תוצאת חיפוש

ד' זלצר, ש' ברלינר, י' שפירא

המח' לרפואה פנימית ד' והיח' לטיפול בנוגדי-קרישה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולט הלרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לטיפול ההורמונלי החלופי מספר מטרות, ביניהן מניעה של מחלת לב איסכמית בנשים בתקופה שלאחר חידלון וסת. הקשר שבין טיפול הורמוני חלופי למניעה של מחלת לב נבדק במספר מחקרים. אולם יעילותו של טיפול זה במניעת מחלת לב איסכמית בנשים לאחר חידלון-וסת, אינו ברור. מבחינת המניעה הראשונית מלמדים המחקרים השונים על תוצאות לא עקביות, וקיימים חילוקי דעות בין הטוענים להיעדר השפעה מונעת ראשונית לבין הטוענים, כי ניתוח תוצאות המחקרים השונים אינו מדויק, וכי לטיפול אכן יש השפעה המונעת מחלת לב איסכמית. במחקר HERS בנושא מניעה שניונית של מחלת לב איסכמית הודגמה דווקא עלייה בשכיחות האירועים בעקבות טיפול הורמוני, אם כי עלייה זו חלה בעיקר בשנה הראשונה לטיפול, ובהמשך הסתמנה ירידה בשכיחות אירועים אלה. הסיבות לעלייה בשכיחות האירועים מצד הלב אינן ברורות, אם כי אפשר שהדבר כרוך בהתגברות התהליכים הפקקתיים, הדלקתיים והאיסכמיים בתת-אוכלוסיות מסוימות של נשים עם מחלת לב איסכמית.

יעקב דרורי,

המכון לשיקום חולי לב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במחקרים אפידמיולוגיים רבים נמצאה עדות לכך, ששתיית אלכוהול מכל סוג שהוא, בכמות קטנה או מתונה, קשורה בסיכון מופחת בשיעור של 20% לערך ללקות במחלות הלב וכלי הדם. המימצאים מתייחסים לגברים ולנשים, לבני-אדם בריאים ולאלו הלוקים במחלת לב כלילית, בסוכרת, ביתר-לחץ-דם או באי-ספיקת לב.

אף-על-פי-כן, קיימת עדיין מחלוקת בסוגייה אם לכלול המלצה לשתייה קלה או מתונה של אלכוהול במסגרת ההמלצות השיגרתיות למניעה ראשונית ומישנית של מחלת לב כלילית. המחלוקת נובעת בחלקה מסיבות מתודולוגיות, ובחלקה – מנזקים בריאותיים העלולים להיגרם כתוצאה משתייה מרובה של אלכוהול. סוגיית-המפתח היא: הגדרת המינון המיטבי של אלכוהול, המבטיח הפקת תועלת ללא סיכון של ממש לנזק בריאותי, דהיינו מאזן תועלת-סיכון חיובי. העדויות המדעיות המצטברות מצביעות על כך, ששתיית פחות מ-30 ג' אלכוהול ליום לגברים ומחצית מכמות זו לנשים, עונה על הדרישות שצוינו לעיל ואינה כרוכה בסיכון בריאותי. ניתן אפוא להמליץ לרוב בני-האדם על שתייה קלה או מתונה של אלכוהול, כאחד ההיבטים של אורח חיים בריא, במסגרת תוכנית כוללנית למניעת מחלות הלב וכלי-הדם. מתן ההמלצות חייב להיעשות באורח פרטני, תוך התחשבות בגילו של המטופל, במינו, במצבו הבריאותי, באישיותו, במצבו הנפשי ובהרגלי השתייה שלו בעבר. כמו-כן מן הצורך לקבוע הגדרה מדוייקת מהי שתייה מתונה שאין לחרוג ממנה ומהם דפוסי השתייה הרצויים ולגלות ערנות לקיום גורמים שבעטיים עדיף להימנע משתיית אלכוהול, דוגמת הריון, פעילות גופנית ונטילת תרופות.

(2,1) בולסלב קנובל, (1) אנה מיכלין,

(1) מח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי וולפסון, חולון, (2) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

אשה בת 80 הלוקה בהיפותרמיה קשה (27 מ"צ), בסוכרת מסוג 2 (מטופלת באינסולין) ובחמצת מטאבולית ולקטית, נמצאה שוכבת על הריצפה בביתה עקב נפילה. היא שקעה בתרדמת עמוקה עם מחסור המודינאמי קיצוני, והרופאים המטפלים נטו לקבוע את מותה. בהתקבלותה לבית החולים נזקקה להחייאה, להנשמה ולחימום. ניצפו הפרעות קשות בחילוף החומרים, חמצת מטאבולית עם פער אניונים (anion gap) גבוה. הודגם תרשים אק"ג אופייני להיפותרמיה. כמו-כן לקתה הקשישה בראבדומיוליזיס (rhabdomyyolysis), באי-ספיקת כליות ובפגיעה בתיפקודי כבד. למרות הסיכוי הקלוש, החלימה החולה לחלוטין ושוחררה לביתה במצב בריאותי תקין.

גיא בן-סימון, אירינה ברקת

מכון העיניים מוריס וגבריאלה גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

זיהום ראשוני בשלבקת פשוטה (ש"פ) (HSV–herpes simplex) הוא זיהום שכיח במדינות המערב, וניתן למצוא נוגדנים לנגיף ב-90% מהאוכלוסייה בקירוב. שיאי הזיהום הראשוני מתרחשים בגיל הילדות והבגרות המוקדמות, אם כי לעתים מאובחנים מקרים אקראיים בתקופת הינקות ובגיל המבוגר. ברוב החולים הזיהום הראשוני הוא אי-תסמיני וחולף עצמונית (אם כי במקרים נדירים התוצאות הרסניות). לאחר הזיהום הראשוני נותר הנגיף לצמיתות בגוף בצורה כמוסה (latent), ושיפעול (reactivation) המחלה מתרחש בעתות מועקה גופנית או נפשית.

שלבקת ראשונית של העיניים (primary ocular herpes) מתהווה בד"כ כדלקת לחמית זקיקית (follicular) עם נפיחות קשריות-לימפה אזוריות ודלקת שלפוחיתי של העפעפיים. בחלק מהחולים מתהווה צורה של דלקת קרנית אפיתלית, הנמשכת זמן רב יותר מזיהום בלחמית. לעתים נדירות מעורבת גם המשתית (stroma) בקרנית.

אלכס לבנטל (1), דן גנדקו (1,2)

שירותי בריאות הציבור (1), המח' לאפידמיולוגיה (2), משרד הבריאות

בתוך תקופה של שנה נפטרו בישראל שלושה בני אדם מכלבת, לאחר שהמחלה מוגרה מזה כארבעים שנה. מקרי מוות אלה ממחלה חשוכת מרפא, אך הניתנת למניעה על-ידי מתן חיסון משולב פעיל וסביל, עוררה הדים בתקשורת ובחוגי הרפואה.

המטרה בעבודה זו היא לבחון את דפוסי ההתנהגות של הציבור מחד-גיסא ואת זו של הרופאים המטפלים בלשכות-הבריאות, מאידך-גיסא. זאת נוכח ההישנות של סכנת ההידבקות של בני-אדם בכלבת.

בעבודה זו מודגם כי הציבור, שהעלה את פניותיו ללשכות-הבריאות לאחר כל אירוע כלבת בבעלי-חיים, עשה זאת בצורה מרשימה בעת שנחשף בתקשורת לסכנת ההידבקות בכלבת בשיעור הגבוה עד פי 5 בחודשים הסמוכים לאירוע. זוהי מעין "תגובת דחף" של הציבור לכל חשיפה לאירוע תחלואה בכלבת באמצעי התקשורת. תופעה דומה של עלייה במודעות ניצפתה גם בקרב הרופאים המטפלים, שהעלו את שיעור המחוסנים מ-10% מכלל הפונים עד ל-25% מכלל הפונים. תגובה זו ירדה במשך הזמן למצב שלפני התפרצות הכלבת. במאמר זה מודגשת השפעת התקשורת על העברת מסרים של חינוך לבריאות ותגובת הקהל והמטפלים אליה.

עם זאת יש לזכור, כי חיסונים אלה מהווים מניעה שניונית בלבד, ואילו המניעה הראשונית נמצאת באחריות הרפואה הווטרינרית הציבורית, הכוללת חיסונים של חיות-מחמד, דילדול האוכלוסייה של בעלי-חיים משוטטים (כלבים וחתולים) וחיסון פומי של חיות-בר.

אריק קרסנטי, אלכס לבנטל

היחידה לאפידמיולוגיה סביבתית (1), שירותי בריאות-הציבור (2), משרד-הבריאות

נושא החשיפה לגז ראדון בבתי הספר ובבתים הפרטיים נמצא לעתים תכופות בכותרות. כחלק מההתעניינות הגוברת של הציבור בנושאי הסביבה. בעשור האחרון אנו עדים לריבוי מחקרים המעוררים ספקות לגבי הבסיס המדעי של הערכת הסיכון הבריאותי של חשיפת האוכלוסייה לרמות נמוכות של קרינה מייננת. במאמר מובא ויכוח מדעי סביב הדגם הקווי המקובל ( LNTH– Linear No-Threshold Hypothesis), המתבטא בפרדוקס של כהן, ומביע את השלכותיו לגבי מדיניות בריאות-הציבור בישראל.

לדעת המחברים, מניעת החשיפה לגז הראדון היא מטרה כשלעצמה. היא מהווה חלק מהמדיניות הכוללת של שמירת החשיפה המצטברת של האוכלוסייה לקרינה מייננת לרמה הנמוכה, ככל הניתן. לעומת זאת, מניעת תחלואה ותמותה מסרטן ריאות, היא מטרה חשובה ביותר של מדיניות בריאות-הציבור, ועל מדיניות זו להתבסס על מניעת עישון – הגורם העיקרי לסרטן זה. העישון מגביר במידה ניכרת את ההשפעה של גורמי סיכון נוספים לחלות בסרטן ריאות, כגון קרינה מייננת בכלל וחשיפה לגז ראדון, בפרט.

ג'מאל זידאן, קרלוס קוזקוב, אלביר שוקחה ועמרם הדרי

היח' לאונקולוגיה והמח' לכירורגיה, ביה"ח זיו, צפת, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: שאתות במשתית (stromal tumors) של דרכי-העיכול הן ממאירויות לא שכיחות. קיימים בספרות הרפואית חילוקי-דעות בנוגע לגורמי-הסיכון ולדרכי הטיפול בלוקים במחלה זו.

מטרה: עבודה רטרוספקטיבית לקביעת תוצאות הטיפול, שיעור הישרדות וגורמי-סיכון קליניים ופתולוגיים בחולים עם שאתות במשתית בקיבה, בתריסריון, במעי הצם (jejunum), במעי הכרוך (ileum) ובחלחולת. תשעה חולים עברו ניתוח כריתה רחבה של השאת ובחולה אחד הכריתה לא היתה שלמה. גילם הממוצע של החולים היה 63 שנים – 7 גברים ו-3 נשים. גודל השאת הראשונית היה 4.5-17 ס"מ (ממוצע 10 ס"מ). מובאים גם נתונים פתולוגיים אחרים.

תוצאות: ממוצע ההישרדות של החולים היה 43 חודשים: 4 חולים שרדו 87 חודשים בממוצע ללא הישנות המחלה; חולה אחד שרד עם גרורות בכבד שהתהוו 10 חודשים לאחר הניתוח; וארבעה חולים נפטרו מהישנות המחלה, עם ממוצע הישרדות של 13 חודשים.

מסקנות: בדומה למדווח בספרות, הגורמים הפרוגנוסטיים להישנות המחלה הם שאת ראשונית <8.5 ס"מ, בשלות נמוכה של תאי השאת ומספר חלוקות <5 בחמישים שדות-ראייה מיקרוסקופיים.

ע' בר-מאיר(1), א' גרובשטיין(1), ש' גבעוני(2) וב' תדמור(3)

(1) הענף לרפואת אב"כ, מפקדת קצין רפואה ראשי, (2) בית-חולים שניידר, (3) רפואה, פיקוד העורף, צה"ל

רעלים זרחניים אורגניים (רז"א) נגזרים מחומצה הזרחתית. זרחנים אורגניים (ז"א) מסווגים לשתי קבוצות: חקלאיים (אינסקטיצידים), ומלחמתיים ("גזי עצבים"). קיים דמיון בסיסי בין שתי קבוצות במבנה ובמנגנון פעולתן (חסימת האנזים אצטילכולין אסתרזה, AchE), אך בכל זאת הן נבדלות זו מזו במספר מאפיינים כימיים חשובים, הנובעים בעיקר מנקודת המבט השונה של המפתחים בהקשר לפעולה הרעלנית (toxicologic): בעוד שהז"א החקלאיים פותחו באופן שיאפשר הצלתם של בני אדם שנחשפו לחומר (מדי שנה מתים אלפי בני אדם ברחבי העולם מהרעלה), הרי שבז"א לשימוש צבאי-מלחמתי נעשה מאמץ בכיוון ההפוך.

כקבוצה, הז"א החקלאיים פחות מסוכנים מהמלחמתיים מכמה סיבות (היכולות להיות שונות על פי המצב): רעילות סגולית נמוכה יותר, נדיפות נמוכה, איטיות פעולה ואפשרות טובה יותר לטיפול בנפגע.

ארדון רובינשטיין, אלנה יצחקוב

האגודה הישראלית לסוכרת

חולים הלוקים בסוכרת מסוג 2 מצויים בסיכון של פי 2-4 ללקות בטרשת-עורקים ובאוטם שריר-הלב ובשכיחות-יתר לתמותה בעת אירוע של אוטם שריר-הלב ואחריו. שיעור התמותה ממחלת לב בחולי סוכרת דומה לזו של אוכלוסייה שאינה לוקה בסוכרת, ושחוותה אוטם בעבר. ב- 80%-75% מהלוקים בסוכרת מתים מטרשת-עורקים וסיבוכיה. סוכרת מהווה גורם סיכון עיקרי למחלת לב ולטרשת-עורקים, ואחד הגורמים העיקריים התורמים להיותה כזו הן ההפרעות במשק השומנים, ההמלצות המובאות בזאת מהוות השלמה להמלצות למניעת מחלות לב, שפורסמו מעל דפי "הרפואה" בגיליון הראשון של המילניום.

ארז סקפה, אלכסנדר בטלר, דוד חסדאי

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה

הלם שמקורו בלב (cardiogenic shock) (המ"ל) הוא תיסמונת קלינית, הנגרמת מירידה בתפוקת-הלב המערכתית בנוכחות נפח תוך-כלי תקין. כתוצאה מכך, נגרמות ירידה בזילוח רקמות והפרעה באספקת חמצן לרקמות. בסקירה זו נתייחס למאמרים העיקריים שפורסמו בנושא זה וננסה לגבש עמדה לגבי אפשרויות הטיפול בחולים אלה.

אלכס לבנטל (1), אריק קרסנטי (1,2)

היחידה לאפידמיולוגיה סביבתית (2), שירותי בריאות הציבור (1), משרד הבריאות

ההתפרצות של קדחת מערב הנילוס (קמ"נ) (West-Nile Fever) בסוף קיץ-סתיו 2000 גרמה לבהלה ואף לחרדה בקרב הציבור, אך יחד עם זאת גם עניין רב וסקרנות מדעית במערכות הבריאות, איכות הסביבה והרפואה הווטרינרית, ומקום מרכזי בכל אמצעי התקשורת בישראל ובעולם. נראה היה שמדובר ב"מחלה אקזוטית" חדשה, כפי שמעיד עליה שמה – צירוף של מחלת "הקדחת" יחד עם "מערב הנילוס".

בחוברת הנוכחית של "הרפואה", מופיע מאמרם של נאסר וחב', מבית החולים לגליל המערבי בנהריה, שבו מדווח על ההתמודדות של הרופאים במחלקה לרפואה פנימית עם האיבחון והטיפול בחולה קמ"נ הראשון בגליל המערבי, שלקה בתסמינים נירולוגיים קשים ונזקק לאישפוז ולטיפול נמרץ.

לכאורה התוודע ציבור הרופאים בישראל לקמ"נ רק לאחרונה, ובעיקר לתסמיני המחלה הקשים, המצריכים אשפוז במחלקות לאשפוז נמרץ ואף עלולה לגרום לפטירת החולים. אולם רק מעטים יודעים, כי הפרסומים הראשונים בספרות העולמית על ההיבטים הקליניים של מחלה זו הגיעו בשעתו ממדינת ישראל, בשנות קיומה הראשונות.

רון בן-אברהם, דיאגו בלטרוטי, דוד ניב ואבי וינברום

מתן מישלב של אופיואידים בעלי זיקה שונה לקולטנים מסוג  ..........  הוכח כיעיל בהקלת כאב בחולדות. בעבודה זו, נבדקה בצורה כפולת-סמיות ההשפעה נוגדת הכאב הסב ניתוחי של מתן מורפין – אגוניסט טהור של הקולטן ........  ובופרנורפין – אגוניסט חלקי של הקולטן  ........  , בשלוש קבוצות של חולות (10 חולות בכל קבוצה) שעברו כריתת רחם בהרדמה כללית. המישלב התרופתי לשיכוך כאב במתן טרום ובתר ניתוחי כלל מתן תת-שידרתי של 0.3 מ"ג מורפין ותמיסת מי-מלח לתוך הווריד (קבוצה 1); מתן לתוך הווריד של 0.09 מ"ג בופרנורפין ומי מלח במתן תת-שידרתי (קבוצה 2); או מתן במישלב של מורפין ובופרנורפין במינונים שצוינו לעיל (קבוצה 3). קבוצה 3 קיבלה מינונים נישנים לתוך הווריד של בופרנורפין ומי-מלח במתן תת-שידרתי.

רמות הארגעה (sedation), החרדה והכאב, כפי שהוערכו על פי סולם מספרי או מדדי, היו שוות מיד לאחר הניתוח. אולם במדידה שנערכה 12 לאחר הניתוח, הודגמה דרגת ארגעה וכאב נמוכות באורח משמעותי בקבוצה 3 ובהשוואה לשאר הקבוצות. השפעת הבופרנורפין במינונים נישנים בקבוצה 3 היתה ממושכת יותר בהשוואה לקבוצה 2 (מתן לתוך הווריד ללא מישלב עם מורפין). שיעורי השפעות-הלוואי בקבוצות 2 ו-3 היו נמוכות ב-44% וב-42%, בהתאמה, בהשוואה לאלה שאובחנו בקבוצה 1. לא אובחנו סימני גמילה מערכתיים. לפיכך, מישלב של מורפין תת-שידרתי ומינון נמוך של בופרנורפין לתוך הווריד פועל כמשכך-כאב טוב יותר, ממושך יותר ועם שיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי בהשוואה לנשים שעברו כריתת-רחם וקיבלו מורפין בלבד, במתן תת-שידרתי.

(1) ודים לטיצ'בסקי, (1) יואב טלמון, (1) אלבין סמט, (2) יצחק כהן

(1) המח' לרפואת אא"ג, (2) המכון לפתולוגיה, בית-חולים לגליל מערבי, נהריה

Verrucous carcinoma היא שאת נדירה מהסוג של שאתות קשקש ממאירות – squamous cell carcinoma. האזור האופייני להתהוות שאתות מסוג זה הוא בחלל הפה והלוע. בדרך-כלל מתהוות השאתות ברירית של החניכיים והלחיים. מובאת בזאת פרשת חולה של גבר בן 70, שהופנה למרפאתנו עקב קושי בנשימה דרך האף. בבדיקה נמצא גוש ממאיר באף, שאובחן כשאת ממאירה מסוג verrucous carcinoma. למיטב ידיעתנו, זהו הדיווח הראשון והיחיד בישראל על שאת מסוג זה באף.

אלביר שוקחה, ויקטור עסאף וקרלוס קוזקוב

המח' לכירורגיה כללית, בית חולים רבקה זיו, צפת

Streptococus pyogenes ידוע כגורם לזיהומים, רובם מוגלתיים, בילדים ובמבוגרים כאחד. הזיהומים כוללים דלקת בלוע סעפת (impetigo), צלוליטיס, שנית (scariet fever), הלם אילחי (septic shock) תיסמונת ההלם האילחי (septic shock syndrome) ועוד. לחשיבותם הקלינית של הזיהומים מספר סיבות: 1) עד 20% מבני-האדם באוכלוסייה הם נשאים אי-תסמיניים של החיידק; 2) לעתים קרובות, התהליך הקליני של הזיהומים קשה ואף קטלני; 4) עלייה, הן בשיעור הזיהום והן בפולשניות החיידק, המתרחשת בכל העולם. צפקת ראשונית חדה הנגרמת על-ידי S. pyogenes, מהווה ביטוי קליני חריג. על מנת להגביר את ערנות הרופאים, מובאת בזאת פרשת חולה של תינוקת, שבה אובחנה צפקת ראשונית שנגרמה על-ידי S. pyogenes. האיבחון המוקדם והטיפול ששילב ניתוח דחוף ובחירה נכונה של טיפול אנטיביוטי, איפשרו החלמת החולה.

דניאל סילברברג (1), עמי מאיו (1), חיים פארן (1), רונה סילברברג (2), אורי פרוינד (1)

(1) המח' לכירורגיה א', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (2) המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

"חסימה חדה מדומה של הכרכשת" (להלן חחמ"כ) או acute colonic pseudo-obstruction, היא תופעה המתבטאת בהתרחבות ניכרת של הכרכשת, בהיעדר נוכחות גורם חסימתי מכאני. התיסמונת מופיעה בעקבות מצבי תחלואה שונים, ניתוחיים, גורמי פגיעה, זיהומים ועוד. אפשרויות הטיפול בתיסמונת הן מגוונות – שמרניות וניתוחיות כאחד. הטיפול בתרופות כולינרגיות עלה לדיון לאחרונה בספרות העולמית. ברשימה זו מובאת פרשה שבה טופל חולה בתרופה בהצלחה מרובה. בנוסף מובאת סקירת הספרות העדכנית בנושא.