים בשיטיון, אינו רב, אך דווח על מספר גורמים אופייניים לחולים אלו: שיטיון עם גופיפי לואי, שיטיון הקשור למחלת פרקינסון ותסמונות דיכאוניות, ריבוי תרופות בעיקר תרופות נוגדות דיכאון, נוגדות חרדה ותרופות נוגדות פסיכוזה, הפרעות תפקוד וניידות ותסמינים פסיכולוגיים-התנהגותיים  (BPSD).  מומלץ כי תוכניות למניעת נפילות יכוונו לטיפול ומניעה של גורמי סיכון אלה. מעט מאוד כלי אבחון וסריקה נבדקו בספרות, אך התבחין המבטיח יותר הוא תבחין הערכת המצב הפיזיולוגי ( PPA-Physiological Profile Assessment ). קיימות עדויות לכך, שתוכניות למניעת נפילות אכן מפחיתות את שיעור הנפילות בקרב חולים הלוקים בשיטיון וחיים בקהילה. עדויות אלה פחות ברורות בקרב מאושפזים בבתי חולים ובקרב דיירי מוסדות. מבין התוכניות שהוצגו אלה הקשורות להפעלה גופנית נמצאו כבעלות יכולת לשפר גורמי סיכון מסוימים. נדרשים מחקרים נוספים אשר יספקו עדויות ברורות יותר בכל הקשור למניעת נפילות בחולים אלה.

דניאל דרייפוס¹, אדוארד כליף², שלום שטהל²

¹המערך לאורתופדיה, ²היחידה לניתוחי כף יד, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

ידוע, כי עישון סיגריות גורם לתחלואה ניכרת באברי מטרה שונים בגוף האדם. פורסמו דיווחים ספורים בלבד בספרות הרפואית באשר להשפעה המזיקה של העישון על כפות הידיים.

בסקירת ספרות זו, מפורטות ההשלכות הידועות של עישון סיגריות על הפחתת אספקת הדם לכפות הידיים, וההוכחות המדעיות לקשר שבין עישון ותחלואת כף היד, לרבות: תסמונת ריינו, מחלת היד והזרוע הנגרמת מחשיפה למכשור רוטט, מחלת ברגר, כוויצה על שם דופיטרן, תסמונת מנהרת תעלת כף היד (Carpal tunnel syndrome), השפעות על עור כף היד וציפורני האצבעות, ריפוי מואט של פצעי ניתוח ושברים בכף היד, סיבוכים וכישלונות בהשתלות אצבעות, ותסמונת הכאב האזורי המורכב. בנוסף, מובא קשר אפשרי בין מומים מלידה בכפות הידיים ועישון של האם.

בשם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רפאל ביצור¹, יוסף רוזנמן², שלמה וינקר³, דרור דיקר⁴, יוסף שמש⁵, אמנון להד⁶, דב גביש⁷, דרור חרץ¹, הילה קנובלר⁸

¹מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, ³החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ⁴מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, השרון, ⁵מכון הלב,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית ושירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים, ⁷מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, ⁸היחידה לסוכרת ומחלות מטבוליות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט.

מסמך זה נועד לעדכן את המלצות האיגודים הרפואיים בישראל (החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, איגוד רופאי  המשפחה, החברה הישראלית ליתר לחץ דם, האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד לנירולוגיה בישראל, העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל, החברה הישראלית לתזונה קלינית) שפורסמו בשנת 2012. הצורך בעדכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות וכן עקב ההמלצות החדשות של האיגודים האמריקאים לקרדיולוגיה. בעדכון יפורטו השינויים מההמלצות הקודמות. מקום בו לא חל שינוי – יופנה הקורא להמלצות הרלבנטיות.

עדכון זה נכתב בהתחשב בקווי הנחיה של ארגוני הרפואה המובילים בעולם ובנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות בישראל.

את הנוסח המלא של העדכון ניתן למצוא באתרי האינטרנט של האיגודים השונים, לדוגמה: http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf.

המלצות שיפורטו להלן אינן באות להחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא המטפל, ויש לשפוט בכל מקרה את מידת התאמתן ויכולת יישומן.

מרדכי שליט

רופא נוירוכירורג

מהעת העתיקה ועד ימינו חלו שינויים רבים בבעיות הרפואיות של תושבי ישראל, במיוחד בכל הקשור להשפעת מחלות מדבקות ומגפות. לעומת זאת, המחלות האחרות של האדם הקשורות בתפקוד מערכות הגוף השונות לא השתנו עם השנים, היות שגוף האדם, על אבריו ומערכותיו, לא השתנה כלל בתקופה הקצרה יחסית במהלך התפתחותו האבולוציונית. אבותינו  היו בעלי כושר התבוננות מעולה. במהלך הדורות למדו לסווג ולהגדיר מחלות שונות ולעיתים אף לאבחן קשר בין תסמינים שונים המופיעים כקבוצה ומהווים תסמונת קלינית מוגדרת. הקורא בתנ"ך כיום עשוי לגלות תיאורים מדויקים של מצבים נירולוגיים פתולוגיים השזורים כחלק מסיפור, ומתוך התיאור ניתן להבין שאכן מתוארת תסמונת נירולוגית ברורה ומוגדרת היטב. אירועי מוח על רקע פגיעה באספקת הדם למוח בצורותיה השונות   תוארו, לעיתים בצורה מדויקת.

דוחא חאג' יחיא ¹, דוד פרג'^2,4, מיכאל לישנר^41,, אבישי אליס^3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ²והמחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: טיפול למניעה שניונית הכולל אספירין ו/או קלופידוגרל, חוסמי ביתא, נוגדי מערכת רנין־אנגיוטנסין־אלדוסטרון וסטטינים, מפחית את שיעור התחלואה והתמותה של החולים לאחר אירוע כלילי חד .

מטרות: לאמוד את שיעורי מתן הטיפול בתרופות למניעה שניונית לאחר אירוע כלילי חד לחולים המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית, לזהות את המנבאים לטיפול במלוא הפרוטוקול ולבחון את הסיבות לאי מתן תרופות.

שיטות מחקר: בחינה רטרוספקטיבית של הרשומות הרפואיות של 399 חולים שאושפזו עקב אירוע כלילי חד בחמש המחלקות לרפואה פנימית במרכז רפואי אוניברסיטאי במהלך 2010 . נאספו נתונים דמוגרפיים וקליניים, נתוני האשפוז הנוכחי, הטיפול בתרופות טרם ההתקבלות ובשחרור והסיבות לאי מתן כל אחת מהתרופות למניעה שניונית.

תוצאות :כשני שלישים מהחולים שוחררו עם טיפול "מלא" למניעה שניונית. בנותרים, ברוב החולים הסיבות לאי מתן התרופות לא פורטו ולא ניתן היה לשחזרם.  המדדים המנבאים מתן "טיפול מלא" למניעה שניונית היו: "טיפול מלא" עוד טרם האשפוז, יתר לחץ דם, אוטם בשריר הלב ורווסקולריזציה בעבר, אשפוז נוכחי בגין אוטם שריר הלב ללא והרחבה מלעורית של עורק כלילי במהלך האשפוז. פרפור פרוזדורים היה  ST הרמת קטע גורם מנבא שלילי.

מסקנות: ה"טיפול מלא" למניעה שניונית לחולים לאחר אירוע כלילי חריף, המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית הוא תת מיטבי. נדרשים מאמצים בכדי להשריש טיפול מבוסס הנחיות זה.

יפעת עבדי-קורק^1,2, יהושע שמר^1,3,

¹אסותא מרכזים רפואיים, ²בית הספר למדעי הבריאות, אוניברסיטת אריאל, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בית החולים אסותא נחנך בכ"ג בכסלו התרצ"ו ה-19 בדצמבר 1935, עם 72 מיטות וקבע את משכנו ברחוב ז'בוטינסקי 62 בתל אביב. בתקופה זו, כשליש מהיישוב היהודי (מעל 100,000 תושבים) קיבלו שירותים רפואיים בבתי החולים של תל אביב, ביניהם אסותא. טרם הקמתו של בית החולים אסותא פעלו בישראל מספר בתי חולים, בעיקר בתי חולים ציבוריים של קופת חולים כללית ביניהם, בית חולים העמק ליד עפולה ובית חולים בילינסון בפתח תקווה, וגם בתי חולים פרטיים כדוגמת בית החולים עין גדי בתל אביב ובית החולים שערי צדק בירושלים. כשלושים וחמישה בתי חולים פרטיים פעלו בתקופות שונות בישראל, אך אף בית חולים לא שרד את מאורעות תרצ"ו-תרצ"ט, למעט אסותא תל אביב, אלי"ן בירושלים ואלישע בחיפה.

טלי שריר¹, מרינה פינסקי¹, אברהם פרדס¹, ויטלי פרוחורוב¹, אנדרי בויקו¹, קונסטנטין מרזון¹, אריק רוחמן¹, בוריס ברודקין^1,2,3

¹המכון למיפויי לב, אסותא השלום, תל אביב, ²מחלקת קרדיולוגיה, בית חולים ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: מיפוי של זילוח שריר הלב יעיל לאבחון מחלה כלילית ולהערכת הסיכון לאירועי לב. טכנולוגיה חדשנית של מוליכים למחצה (CZT) מאפשרת הפחתה ניכרת בזמן בדיקות הדימות עם שיפור באיכותה.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 57 חולים שעברו מיפוי SPECT באסותא באמצעות מצלמת CZT וכן אנגיוגרפיה כלילית במהלך 60 יום לאחר המיפוי, ללא אירוע לב בין שתי הבדיקות, וללא אוטם או ניתוח מעקפים בעבר. בנוסף נכללו 25 נבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית שלא עברו צנתור.

כל 82 החולים עברו מיפוי טכנציום 99m ססטמיבי עם בדיקת דמות מהירה לפי פרוטוקול מאמץ-תחילה, עם זמני דימות מקוצרים מאוד (מאמץ 5:00 דקות, prone 3:40 ומנוחה 2:00 בלבד). בהתאם לפרוטוקול, במאמץ ניתן מינון קרינה נמוך עם חשיפה נמוכה לקרינה, ≤3.5 mSv) (9-12 mCi, ובמנוחה מינון גבוה (mCi  25-32), בהתאם למשקל הנבדק. פיענוח מימצאי הזילוח בוצע באמצעות ניתוח חזותי   (Semi-quantitative visual analysis), תוך שימוש במודל 17 סגמנטים של החדר השמאלי וחמש דרגות חומרה (0 עד 4, 0=תקין, 4=היעדר קליטה). חושב סך ההפרעה בזילוח ((Summed Stress Score, SSS, אשר תורגם לאחוז מהחדר השמאלי (SSS%=SSS/68*100). מימצאי האנגיוגרפיה הכלילית היוו מדד זהב למימצאי המיפוי.

תוצאות: הגיל הממוצע של אוכלוסיה החולים היה 60.1±11 שנים, רובם גברים – 58 (70.7%). בהשוואה לנבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית, החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית היו מבוגרים יותר, עם שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה. מיפוי מאמץ-בלבד עם קרינה מופחחת מאוד (≥ (3.5 mSv בוצע בשכיחות גבוהה בקבוצת הסיכון הנמוך (18/25 - 72%). ניתוח ROC לזיהוי מחלה כלילית אנגיוגרפית באמצעות אחוז ההפרעה בזילוח (SSS%) העלה שטח תחת העקומה 0.923, עם 95% רווח סמך 0.859-0.988, p<0.001. הרגישות, סגוליות, ערך חיזוי חיובי, ערך חיזוי שלילי והדיוק היו: 91.4%, 81.2%, 78.3%, 97.2%, ו-86.6%, בהתאמה.

מסקנות: המימצאים של מיפוי זילוח מהיר מאמץ-תחילה באמצעות טכנולוגיית CZT מאפשרים ניתוח חצי-כמותי עם ערך אבחוני גבוה למחלה כלילית.

ורדית שוורץ¹, מרטין שיפר-קרביץ²

¹מערך רוקחות קלינית, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים

בדו"ח “To Err is Human” נקבע, כי טעויות הקשורות לטיפול בתרופות הן סוג הטעויות הנפוץ ביותר ברפואה, והן בעלות השפעות רבות ומגוונות. רבות מהטעויות התרופתיות החמורות הן תוצאה של השפעות לוואי מתרופות שניתן היה למנוע מלכתחילה, אשר כ-20% מהן מסכנות חיים.

רוקחות קלינית מבוססת בעולם כשירות רוקחי מוביל המשפר את איכות הטיפול מזה כ-30 שנה. הניסיון המצטבר בעולם מצביע על שיפור איכות הטיפול, שיפור בטיחות המטופל ותועלת כלכלית. יתרונות השירות כוללים מספר תחומים של רוקחות קלינית, שנקשרו לירידה בתמותת מטופלים בבתי החולים, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי ויחס עלות-תועלת מיטבי.

הבנות אלו הביאו להגדרת והרחבת מערך הרוקחות הקלינית בבתי החולים, כאשר במקביל לתוכנית ההתערבות הפרטנית בכל מחלקה, הוחל בפרויקט משותף למערך לרוקחות קלינית וליחידה לבטיחות הטיפול למטרת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

מטרות ויעדים: יצירת תוכנית משותפת לניהול סיכונים ורוקחות קלינית, לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות, תוך זיהוי מגמות, כשלים פוטנציאליים ונקודות תורפה בכל הנוגע לטיפול בתרופות.

שיטות: נערך אפיון התהליך, נקבעו הפרמטרים הנדרשים לניטור/מעקב והוגדר אופן הפעולה. הוגדרו נתונים המחייבים התערבות רוקחית (התאמת מינון, הוריית נגד, תגובות בין תרופתיות, השפעות לוואי, ניטור מעבדה ועוד), נבנה דו"ח משותף מחשבי המתבסס על נתונים קליניים של מטופלים,  נערך מעקב יומיומי הכולל ניתוח, פילוח, כימות והבנת סוגי ההתערבויות הרוקחיות (התערבות רוקחית היא ייעוץ מתועד בכל אחד מהפרמטרים שהוגדרו לעיל), סוכמו והוצגו ההתערבויות בדו"ח יומי והוערכו על ידי מספר גורמי בקרה (בקרת ביצוע ואיכות, איסוף נתונים), ובוצע פילוח וכימות הנתונים על בסיס התרעות נבחרות לאיתור מגמות ברות התערבות.

תוצאות: בין מרץ 2013 לפברואר 2014 נבדקו 14,499 רשומות רפואיות בבית החולים אסותא רמת החייל. בפילוח איכותי של סך הרשומות שנבדקו, ב-16% בלבד מהרשומות שנבדקו בוצעה התערבות רוקחית פעילה לפי הפרמטרים שהוגדרו, כאשר התערבויות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון כפילות טיפולית, קיום הוריית נגד ומתן תרופה חרף תיעוד רגישו,  נצפו בשכיחות נמוכה מאוד והן מהוות פחות מ-2% מסך הפעילות הרוקחית.

דיון ומסקנות: מיזם משותף זה משקף תמונת מצב עדכנית מתוך מציאות העבודה הקלינית המתבצעת בבית החולים, נשען על פלטפורמת פעילות קיימת ומאפשר גיבוש תוכנית התערבות לטובת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.