תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון, גדי בן שיטרית, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מין אספיקסיופילי הוא צורת פעילות מינית, המתבצעת כמעט תמיד באופן עצמוני ומתאפיינת ביצירת שיטות (כמו תלייה, קשירה, או הנחת שקיות ניילון על הראש) לשם השגת היפוקסיה מוחית. זו האחרונה אמורה להביא את העוסק בצורה זו של פעילות מינית להעצמת הגירוי המיני והאביונה. עיסוק זה בתורו, עלול לגרום למוות מיידי במקרה של כשל בהפעלת מנגנוני בטיחות שהמשתמש בפרקטיקה מינית זו יוצר לעצמו. התופעה שכיחה יותר בקרב גברים, אך גם נשים עוסקות בה, אם כי בשכיחות נמוכה משמעותית מזו של גברים. במקרה של מוות כתוצאה מעיסוק מיני זה, קיים קושי אבחוני בהגדרת המוות על רקע כשל מנגנוני בשל העיסוק המיני הפרטני, כשאפשרויות של רצח או התאבדות תופשות מקום חשוב באבחנה המבדלת. נגזרות של מין אספיקסיופילי מכאני (קשירה ותלייה), העלולות להביא למוות מיידי כתוצאה מן העיסוק בהן, הן שאיפת חומרים נדיפים (גזים מסוגים שונים), על מנת להשיג את ההיפוקסיה המוחית (אנסטזיופיליה), או העברת זרם חשמלי המחובר לגוף במגמה להפיק עונג מיני (אלקטרופיליה). סוגים אלו של נוהג מיני שכיחים עוד פחות מהמין האספיקסיופילי.

איציק לוי¹, דוד ששה², זהבה גרוסמן³

¹ מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, תל השומר, רמת גן

למעלה מעשור חלף מאז הוחל ביישום הטיפול היעיל ב-HAART (HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy) נגד נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). למרבה הצער, אין פתרון שעשוי להביא להכחדה המוחלטת של הנגיף ולהחלמה מלאה, ולא פותח עד היום חיסון שיהא יעיל ובטוח לטווח ארוך באוכלוסיות בסיכון גבוה. בשנים האחרונות, עם כניסתן לשוק של תרופות יעילות יותר, בעלות טווח פעילות רחב יותר (מחסום גנטי גבוה יותר), עם פרופיל פרמקולוגי נוח יותר וסבילות טובה יותר, הפכה מחלת האיידס למחלה כרונית שניתן לחיות איתה שנים רבות ובאיכות טובה. להתפתחויות אלו יש משמעות רבה בהקשר האפידמיולוגי, הטיפולי, החברתי והפסיכולוגי.

ריטה משוב¹, חוה טבנקין²

המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי העמק, מחוז הצפון, השלוחה הצפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

כאבי שריר-שלד (Musculoskeletal pain) מהווים חלק נכבד מהתחלואה ברפואה הראשונית, ושכיחותן שונה במדינות שונות. על פי אומדן ארגון הבריאות העולמי, מהוות בעיות שריר-שלד 28%-14% מכלל הפניות: 23% מכלל הפניות למרפאה ראשונית ו-20% מכלל הפניות לחדר מיון. ברוב מערכות הבריאות, האחריות העיקרית לאבחון וטיפול בבעיות שריר-שלד נופלת על רופא המשפחה.

במאמרים שונים בנושא מוזכר, כי השכיחות הגבוהה של בעיות שריר-שלד ברפואה הראשונית עומדת לעיתים ביחס הפוך למספר השעות המוקדשות ללימוד בנושא – הן במסגרת קורסים של אורתופדיה והן במסגרת ריאומטולוגיה ורפואה שיקומית בפקולטות לרפואה במדינות השונות. מצופה מרופא משפחה לבצע בדיקת לב או ריאות ולתת הערכה בהתאם. לעומת זאת, שכיח מאוד שסטודנטים לרפואה מסיימים את הלימודים מבלי לדעת לבצע בדיקת מערכת שריר-שלד.

בסקירתנו הנוכחית, בדקנו את מקומה של רפואת שריר-שלד בתוכניות לימודים בפקולטות לרפואה במדינות שונות בעולם ובישראל. לפי סקירה האחרונה של Bone & Joint Decade של לימודים בפקולטות לרפואה ב-32 מדינות, הקורסים של ריאומטולוגיה, אורתופדיה ושיקום היו קצרים מאוד, עסקו בעיקר בבעיות טראומה ולא שיקפו את הצרכים העתידיים של רופאי המשפחה.

במספר סקירות נבדקה רמת הביטחון של רופאים כלליים ורופאי המשפחה בביצוע בדיקת מערכת שריר-שלד, ונבדקה רמת המיומנות של הרופאים בטיפול בבעיות שריר-שלד. נמצאו רמות שונות בביטחון של רופאים מאנגליה, מקנדה, מארה"ב וממדינות מתפתחות, ובמבחנים שונים הודגמו הבדלים ברמת ידע ומיומנויות שונות בטיפול בבעיות שריר-שלד.

מסקנות: מומלץ כי רופא המשפחה יתעדכן באופן סדיר וישפר את המיומנויות בטיפול בבעיות שריר-שלד, השכיחות בעשייה הקלינית של רפואת הקהילה. הדבר יתאפשר עם פיתוח תוכניות לימודי המשך ברפואת שריר-שלד. לשם כך, חשוב לפתח תוכניות לימוד רב-דיסציפלינאריות, המותאמות לצרכים של רפואת הקהילה.

ילנה רבייב¹, ליאור זלר², אמנון ביטון¹, לאוניד ברסקי²

¹מרפאת דימונה ד', שירותי בריאות כללית, באר שבע, ²מחלקה פנימית ו', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות גוברת והולכת המגמה של נטילת צמחי מרפא על ידי האוכלוסייה. מוכרות השפעות לוואי רבות כתוצאה מנטילת טיפולים אלו. אך למרות השפעות הלוואי הרבות, רופאים נוטים שלא להתייחס לנושא זה במסגרת לקיחת אנמנזה רפואית. התקציב המושקע במחקר בתרופות אלו נמוך יחסית לתקציב המושקע בתרופות קונבנציונליות, ובאופן ישיר מכך קיים מחסור בספרות מדעית מעודכנת. בפרשת החולה המובאת במאמר זה מדווח על השפעת לוואי בעקבות נטילת צמח נפוץ ממשפחת הרוטה (Ruta), שטרם תוארה בספרות הרפואית.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

 מתיתיהו ברקוביץ¹, אריה בהיר², צחי גרוסמ^,3

¹היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²מרכז בריאות הילד השקמה, שירותי בריאות כללית, בת ים, ³רשת המחקר הפדיאטרית בקהילה, קופת חולים מכבי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כנס מדעי יכול להתקיים ברמות רבות: מחלקתי, יחידתי, מרפאתי, חטיפתי, מרכז רפואי מסוים, או מטעם איגודים וחברות. הכינוס יכול להיות ארצי או בינלאומי. קיימים מספר מאמרים ובהם הנחיות לקיום כנס בינלאומי ולכנסים מקומיים.

בחרנו להתייחס להלן  לעריכת כינוס רפואי מדעי לפי הניסיון שרכשנו באיגוד הישראלי לרפואת ילדיםץ
 

זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף,  ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד

מחבר מכותב:

ירון ניב

הנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין, רחוב ז'בוטינסקי 39 פתח תקווה, 49100,

אוניברסיטת תל אביב

טלפון: 03-9377237 

פקס: 03-9210313 

דוא"ל: [email protected]

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן  מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר  הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ – אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

פסיל ביינסיין, בקה פלדמן, רוני שטרקשל

בית ספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה על שם יוסף ובלה בראון, ירושלים

קליטתן של צעירות ישראליות ממוצא אתיופי בחברה הישראלית, הובילה לשינויים רבים בגישותיהן לזוגיות וליחסי מין. בין השינויים שחלו בולטים בעיקר דחיית גיל הנישואין, עלייה בשכיחות פעילות מינית לפני הנישואים בגיל הנעורים והתמודדות עם הריון לא מתוכנן. מניעת הריון לא מתוכנן בקרב צעירות, ובפרט בקרב מהגרות, מהווה אתגר במדינות קולטות. מבחינה בריאותית, הריון שאינו מתוכנן, במיוחד בגיל הנעורים, עלול לגרום לפגיעה בהתפתחותם האישית, החינוכית והחברתית-כלכלית של הצעירה והיילוד.

לבדיקה הפסקות הריון של צעירות ממוצא אתיופי נודעת חשיבות רבה, מפני שהיקף הדרישה שלהן עולה באופן משמעותי על שיעורן באוכלוסיה.

מטרות המאמר: לבדוק שיעורים ומגמות של הפסקות הריון בקרב צעירות רווקות ממוצא אתיופי בגילים 24-16 בין השנים 2005-1995, על מנת לאפיין את היקף הפסקות הריון ומגמותיהן בתת קבוצות, לצורך מתן המלצות ותכנון התערבויות מתאימות.

ממצאים: בין השנים 2005-1995 פחת שיעור הבקשות להפסקות הריון בקרב צעירות ממוצא אתיופי. יחד עם זאת, שיעור הבקשות נותר גבוה פי 6-3 מאשר בקרב ישראליות שאינן ממוצא אתיופי. בהשוואה בין צעירות ממוצא אתיופי ילידות ישראל לבין ישראליות שאינן ממוצא אתיופי, נמצא שיעור בקשות גבוה פי 3-1.3 בקרב צעירות ישראליות ממוצא אתיופי. אך למרות שבקרב הצעירות ממוצא אתיופי ילידות ישראל נמצא שיעור גבוה יותר של בקשות להפסקת הריון, הן דומות יותר לישראליות שאינן ממוצא אתיופי מאשר לצעירות ילידות אתיופיה. יחד עם זאת, בהשוואה בין אלה שנמצאות 9-5 שנים בישראל לאלה שנמצאות 4-1 שנים, נמצא כי  בקרב עולות ותיקות יותר יש פחות דרישות להפסקת הריון, בפרט בקבוצת הגילים 24-20 שנים.

מסקנות: למרות שבכל הצעירות הישראליות ממוצא אתיופי קיים שיעור גבוה יותר של דרישה להפסקות הריון בהשוואה לצעירות ישראליות אחרות, לא ניתן להתייחס אליהן כאל קבוצה הומוגנית, מאחר שלתת קבוצות בתוכן יש אפיונים וצרכים שונים. למרות השכיחות הגבוהה של קיום יחסי מין בקבוצה זו, נראה שהצעירות ממוצא אתיופי אינן נחשפות להתערבויות הולמות ולשירותים מתאימים היכולים להפחית את התופעה של הריונות בלתי רצויים לרמה של שאר הצעירות הלא נשואות בישראל. יש צורך לבסס את ההתערבויות על מחקרים אנליטיים עדכניים ועל מחקרי פיתוח והערכה הולמים.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

אורי הלמן^1,3, יוג'ין כהן^2,3, אהוד ראט^4,3

¹מכון הפיזיותרפיה, מכבי שירותי בריאות, באר שבע, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת צביטה במפרק הירך תוארה לאחרונה ומאובחנת בה צורה לא רגילה של החלק הקריבני של עצם הירך, או לחלופין, כיסוי-יתר של המרחשת (אצטבולום), הגורם לחיכוך באזור המעבר בין ראש עצם הירך וצוואר הירך ובין שפת המרחשת. נמצא, כי הפרעות אלו גורמות לכאב במפרק הירך במצב קדם-ניווני ולמחלת מפרק ניוונית משנית.

שני מנגנונים תוארו כגורמים לתסמונת: מנגנון צביטה מסוג Cam, הנגרם בשל קימור קהה מדי באזור המעבר בים ראש עצם הירך וצוואר הירך, ומנגנון צביטה מסוג Pincer, הנגרם בשל כיסוי יתר של ראש הירך על ידי המרחשת. המגע שאינו תקין בין עצם הירך והמרחשת, חושף את הלוקים בבעיה לקרעים בלברום במפרק הירך, לפגיעה בסחוס המפרק ולהתפתחות מחלת מפרק ניוונית בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

המטרה במאמר זה היא לתאר את התסמונת, ולסקור את הידוע לנו כיום באשר לאטיולוגיה של התסמונת והניתוחים המוצעים כטיפול.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.

אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן, איל עמר, אולג דולקרט, גבריאל מוזס, ערן ממן

המחלקה לכירורגיה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פריקת הכתף שכיחה בקרב גברים צעירים לאחר חבלה. פריקה קדמית של הכתף קשורה בפגיעות נלוות, לרבות שברים, קרעים בגידי השרוול המסובב, פגיעה עצבית ופגיעה בכלי דם. אולם הסיבוכים העיקריים הם אי יציבות ופריקות נשנות. לאחר ביצוע צילום ובדיקה גופנית, קיימות שיטות רבות להחזרת הכתף. השיטות נבדלות זו מזו בצורת ההרדמה, בתנוחת הגוף ומנח הזרוע, בסוג הכוח המופעל, במספר האנשים הדרושים לביצוע הפעולה, ובשיעורי ההצלחה והסיבוכים. לאחר וידוא החזרה מוצלחת, מומלץ לקבע את הזרוע במתלה למשך שלושה שבועות לפחות. בצעירים המבצעים פעילות גופנית ונמצאים בסיכון מוגבר לפריקות נשנות, יש לשקול ניתוח כבר לאחר אירוע ראשון של פריקה, וזאת בשל הסיכויים הגבוהים לפריקה נשנית ולהיווצרות נזק מצטבר למפרק.

אלי פלד, טלי פורטל-בנקר, דורון נורמן, איל מלמד

מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם-המרכז הרפואי לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כאבים באזור העקב מהווים אחת מהתלונות השכיחות בכף הרגל. סיבה העיקרית לכאבים אלו היא תהליך דלקתי המערב את חיתולית כף הרגל (Plantar fasciitis). הבעיה מאובחנת לרוב על סמך האנמנזה והבדיקה הקלינית, והטיפול בבעיה שמרני בעיקרו. במהלך השנים האחרונות, התרחב באופן ניכר הטיפול בבעיות אורתופדיות באמצעות Extracorporal Shock Wave Therapy  (ESWT), במיוחד לפני הפניה לניתוח.

נמצא כי הטיפול ב-EWST בדלקת חיתולית של כף הרגל יעיל, ויש לשקול טיפול ב-ESWT לפני ביצוע הזרקות סטרואידים לאזור מוצא החיתולית או לפני ניתוח.

זייד עבאסי¹, אורטל שגיא¹, זאהר ארמלי², בשארה בשארה³ 

¹המחלקה לפיזיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, והיחידה למחקר, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לנפרולוגיה, בית חולים אנגלי, נצרת, ³המחלקה לכירורגיה כללית א', בית חולים רמב"ם, חיפה 

השכיחות של אי ספיקת כליות חדה וכרונית עולה בצורה מתמדת ומגיעה כיום לממדים של מגיפה. בשני מצבים אלו, עשויה התערבות טיפולית מוקדמת לשפר את הפרוגנוזה ולצמצם את ממדי התחלואה והתמותה בקרב החולים. אולם עד לאחרונה לא היו סמנים אמינים המסוגלים להעיד על קיום שלבים מוקדמים של נזק לכליות, טרם העלייה בריכוז הקריאטינין בפלסמה, המתרחשת לכל הפחות 24 שעות מרגע השראת הנזק. אך  בשנים האחרונות נתגלו מספר סמנים מבטיחים, המנבאים בדיוק רב ובדרגת סגוליות גבוהה נזק לכליות. ביניהם: NGAL) Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin וKidney Injury Marker- (KIM-1). בסקירה זו נתמקד בסמן המצטייר כמבטיח מכולם – NGAL. רמות NGAL בשתן ובדם עולות תוך שעתיים, מרגע השראת נזק חד לכליות, תופעה זו שכיחה בקרב חולים העוברים ניתוחי לב, תוך חיבור למכונת לב-ריאה, השתלת כליה, חולים הנוטלים תרופות נפרוטוקסיות או חומרי ניגוד, חולים במצב קריטי במחלקה לטיפול נמרץ, הנדבקים במזהמים ועוד. חולים המציגים עלייה ב-NGAL בשעות הראשונות שלאחר קיום הפרוצדורות הקליניות או מתחילת התהוות המחלה, כפי הנזכר לעיל, צפויים לפתח אי ספיקת כליות חדה – תוך יממה עד ימים ספורים מתחילת האירוע, כפי שמוכח על ידי עלייה ברמות הקריאטינין בפלסמה. בדומה ל-NGAL, רמות KIM-1 בשתן עולות כ-8 שעות לאחר השראת נזק חד לכליות, כתוצאה מנטילת תרופות נפרוטוקסיות או כתוצאה מנזק איסכמי. לפיכך, גילוי שני סמנים אלו מהווה שבירת הקיפאון הממושך ששרר בתחום האבחון המוקדם של נזק חד לכליות, ואף מספק תקווה לשיפור הפרוגנוזה העגומה בקרב הלוקים בסיבוך קליני שכיח זה.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).