תוצאת חיפוש

רטינופתיה שמסוכרת היא הסיבוך המיקרו-ואסקולרי השכיח ביותר בחולי סוכרת. במחקרים שנערכו בעשורים האחרונים הוכחה חשיבות האיזון של רמת הסוכר ולחץ-הדם, והוכחה יעילות הטיפולים השונים בעיניים להקטנת הסיכון להתעוור מסיבוך זה. למרות זאת, רטינופתיה שמסוכרת במדינות המערב נותרה הגורם העיקרי לעיוורון באוכלוסייה בגיל העבודה, והנזק הכספי ממנה הוא הגבוה ביותר מבין מחלות העיניים. בסקירה זו נדונים ההיבטים השונים של רטינופתיה שמסוכרת, וזו כוללת עידכון על המחקרים החדשים בנושא.

מחלת מסתם הוותין (היצרות או אי-ספיקת המסתם) היא מחלת המסתמים השכיחה ביותר בעשור האחרון והסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת המסתם. בסקר האירופאי למחלות מסתמים שפורסם לאחרונה נמצא, שמחלות המסתם הוותין מהוות קרוב ל-60% מכלל מחלות המסתמים. יש לכך שתי סיבות עיקריות: 1) מסתם ותין דו-צניפי הוא מום מלידה השכיח ביותר (1%-2% מהאוכלוסייה); 2)  עלייה בתוחלת-החיים מגדילה את הסיכון להתפתחות של היצרות ותין ניוונית משמעותית באוכלוסייה המזדקנת. מחלה זו קשורה בתחלואה ותמותה גבוהים, ועדיין לא נמצא טיפול יעיל במחלה או מניעה, למעט ניתוח. בסקירה זו מסוכמים חידושי השנים האחרונות בהבנת הפתופיזיולוגיה, באיבחון ובטיפול במחלות מסתם הוותין (היצרות ואי-ספיקה) עם דגש מיוחד על ההוריות לטיפול וניתוח המסתם על-פי ההמלצות החדשות בטיפול בחולים עם מחלות מסתמי הלב של האיגודים האמריקאים (AHA/ACC) למחלות לב שהתפרסמו השנה [1]. כמו-כן, מושם דגש על החידושים בהתייחסות למחלת מסתם הוותין הדו-צניפי ומחלת הוותין העולה. נערכת גם השוואה להמלצות קודמות של האיגודים האמריקאים וכן להמלצות של האיגוד האירופאי למחלות לב.

ירידה בשליטה בסוגר פי-הטבעת יכולה לגרום לפגיעה ניכרת באיכות-החיים ולמבוכה ניכרת. פגיעה ביכולת השליטה שכיחה יותר בנשים בגיל המבוגר ויכולה לפגוע בשיעור ניכר מאוכלוסייה זו, אולם חלק ניכר מהלוקים בקושי בשליטה ביציאה אינם פונים לטיפול, אם מחמת המבוכה ואם מחוסר ידיעה על אפשרויות הטיפול. בירור טרם הטיפול נועד להעריך את המיבנה האנטומי והתיפקוד הפיזיולוגי של ריצפת האגן, החלחולת ופי-הטבעת, ולעמוד על מידת חומרת הפגיעה בשליטה ומידת ההשפעה על איכות חיי המטופל. הערכה טרום-טיפולית נכונה היא הבסיס לבחירה של אפשרות הטיפול הנכונה והתאמתה לכל מטופל.

במצבים של אי-נקיטה קלה עד בינונית ניתן לטפל באמצעים לא פולשניים, כגון התאמת תזונה ומשוב ביולוגי (ביופידבק). קשת הטיפולים הפולשניים כוללת טיפולים קלים יחסית, כגון הזרקת חומרים מעבים לשריר הסוגר הפנימי או עיבויו באמצעות אנרגיית חום, ועד לניתוחים לשיחזור סוגר פי-הטבעת באמצעות מתלה שריר גרציליס או תותב מלאכותי סביב פי-הטבעת. סקירה זו נועדה להציג את אפשרויות הטיפול באי-נקיטה בסוגר פי-הטבעת, תוך שימת דגש על שיטות טיפול חדשניות המרחיבות את אופק הטיפול בחולים אלו.
 

פיתוח החיסון כנגד ארבעת זני נגיף הפפילומה באדם, 6, 11, 16 ו- 18, הגורמים לנגעים שונים ובייחוד לסרטן צוואר-הרחם, נתפס כפריצת דרך מדעית, ואושר על-ידי מינהל המזון והתרופות בארצות הברית ((FDA והמרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC).

קיימים מעל 100 זנים של נגיף הפפילומה באדם, מתוכם כ-35 מזהמים את אזור פי-הטבעת-אברי-המין (Ano-genital). המחלה המשמעותית הקשורה לנגיף הפפילומה באדם היא סרטן צוואר-הרחם – הסיבה המובילה לתמותה מסרטן בנשים במדינות המתפתחות. כ-490,000 נשים חולות בסרטן צוואר-הרחם כל שנה בעולם ו-230,000 נשים נפטרות כל שנה עקב מחלה זו. החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שהיה עלול לגרום להשתנות ממארת.

בסקירה הנוכחית מדווח כיצד גורם נגיף הפפילומה באדם להתפתחות סרטן צוואר-הרחם וכיצד פותח החיסון. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם והמחלות הקשורות לו בצוואר-הרחם, העריה והלדן.  אך עם זאת התעוררו מספר שאלות, כמו באיזה גיל רצוי לחסן, האם ניתן לחסן מי שכבר נדבקו בנגיף, כמה זמן נמשכת ההגנה המוקנית ממתן החיסון והאם הוא יעיל במי שמערכת החיסון שלה מדוכאת.

נמצא, כי היעילות הגבוהה של החיסון הארבע-ערכי כנגד נגיף הפפילומה באדם מזנים 6, 11, 16 ו- 18 מושגת במתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי-מין, אך קיים ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף אינה מהווה הוריית-נגד למתן החיסון הארבע-ערכי ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה. לאחר הכנסת החיסון יהיה צורך להמשיך במדיניות סקר צוואר-הרחם למשך מספר שנים נוספות.
 

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.
 

הערכת תזונה חשובה בגריאטריה, שכן נמצאה תלות בין ירידה במשקל לבין תחלואה ותמותה באוכלוסיית הקשישים. נבדקו 248 קשישים בגיל ממוצע של 0.8-/+84.8 שנה השוהים במוסד גריאטריה (תשושים – 65, סיעודיים – 174 ותשושי נפש – 36 תושבים), שלקו ב-1,289 מחלות כרוניות.

השיטות להערכת מצב התזונה כוללות מדידות אנטרופומטריות (גובה, משקל, משקל מתוקנן לגובה, הרכב הגוף), בדיקות מעבדה (חלבון כללי, אלבומין, המוגלובין, כולסטרול וויטמין 12B בדם ) וכן קצב חילוף חלבונים בגוף (מאזן חנקן).

כל הנבדקים סווגו ל-3 קבוצות לפי ערכי משקל מתוקנן לגובה. קבוצות משקל הלא תקין (תת-משקל –20% ועודף משקל – 32% מהנבדקים) הושוו לקבוצת המשקל התקין. נמצא, כי גם עודף משקל וגם תת-משקל בקשישים מושפעים בעיקר משינויים בריכוז ריקמת השומן. בעלייה ניכרת במשקל התוספת למסת השרירים בגוף קטנה יחסית לעומת העלייה ברמת השומנים. לא נמצא הבדל משמעותי בין משקל הגוף להרכבו בקשישים עם מחלות כרוניות שונות, אך הוכח קשר בין מחלות זיהומיות חדות ואישפוזים נשנים לבין תת-משקל. לא נמצא קשר בין שינוי במשקל לבין ירידה בריכוז אלבומין, ואילו ירידה ברמת ההמוגלובין חלה רק בקבוצת תת-המשקל.

בבדיקת מאזן חנקן נמצאו רק 6 תושבים במצב קטאבולי (מאזן חנקן שלילי) וחצי מהם צרכו כמות חלבונים לא מספקת – 0.8-1.0 ג'/ק"ג/משקל גוף. לא נמצא קשר בין מאזן חנקן לבין מדדי מעבדה.

לסיכום, רוב הקשישים השוהים במוסד לגריאטריה נמצאים במשקל תקין או בעודף משקל. סטיות ממשקל תקין מושפעות בעיקר משינויים בריכוז רקמות שומן בגופם. אלבומין אינו מהווה מדד טוב להערכת מצב התזונה, מאחר שירידה ברמתו נמצאה בכל הסטיות מהמשקל התקין. קשישים הנמצאים במצב עקה על רקע מחלות חדות זקוקים לתזונה עם ריכוז חלבונים מעל 1.2 ג'/ק"ג/משקל גוף.
 

הכנס השנתי של החברות האקדמיות לרפואת ילדים (PAS), הוא כנס המחקר הגדול ביותר ברפואת ילדים. מוסד זה אינו למטרות רווח, אלא הוקם במטרה לקדם את רפואית הילדים, למנוע מחלות, לשפר את הלימוד, לערוך מחקר, ולהעניק כבוד לאותם אלו התורמים לקידום מטרה זו.

הטיפול ב-N-acetylcysteine (NAC) למניעת נפרופתיה ניגודית (משנית לחשיפה לחומר-ניגוד) בחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות שנוי במחלוקת, למרות קיומם של מחקרים אקראיים מבוקרים ומטה-אנליזות. חוסר ההתאמה בין המחקרים השונים נובע מקיום הגדרות שונות לאי-ספיקת כליות, מחוסר אחידות בסוג, במינון ובתדירות החשיפה לחומר-הניגוד שנחקר, מסוגי הדימות השונים ומקיום אפשרי של סיבות אחרות לאי-ספיקת כליות חדה.

במחקר זה בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של כל החולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3, שעברו צינתור כלילי בבית-החולים שערי צדק בין ינואר 2000 ועד ינואר 2004. בקבוצת החולים שנסקרה הושוותה היארעות נפרופתיה ניגודית בין חולים שטופלו לבין אלו שלא קיבלו טיפול מונע ב-NAC.

נאספו סך-הכל 189 חולים עם אי-ספיקת כליות מדרגה 3 שעברו צינתור כלילי. כל החולים טופלו בנוזלים בריכוז 0.9% או 0.45% לפני הצינתור. מבין החולים 83 קיבלו טיפול מונע ב-NAC לעומת 57 שלא קיבלו טיפול זה. מבין 57 החולים שלא טופלו ב- NAC, 11 פיתחו פגיעה חדה בכליות (19.3%). בקבוצה שכן טופלה ב-NAC, 6 מתוך 83 פיתחו פגיעה חדה בכליות (7.2%). ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). תשעה-עשר חולים עברו צינתור כלילי פעמיים או יותר. בחולים אלו לא נמצאו מאפיינים קבועים שניבאו את הסיכון ללקות באירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות, בין אם טופלו ב-NAC ובין אם לאו.

בסקירה זו ניצפה שמתן מונע של NAC בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3 הקטין משמעותית את שיעור התפתחות הנזק החד לכליות. היארעות פגיעה חדה בכליות בחולים אלו לא ניבאה פגיעה נשנית בכליות בעקבות צינתור כלילי נוסף. כמו-כן, לא ניצפה גורם-סיכון שניבא את הסיכוי לאירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות.
 

קרע בכיסת שקע-הברך (Popliteal cyst) היא תופעה ידועה ומוכרת המתרחשת בנסיבות שונות, כגון עבודה מאומצת או פעילות ספורטיבית. במאמר להלן מובאת פרשת חולה ממוצא בדואי שניזוק בברכו. הפגיעה התבטאה בכאב ובהתהוות קרע בכיסה של שקע-הברך, עקב מאמץ גופני בלתי שגרתי – תפילה בתדירות גבוהה בחודש הרמאדאן.

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.
 

לאוכלוסיית הלהט"ב¹ (לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים, דו-מיניים( צרכים בריאותיים מיוחדים ושונים מהצרכים של האוכלוסייה ההטרוסקסואלית. למרות חלקה המשמעותי של אוכלוסייה זו באוכלוסיית המטופלים, הרופאים כמעט שאינם מקבלים הכשרה מתאימה, והצרכים הרפואיים המיוחדים של אוכלוסייה זו לרוב אינם מקבלים מענה הולם.

_____________________________________________________

¹ הלהט"ב – לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים, דו-מיניים.

גברים הומוסקסואליים ונשים לסביות עלולים ללקות בדיכאון, באובדנות, בשתיינות, במחלות סרטן מסוימות ובתחלואת לב בשכיחות גבוהה מאשר אוכלוסיית ההטרוסקסואלים. בנוסף הם נמצאים בסיכון גבוה להיות קורבנות לאלימות עקב נטייתם המינית. גורם הסיכון הבריאותי המשמעותי ביותר של אוכלוסיית הלהט"ב הוא כפי הנראה הימנעות מטיפול רפואי ובדיקות רפואה מונעת, עקב חשש מדעות קדומות של הצוות הרפואי. צעירים מאוכלוסיית הלהט"ב חשופים במיוחד ללחצים פנימיים וחיצוניים, הגורמים לשיעור גבוה של צריכת סמים, אובדנות וסיכון להפוך לחסרי בית. ואילו אוכלוסיית הגברים והנשים ההומוסקסואליים הבוגרת, אשר בדרך-כלל התפיסה העצמית שלהם היא יותר חיובית, לוקים יותר בהחמרה במצב הבריאותי וחשים בדידות.

הרופאים יכולים לשפר את הטיפול הרפואי באוכלוסיית הלהט"ב ומשפחותיהם על-ידי גישה לא הומופובית כלפי מטופלים אילו, אבחנה בין התנהגות מינית לזהות מינית, תקשורת נקייה מהנחות לגבי מיניות, ומודעות להשפעת גישתם על השיפוט הקליני שלהם.

מעטים המחקרים שנערכו לגבי הדרכים הטובות ביותר להעניק לסטודנטים לרפואה ולרופאים הכשרה מתאימה לטיפול מיטבי באוכלוסיית הלהט"ב, וההמלצה כיום היא לבצע הטמעה (אינטגרציה) של הנושא לאורך כל תוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה.

במאמר זה נסקרת הסיפרות המקצועית בכל הנוגע לצורכי הבריאות של אוכלוסיית ההומוסקסואלים, מועלות דרכים לשיפור הטיפול באוכלוסייה זאת, ומומלץ על הוראת הנושא במיסגרת החינוך הרפואי.
 

אחת הבעיות הקשות בגריאטריה היא נפילות בקרב קשישים. שכיחותן עולה עם הגיל, ונפילות נשנות בקשישים נחשבות כאחת מהסיבות העיקריות לכניסתם למוסדות גריאטריים. גם בקרב הקשישים המאורגנים שיעור הנפילות נותר גבוה: מ- 1.4 עד 4.5 נפילות לתושב בשנה.

במאמר הנוכחי מובא פירוט של 959 נפילות שאירעו ל- 170 תושבים ניידים של "גיל-עד" מרכז גריאטרי במהלך 5 שנות מעקב.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לחקור שיעור נפילות בין הנשים והגברים לפי גילם, לבחון סיבות עיקריות לנפילות נשנות, להעריך השפעת תרופות לשכיחות הנפילות, ולערוך מעקב אחר השפעת הנפילות על שינויים במצב התושבים ועל פטירתם.

נכללו 242 תושבים תשושים ותשושי-נפש בגיל ממוצע 1.2 -/+85.2 שנים, נשים – 162 (66.9%), גברים – 80 (33.1%). שכיחות נפילות הייתה 70.2% או 1.13 נפילות לתושב בשנת מעקב.

לסיכום, על-סמך תוצאות המחקר הוקמה דמות סטטיסטית של תושב נייד, נוטה לנפילות נשנות, בעלת המאפיינים הבאים: אישה מבוגרת בת 83+, חולנית, הלוקה במחלות לב וכלי-דם פעילות, בהפרעות תחושה כגון ירידת ראייה ושמיעה, במחלות ניווניות במערכת העצמות והשרירים או לאחר ניתוחים אורתופדיים, וכן במחלות זיהומיות פעילות המלוות בהפרעות בחילוף-החומרים. בנוסף הוכח קשר ישיר בין שכיחות נפילות בקרב קשישים לבין מספר התרופות הפעילות: קשישים נופלים התאפיינו בקבלת טיפול ב-5 סוגי תרופות ויותר, כולל משתנים וחוסמי-ביתא. הוכחה תלות הדדית בין שכיחות נפילות לבין המצב התיפקודי של הקשיש.
 

במחקר זה נבדקו מאפייני הצריכה והעמדות של מטופלים שעלו לישראל מברית-המועצות לשעבר משנת 1990 ביחס לרפואה משלימה. המחקר נערך במירפאה עירונית גדולה בקריית-מוצקין באמצעות שאלונים וריאיונות חצי-מובנים ונערכה השוואה בין עמדות ציבור העולים (106 נשאלים) לאוכלוסייה הוותיקה (1041 נשאלים). נמצא שלציבור העולים עמדות ומאפייני צריכה ייחודיים, כגון פנייה מופחתת למטפל ברפואה משלימה, נטייה רבה יותר לצריכה של צמחי מרפא והסתייגות מטיפול בתרופות בהקשר לעניין בטיפול משלים. הנשאלים ייחסו תפקיד מרכזי לרופא המשפחה בהפניה וטיפול ברפואה משלימה. בסיום המאמר מובאות המלצות מעשיות לאנאמנזה מכוונת של מטופלים עולים מברית-המועצות לשעבר בנושא רפואה משלימה. המלצות נוספות מוצעות עבור מתכנני מדיניות בריאות לפיתוח מיתווה של רפואה משולבת במירפאה הקהילתית, בהתאם למאפייני אוכלוסייה זו, אם רפואה משלימה תשולב בעתיד בסל הבריאות.

חומרים ממשפחת הקינין מוכרים לאנושות ונמצאים ביישום רפואי כנגד מלריה מעל 350 שנה. גילוי סגולותיהם של חומרים אלו במאה השבע-עשרה הביא למהפכה של ממש בעולם הרפואה, והיה בעל השלכות חשובות בעולם הרפואי ובזירה הפוליטית של מדינות אירופה. מאחר שמקור התרופה בקליפת עץ הגדל באזורים נידחים של אמריקה הלטינית, נעשו מאמצים רבים הן בחיפוש אחר עצים אלו והן בפיתוח מטעים שלהם באזורים נוספים. כיום מיוצרים קינינים באופן סינתטי לצד מיצוי התרופה מקליפת העצים. מלבד המלריה תופסים חומרים אלו מקום מרכזי בטיפול במחלות אוטואימוניות שונות, כמו זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (RA).

כשליש מחייו של האדם הבוגר עוברים עליו בשינה, והשיעור גדול אף יותר בקרב תינוקות וילדים. למרות זאת, אין הרופאים לומדים על חלק כה נכבד של חיי מטופליהם.